Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz - Leitliniengerechte Therapie, Studienlage, praktische Anwendung
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz Leitliniengerechte Therapie, Studienlage, praktische Anwendung Dr. med. Kristian Hellenkamp Klinik für Kardiologie und Pneumologie
Prolog
Dieser Vortrag baut auf das Online-Lehrvideo
„Grundlagen Pharmakologie des
Herzkreislaufsystems“
von Frau Dr. Miroslava Valentova auf.
Dort haben Sie u. a. Informationen über die
• Neuroendokrine Aktivierung bei Herzinsuffizienz
• die Wirkmechanismen gängiger HF-Medis
• eine erste Übersicht der HF-Medikamente
erhalten.
Fragen aus dem Lehrvideo
1. Welche zwei Körpersysteme werden bei chronischer Herzinsuffizienz
anhaltend aktiviert und verschlechtern die Prognose?
2. Welche Elektrolytstörung tritt häufig unter der Therapie mit RAAS-
Inhibitoren (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Aldosteronantagonist) auf?
3. Welche Diuretika besitzen die stärkste diuretische Wirkung?
4. Warum benutzen wir in der Therapie der Herzinsuffizienz vorrangig
selektive β1-Blocker? Nennen sie einige.
Frage 2: Elektrolytstörung unter RAAS-Blockade 1. Hypokaliämie 2. Hyperkaliämie 3. Hypernatriämie
Renin-Angiotensin-Aldosteron System
Angiotensin II Leber
Nebenniere
Aldosteron
Angiotensinogen
Na+ - Rückresorption ↑ Renin
Wasserrückresorption ↑
K+ - Ausscheidung ↑ Niere Angiotensin I
ACE
Blut
Angiotensin II
Lunge
Wirkungen des Angiotensin II
• Vasokonstriktion
• Aldosteronausschüttung
Gefäße • Wachsstumstimulation der
Herzmuskelzellen
Fragen aus dem Lehrvideo
1. Welche zwei Körpersysteme werden bei chronischer Herzinsuffizienz
anhaltend aktiviert und verschlechtern die Prognose?
2. Welche Elektrolytstörung tritt häufig unter der Therapie mit RAAS-
Inhibitoren (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Aldosteronantagonist) auf?
3. Welche Diuretika besitzen die stärkste diuretische Wirkung?
4. Warum benutzen wir in der Therapie der Herzinsuffizienz vorrangig
selektive β1-Blocker? Nennen sie einige.
Frage 2: Elektrolytstörung unter RAAS-Blockade 1. Thiazid-Diuretika (z. B. Hydrochlorothiazid, Xipamid) 2. Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon) 3. Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid)
Fragen aus dem Lehrvideo
• Bitte diskutieren Sie die übrigen 2 Fragen aus dem Lehrvideo und Ihre
Antworten in der Kleingruppe (breakout-session)
• Sie haben dafür 3 min Zeit
• Bitte benennen Sie in Ihrer Kleingruppe eine(n) Gruppensprecher*in
• Nach 3 min schalten wir wieder in die Gesamtgruppe und bitten
einzelne Gruppensprecher*innen die Gruppenantworten
zusammenzufassen.
Diskussion der Fragen
1. Welche zwei Körpersysteme werden bei chronischer Herzinsuffizienz
anhaltend aktiviert und verschlechtern die Prognose?
2. Welche Elektrolytstörung tritt häufig unter der Therapie mit RAAS-
Inhibitoren (ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Aldosteronantagonist) auf?
3. Welche Diuretika besitzen die stärkste diuretische Wirkung?
4. Warum benutzen wir in der Therapie der Herzinsuffizienz vorrangig
selektive β1-Blocker? Nennen sie einige.
Worum geht‘s?
ARNIs
ß-Blocker
If-Kanal-
BlockerTherapieprinzipien & -ziele
Therapieprinzipien & -ziele
Regel Nummer 1: Modul 1:
- Ätiologie
• Beheben / Behandeln der Ursachen!! - Ischämische Herzerkrankung
Modul 3:
- Klappenerkrankungen
…
Regel Nummer 2:
• Behandeln von Begleiterkrankungen Modul 2: Komorbiditäten
Jetzt: Allgemeine medikamentöse TherapieLeitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Betablocker
Typische Vertreter:
Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, u. a.
