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D ST I G
Deutsche STI-Gesellschaft
3. Auflage Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit
Version 3.0
2019/2020
Leitfaden
STI-Therapie
u n d - Präven t io nDeutsche STI-Gesellschaft
Förderung Sexueller Gesundheit
Leitfaden STI-Therapie
und -Prävention
Hinweise zur Therapie und Prävention ausgewählter sexuell übertragbarer Infektionen (STI)
der Deutschen STI-Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit
3. Auflage
Version 3.0
Stand: 11/2019
STI-Leitfaden
für die
KitteltascheLiebe Kolleginnen und Kollegen, die erste und zweite Auflage dieses Leitfadens für die Kitteltasche zur Diagnostik und Behandlung von sexuell über- tragbaren Infektionen (STI) waren bereits ein großer Erfolg: Die gedruckten Exemplare waren bald vergriffen – was zeigt, dass Bedarf an einer komprimierten Zusammenfassung der aktuellen STI-Therapie besteht. Aufgrund der teil- weise veränderten oder erneuerten Therapieempfehlungen, insbesondere zur Behandlung der Hepatitis C, wurde diese neue, völlig überarbeitete und ergänzte dritte Auflage unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur, der eingegangenen Vorschläge, Anregungen und Kommentare weiterentwickelt. Neu aufgenommen wurden auch die Hinweise zur STI-Beratung, entwickelt durch Mitglieder der DSTIG Sektion Sex- uelle Gesundheit. Diese Erweiterung trägt den Aufgaben und Arbeitsfeldern der Deutschen STI-Gesellschaft Rech- nung, die über die medizinische Diagnostik und Therapie hinaus reichen. Die Behandlung von STI und die Förderung der sexuellen Gesundheit kann nur durch eine ganzheitliche Herangehensweise unter Einbeziehung der individuel- len Bedürfnisse der Ratsuchenden erfolgreich sein. Ziel dieses Leitfadens ist die rasche Orientierung. Naturgemäß kann er daher auch nicht das Studium der einschlä- gigen Literatur und Leitlinien ersetzen. Stattdessen versuchen wir in unseren Therapieempfehlungen, möglichst aktuell zu sein. Die nächste Überarbeitung dieses Leitfadens ist für den Sommer 2020 geplant – Kommentare und Hinweise werden gerne entgegen genommen. Mein besonderer Dank gilt den Autorinnen und Autoren, die sehr viel Zeit und Mühe in diese 3. Auflage inves- tiert haben, und allen, die durch ihre Anregungen und Kommentare diesen Therapieleitfaden mitentwickelt haben. Ich bin mir sicher, es hat sich gelohnt! Prof. Dr. Norbert H. Brockmeyer, Präsident der Deutschen STI-Gesellschaft (DSTIG)
INHALTSVERZEICHNIS
Empfehlungen und Empfehlungen zur PID / Epididymitis
Neurosyphilis Chlamydien Ulcus Molle
Anlässe zur STI- Diagnostik bei best. Granuloma inguinale
Beratung Konstellationen Trichomoniasis
Empfehlungen zur Mykoplasmen Herpes genitalis
Gonorrhoe Gay Bowel-Syndrom
klinischen Syphilis Non-Ng/-Ct Urethritis Shigellen/Amöbiasis
Untersuchung Ureaplasmen Giardiasis/Kryptosporidiose
FAQ/
Hepatitis A, B Scabies Partnerbenach-
HIV HPV
und D P. pubis (Filzläuse) richtigung /-therapie
Impfung -
Hepatitis C Empfehlungen Bakterielle Vaginose DSTIG
Empfehlungen zur
und E zur PrEP / PEP Candida Impressum
STI-PräventionHINWEISE ZUR HANDHABUNG DES STI-LEITFADENS •Dieser STI-Leitfaden beinhaltet Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. •Für Angaben über Therapieanweisungen und -schemata, Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann von der DSTIG keine Gewähr übernommen werden. •Teilweise werden Medikamente benannt, die für die angegebene Indikation nicht zugelassen sind (off-label use). •Die hier publizierten Empfehlungen basieren auf ausschließlich ärztlich-wissenschaftlichen und nicht auf wirtschaftlichen Aspekten. •Dieser STI-Leitfaden für die Kitteltasche gibt die wesentlichen Inhalte der aktuellen Leitlinien der DSTIG zur Thera- pie der Gonorrhoe, Syphilis und Chlamydien-Infektionen sowie der Leitlinie Sexuell übertragbare Infektionen (STI) – Beratung, Diagnostik und Therapie wieder, darüber hinaus sind als Basis dieses Leitfadens die aktuellen Leitlinien der AWMF, CDC, BASHH sowie der Österreichischen STD-Gesellschaft und aktuelle Publikationen (Stand Juli 2019) berücksichtigt worden. •Die hier zusammengefassten Angaben sind nicht abschließend und vollständig, bitte beachten Sie die ausführli- chen Hinweise in den entsprechenden Leitlinien (insbesondere zur HIV- und Hepatitis-Therapie). •Die Standardtherapie ist die jeweils empfohlene; bei Medikamenten-Unverträglichkeit, Kontraindikationen etc. sollten Alternativtherapien angewandt werden. •Auf Therapievorschläge mit Fluorquinolonen ist, soweit möglich, wegen des Nebenwirkungsspektrums verzichtet worden. •Die Partner*innenuntersuchung und -mitbehandlung sind bei STI grundsätzlich wichtig. Insbesondere ist eine Partner*innenmitbehandlung bei Gonokokken und Chlamydien obligat. •Der STI-Leitfaden der DSTIG wird regelmäßig überarbeitet. Die jeweils aktuelle Version finden Sie auf der Internet- seite der DSTIG unter http://dstig.de/literaturleitlinienlinks/sti-leitfaden.html
EMPFEHLUNGEN ZUR STI-BERATUNG
Ob Sie wichtige Eckpunkte bei der Beratung beachten
ergebnisoffen Für eine bedarfsgerechte Versor- und erfüllen, können Sie anhand dieser Checkliste prüfen:
gung hat die Sektion Sexuelle Ge-
sundheit der DSTIG Empfehlungen • Kommt der/die Ratsuchende freiwillig?
angemessene
authentisch zur Beratung, Diagnostik und The-
Sprache
• Sind anonyme Beratung und Untersuchung möglich?
rapie von STI entwickelt.
Hier finden Sie das Beratungspa- • Beachte ich Diskretion genügend?
pier online: • Habe ich die benötigten fachlichen Kenntnisse? Bin ich authen-
https://www.awmf.org/leitlinien/ tisch?
nicht wertend akzeptierend detail/ll/059-006.html • Arbeite ich akzeptierend und empathisch? Stärke ich die Selbst-
Abb. 1: Merkmale empathischer Beratung
verantwortung der/s Ratsuchenden?
• Benutze ich eine verständliche und angemessene Sprache?
Beratung – wesentliche Voraus- • Gehe ich genügend auf die speziellen Bedürfnisse des/der Rat-
setzung für eine erfolgreiche STI- suchenden ein?
Behandlung Medizinisches Wissen
Biologie, Sexualität, STI • Bin ich gut vernetzt, um bei Bedarf weitervermitteln zu können?
Um die sexuelle Gesundheit zu
• Bin ich mir der Grenzen der Beratung, der eigenen und der der
fördern, zu bewahren und wieder-
Einrichtung, bewusst und handle entsprechend?
herzustellen, kommt der Beratung Erkenntnisse der
Wissen zu
Prävention
zu sexuell übertragbaren Infektio- Epidemiologie Sexuelle
Gesundheit Präventions- • Sind passende Präventionsmaßnahmen (z.B. Kondom, Hygiene,
nen (STI) – inklusive HIV – beson- Prävalenz, Inzidenz maßnahmen,
Verhaltensänderung
Sexualpraktiken) ausreichend bedacht?
dere Bedeutung zu, sowohl um • Ist PrEP angesprochen worden?
