Chronische Insomnie: Symptom oder Diagnose? (Teil 1)
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C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1000
Chronische Insomnie:
Symptom oder Diagnose? (Teil 1)
W. Entenmann, M. Strub, J. Schwander
Einführung unserer Homepage www.ksm.ch einen Frage-
bogen mit Interpretationsmöglichkeiten zum
Die Definitionen der Insomnie basieren allein Herunterladen).
auf den subjektiven Angaben der Betroffenen:
– Ein- und Durchschlafstörungen,
– frühes Erwachen und
Epidemiologie
– ungenügend langer oder erholsamer spon-
Die Insomnie gehört zu den häufigsten geäus-
taner Schlaf werden als Insomnie bezeich-
serten Beschwerden in der Praxis der Grund-
net.
versorger. Die Prävalenz wird in der Schweiz
[1] und anderen industrialisierten Nationen auf
Aus unserer Erfahrung im Umgang mit Schlaf-
15–30% der Bevölkerung geschätzt. Bei etwa
gestörten wissen wir, wie schwierig und zeit-
12% handelt es sich um chronische, länger als
aufwendig es sein kann, sich in der Praxis ein
6 Monate dauernde Insomnien. Ein Grossteil
Bild über eine Schlafstörung zu machen. Meist
der Schlafstörungen bleibt unbehandelt und
besteht die Schlafstörung schon längere Zeit,
wird bei ärztlichen Konsultationen von den Be-
und die betroffene Person hat bereits alle Mit-
troffenen gar nicht vorgebracht.
tel der Familie, der Nachbarn, des Drogisten
Die selbstindizierten Behandlungsversuche rei-
und aus dem Internet versucht und damit oft
chen von Hausmitteln (Milch mit Honig, Bett-
keine Verbesserung erfahren.
flasche) zu pflanzlichen Medikamenten, Ent-
Nun sitzt sie vor uns im Sprechzimmer mit
spannungsverfahren (autogenes Training),
wenig Hoffnung, dass wir ihr helfen können.
über nichtrezeptpflichtige Medikamente (Anti-
Doch Schlafstörungen sind gut behandelbar –
histaminika) bis zum Alkohol. Dazu werden
wenn wir nur einmal wissen, wo das Problem
meist die Bettzeiten verlängert, im Glauben da-
liegt und wie wir es angehen können.
durch den Schlaf zu verbessern.
Aus dem Gespräch wird sich als erstes zeigen,
Wenn ärztliche Hilfe angefordert wird, kommt
ob unrealistische Erwartungen gegenüber dem
es nicht selten zur Verschreibung von Hypno-
Schlaf bestehen, was die Dauer und die Konti-
tika oder anderen sedierenden Medikamenten
nuität betrifft, die notwendig ist, um eine genü-
wie Antidepressiva oder Neuroleptika. Eine
gende Erholung zu erreichen. Wir werden auch
amerikanische Studie [2] zeigte, dass bei 536
zu erfahren versuchen, ob ein Verhalten be-
Patienten, welche eine Verordnung von Hypno-
steht (Schlafhygiene), das einen regelmässigen
tika erhielten, nur in 12% der Fälle ein auf den
erholsamen Schlaf wenig unterstützt.
Schlaf bezogener Eintrag in der Krankenge-
Stehen diese Aspekte nicht im Vordergrund,
schichte gefunden werden konnte.
wird sich die Frage stellen, ob die Ein- und
Durchschlafstörung Folge einer erkennbaren
spezifisch behandelbaren Erkrankung ist oder Definition der Insomnie
ob es sich um eine sogenannte «primäre» In-
somnieform handelt. In der Praxis wird man Unter Insomnie versteht man eine reduzierte
versuchen, anhand einer möglichst einfachen Qualität, Dauer oder Erholsamkeit des Schla-
Befragung (am besten wird vom Patienten ein fes.
Befragungsblatt ausgefüllt) die wichtigsten Ur- – Die mittlere Schlafdauer ausgeschlafener
sachen von Insomnien zu erfassen. Europäer beträgt heute 7 Stunden, kann
Zur Beurteilung und Dokumentation des Schla- aber individuell zwischen 5 und 10 Stunden
Korrespondenz: fes und später des Behandlungserfolgs wird es variieren.
Dr. med. W. Entenmann zudem notwendig sein, zumindest ein subjekti- – Oft ist anfänglich hauptsächlich die Fähig-
Facharzt für Psychiatrie ves Mass der Schlafstörung und deren Folgen keit einzuschlafen betroffen. Als Grenzwert
und Psychotherapie
festzuhalten. einer normalen Einschlaflatenz gelten 30
Klinik für Schlafmedizin
Badstrasse 44
Wir möchten dem Praktiker in diesem Artikel Minuten.
