Makrozytäre Anämien Diagnostik des Vitamin B12- und Folsäuremangels - Limbach Gruppe
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LABORAKTUELL
Makrozytäre Anämien
Diagnostik des Vitamin B12- und Folsäuremangels
Klinischer Hintergrund
Im klinischen Alltag hat sich zur Einteilung von An- Das Wichtigste auf einen Blick
ämien das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) ■ Vitamin B12- oder Folsäuremangel als mög-
der Erythrozyten bewährt, welches Bestandteil des liche Ursache einer makrozytären, hyper-
kleinen Blutbildes ist. Diese Einteilung in mikro-, chromen Anämie, einhergehend mit einem
normo- und makrozytäre Anämien grenzt die Aus- Retikulozyten-Produktions-Index < 2
wahl der weiteren diagnostischen Parameter sinn- ■ Abklärung beider Mangelerscheinungen durch
voll ein. Bestimmung von Holotranscobalamin und
Methylmalonsäure (Vitamin B12-Stoffwechsel)
Im Rahmen der weiteren Differenzierung einer ma- sowie Folsäure im Serum
krozytären Anämie hat sich darüber hinaus die Mes- ■ Ggf. ergänzende Bestimmung von Vitamin B12
sung der Retikulozyten-Anzahl und des Retikulozy- und Homocystein
ten-Produktions-Index (RPI) bewährt.
■ Personen mit Resorptionsstörungen (z. B. Typ-A-
Bei Makrozytose (MCV > 98 fl), die meist einher- Gastritis)
geht mit einer Hyperchromasie (MCH > 34 pg bzw. ■ Cronisch Kranke
2,11 fmol) und einem erniedrigten Retikulozyten- Hier empfiehlt sich eine regelmäßige Überprüfung.
Produktions-Index (RPI < 2), liegt mit hoher Wahr-
scheinlichkeit ein Vitamin B12- und/oder Folsäure- Vitamin B12-Mangel
mangel zu Grunde. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz von Vi-
tamin B12-(Cobalamin-)Mangel bei 5–7 %. Höhere Präva-
lenzen findet man bei älteren Menschen – in der Regel
Die Abklärung der hyperchromen Anämie muss immer 10–15 % der über 65-Jährigen und bis zu 30 % der über
den Folsäure- und Vitamin B12-Status umfassen, da die 75-Jährigen. Vitamin B12 ist als Coenzym B12 an der Nu-
Folatgabe bei gleichzeitigem Vitamin B12-Mangel die kleotidsynthese beteiligt. Ein Mangel bei den erythropo-
neurologischen Symptome eines Vitamin B12-Mangels etischen Vorläuferzellen führt zur Bildung sogenannter
verstärken kann. Folglich sollten Folsäure und Vitamin Megaloblasten mit dysplastischen Kernstrukturen und
B12 auch immer gemeinsam substituiert werden. Be- einer konsekutiven Störung der Zellreifung.
sonders bei nachfolgenden Personengruppen kann es
aufgrund geringer Zufuhr oder eines erhöhten Vita- Ein Mangel an Vitamin B12 kann aber nicht nur die Hä-
minbedarfs zum Mangel kommen: matopoese beeinträchtigen, sondern auch durch Verän-
■ Vegetarier und Vegane derungen des gastrointestinalen Epithels, der Haut und
■ Frauen in der Schwangerschaft und Stillzeit des neuronalen Gewebes klinisch manifest werden.
Mikrozytäre Anämie: < 6 μm Normozytäre Anämie: 7–8 μm Makrozytäre Anämie: 10 μm
Folsäuremangel
Ein Mangel an Folsäure als Vorstufe der hepatogen CAVE: Bei einem ausschließlich intra-erythrozytär
synthetisierten Tetrahydrofolsäure (THF) führt eben- erniedrigten Folsäurewert ist dagegen von einem
falls zur Beeinträchtigung von DNA- und RNA-Synthe- Vitamin B12-Mangel auszugehen, da ein Mangel
se mit konsekutiver hyperchromer, makrozytärer An- an Vitamin B12 auch bei ausreichend vorhandener
ämie. Da die endogenen Folsäurespeicher verglichen Folsäure die intrazelluläre Folatspeicherung beein-
mit Vitamin B12 erheblich geringer sind, lässt sich ein trächtigt.