STI bestmöglich zu verhüten (Prä- Psychosoziales
Fachwissen • Habe ich an die Impfberatung zu Hepatitis A, B und HPV ge-
vention, Prophylaxe), als auch um soziale und psychosoziale
Faktoren, dacht?
betroffene Menschen bestmöglich Verhaltenspsychologie
zu betreuen (Beratung, Diagnostik, • Steht der/die Ratsuchende im Mittelpunkt, unabhängig von
Abb. 2: Fachwissen der Beratenden
Therapie). evtl. Interessen von epidemiologischen Aspekten oder Public
Health?ANLÄSSE DER STI-BERATUNG
Beratung im Zusammenhang mit STI erfolgt aus unterschied- Auch kann der Wunsch einer Abklärung der Präexpositions-
lichen Anlässen: prophylaxe (PrEP) im Vordergrund der Beratungen stehen. Die
PrEP ist eine zusätzliche Säule in der HIV-Prävention, wird die
Abklärung von bisherigen Methoden jedoch nicht ersetzen. Sie stellt ein effi-
Symptomen
zientes Angebot für Menschen dar, die sich vor HIV schützen
möchten, aber andere Methoden (z.B. Kondome) nicht nutzen
können oder wollen. Es ist wichtig, die PrEP niedrigschwellig
Risiken unter Abklärung eines
epidemiologischem möglichen
Aspekt Risikos
ANLÄSSE anzubieten. Seit September 2019 liegt die Kassenzulassung
für die PrEP vor.
Wunsch nach
Abklärung STI im
Rahmen anderer
Beratung zur
Prävention
Hinter dem von Ratsuchenden gelegentlich geäußerten
Wunsch nach „allgemeiner Information zu STI“ steht oft ein
Kontakte im allgemein,
Gesundheitswesen Aufklärung zu
einer PrEP
konkretes Risiko oder dessen Vermutung. Hier muss ein Maß
Abb. 3: Anlässe der STI-Beratung
an Information gefunden werden, das die ratsuchende Person
angemessen ernst nimmt, aber nicht unnötig ängstigt. So lässt
Neben der Symptom- und individuellen Risikoabklärung gibt sich oft auch der tatsächliche Anlass für den Beratungswunsch
es Anlässe ohne primär STI-spezifischen Versorgungsauftrag, ermitteln, was wiederum die Beratung effektiver machen
in denen eine Beratung angeboten werden sollte. Zu nennen kann.
sind hier beispielsweise Kontakte im Zusammenhang mit der
regulären Verschreibung von Kontrazeptiva, der Notfallkontra- In allen Fällen sollten auch Ängste oder Phobien der Ratsu-
zeption oder sexualisierter Gewalt. Auch bei Aufsuchen eines chenden angemessen berücksichtigt werden.
Arztes/einer Ärztin aus anderen Gründen sollen bei entspre-
chender Anamnese STI und deren Prävention angesprochen
und ggf. eine Diagnostik durchgeführt werden.
STI-Beratung
Empfehlungen & AnlässeKlinische Untersuchung &
Diagnostik
EMPFEHLUNGEN ZUR KLINISCHEN UNTERSUCHUNG
Der Umfang der klinischen Untersuchung orientiert sich primär an der Wahrscheinlichkeit, mit der sich eine STI in der entsprechenden Körperregion ma-
nifestiert. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Sexualität auch extragenital stattfindet, etwa oral oder anal. In diesen Regionen finden sich bis zu zwei Drittel
aller Infektionen.
ART DER UNTERSUCHUNG FRAU MANN MSM TRANSSEXUELLE
heterosexuell
Vulva, Perineum √ - - je nach Anatomie
Skrotum und Penis (mit Retraktion des Präputium) - √ √ je nach Anatomie
Inspektion Perianale Region √ √ √ √
Mund, Rachen ggf. ggf. √ √
Haut ggf. ggf. √ √
Leistenlymphknoten √ √ √ √
Palpation Skrotum - √ √ je nach Anatomie
Inneres Genital (bimanuell) √ - - je nach Anatomie
Spekulumeinstellung zur Inspektion von Vagina und
√ - - je nach Anatomie
Weitere Untersuchungen Portio (ggf. Kolposkopie)
Rektale Untersuchung ggf. ggf. √ √
Tab. 1: Art der Untersuchung
Untersuchungsintervalle: Die klinischen und serologischen Untersuchungen werden nach Risiko und bei Symptomen angeboten.
• Frauen und Männer mit heterosexuellem Geschlechtsverkehr bei mehr als 5 Risikokontakten im Jahr: alle 6 Monate
• MSM mit Risikokontakten(insertiv/rezeptiv ungeschützt): Untersuchung auf STI alle 3-6 Monate; HIV-Test mindestens einmal jährlich
• Sexarbeiter*innen bei ungeschützten Kontakten: alle 3-6 Monate STI-Untersuchung; HIV-Test einmal jährlichEMPFEHLUNGEN ZUR DIAGNOSTIK BEI BESTIMMTEN KONSTELLATIONEN
Die Multiplex-Diagnostik bietet die Möglichkeit der Erkennung von Mehrfach- Bei PrEP-Nutzer*innen ist eine engmaschige medizinische Betreuung und
infektionen und – bei Nachweis – deren gezielte Therapie. Damit kann insbe- ggf. auch psychologische und psychosoziale Begleitung wichtig. Unabhängig
sondere vermieden werden, dass durch nicht ausreichende Dosierungen bei davon, über welche Quellen Nutzer*innen die Medikamente beziehen, muss
sonst nicht entdeckten Begleiterregern Resistenzen induziert werden. eine regelmäßige Wiedervorstellung (alle 3 Monate) gewährleistet sein (ein-
schließlich HIV-Testung und STI-Screening sowie ggf. Behandlung begleiten-
der STI und Vervollständigung des Impfstatus).
Untersuchung bei Personen mit häufig wechselnden heterosexuellen Kon-
takten (5 und mehr innerhalb von 6 Monaten) sowie heterosexuellen Kontak-
ten zu Partner*innen aus Regionen mit hoher STI-Prävalenz: Bei Frauen oder Männern als Opfer sexualisierter Gewalt ist ein besonders
Männer: HIV-Serologie, Syphilis-Serologie, Chlamydien-, Mykoplasma geni- sensibles Vorgehen erforderlich, um die akute Versorgung zu ermöglichen, um
talium- und Gonorrhoe-Diagnostik; weitere erregerspezifische Diagnostik mögliche weitere Traumatisierungen zu vermeiden und um eventuell später
nur bei Symptomen benötigte rechtswirksame Dokumentationen zu gewährleisten. Die Zusam-
menarbeit mit spezialisierten Zentren empfiehlt sich. Detaillierte Empfeh-
Frauen: HIV-Serologie, Syphilis-Serologie, gynäkologische Untersuchung, lungen zur Dokumentation bieten unsere Leitlinien sowie z.B. die Deutsche
Chlamydien-, Mykoplasma genitalium- und Gonorrhoe-Diagnostik; weitere Gesellschaft für Rechtsmedizin, die lokalen und regionalen Frauennotruf-An-
erregerspezifische Diagnostik je nach Symptomen und klinischem Befund gebote, oder das Hilfeportal sexueller Missbrauch (https://www.hilfeportal-
Bei Kontakten zu Partner*innen, die injizierend oder intranasal Drogen missbrauch.de/startseite.html).
konsumieren, sollte zusätzlich eine Hep C-Serologie angeboten werden.
Untersuchung von Frauen mit sexuellen Kontakten zu MSM (alle 6-12 Mo- • Zeitlicher Rahmen, Kosten
nate): • Freiwilligkeit, Schweigepflicht, Anonymität
HIV-Serologie, Syphilis-Serologie, Chlamydien-, Mykoplasma genitalium- Rahmen • Ergebnisoffener Charakter der Beratung
und Gonorrhoe-Diagnostik, gynäkologische Untersuchung; weitere erre-
gerspezifische Diagnostik je nach Symptomen und klinischem Befund • Sexualanamnese (Partner*innen, Praktiken, Schutzverhalten)
• Medizinische Anamnese (Symptome, Vorliegen von
Anamnese Erkrankungen, gyn./urologische Anamnese)
Sexuell aktive MSM ohne Symptome einer STI (je nach Risiko alle 3-12 Mo-
nate): • Schutzmaßnahmen
HIV-, Hepatitis A-, B-, C- und Syphilis-Serologie, Chlamydien-, Mykoplasma • Testangebote
Beratung • Sonstige Angebote
genitalium- und Gonorrhoe-Diagnostik, Abklärung Impfstatus Hepatitis A
und B; weitere erregerspezifische Diagnostik je nach Symptomen und kli-
nischem Befund Abb. 4: Bestandteile einer Beratung
Klinische Untersuchung &
DiagnostikSyphilis
Neurosyphilis
Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Syphilis Erwachsenen • Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. 1x i.m. • Ceftriaxon* 2 g tgl. i.v. 10 d • Serologie (Material: Serum)
Treponema Frühsyphilis (1 Jahr)
(Cave: in der Schwangerschaft kein Erythromy-
Klinische Kontrolle und Follow-up Serologie
cinestolat!)
nach 3, 6, 9 und 12 Monaten!