CH-5330 Zurzach einfache Werkzeuge vorstellen, um insomni- – Durchschlafprobleme können am besten
sche Störungen besser beurteilen und behan- mit der Schlafeffizienz erfasst werden.
E-Mail: entenmann@ksm.ch deln zu können (als Hilfsmittel finden Sie auf Unter schlechter Schlafeffizienz verstehtC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1001
man ein Missverhältnis von subjektiver hätten. Die Resultate zeigten, dass Personen
Schlafdauer zur verbrachten Zeit im Bett. mit Insomnie viel häufiger als die normalen
Diese sollte normalerweise über 85% liegen. Schläfer angaben, wach gewesen zu sein, ob-
wohl sie objektiv geschlafen hatten, als der Ton
erklang. Dazu haben in häuslicher Umgebung
Klinische Aspekte Personen mit Insomnie die objektive totale
Schlafzeit unterschätzt und demgegenüber die
Personen mit Insomnie beklagen sich über Wach-Zeit in der Nacht gegenüber den guten
eine schlechte Schlafqualität und über eine Schläfern deutlich überschätzt. Diese Ergeb-
schlechte Tagesbefindlichkeit (Müdigkeit, Reiz- nisse bestätigen die Resultate von vielen frühe-
barkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, ren Studien [4] und erklären, weshalb Personen
Verschlechterung der Stimmung). mit Insomnie normalerweise keine vermehrte
Tagesschläfrigkeit aufweisen [5].
Schlaferkennung/Hyperarousal Als mögliche Erklärung dafür, dass die objek-
Sind Personen mit primärer Insomnie einfach tive Schlafdauer von Personen mit Insomnie
Schlaf-Pessimisten? meistens deutlich unterschätzt wird, finden
Die subjektiven Klagen über Schlaflosigkeit sich in ihrem EEG eine Vermehrung von ra-
können durch polysomnographische Untersu- schen Frequenzen (Wachaktivität) und eine
chungen und Fremdbeobachtungen, wenn Verminderung von langsamer Aktivität [6]. Zu-
nicht eine sekundäre Insomnie vorliegt, nicht sätzlich konnte bei Personen mit Insomnie ein
immer bestätigt werden. Eine Unterschätzung erhöhter metabolischer Umsatz nachgewiesen
der subjektiven Schlafdauer gegenüber den werden [7]. Diese Beobachtungen führten zur
«objektiven» Messungen im Schlaflabor gehört Annahme, dass Personen mit Insomnie in
zu einer gestörten Schlafwahrnehmung der einem «erhöhten Wachzustand» sind, ein Zu-
«primären» Insomniker. stand vergleichbar mit einer «Koffein-Intoxika-
Als Illustration kann folgende Studie dienen [3]. tion».
In dieser Studie wurden die Probanden im Im Gegensatz dazu versuchen Personen, die
Schlaflabor durch einen Ton aus dem Non- man für 1–2 Tage nicht schlafen lässt, nach dem
Rem- (Stadium II) und Rem-Schlaf geweckt und Schlafentzug möglichst viel Tiefschlaf (lang-
dann gefragt, ob sie unmittelbar bevor sie den same Wellen) in ihren Schlaf zu packen und
Ton gehört haben, wach waren oder geschlafen zeigen eine verminderte Stoffwechselaktivität.
Mit diesen Beobachtungen eines «erhöhten
Wachzustandes» ist auch die klinische Erfah-
rung vereinbar, dass Insomniker am Tag in pas-
Tabelle 1. Epworth Sleepiness Scale.
siven Situationen oder beim sich Hinlegen nur
selten einschlafen, obwohl eine vermehrte Mü-
Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in den untenstehenden Situationen einschlafen
digkeit zu den Hauptbeschwerden der Insom-
oder einnicken?
(Gemeint ist, richtig einschlafen, im Gegensatz zu sich müde fühlen.)
nie gehört.
Auf der Epworth-Schläfrigkeits-Skala (Tab. 1),
Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre Verfassung in den letzten 4 Wochen.
welche die Tagesschläfrigkeit befragt, errei-
Es mag sein, dass Sie einige der beschriebenen Situationen in letzter Zeit nicht erlebt
chen Insomniker meistens nur niedrige Werte.
haben. Geben Sie gleichwohl an, wie Sie sich unter diesen Umständen – Ihrer Meinung
Als normal gelten Werte bis zu 10 Punkten.
nach – verhalten würden.
