Moderne Therapieansätze der Herzinsuffizienz - D-DAY 2020 Dr. Hülya Brück - Diabetologen Hessen

D-DAY 2020

Moderne Therapieansätze
  der Herzinsuffizienz

       Dr. Hülya Brück

Erklärung zu Interessenkonflikten:

Zu den Inhalten der Veranstaltung liegt kein
          Interessenkonflikt vor.

Epidemische Ausmaße der Herzinsuffizienz

 mittleres Alter der Herzinsuffizienten liegt bei 75
 Jahren
 Herzinsuffizienz ist die häufigste Diagnose im
 Krankenhaus
 mittlere Verweildauer liegt bei 10 Tagen
 Rehospitalisierungsrate liegt bei 40% innerhalb
 eines Jahres
 Mortalität liegt bei 50% innerhalb von 4 Jahren

Prävalenz der Herzinsuffizienz

1 % bei unter 55 jährigen

ca. 10 % bei über 80 jährigen

Aufgrund des demographischen Wandels ist ein
zunehmender Anstieg zu erwarten

Mortalitätsrisiko bei Herzinsuffizienz

  Anteil der Männer, die 5 Jahre nach   Anteil der Frauen, die 5 Jahre nach
       der Diagnose noch leben              der Diagnose noch leben

Herzinsuffizienz ist eine progrediente
              Erkrankung

Einteilung der Formen der Herzinsuffizienz

  1.   HFrEF      (HI mit reduzierter Ejektionsfraktion)
       - ca. 60% Häufigkeit
       - LVEF < 40%
  2.   HFmrEF (HI mit „mid-range“ Ejektionsfraktion)
       - ca. 24% aller HI-Patienten
       - LVEF 40-49%
  3.   HFpEF (HI mit erhaltener Ejektionsfraktion)
       - ca. 14% aller HI Patienten
       - LVEF > 50%

Circulus vitiosus bei Herzinsuffizienz

             Verschlechterung
                                      Reduziertes
               der kardialen
                                    Schlagvolumen
                 Funktion

            Volumenüberlastung,       Aktivierung
                  steigende           struktureller,
            Sympathikusaktivität,   neurohumoraler
           kardiales Remodelling,    und zellulärer
                Inflammation         Mechanismen

Ziel der Herzinsuffizienztherapie ist es diese
schädlichen Prozesse zu unterbrechen

nur für die HFrEF gibt es durch zahlreiche Studien
belegte und evidenzbasierte Empfehlungen zur
Therapie

Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

  Symptomatische, palliative Therapie
  Medikamentöse Therapie
  Elektrophysiologische Therapie
  Interventionelle Therapie
  Konventionelle Herzoperation
  Herztransplantation
  Implantation einer mechanischen Kreislaufunterstützung

Device-Therapie der chronischen
Herzinsuffizienz

  Patienten, die trotz leitliniengerechter Therapie >
  3 Monate eine EF < 35 % haben  ICD-
  Implantation zur Primärprophylaxe empfohlen

  ( Klasse IA Indikation bei ischämischer Kardiomyopathie
   Klasse IB Indikation bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie)

Kardiale
Resynchronisationstherapie (CRT)

 Kardiale Dyssynchronie durch einen Linksschenkelblock
 (LSB) ist bei Herzinsuffizienz häufig (15-25%)
 •   verzögerte Erregung der lateralen Wand des linken Ventrikels
 •   diese kontrahiert erst zu einem Zeitpunkt, zu dem das Septum
     bereits relaxiert ist
 •   weitere Verminderung der LV-Funktion

Intraventrikuläre Dyssynchronie
Verzögerte Kontraktion der Lateralwand gegenüber dem Septum

Eine CRT kann die elektrische und somit die
mechanische Koordination im Herzzyklus
wiederherstellen

Dies erfolgt durch simultane Stimulation des linken und
rechten Ventrikels

Darstellung des
Koronarvenen-
 sinus mittels
 Verschluss-
phlebographie

Abschluss-
aufnahme des
   CRT-D-
Schrittmachers

Farbkodierter Gewebedoppler mit
quantitativer Analyse der Ventrikelkontraktion

LSB mit maximaler Geschwindigkeit    Resynchronisation der Ventrikel-
      lateral später als septal     kontraktion mit Einschalten des CRT

CRT – Indikation:

   Pat. mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II-IV)
   und einer EF < 35 % sowie einem Linksschenkelblock
   QRS- Dauer > 150 ms : IA Empfehlung
  (QRS- Dauer 149-130 ms: IB Empfehlung)

   Bei QRS- Dauer < 130 ms ist die CRT kontraindiziert

Therapieoptionen für Patienten mit
schmalem QRS- Komplex :

   60% aller Patienten mit therapierefraktärer
   systolischer Herzinsuffizienz haben eine normale
   QRS- Breite

Kardiale Kontraktilitätsmodulation CCM

    • Hochenergetische Impulsabgabe in der absoluten
   Refraktärphase des Aktions-potentials (bis 7,5 V @ 22 ms)