Kindern • Wie bei Erwachsenen mit angepasster Benzathin-Penicillin G-Dosis:
50.000 IU/kg KG Applikation i.m. (maximal Erwachsenendosis 2,4 Mio pro Applikation)
Bei Penicillinallergie: Doxycyclin oder Erythromycin
Cave: Unter 8 Jahren kein Doxycyclin!
HIV Koinfektion Stadiengerechte Therapie wie bei Nicht-HIV-Infizierten. Bei neurologischen/psychiatrischen Symptomen
Ab Sekundärsyphilis erhöhtes Risiko einer NeurosyphilisErkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Syphilis Neugeborenen • Penicillin G 200.000–250.000 I.E./kg i.v. Gesamttagesdosis über 14 d, verteilt auf: 2 s.o., zusätzlich beim Kind:
connata Einzeldosen (1. Lebenswoche), 3 Einzeldosen (ab 2. Lebenswoche), 4 Einzeldosen (ab • 2 unabhängige IgM Tests (z. B. 19S FTA-ABS-
5. Lebenswoche) IgM u. Immunoblot-IgM), Vergleich kindlicher
Kein Doxycyclin! und mütterlicher Lipoid-AK-Titer (VDRL/ RPR)
Neurosyphilis Erwachsenen • Penicillin G kristalloide Lsg. i.v.: • Ceftriaxon* 2 g tgl. i.v. 14 d • Neurologisch/psychiatrischer Status, Syphilis-
auch okuläre 5 Mio. 5 x tgl. ≥14 d (initial 4 g) serologie mit Aktivitätsparametern im Serum,
Syphilis oder Oto- 6 Mio. 4 x tgl. ≥14 d • alternativ: Doxycyclin 2 x 200 mg p.o. 28 d Liquordiagnostik (mit Leukozytenzahl, Gesamt-
syphilis 10 Mio. 3 x tgl. ≥14 d (nur bei Penicillinallergie, kontraindiziert ab SSW protein, Laktat, Albumin, IgG- und IgM-Quo-
16 (15+0), Stillen möglich, nicht bei Kindern tient), Lipoid-AK und TP-Antikörperindex)Gonorrhoe
Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Gonorrhoe Erwachsenen Bei unbekannter Erregerempfindlichkeit Nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit und • NAAT (Material: Abstrich (urethral, zervikal,
Neisseria Unkomplizierte Infektion und fehlender oder unbekannter Thera- Ausschluss von Koinfektionen vulvovaginal, anal, konjunktival, pharyngeal),
gonorrhoeae Urogenital, Rektal, pieadhärenz des*der Patient*in • Azithromycin 2 g p.o. einmalig bei Männern auch Erststrahlurin); evtl. Multiplex-
Pharyngeal • Ceftriaxon* 1-2 g i.v. oder i.m. einmalig PCR zum Anschluss weiterer STI
Partner*innentherapie plus Wenn eine i.m.-Verabreichung von
empfehlen! Vor Therapiebeginn • Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig Ceftriaxon kontraindiziert und eine i.v.- Pharyngeal pos. NAAT Ergebnisse mit 2.
Kultur anlegen! Verabreichung nicht möglich ist, können Test bestätigen (NAAT mit anderem Target
stattdessen Cefixim 800 mg p.o. einmalig oder mittels Kultur)
Bei unbekannter Erregerempfindlich- (oder 2x400 mg p.o. im Abstand von 8-12
keit von N. gonorrhoeae und sicherer Std.) verwendet werden • Kultur (Spezialmedium, 5-10% CO2, 35-37°C,
Patient*innen-Adhärenz (bei unklarer Patient*innen-Adhärenz: 70-80% rel. Luftfeuchtigkeit)
• Ceftriaxon* 1-2 g i.v. oder i.m. einmalig plus plus ggf.
Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig) biochemische, molekulare oder massenspe-
ktrometrische Identifizierung,
Bei isoliertem Nachweis von N. gonor- Die Alternative mit Cefixim ist für den Empfindlichkeitstestung
rhoeae, ausstehender Empfindlichkeits- Pharynx nicht ausreichend und wird (Material: Abstrich (urethral, zervikal, anal, kon-
testung, Ausschluss einer Begleitinfektion daher bei pharyngealer Gonorrhoe junktival, pharyngeal)
(z.B. mit C. trachomatis oder M. genitali- nicht empfohlen. Hier muss vordringlich • Mikroskopie (Material: Abstrich) nur bei
um) und sicherer Patient*innen-Adhärenz parenteral behandelt werden. Alternative Männern mit sympt. Urethritis sinnvoll
• Ceftriaxon* 1-2 g i.v. oder i.m. einmalig Therapieregime nur nach Testung der
Empfindlichkeit. Therapiekontrolle erforderlich (Klinik/Kultur
nach 3-7 Tagen (persist. Symptome), NAAT
Schwangerschaft • Ceftriaxon* 1 g i.v. (i.m.) Nur bei Kontraindikation gegen Ceftriaxon
nach 2 Wochen)
und Stillzeit Zur Absicherung einer resistenz- und nachgewiesener Empfindlichkeit
Vor Therapie sollte Gonokokken-Diagnostik
gerechten Therapie sollte Material •Azithromycin 2 g p.o.einmalig
(NAAT und möglichst Kultur) erfolgen!
für eine kulturelle Anzucht gewonnen
Intrazervikale Kultur bei Frauen verlässlicher,
werden
wenn während der Regelblutung Abstrich
entnommen wird.
Abklärung weiterer STI!
* Cave Kreuzallergie der β-LactameErkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Gonorrhoe Kindern Kinder 45 kg/Körpergewicht (KG): Erwachsenendosis
• Ceftriaxon* 1-2 g i.v./i.m. einmalig
Opthalmo- Erwachsenen • Ceftriaxon* 2 g i.v. oder i.m. über 3 d Notfall!
blennorrhoe plus Kalkulierte Therapie immer sofort starten.
Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
zusätzlich
Lavage mit reichlich 0,9 %-Kochsalzlösung!
Blennorrhoea Neugeborenen Neugeborene < 2500 g: Alternativ, z. B. bei Hyperbilirubinämie: Eine Credésche Prophylaxe wird nicht generell
gonorrhoica • Ceftriaxon* 50 mg/kg KG i.v. oder i.m. empfohlen.
neonatorum einmalig Neugeborene < 7 Tage:
• Cefotaxim 50 mg/kg KG x Tag i.v. in 2 Verabreichung von antibiotikahaltigen Augentropfen
Neugeborene > 2500 g und im 1. Lebens- Einzeldosen für einen Tag (Erythromycin/Tetracyclin/PVP-Jod)**
jahr:
• Ceftriaxon* 125 mg/kg KG i.v. oder i.m. Neugeborene > 7 Tage:
einmalig • Cefotaxim 100 mg/kg KG x Tag i.v. in 3
Einzeldosen für einen Tag
Disseminierte Erwachsenen • Ceftriaxon* 2 g i.v. alle 24 Stunden plus Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig ≥7 d • Klinik: (Sepsiszeichen, gelenknahe Pusteln)
Gonokokken- • Blutkultur mit Antibiogramm
infektion • Meningitis, Endokarditis, Arthritis: Ceftriaxon* 2 g i.v. alle 12 h plus Azithromycin 1,5 g
p.o. einmalig. Therapiedauer insg. 10-14 d (Meningitis) bzw. mind. 4 Wo. (Endokarditis)
(DIG)
Zur i.m.-Gabe wird 1,0g Ceftriaxon-Pulver in 4ml 1 %-iger Lidocainhydrochlorid-
(Sepsis) Lösung gelöst. Injektion in ein oder zwei Portionen (re/li) tief intragluteal. Lidocain
darf niemals intravenös appliziert werden!
* Cave: Kreuzallergie der β-Lactame
Abklärung weiterer STI!
** Erythromycin- und tetracyclinhaltige Augenextema können über die internationale Apotheke bestellt werden.
GonorrhoeChlamydien
M. genital., M. hominis
Non-Ng/-Ct Urethritis
Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Chlamydien Unkomplizierter • Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. 7 d • Azithromycin* 1,5 g p.o. einmalig NAAT, Material:
Chlamydia urogenitaler, (bei gleichzeitigem Vorliegen einer
trachomatis anorektaler oder Gonorrhoe: Ceftriaxon 1-2 g i.v./i.m. in • Männer: Erststrahlurin; Abstrich anal,
oropharyngealer Kombination mit Azithromycin 1x1,5 g pharyngeal
Partner*innentherapie Infektion p.o. einmalig) • Bei Proktitiden bei MSM und HIV-Koinfizierten
empfehlen! sollte eine L 1-3-Infektion ausgeschlossen
werden.
