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Lipödem und Patientenrechte
Begrenzte Möglichkeiten optimal nutzen
9. Lipödemtag der Lipödem Hilfe
Deutschland e. V. in Mannheim
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ver-
GdB sicherung
Lipödem?! Mit freundlicher Genehmigung von Frau Dr. Anna Theresa Bauer
Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
BSG- Urteile vom 24.04.2018 (B1 KR 13/16 R; B1 KR 10/17 R)
Was wurde entschieden?
- Die Liposuktion bei Lipödem unter stationären Bedingungen darf als nicht ausreichend erprobte
Methode nicht zu Lasten der GKV erbracht werden; die Qualitätsanforderungen für den Anspruch
auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative
werden auch durch die Norm des § 137 c Abs. 3 SGB V nicht herabgesenkt
- Ein Systemversagen kommt nicht in Betracht
- Ggf. Naturalleistungsanspruch auf Liposuktion bei Lipödem aus einem Recht auf Teilnahme an
dem Erprobungsverfahren nach der am 10.04.18 in Kraft getretenen Erprobungsrichtlinie des
GBA
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Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
BSG- Urteile vom 24.04.2018 (B1 KR 13/16 R; B1 KR 10/17 R)
Was bedeutet das für uns Lipödempatientinnen?
- Die stationäre Liposuktion bei Lipödem als Hoffnungsträger wurde abgelehnt
- Potential ist nicht gleich Potential
- Es wurde immerhin eine Entscheidung getroffen, Zeitraum der Umsetzung irrelevant
- Stärkung der Patientinnenrechte durch die Studie? Lediglich ermessensfehlerfreie Auswahl bei
wohl 105 Plätzen in der Studie
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Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Der Anwalt im Zickzackkurs
-> Med. Ind. (§ 27 SGB V) ambulant vor stationär
EBM-Ä (-), nicht lebensbedrohlich
stationär
nur besondere Fälle (Herzerkr., Tumor)
was nun?
Hat Kasse in der Frist entschieden? Hat sie antragsbezogen entschieden?
= echte Fiktion = unechte Fiktion/Teilfiktion
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Stimmverhältnisse im G-BA und deren Bedeutung
Quelle: G-BA Downloads
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Der G-BA - Einzelheiten
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
• G-BA als Entscheidungsgremium bezogen auf den
Leistungskatalog
• Verfassungsrechtlich nicht unumstritten
• Kritik: nur schwache Mitsprachemöglichkeit der Versicherten
Der G-BA - Einzelheiten
Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
• Inhalt des Beschlusses vom 20.07.2017
• Erprobungsrichtlinie Januar 2018
• Erprobungsstudie mit Beginn Mitte 2020
• Voraussichtlicher Abschluss frühestens ca. 2024
Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Was wir jetzt nicht tun sollten:
• Aussichtslose Klageverfahren anstrengen
Was wir tun sollten:
• Informierte Patientinnen sind mündige Patientinnen
• Unsere Basis stärken – Stichwort SHG
• Rechte in der sozialversicherungsrechtlichen Selbstverwaltung
wahrnehmen
10Lipödempatientinnen ohne Lobby – stimmt das?
„Aus den Steinen, die einem in den Weg gelegt werden, kann man
etwas Schönes bauen ….“ das wusste schon Johann Wolfgang Goethe.
Es gibt noch andere Möglichkeiten, sich gesundheitspolitisch
einzubringen:
• Sozialwahlen – was ist das?
• Wahlen ohne Wahlhandlung – wie kann das sein?
• Was hat das alles mit mir zu tun?
11Sozialrechtliche Selbstverwaltung, §§ 43 ff. SGB IV
Wie funktioniert die sozialrechtliche
Selbstverwaltung?
• Versicherte der GKV (auch DRV und BG) können sich zu sog. freien Listen
zusammenschließen
• Je nach Versicherungsträger müssen bis zu 2.000 Unterschriften
beigebracht werden (Unterstützerunterschriften = sog. Quorum)
• Aus dem Kreis der Versicherten gewählte Vertreter der Selbstverwaltung
sitzen in den Verwaltungsräten und benennen z. B. Mitglieder der
Widerspruchsausschüsse, welche über NUB, Reha, Präventivmaßnahmen
etc. entscheiden
• Es besteht bei Erfüllung der formalen Voraussetzungen ein einklagbarer
Anspruch auf Zulassung zur Sozialwahl (§ 57 SGB IV)
12Patientinnenpräsenz
Weitere Formen der Patientinnenpräsenz
• Selbsthilfegruppen zum Informationsaustausch, zur gegenseitigen
Unterstützung
• Informelle Gruppen, z. B. als Stammtisch
• Offener Umgang mit der Erkrankung in der Öffentlichkeit
• Facebookgruppen, Internetforen
• Bloggen
• Vereinigungen: Lymphverein, Lymphselbsthilfe, Lipödem Hilfe Deutschland
e. V. usw.
13Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
24.04.2018: Was bleibt übrig?
Begrenzte Ausweichmöglichkeiten:
• Genehmigungsfiktion
• Zusatzversicherung
• Für Korrekturen Folgekostenversicherung
• Finanzamt wie bisher
14Ablauf des Verwaltungsverfahrens bei der
Krankenkasse
„…. Ich hab jetzt schon drei Mal Widerspruch eingelegt….“
5 Stufen:
Antrag
Ablehnungsbescheid
Widerspruch
Widerspruchsausschuss
Widerspruchsbescheid
15Es gibt Gutachten und Gutachten
• Arztbericht
• Arztbrief
• Gutachten
• Befund
• Attest
16Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Wie Tragödien ihren Lauf nehmen:
Stichwort „Einhaltung des Beschaffungsweges“
• Bedeutung für die Antragsstellung
• Wie sollte ich vorgehen?
• Die 8-Wochen-Regel
• Keine Fiktion ohne Einhaltung des Beschaffungsweges!!!
17Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
24.04.2018: Was bleibt übrig?
Genehmigungsfiktion:
Hier ist höchste Sorgfalt auf vornehmlich drei Dinge zu legen:
• Der Antrag muss so formuliert sein, dass möglichst alle begehrten Maßnahmen so enthalten sind, wie sie
durchgeführt werden sollen
• Es ist strikt auf einen validen Eingangsnachweis wert zu legen
• Fehlerquellen bei der Antragstellung und Bekanntgabe müssen vermieden werden
18Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Eingangsnachweis und fiktionsfähiger Antrag
• „Einschreiben ist ein Schreiben“
• persönliche Abgabe?
• fiktionsfähiger Antrag – was ist das?
• Optimaler Inhalt eines Leistungsantrags
19Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Elektronische Bekanntgabe eines Krankenkassenbescheides
• 2 Arten
• Versand E-Mail (3-Tages-Fiktion gilt)
• Bereitstellung auf Internetplattform (mit Abruf, ansonsten
neuer Versand möglich)
• Nur mit Einwilligung möglich
20Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Warum sollte ich den Briefumschlag mit dem
Ablehnungsbescheid aufheben?
• BSG-Urteil v. 11.07.17, Az. B 1 KR 26/16 R – Schluss mit dem
Datumsproblem
• Fristende bzgl. der Frist des § 13 Abs. 3 a SGB V bestimmt
sich n i c h t mehr nach der sog. internen
Entscheidungsfindung, sondern nach dem Zeitpunkt der
Bekanntgabe
21Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Genehmigungsfiktion und kein Ende
• BSG-Urteil v. 11.07.17, Az. B 1 KR 1/17 R - positives Zeichen
für Lipödempatientinnen
• Bei Vorliegen der Genehmigungsfiktion sind nunmehr auch
Privatkliniken im Rahmen einer KÜ oder KE zulässigOperative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Anhängige Verfahren vor dem BSG
• B1 KR 20/17 R und B 1 KR 21/17 R: führt die Verletzung der
Unterrichtungspflicht über die Einschaltung des MDK zur
Geltung der Dreiwochenfrist statt der Fünfwochenfrist?
23Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Genehmigungsfiktion als Kassenschlager
• Abtretungserklärung – wie funktioniert das?
• Relevanz von ordnungsgemäßen GOÄ-Abrechnungen
• Das Kreuz mit dem 2,3-Faktor
• Pauschalabrechnung akzeptabel?
• Was ist, wenn da irgendwo „ästhetisch“ steht? Und die Rechnung
Umsatzsteuer ausweist? FA!
• Vertragsschluss mit einer GmbH
24Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X?
• BSG-Urteil v. 11.07.17, Az. B 1 KR 26/16
• Bekanntgabe, nicht interne Entscheidungsfindung
• Fallkonstellation
• Verjährungsfrist
25Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Rücknahme der Fiktion – und jetzt?
