"Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression" - Seeklinik Brunnen
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Ein Klinikum der AMEOS Gruppe
«Leitliniengerechte Behandlung von
Schlafstörungen im Kontext mit Depression»
Marco Gebbers, Chefarzt und Ärztlicher Direktor
Dr. phil. Eva Birrer, Leiterin Schlafmedizin
Donnerstag, 31. Januar 2019
«Leitliniengerechte Behandlung von Schlafstörungen im Kontext mit Depression»
Inhalte
Krankheitswert der Schlafstörung in der Psychiatrie
Grundsätzliches zu Psyche & Schlaf
Leitliniengerechte Abklärung, Diagnostik und Behandlung
Medikamentöse Behandlung von nicht organischen Insomnien
(ICD-10 F51.0)
KVT-I zur Behandlung von nicht organischen Insomnien (ICD-10
F51.0)
31.01.2019 |2Krankheitswert der Schlafstörung in der Psychiatrie 31.01.2019 |3 Die Forschung beschäftigt sich damit 31.01.2019 |4
Breit abgestützte Evidenz
Betrifft somatische wie auch psychische Bereiche mit
Folgen für die Reintegration (Krankheitsgewicht)
Erhebliche gesundheitliche Probleme
(Metlaine, Leger & Choudat, 2005; Rosekind & Gregory, 2010; Leger et al., 2011)
Mehr Arbeitsunfälle, Unfälle und Inanspruchnahme med.
Institutionen
(Metlaine, Leger & Choudat, 2005; Rosekind & Gregory, 2010; Leger et al., 2011,
DiBonaventura et al., 2015 )
Zweifach erhöhtes Risiko für depressive Störungen und Rückfall
Baglioni et al., 2011, Breslau et al., 1996
Vermindert oder erschwert die Heilung psychischer Erkrankungen
(Franzen & Buysse, 2008; Sarsour, Morin, Foley, Kalsekar & Walsh, 2010)
31.01.2019 |5
Schlafstörung beeinflussen das Suizidrisiko
Suizid und Insomnie
Malik et al, 2014
Pigeon et al, 2012
Norra & Richter, 2013
Woosley et al, 2014:
Behandlung der Insomnie ist Prävention und
Rückfallprophylaxe
31.01.2019 |6Gesell- und Partnerschaftliche Belastung 31.01.2019 |7 Grundsätzliches zu Psyche & Schlaf 31.01.2019 |8
Mehr als jeder 10. ist von einer klinisch relevanten Insomnie betroffen
10-15% der Bevölkerung haben …
… behandlungsbedürftige Schlafprobleme
31.01.2019 |9
Wie wir behandeln – unser Konzept im Überblick
• Psychiatrie, Psychologie,
Stationäre Patienten
Psychosomatik
• Integratives Konzept: Schul- und
Burnout, Depression Komplementärmedizin
und
• Allgemein-, Halbprivat- und
Schlafstörungen
Privatversicherte
• Einbett-Zimmer-Strategie
Ambulante Patienten
• Schlafmedizinisches
Schlafstörungen Kompetenzzentrum
(Ambulant und Stationär)
31.01.2019 | 10Leistungserbringung Schlafmedizin
Station B Schwerpunkt Schlaf
Stationäre Patienten PPP • Spezialisiertes Insomnieprogramm
• Komorbide Störungen
Zuweiser / Zuweisung
• Polysomnographie
• Polygraphie
• Aktigraphie Zuweisung Nachbetreuung
• MSLT/MWT
• CPAP, Erstabgabe
OSAS, Insomnie, RLS/PLM, Hypersomnie,
Ambulante Patienten Circadiane Rhythmusstörung
31.01.2019 | 11
Es betrifft unsere psychiatrischen Patienten
Prävalenz schlafbezogener Atmungsstörungen bei stationären
Patienten mit psychischen Erkrankungen
M. Behr, Nervenarzt 2018 (erstmalige Erhebung der Prävalenz in Deutschland und Schweiz)
Ziel
Obstruktive Schlafapnoe (OSAS) - häufigste Form der schlafbezogenen
Atmungsstörungen bei Patienten mit psychiatrischen Krankheitsbildern in
Bezug zur Prävalenz zu untersuchen
Methodik
10 Kliniken im Bundesgebiet
1 Einrichtung in der Schweiz
Insgesamt 249 Probanden (stationäre Patienten in den jeweiligen
psychiatrischen Kliniken)
Schlafapnoeabklärung mittels Polygraphie durchgeführt (zuverlässige
Diagnostik)
31.01.2019 | 12Gegenwärtig unterdiagnostizieren wird Schlafstörungen M. Behr, Nervenarzt 2018
Ergebnisse
Auffällige Diagnostik für schlafbezogene Atemstörungen bei 23,7%
Männliches Geschlecht, Höheres Alter, Hoher BMI sind Risikofaktoren
OSAS
Diskussion
Schlafapnoesyndrom sind mit ausgeprägten Störungen der Befindlichkeit