Schwangerschaft • Azithromycin* 1,5 g p.o. einmalig • Erythromycin** 500 mg 4 x tgl. p.o. 7 d
• Frauen: Abstrich (vulvovaginal, zervikal, anal,
und Stillzeit (Doxycyclin kontraindiziert ab SSW 16 oder
pharyngeal, urethral)
(15+0); Stillen möglich • Erythromycin** 500 mg 2 x tgl. p.o. 14 d
(off-label))
Therapiekontrolle mittels NAAT frühestens
Kindern • Kinder mitErkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Mykoplasma Urethritis • Azithromycin initial: 1 g p.o. Tag 1, 500 • Moxifloxacin 400 mg 1x tgl. p.o. für 7-10 d • NAAT (Material: Abstrich (wie Kultur), Erst-
genitalium pos. in NAAT für M. mg Tag 2-5 (bei Makrolidempfindlichkeit); (bei Azithromycinresistenz) strahlurin)
genitalium ggf. nach Vorbehandlung mit Doxycyclin Wegen möglicher schwerer UAW sorgfältige
Überprüfung des Einsatzes von Fluoroqui-
100 mg 2x tgl. p.o. für 7 d nolonen erforderlich
Therapiekontrolle 4-6 Wochen nach Thera-
oder piebeginn!
• Azithromycin 1,5 - 2 g p.o. einmalig (bei oder
Makrolidempfindlichkeit); ggf. gleichzeitig • Pristinamycin 1 g 4 x tgl. p.o. für 10 d (bei
Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. für 7 d Therapieversagen unter Moxifloxacin)
Pristinamycin sollte aufgrund begrenzter
Therapiekontrolle! Erfahrungen in der Schwangerschaft vermieden
Cave: De novo-Resistenzbildung werden
Mykoplasma Symptomen ohne • Doxycyclin 200 mg einmalig • Azithromycin 1,5 g einmalig • NAAT/Multiplex-PCR2
hominis1 anderweitigen Er-
regernachweis
Nichtgonor- Symptomatische • Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. 7-10 d • Azithromycin initial: 1 g p.o Tag 1, 500 mg • Mikroskopie urethraler Ausstrich. NAAT für
rhoische akute Urethritis (kontraindiziert bei Schwangeren ab Tag 2-5 C. trachomatis und N. gonorrhoeae.
ohne nachweisbare SSW 16 (15+0); Stillen möglich)
(Non-Ng) Gonokokken im mikro- Symptomatische Urethritis soll behandelt
Urethritis skopischen Abstrich werden, ohne Labordiagnostik abzuwarten
Nichtgonor- Rezidivierende • Wenn primär mit Doxycyclin behandelt: • Wenn rezidivierende Urethritis oder • Wenn möglich, Multiplex-PCR bzw. NAAT für
rhoische Urethritis Azithromycin initial: 1 g p.o. Tag 1; 500 positiver NAAT für M. genitalium nach 5 d M. genitalium und U. urealyticum
mit negativer NAAT für mg Tag 2-5 Azithromycin:
nichtchla- Chlamydien und Gono- oder Moxifloxacin 400 mg 1x tgl. p.o. 7 d Falls positiv: 4-6 Wochen nach Behandlung
mydien kokken • Azithromycin 1,5 - 2 g p.o. einmalig; ggf. Wegen möglicher schwerer UAW sorgfältige mit NAAT kontrollieren
(Non-Ng/ -Ct) gleichzeitig Doxycyclin 100 mg 2x tgl. Überprüfung des Einsatzes von Fluoroqui-
nolonen erforderlich
Urethritis p.o. für 7 Tage
Abklärung weiterer STI!
Chlamydien
M. genital., M. hominis
Non-Ng/-Ct UrethritisU. urealyt, U. parvum,
PID, Epididym., U. molle,
G. inguinale, Trichom.
Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Ureaplasma Diagnostik nur bei rezidi- • Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. 7 d • Clarithromycin 500 mg 2x tgl. p.o. 7 d • NAAT
urealyticum1 vierender Non-Ng/-Ct (kontraindiziert bei Schwangeren ab (in der Schwangerschaft gut verträglich, Der Test sollte zwischen U. urealyticum und U. parvum differ-
enzieren, da für eine Urethritis (Ng. und Ct. negativ) in erster
M. genitalium-negativer SSW 16 (15+0); Stillen möglich) keine Zulassung) Linie U. urealyticum in Betracht kommt. Kultur unterscheidet
Urethritis • Azithromycin 1,5 g einmalig p.o. (Resisten- nicht zwischen U. parvum (manchmal pathogen) und U.
zen sind beschrieben) urealyticum
Ureaplasma Symptomen ohne • Doxycyclin 200 mg einmalig • Azithromycin 1,5 g einmalig • NAAT/Multiplex-PCR2
parvum1 anderweitigen Er-
regernachweis
1
Eine Therapie für M. hominis, U. urealyticum und U. parvum ist nur angezeigt, wenn diesen Erregern Symptome zugeordnet werden können.
2
Die Multiplex-PCR bietet den Vorteil, das Spektrum aller koinfizierenden Erreger zu erfassen, und erlaubt es so eher, eine kalkulierte Therapie anzusetzen, die bekannte Resistenzmuster berücksichtigt und de novo-Resistenz-
bildungen zu vermeiden versucht. Multiplex-Technologien, die zusätzlich bekannte Resistenzgenotypen erfassen, erlauben eine der individuellen Situation angepasste gezielte STI-Therapie.
Pelvic In- Frauen, • Ceftriaxon 1-2 g i.v. oder i.m. einmalig • Moxifloxacin 400 mg 1x tgl. p.o. 14 d • Gonokokkenkultur, NAAT für Chlamydia
flammatory leichte bis mäßige plus Wegen möglicher schwerer UAW sorgfältige trachomatis, N. gonorrhoae und M. genitalium
Disease Form Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. über 14 d* Überprüfung des Einsatzes von Fluoroqui-
(PID) – nolonen erforderlich! oder Aus dem Fimbrienende! (Zervixabstrich
Salpingitis • Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2-3x bis zu 50% negativ bei positivem Fim-
tgl. p.o. über 7-14 d plus brienabstrich)
Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. über 14 d*
Frauen, • Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. für min. 7 d** plus • Piperacillin/Tazobactam 4,0 g/0,5 g alle 8 h
schwere Form Metronidazol 500 mg 2x tgl. (i.v. oder i.v. für min. 7 d** plus
p.o.) für min. 7 d** plus Doxycyclin 100 mg 2x tgl. möglichst p.o.
Doxycyclin 100 mg 2x tgl. möglichst p.o. über min. 14 d
über 14 d • Bei nachgewiesenem M. genitalium und
bei rezidivierender PID nach Doxycyclin-
behandlung: Moxifloxacin 400 mg 1x tgl.
p.o. 14 d
Wegen möglicher schwerer UAW sorgfältige
Überprüfung des Einsatzes von Fluoroqui-
Abklärung weiterer STI! nolonen erforderlich!Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Epididymitis erwachsenen • Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. 14 d Bei älteren Männern ohne STI-Verdacht: • Gonokokkenkultur; NAAT für C.
Bei Erregernach- Männern • Levofloxacin 500 mg 1x tgl. p.o. 7 d trachomatis, N.gonorrhoae und
weis muss eine (bei jungen Männern Bei schweren Fällen: M. genitalium
gezielte erregerspe- Differentialdiagnose: • Ceftriaxon 2 g/Tag i.v.. für min. 7 d* plus • Bei Männern (>35 Jahre): Harnkultur,
zifische Therapie Hodentorsion) Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. 14 d Therapie nach Resistogramm
erfolgen
Wenn GO als Erreger vermutet wird:
• Ceftriaxon 2 g/Tag i.v. für min. 7 d** plus
Azithromycin 1,5 -2,0 g p.o. einmalig
Ulcus molle Erwachsenen • Azithromycin 1,5 - 2 g p.o. einmalig • Ceftriaxon*** 500 mg i.m. einmalig • Kultur (Spezialmedien)
Haemophilus (Therapieversagen bei HIV+ und HSV- • NAAT
ducreyi Begleitinfektion bei Azithromycin 1,0 g Material: Abstrich/Gewebe
dreimal häufiger)
Granuloma Erwachsenen • Cotrimoxazol 960 mg 2x tgl. p.o. 21 d • Doxycyclin 100 mg 2x tgl. p.o. 21 d • Mikroskopie (Giemsa-Färbung)
inguinale (1 Tabl. = 160 mg TMP + 800 mg SMO) (Nicht bei Schwangeren) Material: Abstrich/Gewebe
oder
(Donovanosis)
• Azithromycin 1,0 g/Woche p.o. Tag 1,8,15
Klebsiella granulo-
matis
Trichomo- Erwachsenen • Metronidazol 2x 500 mg p.o. pro Tag über Dosiseskalation bei Therapieversagen: • NAAT
niasis Vaginitis, Urethritis 7d Material: Urogenitaler Abstrich
Trichomonas oder • Metronidazol oder Tinidazol 2 g p.o. pro Tag • Antigen-Schnelltest
vaginalis • einmalig 2 g p.o., insbesondere zur über 7 d • Kultur
Partner*innenbehandlung (Tinidazol in Deutschland nicht verfügbar, aber • Mikroskopie (Nativpräparat, Dunkelfeld oder
Partner*innentherapie aus dem Ausland zu beziehen) Phasenkontrast)
erforderlich!
