Leitsymptom Husten: Parallel-Session - Dr. med. Daniel Ritscher Lungenpraxis 8038 Zürich
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Dr. med. Daniel Ritscher
Lungenpraxis 8038 Zürich
Parallel-Session
Leitsymptom Husten:
sinnvolle Abklärungen und Therapie
Medicine is a science of uncertainty
and an art of probability.
Sir Wiliam Osler
Schutzreflex
Zu wenig Zu viel
Aspiration-Related Pulmonary Disorders Lung Herniation with Coughing
Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 5e N Engl J Med 2015; 372:464 Jan 29
Schutzreflex Zu wenig Zuwenig wirksam Zu viel
Neurophysiologie
Anästhetika
Antidepressive
Antiepileptika
Opioide
NMDA Antagonist
GABA Agonisten
SIGMA Agonisten
Mechanoreceptor
Lokalanästhetika
Opioide
TRPV1 Antagonist
TRPA1 Antagonist
Na+ Channelblocker
Nocireceptor
Lokalanästhetika
Cl- Channelblocker
Na+/K+ ATPase Inhib.
CHEST 2014; 146 (6):1633-48
HUSTEN
Akut Subakut Chronisch
bis 3 Wochen bis 8 Wochen > 8 Wochen
AKUT CHRONISCH
• Infektion • COPD
Viral (>90%) • Asthma
Bakteriell (6%)
• Bronchiektasen
Pertussis
• Reflux, rez. Aspiration
• Exazerbation COPD
• Chron. Rhinosinusitis
• Exazerbation Asthma
• ACE-Hemmer
• Aspiration
• Interstitielle Pneumopathie
• Krebs
akuter HUSTEN
Einfache Erkältung:
• Virusinfekt
• 200 Viren, 30-35% humanes Rhinovirus,
>70 Untertypen genetisch sequenziert
• i.d.R. afebril
• selbstlimitierend
• mild-moderat (-schwer)
ACCP
American College
Of Chest Physicians
1. Mukolytika: no reccomendation
2. Decongestants + Antihistamins:
no reccomendation (verfügbare Produkte?)
3. NSAR: No!
4. Honig (Kids
Cough Associated with Common Cold
CACC
• Evidenz zu Management von CACC schlecht
• Placebo oft nicht inferior
• ältere Antihistaminika, nasale Dekongestion
• NSAR? Paracetamol?
• Hydrierung, Befeuchtung, Menthol
• Hustenstiller, Mukolytika, OTC
• Kinder: Honig, süsser Sirup
• Keine Antibiotika
CHEST 2017; 152(5):1021-1037
Worum geht es hier ?
Whooping Cough in an Adult
Renee K. Rutledge, M.D.,
and Erica C. Keen, M.D., Ph.D.
N Engl J Med 2012; 366:e39
https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/krankheiten/krankheiten-im-ueberblick/keuchhusten.html
Pertussis
CH 9400 Fälle/a (2015)
30 Kinder hosp/a
4 Todesfälle/letzte 15y
• max. kontagiös erste 2 Wo (wenn Sy einer banalen Erkältung )
• Ansteckungsrisiko sinkt rasch, kann aber 3 Wochen andauern
• endet nach 5 Tagen antibiotischer Therapie
– Erythromycin
– Azithromycin
– Clarithromycin
– Trimethoprim-Sulfomethoxazol
• Impfung: Kinder, Jugendliche, Schwangere, junge ErwachseneCHEST Guideline and Expert Panel Report
January 2019 Volume 155, Issue 1, Pages 147–154
Pertussis: klinische Diagnose
• Adulte Pat:
akuter/subakuter Husten und
inspirat. Keuchen o. posttussives Erbrechen
ohne paroxysmale Hustens oder bei Fieber
Pertussis sehr unwahrscheinlich
• Kinder: akuter paroxysmaler Husten,
posttussives Erbrechen und inspiratorisches
KeuchenPertussis: Labor • Kultur 100% spezifisch; Sensitivität 60% und nur früh (1. Woche) • PCR 88% spezifisch, Sensitivität bis 3 Wo • Serologie: zu spät und unspezifisch für frische Infektion, nur für epidemiol. Studien • Mundspülung: Anti-Pertussis Toxin IgG 91% spezifisch ?