und körperlicher Komorbiditäten vergesellschaftet
Schlafmedizinische Diagnostik gehört gegenwärtig nicht zur
diagnostischen Routine an psychiatrischen Krankenhäusern
31.01.2019 | 13
Schlafstörungen begegnen wir bei fast allen psychischen Störungen
Riemann et al., 2017
31.01.2019 | 14Schlafstörungen erkennen und abklären
Phänomenologie und Ätiologie als Basis der Diagnose und
folgerichtigen Behandlung
Schlafstörungen sind phänomenologisch eindeutig zu beschreiben
Gezielte Screeningfragen lassen eine gute Abklärungstriage zu
Die diagnostische schlafmedizinische Klärung ist von grosser
Relevanz für die integrative Behandlungsplanung
− Spezifische schlaftherapeutische Behandlungen lindern das Leiden
− Unspezifische Behandlungen der Schlafstörung sind häufig wenig nachhaltig
und nicht selten sogar schädlich
Das ärztliche Grundhandwerk reicht vollends aus um die
Abklärungstriage sorgfältig und indikationssicher zu machen
31.01.2019 | 15
Schlafstörungen erkennen und abklären
Crönlein, Schlafmedizin 1x1, 2017
31.01.2019 | 16Leitliniengerechte Abklärung, Diagnostik und Behandlung
31.01.2019 | 17
Es existieren klar formulierte Leitlinien
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
nein nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder ja Erkrankung UND der
psychische
Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der Insomnie
mit KVT-I als erste Option.
Kurzfristig: BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
31.01.2019 | 18Die Insomnie ist eine klinische Diagnose (subjektiv)
15.11.2018 | 19
Zirkadianer Rhythmus
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem Erwachen
und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
nein nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder ja Erkrankung UND der
psychische
Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der Insomnie
mit KVT-I als erste Option.
Kurzfristig: BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
31.01.2019 | 20Die Zirkadianität ist über komplexe Mechanismen gesteuert (innere Uhr) 31.01.2019 | 21 Lerchen sollten wie Lerchen leben, Eulen wie Eulen 31.01.2019 | 22
Lebensgefühl der Eulen 31.01.2019 | 23 Die «Allways on» Gesellschaft verhindert ein Leben entsprechend der inneren Uhr 31.01.2019 | 24
Einnahme von Substanzen
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder
Erkrankung UND
psychische
der Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der Insomnie
mit KVT-I als erste Option.
Kurzfristig: BZ, BZRA,
sedierende Antidepressiva
31.01.2019 | 25
Internistische Medikamente beeinflussen den Schlaf
Innere Medizin Neurologie
31.01.2019 | 26Psychiatrische Medikamente beeinflussen den Schlaf
Psychiatrie Drogen und Substanzen
+++ sehr stark vorhanden
++ stark vorhanden
+ vorhanden
(+) gering vorhanden
- nicht vorhanden
31.01.2019 | 27
Komorbide Schlafstörung
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder ja Erkrankung UND
psychische
der Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der
Insomnie mit KVT-I als
erste Option. Kurzfristig:
BZ, BZRA, sedierende
Antidepressiva
31.01.2019 | 28Suchen Sie die Leitsymptome der organischen Schlafstörung
Nächtliche Atemstörung
Lautes, unregelmässiges Schnarchen
Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung
Monotonie-Intoleranz
Morgendlicher Kopfschmerz
Cave Frauen:
Müdigkeit
Depressive Symptome
Durchschlafstörungen
31.01.2019 | 29
Nutzen Sie ihr klinisches Auge
Habitus als klinischer Hinweis
31.01.2019 | 30Polygraphie (PG)
31.01.2019 | 31
Fallvignette I
Obstruktive Schlafapnoe (ICD-10 G47.31)
Herr K. 62 Jahre, Treuhänder
Depression, Erschöpfung, «Burnout» 100% AU seit Monaten
Mehrere psychiatrische Hospitalisationen
Erhöhte Tagesschläfrigkeit seit Jahren
2005 Herzinfarkt (2 Brüder verstorben an Myocardinfarkt
mit 49 J. und 52 J.)