Schwangerschaft: * Das Therapieschema kann zusätzlich mit Metronidazol kombiniert werden, um eine gute Anaerobier
• Metronidazol 2x 500 mg tgl. p.o. 10 d wirksamkeit zu erreichen bzw. diese noch zu verstärken. Doxycyclin kann durch Azithromycin ersetzt
(off-label) werden: 1,5 - 2,0 g p.o. einmalig.
Bei Allergie: Hyposensibilisierung oder ** Die Dauer der Therapie sollte für diese Medikamente von der Klinik abhängig gemacht werden.
begleitende Gabe von Glukokortikoiden Faustregel: Absetzen der i.v.-Behandlung frühestens 24 h nach deutlicher klinischer Besserung;
Abklärung weiterer STI! 1,5 mg/kg KG. Cave bei Typ 1-Allergien! Behandlungsdauer mind. 7, in der Regel nicht mehr als 14 Tage.
*** da häufig Koinfektion mit GO, in diesem Fall Ceftriaxon 1-2 g.
U. urealyt., U. parvum, PID,
Epididym., U. molle,
G. inguinale, Trichom.Herpes genitalis, Gay bowel-
Syndrom: Shigellen/Amöbiasis
Giardiasis/Kryptosporidiose
Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Herpes Erwachsenen • Aciclovir 400 mg 3x tgl. p.o. 7-10 d • Klinik
genitalis Primärinfektion oder
Herpes simplex (Urethritis, Vulvovaginitis, 800 mg 3x tgl. p.o. 3 d; anschl. 400 mh 3x tgl. für 7-10 d* • NAAT (Material: Abstrich, Gewebe)
Proktitis, Gingivostomati- • Famciclovir 250 mg 3x tgl. p.o. 7-10 d HSV 1 und HSV 2 differenziert bestimmen;
tis, Balanoposthitis) • Valaciclovir 500 mg 2x tgl. p.o. 7-10 d ergänzende Serodiagnostik nur bei vermuteter
In schweren Fällen: Aciclovir 3x 5 mg/kg KG i.v. 5-7 d (10 d bei Immunsuppression) Primärinfektion (IGM)
Erwachsenen • Aciclovir: 800 mg 2x tgl. p.o. 5 d oder 400 mg 3x tgl. p.o. 5 d oder 800 mg 3x tgl. p.o. 2 d • Antigen-Test (schnell, aber weniger
Reaktivierung, • Famciclovir: 125 mg 2x tgl. p.o. 5 d oder 1,0 g 2x tgl. p.o. (nur Tag 1) sensitiv) (Material: Abstrich)
interventionell • Valaciclovir: 500 mg 2x tgl. p.o. 3 d oder 1,0 g 1x tgl. p.o. 5 d
• ggf. auch Lokaltherapie mit Aciclovir oder Foscarnet-Natrium (insbesondere i.d. Schwanger-
schaft nicht ausreichend!)
Beginn der interventionellen Therapie sofort bei den ersten Anzeichen der
Reaktivierung!
Erwachsenen • Aciclovir 800 mg 2x tgl. p.o. (evtl. bis auf 1x tgl. 400 mg reduzierbar)
Dauersuppression in der Schwangerschaft 200 mg 4x tgl. p.o. wegen verändertem Verteilungsvolumen
• Famciclovir 250 mg 2x tgl. p.o.
• Valaciclovir: 500-1000 mg 1x tgl. p.o.
Dauersuppressionstherapie über mehrere (max. 12) Monate! Indiv. Dosisanpassung
Schwangeren • Aciclovir 200 mg 5x tgl. p.o. 10 d
Primärinfektion
Schwangeren • Aciclovir 400 mg 3x tgl. p.o. 10 d
Reaktivierung im 1. und • Abstrich oder Vesikelflüssigkeit:
2. Trimenon Differenzierung von HSV 1 und HSV 2
Schwangeren • Aciclovir 400 mg 3x tgl. p.o. ab der 36. SSW bis zur Geburt
Prophylaxe • Valaciclovir 250 mg 2x tgl. p.o. ab der 36. SSW bis zur Geburt
Immunsuppression 2-3-fach höhere Dosierung und evtl. längere Zeiträume; ggf. i.v.
(z.B. HIV) Cave: Nephrotoxizität!
*insbesondere bei Immunsuppression
Abklärung weiterer STI!Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Gay bowel- Häufigem • Wenn möglich, erregerspezifische • Palpation
Syndrom Analverkehr Therapie; andernfalls symptomorientiert • Multiplex-PCR
Symptomkomplex (syndromic approach) • Histologische Abklärung
durch Infektionen und MSM und Heterosexuelle • Proktoskopie, Endoskopie
nicht-infektiöse Entzün- • Ultraschall
dungen und Trauma
(GO, CMV, HPV, HSV,
Syphilis, CT, Shigellen;
Fissuren, Hämorrhoiden,
Ulcera, Blutung und
Flatulenz etc.)
Shigellen • Trimethoprim-Sulfamethoxazol 160 • Mikroskopischer Erregernachweis in der Stuhl-
mg/800 mg 2x tgl. für 5 d probe; Stuhlkultur
• Ceftriaxon 1-2 g i.v. oder i.m. tgl. für 5 d • NAAT
• Azithromycin 1,5 g/Tag
Amöbiasis • Metronidazol 750 mg 3 x tgl. für 5-10 d, • Diloxanidfuroat 500 mg p.o. 3 x tgl. für • Mikroskopischer Erregernachweis in der Stuhl-
anschließend: Pa-romomycin 10 mg pro 10 d probe; Stuhlkultur
kg KG 3 x tgl. für 5-10 d • ggf. PCR zur Differenzierung der Subtypen
oder
Cave: Matronidazol kann nicht die
• Clioquinol 250 mg p.o. 3 x tgl. für 10 d
Zysten eradizieren!
Giardiasis • Metronidazol 500 mg p.o. 2 x tgl. für 5 d • Mikroskopischer Erregernachweis in der Stuhl-
probe; Stuhlkultur
Krypto- • Paromomycin 100 mg p.o. 3 x tgl. für 7 d • Mikroskopischer Erregernachweis in der Stuhl-
sporidiose probe; Stuhlkultur
• Enzymimmunoassay für fäkale Antigene
• ggf. PCR zur Differenzierung der Subtypen
Abklärung weiterer STI!
Herpes genitalis, Gay bowel-
Syndrom: Shigellen/Amöbiasis
Giardiasis/KryptosporidioseHepatitis A, B und D
Erkrankung Bei... Therapieindikation Therapie Diagnose
Hepatitis A Erwachsenen • Akute Hepatitis A-Infektion • Symptomatische Therapie; bei ausge- • HAV-Serologie
(Impfung empfohlen Spontane Ausheilung prägter Erkrankung evtl. medikamentöse Anti-HAV IgM (Material: Serum)
bei negativer Serolo- bis 100 % Therapie (Ribavirin) • ggf. HAV-NAAT
gie, bei HIV-Koinfek-
tion Auffrischimpfung
alle 10 Jahre)
Hepatitis B Erwachsenen mit • Antivirale Therapie nur bei fulminantem • Symptomatische Therapie • HBV-Serologie (Material: Serum):
akuter Hep B Verlauf mit Zeichen der Lebersynthese- • Engmaschiges Monitoring der Leberfunk- HBsAG pos. und Anti-HBc IgM pos.