• BSG-Urteil v. 07.11.17, Az. B 1 KR 24/17 R
• Maßstab der Rechtmäßigkeit der Genehmigung ist (allein) § 13 Abs. 3
a SGB V
• Es kommt nicht auf die materiellrechtlichen Voraussetzungen des
ursprünglich Beantragten an
26Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
welche große Gefahr liegt im Urteil des
3. BSG-Senats?
• BSG-Urteil v. 11.05.17, Az. B 3 KR 30/15 R
• Bedeutung eines sog. „obiter dictums“
• Nur Leistung lt. Leistungskatalog fiktionsfähig?
• Was ist davon zu halten?
27Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Ruhen des Verfahrens bedeutet nicht immer
Stillstand
• Urteil SG Trier, Az. S 1 KR 237/16 als Beispiel
• Ruhen des Verfahrens: wirklich eine Entscheidung?
• Was bedeutet das?
• Die Mär vom Rechtsmissbrauch
28Operative Therapie –
Verfahrensrechtliche Aspekte
Das Neueste aus Kassel
• Urteil BSG, Az. B 1 KR 1/18 R
• Versicherte dürfen sich auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv
genehmigte Operation in der Türkei privat besorgen
• Bei einer rechtswidrigen Leistungsablehnung fehlt ein innerer Grund,
um den Kreis der Leistungserbringer einzuschränken
29Konservative Therapie (Hilfsmittel) • „Bevor eine Versorgung mit flachgestrickten Kompressionsstrümpfen in Frage kommt, muss eine Manuelle Lymphdrainage durchgeführt werden. Zudem ist zu prüfen, ob alternativ auch eine Versorgung mit rundgestrickten Strümpfen stattfinden kann. Bestehendes Übergewicht ist abzubauen.“ • „Wir bedauern, Ihnen mitteilen zu müssen, dass auch ärztlich verordnete Hilfsmittel nur im vertraglich vereinbarten Umfang erstattet werden können.“
Konservative Therapie (Hilfsmittel) • Richtlinie des G-BA über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (HilfsM-RL) und Hilfsmittelverzeichnis • HilfsM-Verzeichnis = Auslegungshilfe • Entscheidend sind: Diagnose, Bedarf, Fähigkeit zur Nutzung, Prognose und Ziel einer Hilfsmittelversorgung • Geltung des § 13 Abs. 3 a SGB V
Konservative Therapie (Heilmittel) • Typische Fragestellungen: • MLD • Regelfall, außerhalb des Regelfalls, Langzeit-VO • Gelistete und nicht gelistete Diagnosen • Die Angst vor der Budgetüberschreitung • Wie vorgehen bei der Langzeit-VO? 4-Wochen-Frist! • Lipödem ohne langfristigen Heilungsbedarf • ICD-10-Code
Konservative Therapie (Heilmittel)
Langfristiger
Heilmittelbedarf
ja nein
BUDGETNEUTRAL
BUDGETBELASTEND
= kein langfristiger HM-Bedarf festgestellt
Gelistete Diagnose (Automatismus)
Regelfall muss durchlaufen werden
oder
Schwere funktionelle/strukturelle
wenn Therapieziel nicht erreicht wird,
Schädigung (Heilmittel ist fortlaufend
dann VO außerhalb des Regelfalls (hier:
und für einen Zeitraum von mind. 1 Jahr
Anwendung ICD-10-Codes, präzise
erforderlich; ärztliche Begründung in der
individuelle Diagnose möglich,
VO; Vergleichbarkeit mit gelisteter
Verordnungsverhalten kann leichter
Diagnose
gerechtfertigt werdenKonservative Therapie (Heilmittel)
Sitzung des Gemeinsamen Bundesausschusses am
21.09.2017:
• Überarbeitung und „Entschlackung“ des bestehenden
Heilmittelkataloges
• Inkrafttreten einer neuen Heilmittelrichtlinie in der
ersten Jahreshälfte 2019
• Abweichungen Heilmittelerbringer von der ärztlich
verordneten TherapieGrundlegende Unterschiede PKV und GKV • Darum prüfe, wer sich ewig bindet, ob sich nicht was bessres findet – Scheiden tut weh! • Vertragsschluss und Vertragsumfang • Ausstrahlungswirkung GKV • Besonderheiten der gerichtlichen Durchsetzung von Ansprüchen • Offener und geschlossener Hilfsmittelkatalog
Beihilfe • Systematik: Regelung in Bundes- und Landesbeihilfeverordnungen (Bundes- und Landesbeamte), Ergänzung durch PKV (Restkostenversicherung) • Vorgehen bei Ablehnung (Widerspruch, 2-Wochen- Frist) • Situation Liposuktion bei Lipödem • § 42 a VwVfG?