Wirkung:
Schutz vor Stresshormonen / Schongang durch „Down-Regulation“ der
Beta-Rezeptoren negativ chronotrop und inotrop
• Verbesserung von Symptomen
• Reduktion von Krankenhausaufnahmen
• Reduktion der Sterblichkeit (=Verbesserung der Prognose)Betablocker: Studien Studie Medikament Patienten COPERNICUS Carvedilol 2289 Pat. mit EF
Betablocker Studien
Betablocker:
Reduktion der Mortalität unter
Betablocker-Therapie
0
Sterblichkeit [%]
-10
-20
-30
-40
Carvedilol Metoprolol Bisoprolol
Nebivolol: Kombination aus Mortalität und Herzschwäche-bedingter
Krankenhausaufnahme↓ um 14%Betablocker
Initiale Verschlechterung
bei Therapiebeginn möglich,
im Verlauf üblicherweise
allmähliche Verbesserung!
(manchmal erst nach 3-6
Monaten)
Nach Hall et al., JACC 1995Betablocker
Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.
Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz, 2017Betablocker: Zusammenfassung
• Prognostische Bedeutung!
• Wichtigste mögliche Nebenwirkungen:
• Hypotonie
• Bradykardie
• Erektionsstörungen
• Durchblutungsstörungen
• Wichtigste Kontraindikationen:
• Asthma bronchiale (NICHT: COPD)
• Höhergradiger AV-Block / BradykardieLeitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.ACE-Hemmer & AT1-Blocker
Typische Vertreter:
ACE-Hemmer: Ramipril, Enalapril, Lisinopril, u. a.
AT1-Blocker: Valsartan, Candesartan, Losartan, u. a.
Wirkung:
RAAS-Blockade RR- und Nachlastsenkung, kardiales Remodelling↓
• Verbesserung von Symptomen
• Reduktion von Krankenhausaufnahmen
• Reduktion der Sterblichkeit (=Verbesserung der Prognose)ACE-Hemmer & AT1-Blocker
50
NYHA I–IV, LVEF ≤ 35%, Standardtherapie Placebo
Enalapril
40
Gesamtmortalität (%)
Randomisierung
Enalapril* 30
Placebo*
2,5 – 20 mg täglich
n=1.284
n=1.285 20
Verringerung des relativen
Risikos um 16 %
10 über 41,4 Monate
Primärer Endpunkt: p=0,0036
Gesamtmortalität 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Monate
SOLVD Investigators, N Engl J Med. 1991ACE inhibitors
ACE-Hemmer & AT1-Blocker
Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.
Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz, 2017ACE-Hemmer & AT1-Blocker
• Prognostische Bedeutung!
• Kardiales Remodelling↓
• Nephroprotektiv
Wichtigste mögliche Nebenwirkungen:
• Hypotonie
• Angioödem
AT1-Antagonist
• Reizhusten
• Hyperkaliämie
• initial Abnahme GFR / Anstieg Kreatinin
Wichtigste Kontraindikationen:
• Schwangerschaft
• Beidseitige Nierenarterienstenose
• Ausgeprägte Hypotonie oder Serum-Kalium >5,5 mmol/lACE-Hemmer & AT1-Blocker
Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.ACE-Hemmer & AT1-Blocker
Was sollten Sie beachten?
• Therapiebeginn mit niedriger Dosis, allmählich steigern
• Kontrolle von Kalium und Nierenwerten 1 Woche nach Therapie-
beginn und im Verlauf
• Im Falle von Reizhusten Wechsel auf AT1-Blocker (=Sartan)!
• Vorsicht mit NSARs (z. B. Diclofenac, Ibuprofen)
Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016 (Suppl.).Womit starten?
HR 0,88; p=0,44
Willenheimer et al., Circulation 2005.Leitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Aldosteron-Antagonisten
Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.
Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz, 2017Aldosteron-Antagonisten
RR 30%, pAldosteron-Antagonisten
Wichtige mögliche Nebenwirkungen:
• Hyperkaliämie (ggf. Patiromer erwägen)
• Gynäkomastie
Spironolacton durch Eplerenon ersetzen
Wichtige Kontraindikationen:
• Schwere Hyperkaliämie http://www.meddean.luc.edu
• Niereninsuffizienz (eGFRLeitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Diuretika
Frühdistaler Tubulus
Proximaler Tubulus
Spädistaler Tubulus
Sammelrohr
Henle
Schleife
https://viamedici.thieme.deDiuretika
Symptomatische Therapie!
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Diuretika
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Diuretika
Wirkung:
• Wasser ausschwemmen Reduktion von Luftnot und Ödemen
Wichtigste mögliche Nebenwirkung:
• Absinken des Blutkaliumspiegels (Hypokaliämie)
Was beachten?
• Symptomabhängig dosieren (Symptom-, aber keine Prognoseverbesserung)!
Z. B. kurzfristige Dosissteigerung bei Gewichtszunahme möglich.
• Kalium und Nierenwerte regelmäßig kontrollieren.
• Vorsicht mit NSARs (z. B. Diclofenac, Ibuprofen).Basis der Herzinsuffizienz-Therapie
Muss das wirklich alles sein?
McMurray, Eur J Heart Failure 2011
1-Jahr Überlebensrate (%)
Optimale
Therapie
Kein
AR-Antagonist
…und kein
Betablocker
…und kein
ACE-Hemmer
Was passiert, wenn man die Medikation 1 Jahr weglässt?
1-Jahres Sterblichkeit
Zaman et al., Eur J Heart Failure 2017…und nur mal 2 Tage?
20 ambulante Patient*innen mit stabiler Herzinsuffizienz
(NYHA I-II) und leichtgradig eingeschränkter Pumpfunktion
2 Tage keine HI-Medikation
Anstieg der NYHA-Klasse: 25% NYHA III
Anstieg des Blutdruckes
NT-proBNP verdoppelt
Dovancescu et al., Eur J Heart Failure 2017Ouwerkerk et al., Eur Heart J. 2017
Leitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.ARNI-Therapie: Pathomechanismus chronische Herzinsuffizienz
Sympathisches
Nervensystem β-Blocker
Adrenalin α1, β1, β2
Noradrenalin Rezeptoren
Vasokonstriktion
RAAS-Aktivität
Natriuretisches Peptid- HFrEF- Vasopressin
System SYMPTOME & Herzfrequenz
PROGRESSION Kontraktilität
NP-Rezeptoren Natriuretische Peptide (NP)
Vasodilation
Blutdruck Renin-Angiotensin-
Sympathikotonus Aldosteron-SystemRAAS-Hemmer
Natriurese/Diurese
Vasopressin (ACEI, ARB, MRA)
Ang II AT1R
Aldosteron
Fibrose Vasokonstriktion
Hypertrophie Blutdruck
Sympathikotonus
Aldosteron
Hypertrophie
FibroseARNI-Therapie: Wirkmechanismus
Sacubitril /
ANP, BNP, CNP, andere
Valsartan
vasoaktive Peptide (LCZ696)
RAAS
Angiotensinogen
(Freisetzung in Leber)
Sacubitril
(AHU377; Prodrug)
Ang I
Inaktive Sacubitrilat Ang II
Fragmente
(LBQ657; Valsartan
Neprilysin-Inhibitor)
AT1-Rezeptor
Verstärkung Hemmung
Vasorelaxation Vasokonstriktion
Blutdruck Blutdruck
Sympathikotonus
Sympathikotonus
Aldosteronspiegel
Fibrose Aldosteron
Hypertrophie Fibrose
Natriurese/Diurese Hypertrophie
Neprilysin-Inhibitoren: Verstärken die Wirkung von natriuretischen und anderen vasoaktiven PeptidenARNI-Therapie
PARADIGM
Absolute
Risikoreduktion:
2,8%,
NNT=36
McMurray et al., NEJM 2014ARNI-Therapie PARADIGM
McMurray et al., NEJM 2014ARNI-Therapie PARADIGM
Sacubitril / Valsartan (n=4187)
Enalapril (n=4212)
McMurray et al., NEJM 2014ARNI
Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.