Folsäuremangel schon nach wenigen Wochen unzurei-
chender Zufuhr nachweisen.
Verlaufsdiagnostik unter Substitution
Diagnostik des Vitamin B12- und Folsäuremangels Die Wirksamkeit der Substitution zeigt sich an einem
Vitamin B12 liegt im Blut in einer aktiven und einer sprunghaften Anstieg der Retikulozytenzahl, die der
inaktiven Form vor. Eine Bestimmung der Gesamtkon- Korrektur des Hb-Wertes um Tage bis Wochen voraus-
zentration von Vitamin B12 zur frühzeitigen Diagnose geht. In der Restitutionsphase muss auf eine ausrei-
eines Mangels ist nicht sensitiv genug und sollte durch chende Eisenversorgung geachtet werden (diagnosti-
Laborparameter mit deutlich besserer diagnostischer sche Abklärung von Ferritin, Retikoluzytenhämoglobin
Aussagekraft ersetzt werden. und ggf. löslichem Transferrinrezeptor oder Transferrin-
sättigung). Als sensitivster Verlaufsparameter für die
■ Besonders geeignet als früher Marker eines Vitamin Vitamin B12-Versorgung empfiehlt sich die Methylma-
B12-Mangels ist Holotranscobalamin (Holo-TC) als lonsäure. Die Bestimmung von Folsäure im Plasma ist
biologisch aktive Transportform des Vitamin B12, da dagegen für die Verlaufskontrolle nicht geeignet, da
eine Verringerung im Serum bereits beginnt, wenn es unter Substitution zu einem sprunghaften Anstieg
die hepatischen Vitamin B12-Speicher sich leeren kommt.
und die Gesamtkonzentration an Vitamin B12 im
Serum noch normal ist. Auch kurzzeitige Vitamin Indikation
B12-Substitutionen beeinflussen Holo-TC nicht. Die gleichzeitige Bestimmung von Holotranscobalamin,
■ Fehlt Vitamin B12, reichern sich als Substrate der Methylmalonsäure und Folsäure, ggf. erweitert durch
entsprechenden Reaktionen Methylmalonsäure Vitamin B12 und Homocystein, ist indiziert bei Pati-
(MMA) und Homocystein an und sind im Serum enten mit einer makrozytären, hyperchromen Anämie
frühzeitig erhöht zu finden. Die Messung der MMA (MCV > 98 fl; MCH > 34 pg bzw. 2,11 fmol) und einem er-
ist methodisch etwas aufwendiger, aufgrund der niedrigten Retikulozyten-Produktions-Index (RPI < 2).
Sensitivität aber sowohl für die Initialdiagnostik als
auch zum Monitoring einer Substitutionstherapie Weitere Indikationen sind übersegmentierte Granu-
besonders geeignet. lozyten im Differenzialblutbild, chronisch atrophische
Gastritis, Malabsorptionssyndrome, unerfüllter Kinder-
wunsch, vorausgegangene Schwangerschaftskompli-
CAVE: Bei Patienten mit chronischen Nierenerkran- kationen, chronische Lebererkrankungen, periphere
kungen ist zu beachten, dass trotz normaler Vitamin Polyneuropathie, Demenz und kognitive Störungen.
B12- und Holo-TC-Werte die Werte für MMA erhöht
sein können. Dem liegt ein intrazellulärer Vitamin Die Einnahme von Protonenpumpenhemmern und
B12-Mangel zu Grunde, bedingt durch eine vermin- H2-Rezeptor-Antagonisten beeinträchtigt die Aufnah-
derte Holo-TC-Aufnahme in die Zelle. Homocystein me von Vitamin B12. Eine vegetarische, vegane oder
entsteht bei Vitamin B12- oder Folsäuremangel makrobiotische Ernährung ist ebenfalls als Risikofak-
ebenfalls vermehrt, erhöhte Werte werden aber z. tor für eine ungenügende Versorgung zu betrachten.