GdB • Typische Fragestellungen: • Was ist der GdB? • Warum ist dieses Thema wichtig? • Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit ist zu befürchten ist oder ist gegeben • Vor- und Nachteile des GdB • Gleichstellungsantrag
GdB • GdB = Grad der Behinderung • Der GdB soll bewerten, welche Auswirkungen eine bestimmte Behinderung auf die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben hat (geistig, seelisch, körperlich, sozial) • bei einem GdB von wenigstens 50 liegt eine Schwerbehinderung vor • Merkzeichen „G“ /erhebliche Beeinträchtigung im Straßenverkehr oder erhebliche Geh-/Stehbehinderung) ab GdB 50, steuerlich ggf. Ermäßigung Kfz-Steuer um 50 % oder „Freifahrten“ • ESt: Pauschbetrag gem. §33 b Abs. 1 EStG (310 – 1.420 €)
GdB • Bei Lympherkrankungen gilt als Faustregel: • An einer Gliedmaße ohne wesentliche Funktionsbehinderung, Erfordernis einer Kompressionsbandage: 0 – 10 • Mit stärkerer Umfangsvermehrung (> 3 cm) je nach Funktionseinschränkung 20 – 40 • Mit erheblicher Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeit der betroffenen Gliedmaße je nach Ausmaß 50 – 70 • Bei Gebrauchsunfähigkeit der ganzen Gliedmaße 80 • Regelfall bei Lipödem: GdB 40
Grundsatz „Reha vor Rente“ • Reha-Antrag: Antragsformular, Selbstauskunftsbogen, Befundbericht des behandelnden Hausarztes/Facharztes • Zu unterscheiden ist zwischen medizinischer Reha (ambulant und stationär) und beruflicher Reha (Teilhabe am Arbeitsleben) • Droht durch die Erkrankung eine Verminderung der Erwerbsfähigkeit oder ist diese generell bedroht, ist idR die DRV Leistungsträger • Der sog. „Vierjahresabstand“ ist nicht zwingend (§ 12 Abs. 4 SGB VI) • Bzgl. „Wunschklinik“ kann der behandelnde Arzt eine Empfehlung abgeben
Steuern • Typische Fragestellungen: • Warum ist das überhaupt von Bedeutung? Für wen? • Das Amtsarztproblem und dessen Lösungsmöglichkeiten • M: man kann die Windrichtung nicht ändern, aber die Segel anders setzen • Bei Verweigerung durch das FA unbedingt Einspruch einlegen • BFH-Urteil v. 18.06.2015, Az. VI R 68/14
Rente/KVdR • Was interessiert mich die Rente? • Mein Mann macht das schon, es gibt die Witwenrente • Ich hab doch eine Lebensversicherung • ABER: ….
Rente/KVdR • ABER: • Berücksichtigung KEZ bezogen auf KVdR • Ausgleich KEZ intern unter Eheleuten/Lebenspartnerschaften über Ehevertrag/Lebenspartnerschaftsvertrag
Rechtschutzversicherung Die von Anwälten meist gehörten Äußerungen in Zusammenhang mit der RSV: • „Ich bin ja rechtschutzversichert.“ • „Ich kann mir keinen Anwalt/keine Klage leisten, ich habe keine Rechtschutz.“
Rechtschutzversicherung • Was kann die Rechtschutz, was kann sie nicht? • Rechtschutz = Vollkasko? Das Kreuz mit der Mittelgebühr • Auf die ARB achten, moderate SB wählen • Schnell noch eine Rechtschutz n a c h Antragstellung? (= vorvertragliche Ursache, nicht gedeckt) • PKV-Patientinnen: „nicht ohne meinen Rechtschutz“ • Anwalt haftet für Erfolgsaussichten? (!)
Der Anwalt als solcher • „Anwälte sind zu teuer, die tun nach Vorschuss gar nix“ • „Menschlich daneben, wenig einfühlsam, nehmen sich keine Zeit“ • „Schlecht erreichbar“ • „kein guter Anwalt, der hat das nicht durchgesetzt“
Der Anwalt als solcher • Grundsätze des RVG und das Brötchenbeispiel • Die Mandantin als „Anwaltsflüstererin“ • „Coram iudice et in alto mari sumus in manu Dei“ oder warum Richter auch nur Menschen sind • 55 Gründe, um Anwalt zu werden • Woran erkenne ich einen guten Anwalt?
Webakte • viele Anwälte benutzen zwischenzeitlich insbesondere wegen der DSGVO-Anforderungen die Webakte • Wie funktioniert die Webakte? • Warum sollte der Mandant diese nutzen?
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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