Eine erhöhte Tagesschläfrigkeit, die nicht Folge
Geben Sie die Häufigkeit, mit der Sie einschlafen, an, indem Sie die passende Zahl
eines Schlafmangels ist, sollte die Aufmerksam-
auswählen und im rechten Feld einsetzen.
keit auf eine sekundäre Insomnieursache len-
nie = 0 selten = 1 ab und zu = 2 oft = 3
ken und gehört unbedingt abgeklärt.
Situation Zahl Erlernte Faktoren
Sitzen und Lesen Bei der erlernten (psychophysiologische) In-
Fernsehen somnie kommt es, wie oben erwähnt, nach
Sitzen als Zuhörer oder Zuschauer im Theater, an einem Vortrag einer definierten Störung des Schlafes durch
oder an einer Versammlung eine Stress-Episode (z.B. akute Erkrankung) zu
Als Mitfahrer/in in einem Auto auf einer einstündigen, einem Fortbestehen der Schlafstörung, obwohl
nicht unterbrochenen Fahrt der auslösende Faktor nicht mehr vorhanden
Am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben, ist.
dass Sie sich hinlegen und ausruhen können (Siehe 2. Teil des Artikels Forum Nr. 43.)
Sitzen und mit jemandem sprechen
Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol
Unterteilung der Insomnien nach Dauer
Eine akute Insomnie dauert Tage bis Wochen.
Am Steuer eines Autos, dass im Verkehr einige Minuten anhalten muss
Eine chronische Insomnie bedeutet Schlaf-
Total störungen während mehr als sechs Monaten.
Episoden mit akuter Insomnie sind Erfahrun-C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1002
gen, welche von den meisten Menschen in Unterteilung der Insomnien
ihrem Leben einmal gemacht werden. Meistens
ist eine definierbare Ursache wie eine akute Be-
nach Schweregrad
lastungssituation durch zwischenmenschliche
Konflikte, Prüfungen, Arbeitsplatzprobleme Die Schwere einer Schlafstörung wird am Grad
oder kurzdauernde Störung der Schlafumge- der Beeinträchtigung der alltäglichen Aktivität
bung vorhanden. Akute medizinische Erkran- gemessen:
kungen, Operationen, Zeitzonenwechsel oder – Leichte Insomnien gehen ohne Beeinträch-
abrupte Wechsel im Schlaf-Wach-Rhythmus tigung der sozialen und beruflichen Lei-
(Schichtarbeit) können ebenfalls akute Schlaf- stungsfähigkeit einher. Es bestehen nahezu
störungen auslösen. Obwohl sich diese akuten allnächtliche Beschwerden von ungenügen-
Formen von Schlafstörungen meistens spontan dem Schlaf oder fehlender Erholsamkeit, die
zurückbilden, können sie sich auch zu Auslö- oft verbunden sind mit dem Gefühl der Ru-
sern einer chronischen Insomnie entwickeln. helosigkeit, Reizbarkeit, manchmal Angst,
Retrospektive Informationen von Patienten mit Erschöpfung und Müdigkeit.
chronischer Insomnie zeigen, dass die Schlaf- – Mittelschwere Insomnien sind gekennzeich-
störung oft verbunden mit einer Stress-Situa- net durch allnächtliche Beschwerden un-
tion begann. Die individuelle emotionelle Reak- genügenden Schlafs. Es besteht eine geringe
tion (Gewichtung) und daraus das Entstehen bis mittelgradige Beeinträchtigung der be-
von Verhaltensveränderungen spielen bei der ruflichen und sozialen Aktivität und immer
Chronifizierung eine wichtige Rolle. wird Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Angst und
Wichtige perpetuierende Faktoren sind: Erschöpfung angegeben.
– Grosse Sorgen über die Schlafstörung und – Schwere Insomnien sind immer verbunden
die Konsequenzen für die Leistungsfähigkeit mit einer schweren Beeinträchtigung der
und Befindlichkeit am nächsten Tag, sozialen (meist Rückzug) und beruflichen
– Entwicklung von negativen, sich selbst er- (meist verminderte Arbeitsfähigkeit) Lei-
füllenden Voraussagen: «Wenn ich jetzt er- stungsfähigkeit und den oben aufgeführten
wache, kann ich so oder so für den Rest der Begleitsymptomen
Nacht nicht mehr weiterschlafen»;
– erfolglose, frustrierende Behandlungsver-
suche durch Verlängerung der Zeit im Bett.
– Weiter spielen Alkohol- und Hypnotika-Ge-
brauch eine Rolle.
Abbildung 1.