Zur Therapie der Spontane Ausheilungsrate einschränkung (INR > 1,5)2 tion • Ggf. HBV-NAAT
Hepatitis B wird >90 % Cave: fulminanter Verlauf • Ggf. HBV-Genotyp
auf entsprechende • Bei fulminantem Verlauf: Nukleosid-/Nuk-
Leitlinien (s.u.) ver- Immunsupprimi- leotidtherapie • HDV-Koinfektion ausschließen:
wiesen. erten und Kindern HDV-Serologie, bei pos. Befund HDV-
bis zum 4. Lebens- NAAT (Material: Serum)
(Impfung empfohlen jahr
bei negativer Serolo- bis zu 80% chronischer
gie, Auffrischimpfung Verlauf
alle 10 Jahre) Erwachsenen mit • HBV-DNA ≥B2000 IU/ml und entzündliche Nukleosid-/Nukleotidanalogon1,2 HBV-Serologie
chronischer Hep B Aktivität mit erhöhten Transaminasen • Tenofovir (TDF) 1x tgl. 245 mg* • HBsAG pos.
Beginn der Impfung Definition: HBs-AG pos. > 6 und/oder • Tenofovir (TAF) 1x tgl. 25 mg • anti-HBc, anti-HBs
des Neugeborenen Monate signifikanter Leberfibrose (>F1) oder • HBeAG / Anti-HBe (Material: Serum)
und gleichzeitige oder • Entecavir (ETV) 1x tgl. 0,5 mg • HBV-NAAT quantitativ (Material: EDTA-Blut
Gabe von HB- • bereits bestehende oder Risiko für • HBV Genotyp
Immunglobulin bei Leberzirrhose und deren Komplikationen, Interferon (obsolet)2, 3 • Transaminasen (GOT, GPT)
Exposition während insbesondere HCC • PEG-IFN α-2a 180µg s.c. 1x/Woche • Abdomen-Sonographie
der Schwangerschaft • FibroScan
sowie bei unklarem Hohe Resistenzrate: • ggf. Leberbiopsie
HBV-Status innerhalb • HCC-Screening: Ultraschall Leber 2x/Jahr
• Lamivudin (3TC) 1x tgl. 100 mg
12 Std. post partum**
• Telbivudin 1x tgl. 600 mg
• HDV-Koinfektion ausschließen:
Abklärung weiterer STI!
1-5
Erklärungen auf letzter Hepatitis-Seite HDV-Serologie, bei pos. Befund HDV-
NAAT (Material: Serum, EDTA)Erkrankung Bei... Therapieindikation Therapie Diagnose
Hepatitis B Erwachsenen mit • Grundsätzlich immer im Rahmen der • ART incl. TDF oder TAF + FTC oder 3TC
5
HBV-Serologie:
chronischer Hep B- ART4 Cave: Resistenzen! • HBsAg pos.
HIV-Koinfektion • anti-HBc, anti-HBs
• HBeAg / Anti-HBe (Material: Serum)
• HBV-NAAT quantitativ (EDTA-Blut)
• HBV Genotyp
• Transaminasen (GOT, GPT)
• Abdomen-Sonographie
• FibroScan
• ggf. Leberbiopsie
• HCC-Screening: Ultraschall Leber 2x/Jahr
• HDV-Koinfektion ausschließen:
HDV-Serologie, bei pos. Befund HDV-
NAAT (Material: Serum)
Hepatitis D • Noch in der Entwicklung/Erprobung: • Evtl. Lonafarnib 100 - 200 mg 2 x tgl. für 28 d • Serologie + NAAT
Behandlung mit Farnesyltransferase-
Inhibitor (FTI) Lonafarnib
(orphan drug-Status) 100-200
*Das HCC-Risiko ist bei Therapie mit TDF < ETV (Choi, JAMA Oncol. 2018)
**Bei nachträglicher Feststellung einer HbsAg-Positivität der Mutter kann innerhalb von 7 Tagen postnatal die passive Immunisierung nachgeholt werden Abklärung weiterer STI!
1-5
Erklärungen auf letzter Hepatitis-Seite
Hepatitis A, B und DHepatitis C und E
Erkrankung Bei... Therapieindikation Therapie Diagnose
Hepatitis C Erwachsenen mit • Positive HCV-PCR mit negati-vem • Sofosbuvir/Ledipasvir für 6-12 Wochen2 • HCV-Serologie: Anti-HCV (Material:
akuter Hep C HCV-Ak-Test oder negativer HCV-PCR in- (off-label) Serum) – kann noch negativ sein!
Zur Therapie der Definition: ≤6 Monate erworbene nerhalb der vorangegangenen 6 Monaten • HCV-NAAT (Material: Serum)
Hepatitis C wird
HCV-Infektion • HCV-NAAT quantitativ
Chronifizierung in 50-85%
auf entsprechende (Material: Serum)
Leitlinien (s.u.) • HCV-Genotyp (Material: Serum)
verwiesen, eine
Erwachsenen mit • Jede chronische Hepatitis C-Infektion, Für Auswahl und Dauer der DAA5-Therapie entsprechend • HCV-Serologie: Anti-HCV (Material:
Behandlung in dem HCV-Genotyp, dem Zirrhosegrad und möglicher Serum)
chronischer Hep C unahängig vom Leberfibrosestadium
einem spezialisi-
Definition: HCV-PCR pos. > 6 • Dauerhaftes Therapieansprechen (SVR): Vorbehandlungen sowie verfügbarer Kombinationspräparate • HCV-NAAT (pos. >6 Mon.) (Material:
erten Zentrum ist Monate HCV-PCR neg. 8 oder 12 Wochen nach s. bitte entsprechende Leitlinien. Serum)
empfehlenswert.
Therapieende • HCV-NAAT quantitativ (Material: Serum)
Ohne Zirrhose: • HCV-Genotyp (Material: Serum)
HIV-koinfizierte Medikamentendosierungen: Alle Genotypen: • Abdomensonographie incl. Fibroscan
Patient*innen • Sofosbuvir (SOF) 1 x tgl. 400 mg p.o. SOF/VEL (für 12 Wo.) • HCC-Screening: Ultraschall Leber 2x/Jahr
werden wie HCV- • Ledipasvir (LDV) 1 x tgl. 90 mg p.o. bei Zirrhose
GLE/PIB (für 8 Wo.) • Gastroskopie zum Ausschluss Ösopha-
monoinfizierte • Velpatasvir (VEL) 1 x tgl. 100 mg p.o.
behandelt. • Glecaprevir (GLE) 1 x tgl. 300 mg p.o. gusvarizen bei Diagnose Leberzirrhose
• Pibrentasvir (PIB) 1 x tgl. 120 mg p.o. Alternativen für Genotyp 1a:
• Grazoprevir (GRZ) 1 x tgl. 100 mg • EBR/GRZ (für 12 Wo.)
• Elbasvir (EBR) 1 x tgl. 50mg • LDV/SOF (für 8-12 Wo.)
• Voxilaprevir (VOX) 1 x tgl. 100 mg Alternativen für Genotyp 1b:
• EBR/GRZ (für 8 Wo.)
• LDV/SOF (für 8-12 Wo.)
Alternativen für Genotyp 4:
• LDV/SOF (für 12 Wo.)
• EBR/GRZ (für 12 Wo.)
Alternativen für Genotyp 5 und 6:
• LDV/SOF (für 12 Wo.)
Bei kompensierter Zirrhose:
Therapiedauer immer 12 Wo. Abklärung weiterer STI!
(Ausnahme: therapieerfahrener Genotyp 3, hier 16 1-5
Erklärungen auf letzter Hepatitis-Seite
Wo. bei Gabe von GLE/PIB!)Erkrankung Bei... Therapieindikation Therapie Diagnose
Hepatitis C Exposition und • Frühtherapie/PEP mit DAA
akutem Nachweis von (off-label)
HCV
Hepatitis E schwerer akuter HEV- • Ribavirin 600 - 1000 mg 1x tgl. p.o. für evtl. Kombination mit Sofosbuvir • Serologie + NAAT
Infektion oder 3-5 Monate
akutem Leberversa-
gen bei chronischer
HEV-Infektion 1
Zur Auswahl der Medikation Nukleosid- / Nukleotidanalogon wird auf die unten genannten Leitlinien verwiesen
nicht immunsupprimi- • Ribavirin 800 mg 1x tgl. p.o. für 3 2
Hepatologische Mitbehandlung empfohlen
erten Patient*innen Monate 3
Kontraindikationen beachten (z.B. fortgeschrittene oder dekompensierte Leberzirrhose, Schwangerschaft, Stillzeit etc.)