B. auch bei normalem Vitamin B12- und Folsäures-
tatus gefunden, etwa bei genetischer Prädispositi- Befundbewertung
on (MTHFR-Mutation). Der Nachweis eines Vitamin B12-Mangels liegt bei er-
niedrigten Werten von Holotranscobalamin und/oder
Vitamin B12 sowie bei erhöhten Werten von Methyl-
Latenter versus manifester Folsäuremangel malonsäure vor. Bei Patienten mit Nierenerkrankungen
■ Bei mangelnder Zufuhr von Folsäure ist zunächst kann ein Vitamin B12-Mangel lediglich durch erhöhte
eine Verminderung der Serumkonzentration zu Werte für Methylmalonsäure und/oder Homocystein
beobachten. auffallen. Jedoch verbleibt bei dieser Patientengruppe
■ Zusätzlich erniedrigte intra-erythrozytäre Folsäu- auch nach Substitution vielfach eine Vitamin B12-resis-
rewerte weisen einen manifesten intrazellulären tente Methylmalonsäure-Erhöhung durch die gestörte
Mangel aus. Nierenfunktion.Ein Folsäuremangel liegt bei verringerter Plasma- Die Ursachen eines Folsäuremangels sind ebenso viel-
konzentration von Folsäure vor. Ist bei erniedrigten fältig. Beispiele hierfür sind Mangelernährung (wenig
Folsäurewerten im Plasma die intra-erythrozytäre Gemüse), Alkoholabusus, intestinale Malabsorption
Folsäurekonzentration noch normal, liegt ein latenter (z. B. M. Crohn, tropische Sprue, Zöliakie) sowie eine
Folsäuremangel vor. Sind dagegen beide Werte er- verminderte Aufnahmekapazität durch Medikamen-
niedrigt, ist der Folsäuremangel manifest. teneinnahme (Antimetaboliten, Antikonvulsiva, orale
Kontrazeptiva).
Weitere differenzialdiagnostische Abklärung
Ursache eines Vitamin B12-Mangels kann insbeson- Präanalytik
dere bei fleischloser Ernährung eine unzureichende Die Blutentnahme sollte vor allem bei Bestimmung
Bereitstellung mit der Nahrung sein. Auch Erkrankun- der Folsäure nüchtern erfolgen. Die Proben sollten
gen des terminalen Ileums wie Morbus Crohn, Zöliakie insbesondere bei der Homocystein-Bestimmung
oder tropische Sprue können zu einem Mangel führen, möglichst zeitnah nach Entnahme zentrifugiert und
ebenso wie bakterielle Fehlbesiedlung oder Fisch- das Serum in ein separates Röhrchen ohne Zusät-
bandwurmbefall, säurehemmende Medikamente, ze transferiert werden. Alternativ kann zur Bestim-
sowie eine autoimmun verursachte chronisch atrophi- mung von Homocystein ein spezielles Röhrchen ver-
sche Gastritis (Typ-A-Gastritis). Bei dieser Erkrankung wendet werden, welches bei Ihrem Labor erhältlich
richtet das körpereigene Immunsystem Antikörper ge- ist. Folsäure ist lichtempfindlich. Die Bestimmung
gen Parietalzellen der Magenschleimhäute sowie den der intra-erythrozytären Folsäure erfolgt aus EDTA-
Intrinsic Factor (Parietelzell-Antikörper und Intrinsic- Blut. Der Probentransport kann bei Raumtemperatur
Factor-Antikörper). erfolgen.LABORAKTUELL
Autoren:
Dr. rer. nat. P. Schranz, PD Dr. med. M. Volkmann, Limbach Gruppe
Literatur:
1. Clarke R, Grimley EJ, Schneede J et al.: Vitamin B12 and folate deficiency
in later life. Age Ageing 2004; 33: 34–41.
2. Herrmann W, Obeid R: Ursachen und frühzeitige Diagnostik von Vitamin
B12-Mangel. Dtsch Arztebl 2008; 105 (40). 680–685.
3. Herrmann W, Obeid R, Schorr H, Geisel J: Functional vitamin B12 defi-
Herausgeber: © Limbach Gruppe SE – 09/2020_V2
ciency and determination of holotranscobalamin in populations at risk. Ihr Ansprechpartner:
Clin Chem Lab Med 2003; 41: 1478–1488.
4. Nexo E, Hoffmann-Lücke E: Holotranscobalamin, a marker of vitamin autoimmundiagnostik@limbachgruppe.com
B-12 status: analytical aspects and clinical utility. Am J Clin Nutr. 2011 Jul;
94 (1): 359–365.
5. Pawlak R, Parrott SJ, Raj S, Cullum-Dugan D, Lucus D: How prevalent is
vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutrition Reviews 2013; 71:
110–117.
Stand: September/ 2020Für Sie vor Ort
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