Schmerz im Kreisssaal: vom Lachgas bis zur PDA D. Frey Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

Schmerz im Kreisssaal:
        vom Lachgas bis zur PDA

                   D. Frey
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
           Klinikum Klagenfurt/WS

„Allein man nimmt sich nicht in acht,
            Und schlupp! ist man zur Welt gebracht.“
                                    Wilhelm Busch, Die Haarbeutel

• Schmerz im Kreissaal empfinden etwa zwei
  Drittel der Frauen als heftig oder sehr heftig

• 23% der Erstgebärenden und 11% der
   Multiparae sogar als entsetzlich

Melzack,R. The myth of painless childbirth
 Pain 1984; 19:321

"Unter Schmerzen sollst du
     Kinder gebären."? (Gen3,16)

• Kulturabhängige Interpretation

  Ausdruck des Schmerzes wir toleriert
  angespornt, nachgeahmt, nicht akzeptiert

• Wehen als Bestrafung und ewige Verdammnis

• Wehen als Geschenk für Mutter
  und Kind

Geschichte der Geburtsmedizin

• moralische Vorstellungen der
  Wissenschaftler und Kliniker

• Geburt an sich ein schmerzfreier Prozess (Lee 1844, Behan
  1900, Dick-Read 1933)

• alternative Bewegungen propagieren die natürliche Geburt

• Naturvölker: schmerzfreie Geburt eindeutig widerlegt
 (z.B. Ford 1945, Freedman 1950)

„A woman has a head
almost to small for
intellect and just big
enough for love.“

„The pain of labour had
never been great enough
to prevent women from
having children.“

Charles D. Meigs
        1792-1869

„Labor results in
severe pain for
many women.
There is no other circumstance where it
is considered acceptable for a person to
experience severe pain amenable to safe
intervention, while under a physician´s
care“
American College of Obstetricians and Gynecologists
American Society of Anesthesiologists
Joint Statement on pain in labor, 1992

Wehenschmerz

             …beeinflusst die Uterusaktivität
             durch Aktivierung des Sympathikus

Adrenalinspiegel           Noradrenalinspiegel
 β-Stimulation              α -Stimulation

  Hemmung der                 Steigerung der
  Uterusaktivität             Uterusaktivität

  In der Summe überwiegt die tokolytische Wirkung
Tokolyse bedeutet protrahierte Geburt!

Wehenschmerz
Plexus hypogastricus inf.
Sympathicusgrenzstrang

     N. pudendus

Nozizeptorschmerz
Eröffnungsperiode:       Austreibungsperiode:

Cervixdilatation         Dehnung des
Uteruskontraktion        Geburtskanals
                         Kompression: Rectum
                                      Blase, Urethra
                                      Plexus lumbosacralis

viszeraler Schmerz:      somatischer Schmerz:
dumpf, kolikartig        scharf, brennend, schneidend
schlecht lokalisierbar   Aδ-Fasern
C-Fasern

Patientinnenzufriedenheit

• Bezug zum Geburtshelfer
• Einbindung in Entscheidungen
  während der Geburt
• heimelige Umgebung

Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth:
a systematic review.
Am J Obstet Gynecol 2002:186(Suppl 5):S160-72.

Nichtpharmakologische
                      Schmerztherapie

     •   kontinuierliche Begleitung
     •   warme Bäder
     •   intradermale Aqua-Injektionen
     •   Bewegung und Lagerung
     •   Berührung und Massage

Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor:
systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186(Suppl 5): S131-59.

Nichtpharmakologische
                    Schmerztherapie
• Akupunktur:
  – starker Placeboeffekt
  – weniger Anforderungen für Schmerzmittel
  – kein anhaltender Effekt
  Cho S-H, Lee H, Ernst E. Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and meta-
  analysis. BJOG 2010;117:907–920.