Antitussiva • Dextromethorphan • Codeinphosphat • Dihydrocodein • Hydrocodon (Abgabekat. A+) • Noscapin • Butamirat • Morclofon
Antihistaminika
1st Generation H1 Antagonisten
– Chlorphenamin (Arbid®N gtt 8-16mg/d,
+ Phenylephrin = Triofan® Rhinits ret. Kps)
– Pheniramin (20mg in Neocitran®)
– Oxomemazin (Toplexil N® Sirup)
– Clemastin (Tavegyl® Tbl 1mg 2x1)
– Dimetinden (Fenstil ®gtt)
– Doxylamin (Sanalepsi® gtt)
– Hydroxyzin (Atarax® Tbl 25mg)Mukolytika • intensiv untersucht bei COPD • Acetylcystein • Carbocystein • Erdostein • Guaifenesin • Ambroxol • Diverse Phytopräparate
Chronischer Husten: Strategie
I. Identifikation u. Therapie offensichtlicher
Ursachen
II. gezielte Abklärung und Therapie von Asthma,
GERD und Rhinosinusitis
III. Ausschluss seltenerer Hustenursachen
IV. Management idiopathischer oder refraktärer
FormenIdentifizierung und Therapie
offensichtlicher Ursachen
• Anamnese und Status
– Medikamente, ACE-I
– «red flag» für Grundkrankheit
Gewichtsverlust, Hämoptoe >> Rö, CT Thorax
– FK-Aspiration > Bronchoskopie
• Thoraxröntgen
• Spirometriechronischer HUSTEN : häufige Ursache
Chronisch >8 Wochen
Nicht Raucher Atemwege/Lunge
- PNDS Schadstoffexposition (inkl. Rauchen)
- Asthma Asthma bronchiale
COPD
- GERD Lungenkarzinom
Rez. Aspirationen
Lungenparenchymerkrankung inkl. Systemerkrankung mit
Raucher
Lungenbeteiligung
Bronchiektasen, Bronchomalazie
- chron. Bronchitis Zystische Fibrose
- COPD
Infektionen
- Krebs
Tuberkulose
Pertussis
Häufig mehrere Ursache: 18-62% Chron. Sinusitis
Irwin, RSP 1999 Pneumothorax
Extrapulmonal
PNDS
Erkrankung der oberen Atemweg
GERD
Medikamente : ACE-Hemmer
Asthma GERD Kardial:
- Chron. Linksherzinsuffizienz
- Endokarditis
Lungenembolie, PAH
COPD
Chron. persistierender Husten ohne GrundAsthma oder eosinophile Bronchitis COPD • Spirometrie (wenn möglich vor Therapie) • inhalierte Corticosteroide ICS • inhalierte Medi können Hustenreiz verstärken (ev. Inhaler tauschen) • oraler Steroidstoss 1-2 Wochen
Postnasal Drip
Upper airway cough Syndrom
• Chron. Rhinitis: nasale Steroid, H1-Blocker
• 1st Gen. Antihistaminika!!
• Ephedrin
• Chronische Sinusitis: Antibiotika, Chirurgie
• Case: B.N.,m 18jg:REFLUX-Hustensyndrom • Reflux oder Reflex? • Dyspesie – silent Reflux • Endoskopische Oesophagitis, Barett? • pH-Metrie • Anazider (pH>4) Reflux?
GERD Husten
• Typische Dyspepsie
• PPI Trial
– Hohe Dosis, Dauer 4-12 Wochen
• Fundoplicatio??
S.R., f, 57jgChronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults
CHEST Guideline and Expert Panel Report
1. andere Ursachen ausschliessen
2. PPI 4-8 (ev. 12) Wochen und
• Gewichtsreduktionsdiät bei Adipösen
• Essen>3h vor Bettzeit
• Hochlagerung Kopfende
• ev. zusätzlich Ranitidin, Alginat
3. bei nicht-dyspeptischen (stillen) Reflux kein PPI
4. Manometrie und pH-Metrie falls refraktär nach 3 Mte
5. bei dtl. Motilitätsstörung (fehlende Peristaltik, Achalasie, distale Oeso.-Spasmen)
oder normaler Säureexposition im distalen Oesophagus : keine Antireflux Chirurgie
6. Chirurgie bei normalen funktionellen Befunden und medikamentenrefraktärem
Husten
CHEST 2016; 150(6):1341-1360ACE Inhibitor
• Chronischer Reizhusten
• 15 (bis 20) %
• intramukosale Bradykinin Akumulation stimuliert
afferente C-Fasern
Therapie absetzen
Umstellung ARB
ev. Re-Exposition
? Cromoglycat, Theophyllin, Sulindac,
Indomethacin, Amlodipin, Nifedipin
CHEST / 129 / 1 / JAN / 2006CHRONISCHER HUSTEN
(>8 Wochen)
mögliche
Anamnese
(Diagnostische )
Hustenursache Status Raucher
Absetzen
Therapie identifiziert ACE-Hemmer
Thorax-Rö
Upper Airway Cough Syndrom (UACS): > empirische Th.
ungenügender ungenügender
Effekt Asthma: Spirometrie, Bronchodilatation, Methacholinprov. Effekt
(o. empirische Th.)
Nicht asthmatische eosinophile Bronchitis (NAEB):
FeNO, Sputumzyto.;> empirische Therapie
Gastro-ösophagealer Reflux (GERD): empirische Therapie
Wichtige allgemeine Überlegungen:
• Optimale
Weiterabklärungen Therapie für
jede Diagnose
24h-Ösophagus-pH-Metrie
Ungenügender endoskop. o. radiol. Schluck Evaluation • Verifiziere die
Effekt auf Compliance mit
NNH-Imaging
optimale Therapie
Thorax-CT Therapie
Bronchoskopie
• Wegen Möglichkeit
Echokardiographie mehrerer
Umgebungsabklärungen Hustenursachen
andere seltene Ursachen partiell wirksame
Behandlungen
nicht abbrechenI.S.m 1979 / 34jg hochdifferenzierter neuroendokrinen Tumors Karzinoid
E.M. f / 67jg Interstitielle Pneumopathie V.a. Lungenfibrose IPF / UIP
S.R. f / 62g Rez. Lungenembolie Chron. venöse Thromboembolie Pulmonale Hypertonie CTEPH
Chronisch idiopathischer Husten
Hustenneuropathie?
Hypersenstiver Hustenreflex
CHS: Cough Hypersensitivity Syndrom
Sensorische laryngeale Neuropathie
• Capsaicin Hustenreizschwelle
• fehlt bisher einheitliche Definition
• Low-dose slow-release Morphin/Opiat
• Gabapentin oder Pregabalin
• Amitriptylin
• Logopädie
– Education
– Reduction of laryngeal irritation
– Cough-control techniquesZusammenfassung • Husten, v.a. chronisch ist ein miserabler Zustand • Approach #1: Anamnese (inkl. Reisen u. Medi), klinische Untersuchung und dann… • Rö Thx, Spirometrie, FENO • Weitere Schritte abhängig von klinischer Abwägung und Versagen von Erstlinien Therapie • Kombinierte Ursachen können vorkommen
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