Insomnie:
Breite Differentialdiagnose. Subjektive Beschwerden
Lange Schlaflatenz, kurze Schlafdauer, häufige/lange Wachphasen, frühes Erwachen
Schlafhygiene
„primäre“ „sekundäre“ Insomnien
Schlaf/Schlafwachregulation
Insomnie Parasomnien Chronobiolog . andere Psychiatrisch Medizinisch
- Psychophysiol. - Pavor nocturnus - verschobener - Schlafapnoe: - Depression - Pneumologisch:
Insomnie - Alpträume - Schlaf/Wach- obstruktiv - Angst/Panik Asthma, COPD
- Idiopathische - Schlafwandeln Rhythmus UARS - Perfektionistische - Kardial
Insomnie - Bruxismus - Schichtarbeit Atemregulation Persönlichkeit - Stoffwechsel
- Schlaferken- - REM-Verhaltens- - Jet-Lag - periodische - Posttraumat. S. - Neurologisch:
nungsstörung störungen Beinbewegungen - Persönlichkeits- Restless Legs,
- Narkolepsie störungen PLMS, Epilepsie
- SchmerzC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1003
Unterteilung der Insomnien Folge anderer Erkrankungen oder Störungen –
nach äthiologischen Faktoren und primäre – ohne Hinweis auf verursachende
Erkrankungen – zu unterscheiden.
Alle Einteilungen der Schlafstörungen: ICSD Dies ist auch der Weg in der Praxis, obwohl in
(The international Classification of sleep disor- unserer Erfahrung viele Insomnieformen
ders 1997), DSM IV (American Psychiatric As- Mischformen mit Anteilen von verschiedenen
sociation 1994) und ICD 10 (WHO 1994) versu- Störungen sind.
chen die Insomnieformen in sekundäre – in Bei den sekundären Ursachen können
Abbildung 2.
Evaluation der Insomnie anhand
Hauptsymptom nein
einer strukturierten Anamnese Störung der Tages- Verdacht auf Kurzschläfer
Ein-/Durchschlafprobleme
(adaptiert nach [8]). Frühes Erwachen befindlichkeit
ja
1. Vermehrte Tagesschläfrigkeit
Epworth Sleepiness Scale mehr als 10 Punkte
Fragen 1–7 sind negativ oder scheinen
Einschlafen in peinlichen oder gefährlichen
eine untergeordnete Rolle zu spielen
Situationen (Verkehr)
2. Schlafhygiene/Schlaf-Wachrhythmus
Regelmässige Schlafzeiten? Von wann bis
Primäre Insomnie
wann?
Wird am Wochenende zu anderen Zeiten
geschlafen?
Schichtarbeit/Zeitzonenwechsel? Dauer >6 Monaten
Chronische Insomnie
3. Nächtliche Atemstörungen
Schnarchen, beobachtete Atempausen
Aufwachen mit nach Luft schnappen
Psychophysiologische Insomnie:
Verlängerung der Bettzeiten trotz schlechtem
4. RLS / Periodische Beinbewegung im Schlaf Schlaf. Gedankenkreisen in der Nacht. Negative
Kribbeln, Ziehen, Schmerzen und Unruhege- Gedanken über den Schlaf. Konditioniertes
fühl in den Beinen am Abend und in der Nacht Arousal für die Schlafumgebung.
Unruhiger Schlaf
Schlaferkennungsstörung
5. Verhaltensauffälligkeiten im Schlaf Insomniebeschwerden trotz beobachtetem
Schreien, Schlafwandeln, Umsichschlagen normalem Schlaf.
Alpträume
6. Psychiatrische Erkankung Idiopathische Insomnie:
Beck Depressions Inventar Beginn der Schlafstörungen
Aufwachen mit Angst und Panik in der Kindheit/Jugeng
7. Medizinische Erkrankungen Gebrauch von sedierenden Substanzen
Gebrauch oder Entzug von Medikamenten,
Genussmitteln und DrogenC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1004
hauptsächlich 3 Gruppen unterschieden wer- Sleepiness Scale), sollte immer an eine nicht
den (vergl. Abb. 1): primäre Insomnie gedacht werden und eine
– Insomnie als Symptom einer anderen Schlaf- Weiterabklärung erfolgen (vergl. Tab. 2).