• Transcutane elektrische Nervenstimulation
  (TENS): Klebeelektroden paravertebral Th10-L1, S2-S4
  – keine signifikante Schmerzlinderung
  – Kein Einfluss auf Outcome oder Interventionen
  – dennoch hohe Patientenzufriedenheit (Kontrolle)
  Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation
  (TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:
  CD007214.

DOULA

 von altgriechisch δούλη (doulê) „Dienerin“
 Schwangerschafts-, Geburts-,Wochenbettbegleiterin

 • kontinuierliche Unterstützung
 • deutliche Reduktion von:
       – operativen vaginale Entbindungen
       – Sectiones
       – Analgetikaanforderungen
 • Cochrane Metaanalyse: Evidence level A
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth.
Cochrane Database Syst Rev 2003;Issue 3.

Intradermale Aqua-Injektionen
Indikation:
  Rückenschmerzen

Prinzip der
  Gegenirritation
                         Intradermal injections of 0.1 mL of sterile water

signifikante             in the treatment of women with back pain during
                         labor. Sterile water is injected into four

  Schmerzlinderung für   locations on the lower back, two over each
                         posterior superior iliac spine (PSIS) and two 3
                         cm below and 1 cm medial to the PSIS. The
   45-90 min             injections should raise a bleb below the skin.

Lachgas - N2O

Synonyme: Distickstoffmonoxid, Stickoxydul

• süßlich riechendes farbloses Gas
• freigesetzt von Bakterien, stickstoffhaltige
  Dünger, Tierexkremente

• Treibhausgas, HWZ 150 Jahren

• 1772: erstmals synthetisiert von

        Joseph Priestley

Lachgas in der
     Medizin
11. Dezember 1844: erste Anwendung bei einer
           Zahnextraktion durch Horace Wells
• Inhalationsanästhetikum
• rasches An- und Abfluten (geringer Blut/Gas-
  Verteilungskoeffizient)
• analgetisch, anxiolytisch
• Wirkung: NMDA-Rezeptoren, GABA-Inhibition
• oxidiert Vitamin B12, Aktivitätsminderung der
  Methionin-Synthetase
• Blutbildungsstörungen, Demyelinisierung, Neurotoxizität

Livopan ©

    • 50%Lachgas-, 50%O2-Mischung
    • Anwendung über Gesichtsmaske
    • schneller Wirkungseintritt (~1min)
    • euphorisierend
    • NW: Übelkeit,Benommenheit
    • Arbeitsplatzbelastung: gut gelüftete Räume,
      Absaugvorrichtung
    • Umweltbelastung
Mark A. Rosen, Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review
American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 186, Issue 5, Pages S110-S126

Systemische Schmerztherapie
Opioide:
       • nur in der Eröffnungsperiode
       • protrahieren die Latenzphase der EP
       • gute Plazentapassage (lipophil)
       • dosisabhängig, fetale Atemdepression

•   Meperidin (Alodan)
•   Tramadol (Tramal)
•   Nalbuphin (Nubain)
•   Fentanyl
•   Remifentanyl

Nalbuphin (Nubain)
κ-Agonist
μ-Antagonist

Dosisempfehlung (Datta)
  – i.v.:      10-20mg alle 4-6 Std.

  – PCA:     1,5-3mg       loading dose
             1,5mg/h       Basalrate
             1mg           Bolus
             6-10 min      lockout-time

Remifentanyl (Ultiva)

PCA: separater i.v. Zugang

– 20µg/ml Lösung (1mg ad 50ml NaCl 0,9%)
– Bolus 1-2ml (20-40µg)
– Applikationszeit: 5 sec.
– Ausschlusszeit: 3 min

Regionale Verfahren

• Locoregionale Blockaden
  – Paracervicalblockade
     blockiert den visceralen Schmerz in der
     Eröffnungsperiode
      Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia World Federation of
      Societies of Anaesthesiologists Amsterdam 2nd ed. 1980.