4
bei akuter Hepatitis ART: Antiretrovirale Therapie
5
E-Infektion DAA: directly acting antivirals (Proteasehemmer, Polymerasehemmer, NS5A-Inhibitoren)
Literatur:
-EACS Guidelines 9.1 Oktober 2018
-Aktualisierung der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion, Z Gastroenterol 2011; 49: 871–930 (Nächstes Update noch 2019 erwartet) Abklärung weiterer STI!
-Aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C in: S3-Leitlinie zur „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion“, 2018
EMPFEHLUNGEN zur Indikation der Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach einer möglichen HBV-/HCV-Exposition
• HBV: Bei unklarem oder unvollständigem Impfschutz und vorliegendem Expositionsereignis kann die aktive und passive Immunisierung im Sinne einer PEP durchgeführt werden.
Hierbei lauten die Dosierungsempfehlungen für die einzelnen zur Verfügung stehenden Präparate:
Tab. 2: Aktive und passive Impfung: Hepatitis
• HCV: Bei Expositionsmoment und aktutem Nachweis von HCV: Frühtherapie/PEP mit DAA einleiten (off-label)
Hepatitis C und EHIV
Erkrankung Bei... Kombinations- Kombinationspart- Kombinations- Diagnose
partner 1 ner 2 präparate
Triple Therapie Triple Therapie
HIV Erwachsenen N(t)RTI: NNRTI: 2-fach Präparate: 1. HIV1/2-Suchtest/Screeningtest (Material:
Humanes Immun- Initiale HAART • Tenofovir (TAF)1 25 mg • Rilpivirin 25 mg 1x tgl.3 • Kivexa® oder Generika Serum); Viert-Generations-ELISA einsetzen
defizienz-Virus Jedem HIV- / Emtricitabin 200 mg • Doravirin 100 mg 1 x tgl. (Abacavir + Lamivudin) 1 (Combo-Test, der HIV-Antikörper und HIV-
infizierten Patienten 1x tgl. Tbl. tgl. Antigen erfasst)
sollte eine ART • (TAF 10 mg / Emtricitabin PI: • Descovy® (Tenofovir (TAF)
Therapieeinstellung
empfohlen und an- 200 mg bei geboosterten • Darunavir/r 800 mg + 100 mg + Emtricitabin) 1 Tbl. tgl.
sollte in einem HIV- 2. Reaktive Ergebnisse müssen durch einen
geboten werden. Regimen) 1x tgl. • Truvada®1 oder Generika
spezialisierten Zentrum zweiten Test (Westernblot, p24-Antigentest
• Abacavir 600 mg2 / Lami- • Darunavir/c 800 mg + 150 (Tenofovir (TDF) +
durchgeführt werden. oder NAAT) und durch die Untersuchung einer
vudin 300 mg 1x tgl. mg 1 x tgl. • Emtricitabin) 1 Tbl. tgl.
/r = geboostert mit Ritonavir zweiten Blutprobe bestätigt werden.
• Tenofovir (TDF)1 245 mg /c = geboostert mit Cobicistat
2-fach Präparate müssen mit einem
weiteren Präparat kombiniert werden! Hinweis: Ein negativer Suchtest schließt eine akute
/ Emtricitabin 200 mg
INI: Infektion nicht aus. Bei entsprechender Disposition
1x tgl. 3-fach Präparate:
• Raltegravir 400 mg 2x tgl. oder klinischem Verdacht Kontrolluntersuchung nach 6
• Biktarvy® (Tenofovir (TAF)
• Raltegravir 2 x 600 mg 1x tgl. Wochen und 3 Monaten
Alternative: + Emtricitabin + Bictegravir)
• Dolutegravir 50 mg 1x tgl.
• Tenofovir (TDF)1 245 mg / 1 Tbl. tgl.
(bei Resistenz gegen INI 3. Bei bekannter Infektion NAAT zur Bestim-
Lamivudin 300 mg 1x tgl. • Odefsey® (Tenofovir (TAF)
100 mg) mung der Viruslast (Serum oder EDTA-Blut)
+ Emtricitabin + Rilpivirin)
• Bictegravir 50m mg 1x und Lymphozyten-Differenzierung zur Bestim-
1 Tbl. Tgl.
tgl. (nur als Kombina- mung des zellulären Immunstatus (EDTA-Blut).
• Triumeq®2 (Dolutegravir +
tionspräparat Biktarvy®
Abacavir + Lamivudin), 1
erhältlich) Schriftliche Einverständniserklärung des
Tbl. tgl.
Alternative: Patienten muss vorliegen!
• Symtuza® (Darunavir/c +
• Elvitegravir 150 mg /c (+TAF/ Tenofovir (TAF) + Emtrici-
FTC) Atazanavir/r oder tabin) 1 Tbl. tgl.
Atazanavir/c • Delstrigo® (Doravirin + Te-
• Lopinavir (LPV)/r 200 mg 2x nofovir (TDF) + Lamivudin)
2 Tabl. 1 Tbl. tgl.
• Darunavir 800 mg /r;/c
Alternative:
• Nevirapin (NVP) 200 mg 1x
• Genvoya® (Elvitegravir
tgl. für 14 d, dann 400 mg
+ Cobicistat + Tenofovir
Abklärung weiterer STI! XR 1x tgl.
/r = geboostert mit Ritonavir (TAF) + Emtricitabin), 1
/c = geboostert mit Cobicistat Tbl. tgl.Erkrankung Bei... Kombinations- Kombinationspart- Kombinations- Diagnose
partner 1 ner 2 präparate
Duale Therapie Duale Therapie
(2DR) (2DR)
HIV Therapienaiven N(t)RTI: INI:
Humanes Immun- Patient*innen • Lamivudin 300 mg 1x tgl. • Dolutegravir (DTG) 50 mg • Dovato®
defizienz-Virus 1x tgl.
Therapieeinstellung sollte Vorbehandelten NNRTI: INI: • Juluca®
in einem HIV-spezialisi- >6 Mon. VL 100.000 Kopien/ml und hohem kardiovaskulärem Risiko (Framingham-Score >20 %/10 Jahre)
3
Cave: Nicht bei HIV-RNA >100.000 Kopien/ml (keine Zulassung)
Abklärung weiterer STI!
HIVEmpfehlungen
PrEP/PEP
EMPFEHLUNGEN zur Indikation der Präexpositionsprophylaxe (PrEP) vor einer möglichen HIV-Exposition
Situation Bei... Therapieindikation Therapieoptionen Diagnostik und Screening
PrEP Erwachsenen N(t)RTI: Kontinuierliche PrEP • Obligater HIV-Test vor Beginn der Therapie, ggf. Wiederholung
(Prä- • Tenofovir (TDF) 245 mg/ Emtricitabin vor Therapie nach 4-6 Wochen
200 mg 1x tgl. PrEP-Beginn: • Test auf andere STI vor Beginn der Therapie
Expositions- Männer: 2-3 Tage vor sexuellem Kontakt; • Obligate klinische Kontrolle inkl. Kontrolle der Nierenwerte nach
prophylaxe) Frauen: 7 Tage vor sexuellem Kontakt 4 Wochen; dann alle 3 Monate
• Aufklärung über und regelmäßiges Screening auf andere STI
• täglich Tenofovir (TDF) 245 mg/ (Syphilis, HCV, GO, CT, MG) alle 3 Monate
Emtricitabin 200 mg 1x tgl. • Impfung HAV, HBV etc., wenn keine Im-munität vorliegt
Intermittierende / “Situative” PrEP
• 2 Tbl. Tenofovir (TDF) 245 mg/
Emtricitabin 200 mg 24 Std. bis zu 2h
vor spontanem Risikokontakt
und
• jeweils 1 Tbl. an den darauf folgenden 2
Tagen (off-label)EMPFEHLUNGEN zur Indikation der Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach einer möglichen HIV-Exposition
PEP so früh wie möglich - optimal in den ersten 2 Stunden - beginnen, nach mehr als 48 Stunden keine Wirkung zu erwarten (Besprechung einer Frühtherapie)
Bei sexuellen Kontakten, Serostatus Partner*in ist... Bei beruflicher Exposition (Indexperson ist HIV-positiv)
- HIV-positiv Sofortmaßnahmen: Spülung mit Wasser und/oder Seife bzw. einem Antisepti-
- Kontakt mit Kondom oder kum, welches begrenzt viruzide Wirksamkeit aufweist
- Oralverkehr oder bei...