erkrankung (z.B. Atemstörung im Schlaf)
– Insomnie aufgrund einer psychischen Schlafhygiene und
Störung (z.B. Depression) Schlaf-Wach-Rhythmus
– Insomnie bei medizinischer Grunderkran- Zur Schlafhygiene gehören alle Anteile der Um-
kung oder Medikamenten beziehungsweise gebung (Lärm, Temperatur, Licht), Qualität des
Substanzgebrauch (z.B. nächtliches Asthma, Bettes, Diskussionen im Bett, dann Anteile der
Alkoholkonsum) Tagesstruktur wie regelmässige und genügend
lange Bettzeiten, Schlafritual, Gebrauch von
Genussmitteln (Alkohol, Nikotin) und Drogen
Abklärung von Patienten (Haschisch usw.).
mit Insomnie
Respiratorische Störungen
Schnarchen, Erwachen mit Atemnot und
Grundsätzlich basiert die Abklärung von
nach Luftschnappen im Schlaf können zu sich
Schlafstörungen auf einer Schlaf-Anamnese.
wiederholenden Aufwachreaktionen und zu in-
Sie ermöglicht die hauptsächlichen, nicht-
somnischen Beschwerden führen. Auch wenn
primären Insomnie-Ursachen zu erkennen
die Insomnie nicht zum Leitsymptom des
oder auszuschliessen. Vorausgehend sollten
Schlaf-Apnoe-Syndroms gehört, sollte man die-
folgende Basisdaten, welche auch eine Ver-
sen Beschwerden immer nachgehen.
laufskontrolle erlauben, erhoben werden:
Die typischen Beschwerden von Patienten mit
– Subjektive Schlafdauer
schwerem obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syn-
– Geschätzte Einschlaflatenz
drom und langen Atemaussetzern und tiefen
– Schlafeffizienz
Sauerstoffentsättigungen unterscheiden sich
– Bettgeh- und Aufstehzeiten (am besten
von den Störungen des «upper airway resis-
Schlaftagebuch über 2 Wochen)
tance syndrom (UARS)», bei dem die Konti-
– Bettzeiten unter der Woche und am Wo-
nuität des Schlafs durch sich wiederholende,
chenende
atmungsbedingte kurze Aufwachreaktionen
ohne Atemstillstände (Apnoen) und ohne Sau-
Damit nichts übersehen wird, lohnt es sich, sy-
erstoffentsättigungen gestört wird.
stematisch einige Punkte abzudecken [8]. Eine
UARS-Patienten klagen dazu häufig über un-
Zusammenfassung des Abklärungsschemas
spezifische funktionelle Beschwerden wie In-
findet sich in Abbildung 2.
somnie, diffuse Kopfschmerzen oder Colon ir-
Dazu finden sich hier noch ein paar Anmerkun-
ritabile [9].
gen für die Praxis:
Da keine oder nur selten Sauerstoffentsättigun-
gen auftreten, kann eine UARS nicht mit einer
Vermehrte Tagesschläfrigkeit
Pulsoxymetrie und den meisten Formen der Po-
Beim Vorliegen von klaren Hinweisen auf eine
lygraphie festgestellt werden und braucht eine
vermehrte Tagesschläfrigkeit im engern Sinn:
polysomnographische Abklärung.
richtiges Einschlafen in passiven Situationen
mit störendem Charakter am Tag (Erreichen
Restless-legs-Syndrom (RLS) und
von mehr als 10 Punkten auf der Epworth
periodische Beinbewegungen im Schlaf
Die Symptom-Tetrade aus
– einem Drang, die Beine zu bewegen, oft ver-
bunden mit Missempfindungen,
– einer Bewegungsunruhe,
Tabelle 2. Wann sollte man an eine andere Schlaf-Diagnose
– einer Verstärkung der Symptome in Ruhe,
als primäre Insomnie denken?
insbesondere im Liegen, und eine Verbesse-
rung bei körperlicher Aktivität und
Nachtsymptome:
– dazu eine Abhängigkeit der Symptome von
Schnarchen, Atempausen, Erwachen mit Erstickungsgefühl
der Tageszeit – vermehrt abends und am
Restless-legs-Beschwerden vor dem Einschlafen oder während der Nacht Anfang der Nacht – entspricht den diagno-
Motorische Unruhe im Schlaf stischen Kriterien der Restless-Legs-Study-
Verhaltensstörungen Group [10].
Erwachen mit Kopfschmerzen
Tagessymptome:
In mindestens 60% finden sich ähnliche Be-
schwerden in der Familie. Schwierig wird die
Tagesschläfrigkeit
Diagnose dann, wenn andere Körperteile als
Restless-legs-Beschwerden am Abend die Beine betroffen sind.
Sind die Beschwerden am Anfang der NachtC U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1005
vorhanden, wird das Einschlafen erschwert.