                  - Pudendusblockade
                        blockiert den somatischen Schmerz in der
                        Austreibungsperiode

  – Infiltrationsanästhesie

„Walking epidural“

„Goldstandard“

„Walking epidural“

• Neuroaxiale Technik
• gute Analgesie
• Erhaltung der Spontanmotorik

  – Epiduralanästhesie
  – Spinalanästhesie
  – CSE

Epiduralanästhesie -
                 Kathetertechnik
• intermittierende Bolusgabe
   – Durchbruchsschmerz
   – häufige Interventionen

• kontinuierliche epidurale Infusion
   – homogene Analgesie
   – häufig motorischer Blockade

• Patientenkontrollierte Epiduralanästhesie (PCEA)
   –   kontinuierliche Backgroundinfusion + Bolusgaben
   –   fix programmierte Boli + Patientenboli (PIEB)
   –   demand-only
   – niedrigere Gesamtdosis
   – selten motorische Blockade

PCEA-Regimes

 Bucain 0,04 – 0,125%          Fentanyl 1-3µg/ml
         oder            +           oder
Ropivacain 0,08 – 0,2%       Sufentanil 0,3 – 1µg/ml

Basalrate 0 - 15ml/h

patientenkontrollierte Bolusgaben 3 - 7ml

Intervall 5 - 20min

Spinalanästhesie

• schnellere Anschlagzeit
• pencil point Nadeln (seltener PDPH)
• Single dose
• Kathetertechnik (Microkatheter 28-32G)
   kontinuierliche Techniken mit hyperbarem
   Lidocain haben mehrfach zu neurotoxischen
   Effekten und Cauda equina Syndrom geführt

Rigler, ML, Drasdner, K, Krejcie, TC, et al. Cauda equina Syndrome after
Continous spinal anesthesia, Anesth Analg 1991; 72:275

Combined spinal-epidural
           Analgesia (CSE)

• kurze Anschlagzeit ( 5-10min)

• evtl. Opioid solo intrathekal in der
  Eröffnungsperiode

• kontinuierliche Infusion über den
  Periduralkatheter

• titrierbare Analgesie

CSE
INTRATHEKAL:

          Fentanyl 10 - 15µg               20 – 25µg
                 oder                                   „solo“
         Sufentanil 2,5 - 5µg              7,5 – 10µg
                   +
        Bupivacain 1,25 – 2,5mg

EPIDURAL:

     0,15% Ropivacain                      100µg Fentanyl = 2µg/ml
           oder                   +                 oder
    0,1(25)% Bupivacain               10-20µg Sufentanil = 0,2 – 0,4µg/ml

               kontinuierliche Infusion mit 8 - 14ml/h

„Walking epidural“
• Spazierengehen frühestens 30 min nach Anlage der
  neuroaxialen Blockade, vorzugsweise in Begleitung
  (34-85% der Gebärenden gehen nicht)

• Beurteilung der Kraft in der unteren
  Extremität ( Kniebeuge !)

• Veränderungen der Proprioception

      Nachteil: Diskonnektion vom CTG

Wirkorte der Analgetika

                 Substantia gelatinosa

Lokalanästhetika

• unterbrechen die Erregungsleitung
  – reversible Blockade der Na-Kanäle
  – hemmen den Na-Einstrom
  – Depolarisationshemmung

• reversible Hemmung
  – sensorischen
  – motorischen         Nervenfasern
  – sympathischen

Bupivacain

•      Lokalanästhestikum vom Amid-Typ
•      senso-motorische Differential-Blockade
       bei niedrigen Konzentrationen
•      lange Anschlagzeit
•      Kardiotoxizität in hohen Gesamtdosen

    Kreislaufstillstand:
    • Advanced Cardiac Life Support
    • intravenöse Gabe von Intralipid ® 20%
        - Bolusgabe 1,5ml/kgKG
        - kontinuierliche Infusion mit 0,25ml/kg/min über 30-60min