• Ggf. auch 24/26 mg 1-0-1
• Cave:
• gleichzeitige Einnahme von ARNI mit ACE-Hemmern / Sartanen
ist zu vermeiden
• vor Beginn der Therapie mit ARNI müssen ACE-Hemmer
36 Stunden vorher abgesetzt werden
• symptomatische HypotonieLeitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.If-Kanal-Blocker Ivabradin
If-Kanal-Blocker Ivabradin
SHIFT-Studie
6558 patients,
- Symptomatic HF-rEF, EF ≤35%
- SR, HR>70/min
Ivabradine 7,5 mg 1-0-1 or placebo
Primary endpoint:
composite of cv death or hospital admission
for worsening HF
Swedberg et al., Lancet 2010If-Kanal-Blocker Ivabradin
SHIFT-Studie
Swedberg et al., Lancet 2010If-Kanal-Blocker Ivabradin
SHIFT-Studie
Swedberg et al., Lancet 2010If-Kanal-Blocker Ivabradin
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Leitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Leitliniengerechte Therapie
nach Ponikowski P et al., Eur Heart J. 2016.Digitalis
Digitalis
DIG-Trial
Digitalis Investigation Group, N Engl J Med. 1997Digitalis
DIG-Trial
Digitalis Investigation Group, N Engl J Med. 1997Digitalis
Digitalis
Und sonst?
SGLT2-Inhibitoren
SGLT2-Inhibitoren
Kalra S. et al., Adv Ther. 2016.SGLT2-Inhibitoren
EMPA-REG-Outcome
Zinman B. et al., N Engl J Med. 2015.SGLT2-Inhibitoren
Verma S. et al., Diabetologica 2018.SGLT2-Inhibitoren
DAPA-HF
4774 patients,
- Symptomatic HF-rEF, EF ≤40%
Dapagliflozin 10 mg 1-0-0 or placebo
Primary endpoint:
composite of cv death or worsening HF
McMurray et al., N Engl J Med. 2019.SGLT2-Inhibitoren
McMurray et al., N Engl J Med. 2019.SGLT2-Inhibitoren
DAPA-HF
Dapagliflozin (10 mg /Tag) seit dem 05.11.2020 zur Behandlung der HFrEF zugelassen!
(bis eGFR 30 ml/min/1,73 m²)
McMurray et al., N Engl J Med. 2019.Verlaufskontrollen
Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz, 2017Medikamente, die man vermeiden sollte • Calciumantagonisten wie Verapamil, Diltiazem • Rheuma-/Schmerzmittel (Diclofenac, Ibuprofen, COX-2-Hemmer) • Manche Prostatamittel (Alpha-1-Blocker wie Tamuslosin) • Blutzuckersenker wie Glitazone • Kombination ACE-Hemmer und ARNI (entweder oder)
Weiteres (nicht vorgetragen) Behandlung von Komorbiditäten wie Eisenmangel etc. Behandlung der akuten Dekompensation und des kardiogenen Schocks Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) Medikamente absetzen, z. B. in palliativen Situationen Weitere Medikamente: Patiromer Vericiguat (VICTORIA, NEJM 2020) Omecamtiv mecarbil (myosin activator, GALACTIC-HF, NEJM 2020)
Zusammenfassung
Nationale Versorgungsleitlinie Herzinsuffizienz, 2017zum Weiter- bzw. Nachlesen
• Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of
Cardiology, ESC) von 2016: (sehr umfangreich, englisch)
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure
• Web Addenda der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of
Cardiology, ESC) von 2016: (sehr gute und praktische Anwendungstipps zu den Herzinsuffizienz-
Medikamenten!, englisch)
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-and-Chronic-Heart-Failure
• Pocket-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) zu den ESC GL: (kürzer,
deutsch)
https://leitlinien.dgk.org/2017/pocket-leitlinie-herzinsuffizienz-version-2017/
• Deutsche Versorgungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz (sehr umfangreich, etwas
praktischer ausgerichtet, deutsch)
https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/herzinsuffizienz/herzinsuffizienz-3aufl-vers2-lang.pdfVielen Dank! Bei Fragen: Kristian.Hellenkamp@med.uni-goettingen.de
Backup-Slides
Therapieprinzipien & -ziele
ACE-Hemmer & AT1-Blocker
Aldosteron-Antagonisten
Digitalis
Sie können auch lesen