Nicht selten funktioniert das Einschlafen und Tabelle 4. «Genussmittel»
der Schlaf wird später durch die Beschwerden und ihr Einfluss auf den Schlaf.
unterbrochen.
80% der Patienten mit RLS haben auch periodi- Koffein: ist ein Xanthin-Derivat und wirkt auf den
sche Beinbewegungen im Schlaf. In unserer Er- Schlaf vor allem über den Adenosin-Rezeptor-
fahrung sind periodische Beinbewegungen, die Antagonismus (Halbwertszeit 4,9 ± 1,8 h).
Die subjektive Empfindlichkeit ist individuell
mit zunehmendem Alter immer öfter beobach-
sehr verschieden.
tet werden, nur selten alleine Ursache einer in-
somnischen Störung. Nikotin: Bei chronischen Rauchern ist die Schlaf-
latenz verlängert und der Wachanteil im Schlaf
generell erhöht. Bei der kurzen Halbwertszeit des
Verhaltensauffälligkeiten im Schlaf Nikotins (2,0 ± 0,7 h) kann es auch zu nächtlichen
Aufwachen aus dem Schlaf mit Verhaltensauf- Entzugsreaktionen kommen, die wiederum den
fälligkeiten wie Schreien, Sprechen, ausagieren Schlaf stören.
von Träumen oder Schlafwandeln weisen auf Alkohol: Bei chronischem Gebrauch führt der
Schlafstörungen aus der Gruppe der Parasom- Alkohol zu einer Vermehrung der Schlafunterbre-
nien hin. Differentialdiagnostisch stehen dann chungen und über die ganze Schlafdauer zu einer
immer auch nächtliche epileptische Anfälle zur Verminderung des Tiefschlafs. Nach dem Entzug
Diskussion. Eine Abklärung ist dann notwen- kommt es zu einer weiteren Schlafverschlechte-
rung, die über Monate anhalten kann. Alkohol
dig, wenn der Schlaf der Person oder ihrer Um-
kann Atemstörungen im Schlaf und RLS
gebung gestört wird, wenn eine Eigen- oder verstärkten.
Fremdgefährdung besteht oder wenn der Ver-
dacht auf eine epileptische Störung hoch ist. Die
Abklärung erfordert eine Untersuchung an
einem schlafmedizinischen bzw. epileptologi-
schen Zentrum.
Psychische Störungen behandelt werden, ist eine psychiatrische Er-
Bei etwa 40% aller Patienten, welche an einem krankung erkennbar. Meistens handelt es sich
schlafmedizinischen Zentrum wegen Insomnie um Angststörungen oder Depressionen [11]. In
der Praxis eines Grundversorgers dürfte dieser
Anteil jedoch geringer sein.
Medizinische und neurologische
Tabelle 3.
Erkrankungen, welche typischerweise
Insomnische Störungen bei häufig angewendeten Medikamenten.
Insomnien verursachen
Neben medizinischen Ursachen (eine den
Anitdepressiva:
Schlaf störende Grunderkrankung liegt vor)
Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), trizyklische Antidepressiva
können auch Alkohol, Koffein, Drogen und
wie z.B. Clomipramin (Anafranil®)
Medikamentengebrauch zu Schlafstörungen
MAO-Hemmer, z.B. Meclobemid (Aurorix®) führen (Tab. 3 und 4). Beim Alkohol, der immer
Spez. Noradrenalinaufnahmehemmer (Edronax®) wieder wegen seiner sedierenden Wirkung als
Andere: Venlaflaxin (Efexor®) Einschlafhilfe benutzt wird, kommt es vorwie-
Weniger oder nicht: Trimipramin (Surmontil®), Trazodon (Trittico®), Nefazolon, gend zu Durchschlafstörungen oder Erwachen
Mianserin (Tolvon®), Amitryptilin (Saroten ret.®) in den frühen Morgenstunden.
Antihypertensiva:
Zentralwirksame: Methyldopa (Aldomet®), Clonidin (Catapresan®) Neurologie
– Zerebrovaskuläre Erkrankungen;
b-Blocker
– Demenz;
Nicht aber: Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-
– M. Parkinson;
Antagonisten
– Nächtliche Anfälle;
Bronchodilatantien:
– Nächtliche Kopfschmerzen;
Xanthin-Derivate: Theophyllin und Aminophyllin – Schädel-Hirn-Trauma.