Ropivacain

•   S-Stereoisomer von Bucain
•   analgetische Potenz 60% von Bucain
•   geringere Kardiotoxizität
•   kürzere Anschlagzeit, lange Wirkdauer
•   weniger motorische Beeinträchtigung
MLAC        Bupivacain    0,093%
            Ropivacain    0,156%

Opioide
• binden an Opiatrezeptoren im Hinterhorn
  (Substantia gelatinosa)
• wirken synergistisch mit Lokalanästhetika
• in der Eröffnungsperiode auch als
  Monosubstanz
• Lipidlöslichkeit
  – segmentale Wirkung
  – rasches Anfluten
  – kurze Wirkdauer

Verteilung in Abhängigkeit von
     der Lipidlöslichkeit

      813              1,4

Lipophile Opioide in der
            Geburtshilfe
                intrathekal             epidural

 Fentanyl       10 - 25µg     Bolus         50 - 100µg

                              kontinuierlich 25 - 50µg/h

Sufentanil      5 - 7,5µg     Bolus         10µg -3x

                              kontinuierlich 10 - 20µg/h

segmentale Wirkung

Nebenwirkung:     - Übelkeit ca. 30%
                  - Juckreiz ca. 55%

Nebenwirkungen-Komplikationen
systemische Toxizität von Lokalanästhetika
  – hohe Plasmakonzentrationen
  – akzidentelle Injektion in ein Gefäß
  – ZNS:
     • Tinnitus, Desorientierung
     • Krampfanfall             Therapie: Midazolam 2-5mg
                                           Thiopental 50-75mg
  – kardiovasculär:
     • Hypotonie
                              Therapie: Amiodaron
     • Arrhythmien
     • Herz-Kreislaufstillstand
      ACLS, Linksseitenlage, evt. HLM, Intralipid)

Testdosis ?
• zum Ausschluss einer intravasalen bzw.
  intrathekalen Katheterlage
• z.B. 3ml Lidocain 1,5%
         + Epinephrin 1:200.000
  – intravasal: Tinnitus, periorale Taubheit,
                metallischer Geschmack,Schwindel
                Tachykardie
  – intrathekal: motorischer Block d. UE
• utero-plazentare Vasokonstriktion
• Walking epidural: motorische Blockade

Hohe Spinalanästhesie
Aufsteigen des Anästhesieniveaus in thorakale
und zervikale Segmente
• Hypotonie ( Sympathikolyse)
• Bradykardie - Beteiligung der Nn. accelerantes
                                               ( Th1- Th4)
• cerebrale Minderperfusion → Nausea, Erbrechen,
                                        motorische Unruhe
• Dyspnoe - Schwäche der Intercostalmuskulatur (Th1-Th7)
• Zwerchfellparese – Nn. phrenici (C3-C5)

Therapie: assistierte Beatmung, evt. Intubation
          Vasopressoren, pos. inotrop. Substanzen

Hypotonie
MAP -20% zum Ausgangswert oder RR syst. < 100mmHg
• Sympathikolyse
                                        Therapie: Ephedrin 5mg
• Gefäßdilatation                                 Phenylephrin 100µg

• verminderter venöser Rückstrom

• Symptome:
    – Schwindel, Übelkeit
    – fetaler Herztonabfall (erniedrigte utero-plazentare Perfusion)
• Preload?
Kinsella, Pirlet, Mills et al. Randomized study of intravenous fluid
Preload before epidural analgesia during labour,
Br J Anaesth 2000; 85:311

Pruritus
• Nebenwirkung von neuroaxialer Opiatgabe
• häufiger bei intrathekaler Applikation
• nicht histamin-abhängig

• Therapie:
  –   Naloxon 40 – 160µg i.v.
  –   Nalbuphin 2,5 – 5mg i.v.
  –   Propofol 20mg i.v.
  –   prophylaktische Gabe von
      Serotonin-Rezeptor-Antagonisten