Hypertonie, Übergewicht
31.01.2019 | 32Befund
Apnoe-Hypopnoe-Index 81/h
31.01.2019 | 33
Beurteilung, Diagnose, Therapie und Verlauf
Unbehandelte Schlafapnoe mitverursachend für Arbeitsunfähigkeit und
Depression
Diagnosen nach ICD-10
− Obstruktive Schlafapnoe G47.31
− Mittelgradige Depressive Episode F32.1
PAP-Therapie in Kombination mit integriert psychiatrischer Behandlung
Sistierung der Apnoe und Remission der depressiven Symptomatik in der Folge
mit Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf
Allgemein gilt (wissenschaftliche Evidenz)
− klinisch relevante Besserung von depressiven Symptomen durch CPAP und
Protusionsschiene (Povitz et al, 2014)
− Deutliche Besserung depressiver Symptomen nach 3-monatiger CPAP (Edwards et al, 2015)
− Verbesserung geschlechtsunabhängig
− Sistierung der Suizidgedanken nach CPAP Therapie
31.01.2019 | 34Polysomnografie – Abklärung im Schlaflabor (Diagnosenacht)
31.01.2019 | 35
Augenbewegungen
Hirnströme
Muskeltonus Kinn (EMG)
Beinbewegungen
EKG
Nasen- und Mundatmung
Schnarchmikrofon
Thorax- und Abdomeneffort
SpO2
Puls
KörperlageFallvignette II
Komplexes Krankheitsbild (mit Suizidgedanken)
Herr T., 52 J.
Nichtorganische Insomnie (F51.0)
Mittelgradige depressive Episode (F32.1)
Opioidabhängigkeit, stabil unter Subutex (F11.2)
Schädlicher Gebrauch von Hypnotika (F13.1)
Paranoide Schizophrenie (F20.0)
31.01.2019 | 37
Gemischte Schlafapnoe – Löst die PAP-Therapie bereits die komplexe Problematik
31.01.2019 | 38Leider nicht – PAP-Unverträglichkeit auf Grund der Insomnie
Herr T., 52 J.
Nichtorganische Insomnie (F51.0)
Mittelgradige depressive Episode (F32.1)
Opioidabhängigkeit, stabil unter Subutex (F11.2)
Schädlicher Gebrauch von Hypnotika (Zolpidem) (F13.1)
Paranoide Schizophrenie (F20.0)
Gemischtes Schlafapnoe-Syndrom (G47.31)
31.01.2019 | 39
Aktigraphie zur Objektivierung des Schlaf-Wachrhythmus
31.01.2019 | 40Befund (Aktigraphie in Kombination mit Video)
31.01.2019 | 41 Video
Beurteilung, Diagnose
Beurteilung
Somnambulismus schambehaftet
Kurze Wachphasen in der Nacht dienten zur Wiedererlangung der Kontrolle
Förderung der insomnischen Beschwerden durch Müdigkeit und inadäquate
Schlafhygiene
Zolpidem fördert Schlafwandeln.