Hormone in überphysiologischen Dosierungen
Hormone: Medizin
Glukokortikoide – Hypo-/Hyperthyreose;
Thyroxin
– Gastroösophagealer Reflux;
– Nächtliches Asthma;
Zentral wirksame Sympathomimetika:
– COPD;
Stimulantien: Methylphenidat (Ritalin®), Modafinil (Modasomil®), Pemolin – Fibromyalgie;
Antihypotonika – Prostatahyperplasie;
– Herzerkrankungen.C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1006
Medikamente, Genussmittel und Drogen – Soll das Durchschlafen unterstützt werden,
Insomnien können durch Medikamente, Ge- sind Medikamente mit leicht längeren Halb-
nussmittel und Drogen ausgelöst und verstärkt wertszeiten wie Zopiclon oder Oxazepam
werden (siehe Tab 4). geeignete. Die lästigste Nebenwirkung von
Zu beachten sind auch die nicht selten auftre- Zopiclon ist die Geschmacksveränderung,
tenden paradoxen Reaktionen z.B. bei Benzo- die selten auftreten kann und reversibel ist.
diazepinen. – Langwirksame Benzodiazepine verwenden
wir selten, da diese häufig zu Beeinträchti-
gungen (Müdigkeit/Schläfrigkeit) am näch-
Behandlung sten Tag führen.
Finden sich in der Anamnese Hinweise auf eine Verabreichungsart:
sekundäre Form einer Insomnie, sollte diese kontinuierlich oder intermittierend
Störung spezifisch behandelt werden und Benzodiazepine aller Art verändern den Schlaf.
gleichzeitig das Verhalten der Schlafstörung Elektroenzephalographisch kommt es z.B. zu
unter der Therapie verfolgt werden. So wissen einer Verminderung der Delta-Wellen. Den-
wir, dass wir Depressionen erfolgreich behan- noch wird der Schlaf von den behandelten In-
deln können, ohne dass sich damit die Schlaf- dividuen meist als gut angesehen. Eine Dosis-
störung verbessern lässt. steigerung wegen abfallender Wirkung erfolgt
Beim Vorliegen einer primären Insomnie ste- nur sehr selten.
hen für uns nichtmedikamentöse Therapiever- – Kontinuierliche Behandlung: Verschiedene
fahren im Vordergrund – wie wir dies noch im Untersuchungen haben gezeigt, dass konti-
2. Teil des Artikels (Forum Heft 43) begründen nuierliche Verabreichungsarten eine zuver-
werden. lässigere Schlafinduktion bewirken als in-
Grundsätzlich werden akute Insomnien, wenn termittierende Behandlungen. Doch wegen
notwendig, mit Medikamenten über eine be- der Gefahr von Toleranzentwicklung und
grenzte Zeitdauer behandelt. Bei chronischen Abhängigkeit sollten diese Medikamente
Insomnien stehen klar nichtmedikamentöse nur kurzzeitig kontinuierlich eingesetzt
Verfahren im Vordergrund. werden. Beim Absetzten dieser Medikamente
kann es zu Rebound-Phänomenen mit ver-
Medikamentöse Behandlung stärkter Schlaflosigkeit und Angst kommen.
der Insomnie Dies ist kein Zeichen, dass der Schlaf ohne
Eine Verabreichung von Hypnotika führt nicht Medikament nicht möglich ist, sondern ein
zu einer kausalen Behandlung einer Schlaf- Übergangsphänomen, welches durch geeig-
störung – so wird der Schlaf nach dem Abset- nete Massnahmen (siehe nicht-medika-
zen unverändert schlecht sein, wenn nicht die mentöse Behandlung) und Information über
schlafstörenden Faktoren verschwinden (akute den Verlauf meist gut bewältigt werden
Insomnie) oder Schlafverhaltensveränderun- kann. Neuere Studien zeigen aber auch,
gen als Behandlung mitgeführt werden. dass die nicht-medikamentösen Verfahren
bei akuten Insomnien ähnlich gute Erfolge
Indikation zur Behandlung mit Hypnotika, bringen wie die medikamentöse Behand-
heute nur Benzodiazepine oder Benzodia- lung (siehe 2. Teil des Artikels, Forum Heft
zepin-ähnliche Medikamente 43).