- Viruslast 1ml) von Blut oder anderer (Körper-) Flüssigkeit
Bei ungeschütztem Anal- oder Vaginalverkehr oder geplatztem Kondom mit (potentiell) hoher Viruskonzentration................................................. PEP empfehlen
- HIV-positiv
- (blutender) perkutaner Stichverletzung z.B. mit Injektionsnadel;
- Viruslast 50-1000 Kopien/ml und keine weiteren STI
PEP anbieten Schnittverletzung mit kontaminiertem Skalpell, o.ä. und
insbesondere ohne ART.........................................................
Viruslast bei Indexperson >50 Kopien/ml....... PEP empfehlen
- HIV-positiv Viruslast bei Indexperson 1000 Kopien/ml bzw. unklar o. nicht unter ART.... PEP empfehlen
- Serostatus unklar (ggf. PEP beginnen bis freiwilliger HIV-Test vorliegt) - oberflächlicher Verletzung ohne Blutfluss; Kontakt von Schleimhaut oder
- Partner*in.. ...ist MSM / bisexuell oder aktiver IVDA oder verletzter Haut mit Flüssigkeit mit potentiell hoher Viruskonzentration
kommt aus Hochprävalenzregion.................... PEP anbieten Viruslast bei Indexperson >50 Kopien/ml....... PEP anbieten
Viruslast bei IndexpersonHPV, Bakt. Vaginose,
Candida
Erkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
HPV Externen genita- • Podophyllotoxin 0,5 % Lösung oder Gel, • Podophyllotoxin 0,15 % Creme; 2 x tgl. über • Klinisch (Condylomata), Kolposkopie,
Humane len Warzen bei 0,15 % Creme; 2 x tgl. über 3 d, dann 4 3 d, dann 4 d Pause (4 Zyklen) Essigsäuretest (1-5%), Ausschluss Condylo-
Papillomviren Erwachsenen d Pause (4 Zyklen) • Imiquimod 3,75 %-Creme (off-label) mata lata durch Syphilisserologie, Histopathologie
• Imiquimod 5 % Creme 3 x pro Wo., bis • 5-Fluorouracil-5 %-Creme (off-label) • NAAT, Hybrid Capture
Cervikale, pharyngeale, zu 16 Wo. • Interferon alpha (topisch, intraläsional) (Material: Abstrich, Gewebe)
vulväre sowie vaginale • Sinecatechine- oder Grüntee-Catechine (off-label)
Neoplasien oder Kar-
zinome: siehe entspre-
10 % Salbe 3 x tgl. bis zu 16 Wochen
chende Leitlinien • Kryotherapie Bei Schwangerschaft:
• Trichloressigsäure 80-90 % • Trichloressigsäure, Kryotherapie oder
Empfehlung: • Exzision, Kürettage, Elektrochirurgie/ Lasertherapie, chirurgische Abtragung
HPV-Impfung bei
Mädchen und Jungen
Lasertherapie
zwischen 9 und 14
Jahren (vor erstem
Sexualkontakt) Analen intraepi- Ablative Therapie: Topische Therapie: • Digitale rektale Untersuchung
Für gesetzlich versi- thelialen Neo- elektrokaustische Abtragung, ggf. • Perianal: Imiquimod, 5 % Creme 3 x pro • Analzytologie (analog d. Cervix-Zytologie, bei allen
cherte Mädchen und plasien (AIN) zusätzl. chirurgische Exzision umschrie- Wo., bis zu 16 Wo. (off-label) oder 3,75 % Hochrisiko-Patient*innen für AIN) als Basis-Screening
Jungen zwischen 9-17
Jahren ist die Impfung
bener Areale. Alternativ: Laserablation Creme (off-label)
kostenlos. (z.B. C02-Laser). • Intraanal: Imiquimod ggf. als Zäpfchen (off- Bei ASCUS-ASC-H, LSIL, HSIL
Die FDA empfiehlt • Infrarot-Koagulation ist 1. Wahl in USA, label), 3 x pro Wo. bis zu 16 Wo. hochauflösende Anoskopie:
Nachimpfung bis zum in Deutschland jedoch nicht zugelassen • 85 % Trichloressigsäure (z.B. Woche 0, 4, 1. Applikation von 5% Essigsäure oder Lugol`sche Lösung
45. Lebensjahr für
Männer und Frauen (5.
• Lasersysteme geeigneter Wellenlängen 8, 12) (z.B. mit getränktem Wattetupfer) ca. 2 Min.
Okt. 2018). und biologischer Gewebewirkungen • Applikation von 5 % 5-FU 2x tgl. bis zu 16 2. Einführen eines Anoskops, Einstellung d. Kolposkops
Die BASHH empfiehlt • Kryotherapie Wo. (off-label); NW-Rate jedoch höher als (Abstand ca. 30 cm), langsame Fokussierung
seit 2018 die HPV- 3. Untersuchung, Beginn im distalen Rektum (bis höchste
Impfung für MSM unter bei Imiquimod!
Vergrößerung), langsame Rückführung d. Anoskops zur
45 Jahren. Die EACS
empfiehlt Impfung für Analrandkarzinom • Exzision bei operablen Befunden (in der • Radio-Chemotherapie bei sehr großen, Darstellung d. Linea dentata (Transformationszone),
HIV-positive MSM bis RegelErkrankung Bei... Standardtherapie Alternativen Diagnose
Bakterielle Erwachsenen Lokale Therapie: Lokale Therapie: • Klinisch-mikroskopisch (3 von 4 Kriterien):
Vaginose • 1g Metronidazol intravaginal an 2 aufein- • Clindamycin Vaginalcreme 2 %, 1 x 5 g. 7 d -Homogener nicht entzündlicher Ausfluss
anderfolgenden Tagen • Milchsäure (Ovula, Vaginaltabletten) ggf. -pH der Vaginalflüssigkeit >4,4
Partner*innenbehandlung • Metronidazol Vaginalcreme 5 %, 1 x 2 nach Therapie als Prophylaxe -Fischgeruch des Ausflusses vor oder nach
nicht empfehlenswert! g7d 10 % KOH
Systemische Therapie: -Clue cells (Gram oder Methylenblau-
Systemische Therapie: • Probiotika ggf. nach Therapie als Prophy- Färbung) (Material: Vaginalabstrich)
• Metronidazol 2 x 500 mg p.o. 7 d laxe
oder
• Clindamycin 2 x 300 mg p.o. 7 d
Schwangerschaft • Metronidazol 2x500 mg oral
und Stillzeit Kontraindikation in der Stillzeit!
oder
• Clindamycin Vaginalcreme (1x5 g 2 %)
Candida Erwachsenen Lokale Therapie der Frau: Systemische Therapie: • Klinisch-mikroskopischer oder kultureller
vulvovaginale • Clotrimazol 200 mg Vaginaltabletten 1x • Fluconazol 150 mg p.o. einmalig Nachweis von Hefen (Sabouraud Agar)
Candidose, tgl. abends 3 d oder 500 mg einmalig • Itraconazol 2x 200 mg p.o. einmalig (Material: Vulvovaginal-, Penis-, Analabstrich)
Balanitis oder oder 100 mg für 6 d (postprandial) • Differenzierung mittels CHROMagar oder
Balanoposthitis • Nystatin 1-2 Vaginaltabletten 1 x tgl. • Probiotika ggf. nach Therapie als Pro- API-Test (Identifikation primär resistenter
candidomycetica abends, 3 d phlaxe Candida-Spezies)
• Ciclopiroxolamin Applikatorfül-lung Bei C. krusei:
Partner*innenbehandlung! Vaginalcreme (5g) 1 x tgl. 6 d • Clotrimazol 2 x tgl. 7 d (Lokaltherapie)
(nicht bei Alternativen:
asymptomatischem/r Lokale Therapie beim Mann: • Posaconazol 1. Tag 200 mg, 2.-14. Tag 100
Partner*in) • Nystatin-Paste 2 x tgl. 5-7 d mg, insg. 14 d oder
• Clotrimazol 2 x tgl. 7 d • Voriconazol 1. Tag 400 mg, 2+3. Tag 200
Abklärung weiterer STI! • Ciclopiroxolamin-Creme 1-3 x tgl., 5-7 d mg, insg. 3 d
Literatur: Bei C. glabrata, wenn symptomatisch:
- Kaspari et al. Br J Dermatol 2002; 147:757-759 Posaconazol / Voriconazol häufig nicht
- AWMF Leitlinie, 2013: Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/082-002.html wirksam. Für schwere Fälle Einzelfallent-
(derzeit in Überarbeitung)
- AWMF Leitlinie, 2013: Anale Dysplasien und Analkarzinom bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik und Therapie, scheidung Micafungin (off-label use; cave:
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-007.html Kosten!)
HPV, Bakt. Vaginose,
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