Diagnosen nach ICD-10
Nichtorganische Insomnie (F51.0)
Mittelgradige depressive Episode (F32.1)
Opioidabhängigkeit, stabil unter Subutex (F11.2)
Schädlicher Gebrauch von Hypnotika (F13.1)
Paranoide Schizophrenie (F20.0)
Gemischtes Schlafapnoe-Syndrom (G47.31)
Schlafwandeln (Somnambulismus) (F51.3)
31.01.2019 | 42Therapie und Verlauf
Therapie
Integriert psychiatrische Behandlung
KVT-I inkl. Schlafhygiene
Psychoedukation Zusammenhang Zolpidem und Somnambulismus
Aufbau von Sicherheitsmassnahmen
Verlauf
Erfolgreiche Sistierung von Zolpidem
Reduktion Kaffeekonsum um 70%, Erhöhung der nicht koffeinhalten Trinkmenge
Wiederaufnahme und Entdecken von Freizeitaktivitäten
Reduktion auf 1 Nap pro Tag
Reduktion der depressiven Symptomatik: Mehr Zuversicht, mehr Antrieb
Katamnese (1 Jahr)
Patient weiterhin hypnotikafrei
Arbeitsplatzverlust der geschützten Arbeitsstelle konnte verhindert werden
Multiple Wakefullness Test (MWT) bei der Verkehrssicherheitsprüfung unauffällig
Erhalt Mobilität
31.01.2019 | 43
Was können Sie in der Praxis oder Klinik tun
Mit einfachen Screeningverfahren (Pulsoxymetrie, strukturierte Erhebung der
Schlafanamnese) können Sie Schlafstörungen zuverlässig erkennen
31.01.2019 | 44Screeningverfahren – Epworth Schläfrigkeitsskala 31.01.2019 | 45 Schlafbezogene Bewegungsstörung Video PLM 31.01.2019 | 46
Restless Legs-Syndrom
Kriterien A-C müssen erfüllt sein:
A. Bewegungsdrang der Beine, meist mit unangenehmen
Begleitsensationen, die
− a. in Ruhe beginnen oder sich verschlechtern
− b. teilweise oder ganz verschwinden bei Bewegung
− c. vor allem oder ausschliesslich abends oder nachts auftreten
B. Andere Krankheiten sind für die Beschwerden
nicht verantwortlich.
C. Die Symptome haben negative gesundheitliche
oder psychosoziale Konsequenzen.
31.01.2019 | 47
Behandlung der komorbiden Erkrankung UND der Insomnie
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen, die
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
nein nein
Komorbide Behandlung der
Information
Schlafstörung, komorbiden
Prävention ja
organische oder Erkrankung UND
psychische der Insomnie
Erkrankung?
Behandlung der
Insomnie mit KVT-I als
erste Option. Kurzfristig:
BZ, BZRA, sedierende
Antidepressiva
31.01.2019 | 48Behandlung der Insomnie mit KVT-I
S3 Leitlinie Unerholsamer Schlaf, 2017
Europäische Leitlinie Insomnie
Ein- und/oder
Durchschlafstörungen /
frühmorgendlichem
Erwachen und assoziierter
Tagesbeeinträchtigung
Erhebliche Angepasst Einnahme von
Umstellung
Beeinträchtigun an Substanzen,
ja ja Abstinenz
g durch zirkadianen die den Schlaf
Entwöhnung
Symptomatik? Rhythmus? stören?
nein
Komorbide
Information Behandlung der
Schlafstörung,
Prävention komorbiden
organische oder
Erkrankung UND
psychische
der Insomnie
Erkrankung?
nein
Behandlung der
Insomnie mit KVT-I als
erste Option. Kurzfristig:
BZ, BZRA, sedierende
Antidepressiva
31.01.2019 | 49
Medikamentöse Behandlung von nicht organischen
Insomnien (ICD-10 F51.0)
31.01.2019 | 50Pharmakologische Nebenwirkungen therapeutisch nützlich machen
Wirkungsmechanismus & Pharmakodynamik am Beispiel von Mirtazapin
Wo soll die Wirkung entfaltet werden
− zentral aktiver präsynaptischer α2-Antagonist
Wie soll die Wirkung entfaltet werden
− zentrale noradrenerge und serotonerge Übertragung erhöhen
− Die Steigerung des Serotoninumsatzes wird
− spezifisch über 5-HT1-vermittelt
− 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren werden blockiert
− Beide Enantiomere antidepressiv wirksam
− S(+)-Enantiomer durch die Blockierung der α2- und 5-HT2-Rezeptoren
− R(-)-Enantiomer durch die Blockierung der 5-HT3-Rezeptoren
Woher stammen die Nebenwirkungen (Sedation)
− Histamin H1-antagonistische Wirkung
31.01.2019 | 51
Strukturverwandtschaften spielen eine Rolle - Analoga