Übelkeit und Erbrechen
•   visceraler Schmerz
•   RR-Abfall bei neuroaxialer Gabe von LA
    → Hypoperfusion der area postrema
                           (Brechzentrum)
• intrathekale Opiate (Chemorezeptor-
                         Triggerzone)
Therapie:
    –   Naloxon, Nalbuphin
    –   Vasopressoren

Postpunktioneller Kopfschmerz
              (PDPH)
Ursache:
• Austritt von Liquor durch ein Duraleck
• Zug an intrakraniellen Strukturen
                  (Meningen, Falx cerebri)
• Vasodilatation
Inzidenz:
Rückgang durch die Verwendung von pencil-point-Nadeln       ~2-4%
Bei akzidenteller Duraperforation mit einer epiduralen Nadel 80%

Therapie:
   – symptomatisch: Volumen, Analgetika, Coffein
   – epiduraler Bloodpatch (10-20ml Eigenblut)

spinales/epidurales Hämatom

• Inzidenz: 1:200.000 (Geburtshilfe)
  Moen, Dahlgren, Irestedt, Severe neurological complications after central
  neuroaxial blockades in Sweden 1990-1999, Anaesthesiologiy 2004; 101:905

• Gerinnungsstörungen, Antikoagulation
• seltener: single shot spinaler Technik

• Symptome:
   – radikuläre Schmerzen
   – Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen, Areflexie
   – Verlust von Blasen- und Darmfunktion

• Therapie: Dekompression innerhalb von 8h

Fetale Effekte

• mütterliche Hypotension
  → Reduktion der utero-plazentaren
  Durchblutung (keine Autoregulation)

• hohe epidurale Opiatdosierungen
  → transplazentare Passage

• intrathekale Opiatgaben
  → fetale Bradykardie (-30%)

Fetale Bradykardien
• mütterliche Hypotonie
• intrathekale Opiatgabe
  → tetaniforme uterine Kontraktionen
 Mardirosoff, Dumont, Boulvain, Tramer, Fetal bradycardia due to intrathecal
 opioids for labour analgesia: a systematic review. BJOG 2002; 109:274

vermutete Ursache:
  rasches Einsetzen der Analgesie → plötzlicher Abfall des
  Plasma-Epinephrins ( β-mimetischer, tokolytischer Effekt)

Therapie:
  Nitroglycerin 60 – 90µg i.v.

Einfluss neuroaxialer Blockaden auf
 Geburtsfortschritt und Outcome

• keine signifikante Zunahme der Sectiorate!

• erhöhtes Risiko für eine instrumentell
  vaginale Entbindung
    – Konzentration von LA
    – anderes geburtshilfliches Management

Anim-Somuah, Smyth, Howell, Epidural versus non-epidural or no
analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000331

Timing und Indikation
Der Patientenwunsch ist eine ausreichende
medizinische Indikation für eine
geburtshilfliche Schmerztherapie !!!
 ACOG Committee Opinion No. 339: Analgesia and Cesarean delivery Rates.
 Obstet Gynecol 2006; 107:1487

Eine frühe PDA-Anlage ( Muttermund < 4cm)
erhöht nicht das Risiko einer Sectio bzw.
instrumentellen vaginalen Entbindung!
Wang,F, et al. Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of
Cesarean Delivery: A five-year Randomized Controlled Trial.
Anesthesiology 2009; 111:871

Aufklärung

     – PDA-Sprechstunde
     – frühzeitig
     – verfahrensspezifische
        Komplikationen/Nebenwirkungen

Eine Behandlung ohne Einwilligung gilt als Körperverletzung,
auch wenn sie indiziert und lege artis durchgeführt wurde

     Es gibt keine Notfallindikation zur SpA/PDA !

Zielvorstellung

• perfekte Analgesie

• aufrechterhaltene
  – Sensibilität
  – Muskelkraft

• unbeeinflusster Geburtsfortschritt

Vielen Dank für Ihre
           Aufmerksamkeit !

denise.frey@kabeg.at