Bei einer akuten Insomnie kann der kurzfristige – Intermittierende Behandlung: Bei anhalten-
Einsatz von Benzodiazepinen sinnvoll sein. den Schlafstörungen trotz adäquater Ver-
Damit kann bei meist guter Verträglichkeit haltenstherapie kann auch eine Intervall-
rasch Abhilfe geschaffen werden und das Ent- Behandlung mit diesen Schlafmitteln durch-
stehen einer erlernten – psychophysiologischen geführt werden. Die Gabe nur 2–3mal pro
– Schlafstörung verhindert werden. Woche verhindert in der Regel eine Toleranz-
Bei der Auswahl des Präparates richtet man entwicklung und ermöglicht gleichzeitig,
sich nach der Halbwertszeit: den Druck, schlafen zu müssen, zu reduzie-
– Für Einschlafstörungen verwenden wir be- ren. Dabei ist aber gezeigt worden, dass der
vorzugt die neueren, nicht-benzodiazepin- Schlaf an den Tagen ohne Medikamente
artigen Schlafmittel wie Zolpidem oder Za- schlecht bleibt und nur an den Medikamen-
leplon mit kurzer Halbwertszeit. Alternativ tentagen als gut oder besser empfunden
können auch kurzwirksame Benzodia- wird. Dies bedeutet, dass eine solche Be-
zepine wie Midazolam oder Triazolam ein- handlung sich immer mit nichtmedika-
gesetzt werden. Diese Medikamente führen mentösen Techniken verbinden sollte.
zwar zu einem raschen Einschlafen, nicht
selten wacht der Schläfer dann aber nach Andere medikamentöse
wenigen Stunden abrupt auf und kann nicht Behandlungsmöglichkeiten der Insomnie
wieder einschlafen. Eine weitere Gruppe stellen die schlaffördern-C U R R I C U LU M Schweiz Med Forum Nr. 42 15. Oktober 2003 1007
den Antidepressiva dar. Aufgrund ihrer sedie- werden. Obwohl meist geringere Dosierungen
renden Eigenschaften und der meist geringen als zur Behandlung psychischer Erkrankungen
bis fehlenden Störung der Schlafarchitektur benötigt werden, können unangenehme Ne-
eignen sie sich besonders zur Behandlung von benwirkungen die Behandlung erschweren.
Schlafstörungen in Verbindung mit affektiven Auch ist der gezielte Einsatz zum Einschlafen
Störungen oder Angststörungen. Gewöhnung, und Durchschlafen ohne die Tagesbefindlich-
Toleranz und Abhängigkeit sind nicht zu be- keit zu beeinträchtigen schwieriger. Beispiele
fürchten. Daher können sie zur längerfristigen schlaffördernder Antidepressiva sind Mirtaza-
Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt pin, Trimipramin, Amitriptylin, Mianserin oder
Trazodon.
Auch niederpotente Neuroleptika (z.B. Levo-
promazin, Promazin, Pipamperon, Clotiapin,
Chlorprothixen) können eingesetzt werden.
Quintessenz Hier kommt es aber noch öfters zu Unverträg-
lichkeit und morgendlichem Overhang. Auch
Eine Insomnie sollte primär nie als Diagnose, sondern als Symptom mit der Wirkungseintritt ist weniger gut steuerbar.
einer Differentialdiagnose verstanden werden. Manche Patienten berichten, erst 4 Stunden
nach Einnahme des Medikamentes einen
Wir haben unsere Vorstellung von der Beschreibung des Schweregrads,
schlaffördernden Effekt zu bemerken.
von einem Abklärungsgang und einer Behandlung einer Insomnie dar-
Sowohl durch Antidepressiva wie auch bei
gelegt.
Neuroleptika kann ein Restless-legs-Syndrom
Sollte eine Behandlung nach 4–6 Wochen keine Verbesserung zeigen, ist ausgelöst oder verstärkt werden, weshalb in
vor einer medikamentösen Eskalation eine vertiefte Abklärung angezeigt. diesem Falle wenn möglich auf solche Medika-
mente verzichtet werden sollte.
Wenn die Behandlung einer vermeintlichen Ursache einer sekundären
Die Wirksamkeit pflanzlicher Mittel zur Be-
Insomnie keine Schlafverbesserung bringt, kann sehr oft eine ver-
handlung von Schlafstörungen ist nur hinsicht-
haltenstherapeutische Therapieform eine Verbesserung der Insomnie
lich Baldrian einigermassen belegt. Baldrian-
bewirken.
Präparate können den Schlaf leicht verbessern.
Kein Behandlungserfolg bedeutet meist: falsche Diagnose. Das bedeutet, Johanniskraut wird mehr für die depressiven
dass die Geschichte nochmals detailliert erhoben und ein neuer Zugang Begleitsymptome eingesetzt, wirkt sich hier
zur Störung gesucht werden muss. Oft wird es dann sinnvoll sein, die Hilfe auch meist günstig auf den Schlaf aus. Einzelne
eines spezialisierten Zentrums [12] in Anspruch zu nehmen. Studien weissen auch auf die Wirksamkeit von
Ginkgo oder Kawa Kawa hin.
Literatur
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