Trazodon Mianserin Mirtazapin
Clozapin Agomelatin Melatonin
31.01.2019 | 52Bindungskonstanten und Affinität ausgesuchter Antipsychotika
D2 5-HT2A alpha-1 H1 M1
Ki
10000
1000
100
10
Higher affinity
1 †
0.1
HAL ARI RIS OLA CLO QUE
Ki (nM) = nanomolar concentration of the antipsychotic required to block 50% of the receptors in vitro
(ie, lower number equals stronger receptor affinity/binding). Data based exclusively on human brain receptors. † Partial agonism
|
Based on: Correll CU. J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 4): 26-36
Wie wählen wir unsere (Schlaf-)medikation
Schlafmedikation – 5 K Regel
Klare (ätiologisch spezifische) Indikation
Kleinste mögliche Dosierung (Bindungskonstanten – Affinität
verstehen)
Kürzest mögliche Behandlungszeit (Brückenbehandlung zur
Toleranzvermeidung)
Keinesfalls abrupt absetzen (cave: Insomnie-Rebound)
Kontraindikationen beachten (Sucht- und Substanzanamnese,
Sturzgefahr…)
Stets in Kombination mit spezifischen schlafmedizinischen Ansätzen
(KVT-I)
31.01.2019 | 54KVT-I zur Behandlung von nicht organischen Insomnien
(ICD-10 F51.0)
31.01.2019 | 55
Die therapeutische Beziehung steht zur Adhärenzstärkung im Vordergrund
Fallvignette – Nichtorganische Insomnie (ICD-10 F51.0)
Frau A., 42 Jahre, verh. 3 Kinder
50% Job, 100% AU
Chronische Insomnie seit Jahren
Erschöpft, reizbar, verträgt nichts mehr
in der Folge: depressives Syndrom
AD und Hypnotika helfen nicht
31.01.2019 | 56Behandlung ambulant/stationär: Aktigraphie
31.01.2019 | 57
Aktogramm
Subjektive Schlafzeit: 5h
31.01.2019 | 58Kognitive Verhaltenstherapie Insomnie (KVT-I)
Schädliche
Arousal Schlaf-
gewohnheiten
Schlaf-behindernde
Gedanken
31.01.2019 | 59
Schlafregulation verstehen und vermitteln
Rieman et al, modifiziert nach Borbély,
Lancet 2015
31.01.2019 | 60Psychoedukation
Veränderung der Schlafstadien
mit dem Alter
16 (nach Roffwarg, 1978)
14
50 REM-Schlaf
18 40 13
30 12 S1 und S2
16 25 11
10,5 S3 und S4
14 20
18,5 8,5
12 20 7,75 7
22 Gesamtschlaf
10 REM-Schlaf 18,9 6
(in Std.)
15 % REM-Schlaf
8
6
Non-REM-Schlaf
4
2
Tiefschlaf
0
1-15 3-5 6-23 2-3 3-5 5-9 14-18 19-30 33-45 50-70 70-85 Alter
Tage Monate Jahre
31.01.2019 | 61
Worüber wir gesprochen haben
Sie können Schlafstörungen phänomenologisch eindeutig erkennen
und beschreiben
Durch gezieltes Erfragen können Sie die geeigneten
schlafmedizinischen Abklärungen indizieren
Die diagnostische Abklärung steht am Anfang einer integrativen
Behandlungsplanung
Durch die spezifische schlaftherapeutische Behandlungen können
Sie das Leiden Ihrer Patienten lindern
31.01.2019 | 62Herzlichen Dank für Ihr Interesse und Ihre
Aufmerksamkeit
UNKLARHEITEN? FRAGEN? ANREGUNGEN?
31.01.2019 | 63
Ausblick - Ärztefortbildungen
Nächste regionale Ärztefortbildungen
- Donnerstag, 11. April 2019 in Zürich
- Donnerstag, 14. November 2019 in Luzern
Thema:
«Psychiatrische Behandlung und Komplementärmedizin – ein neurobiologisches,
integratives Behandlungskonzept»
«5. Seeklinik Brunnen Symposium»
Donnerstag, 13. Juni 2019, 13.30 – 18.00 Uhr
Seehotel Waldstätterhof, Brunnen
Thema: «ON / OFF - Psychische Gesundheit in einer digitalisierten Welt»
31.01.2019 | 64Kooperationsmanagement – Eine Dienstleistung der Seeklinik Brunnen
Haben Sie Fragen zu
Behandlungsangebot
Zuweisungen
Oder wünschen Sie
Besichtigung der Seeklinik Brunnen (auch als Praxisausflug möglich)
Präsentation des Behandlungskonzeptes bei Ihnen in der Praxis/Klinik
Vortrag zu den Themen Depression, Burnout und/oder Schlafstörungen
Kontakt:
Sara Salzmann
Leiterin Kooperationsmanagement
sara.salzmann@seeklinik-brunnen.ch
Tel. 041 825 49 04
31.01.2019 | 65
Apéro
«Les Salons»
31.01.2019 | 66Ein Klinikum der AMEOS Gruppe
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