• Wirkmechanismus: Phosphorylierung von Schlüsselproteinen
    mit Wiederherstellung der zellulären Funktion und akuter
   Steigerung der Kontraktionskraft, ohne den myokardialen
                 Sauerstoffbedarf zu erhöhen

Ziel ist über Impulse, die während der absoluten
myokardialen Refraktärphase im rechtsventrikulären
Septum abgegeben werden, die gestörte
Kalziumhomöostase des insuffizienten Herzens zu
modifizieren 
kurzfristig : Steigerung der Kontraktilität
mittelfristig: Modifikation der Genexpression
langfristig: Reverse Modeling des linken Ventrikels

Was sagt die Studienlage ?

  CCM zusätzlich zu OMT zeigte in 3
  randomisierten Studien eine Verbesserung von
  Belastbarkeit und Herzinsuffizienzsymptomatik
  In einer Metaanalyse fand sich eine rund 50%ige
  Reduktion von Hospitalisation und
  kardiovaskulärem Tod
  Versorgung nur in spezialisierten Zentren

Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

  Symptomatische, palliative Therapie
  Medikamentöse Therapie
  Elektrophysiologische Therapie
  Interventionelle Therapie
  Konventionelle Herzoperation
  Herztransplantation
  Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützung

Interventionelle Behandlung der Mitralklappe

   Sekundäre (funktionelle) Mitralklappeninsuffizienz entsteht meist
   durch dilatative oder ischämische Kardiomyopathie
   betrifft einen von vier Herzinsuffizienzpat. erhöhte Mortalität
   Katheter gestützte „ edge-to-edge“- Rekonstruktion meist
   verwendete Verfahren
   niedrige Komplikationsraten (post-OP Mortalität 3% nach 30 Tagen)
   technisch hohe Erfolgsraten von 91%
   Nach 12 Monaten NYHA I/II bei 69 % der Patienten

Nachahmung der Alfieri-Naht mittels
katheterbasierter Implantation eines Mitraclip

Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

  Symptomatische, palliative Therapie
  Medikamentöse Therapie
  Elektrophysiologische Therapie
  Interventionelle Therapie
  Konventionelle Herzoperation
  Herztransplantation
  Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützung

Myokardiale Revaskularisation bei
     Hauptstammstenose

Aortenklappenersatz bei schwerer
     Aortenklappenstenose

Perikardektomie bei Perikarditis constrictiva

Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

  Symptomatische, palliative Therapie
  Medikamentöse Therapie
  Elektrophysiologische Therapie
  Interventionelle Therapie
  Konventionelle Herzoperation
  Herztransplantation
  Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützung

Indikationen zur Herztransplantation

   Kardiogener Schock mit Notwendigkeit einer inotropischen
    Therapie oder mechanischen Kreislaufunterstützung
   Therapierefraktäres Endstadium einer Herzinsuffizienz (NYHA
    IV) mit gravierenden Symptomen und limitierter Prognose (EF
    < 20 %, Peak-V02 < 12 ml/kg KG/min)
   Therapierefraktäre Angina pectoris bei KHK ohne Möglichkeit
    zur Revaskularisation
   Therapierefraktäre lebensbedrohliche Arrhythmien

Absolute Kontraindikationen für eine
              Herztransplantation

Systemerkrankung mit Lebenserwartung < 24 Monate, z.B.
•   Malignom oder Leukämie mit Behandlungsbedarf in den letzten 5 Jahren
•   AIDS mit opportunistischen Infektionen
•   Systemischer Lupus erythematodes, Sarkoidose, Amyloidose mit
    Multiorganbeteiligung
•   Irreversible Nieren- oder Leberinsuffizienz, falls keine simultane NTx oder
    LTx
•   Fortgeschrittene COPD (FEV1 < 1 l/min)

Fixierte pulmonalarterielle Hypertonie (PAS > 60 mmHg, mittlerer trans-
pulmonaler Gradient > 15 mmHg, PVR > 6 Wood)

Therapieoptionen bei Herzinsuffizienz

  Symptomatische, palliative Therapie
  Medikamentöse Therapie
  Elektrophysiologische Therapie
  Interventionelle Therapie
  Konventionelle Herzoperation
  Herztransplantation
  Implantation einer mechanischen Kreislaufunterstützung

aufgrund des Mangels an Spenderorganen
werden jährlich ca. 300 Herztransplantationen
durchgeführt
etwa doppelt so viele Patienten stehen auf der
Warteliste
Herzunterstützungssysteme (ventricular assist
devices,VAD) häufig zur Überbrückung

Häufig linksventrikuläres (LVAD) oder sehr selten ein
rechtsventrikuläres Unterstützungssystem (RVAD)
wird beides benötigt spricht man von biventrikulärer
Unterstützung (BVAD)
elektromagnetisch arbeitende Turbinensysteme, die im
Thorax liegen, mit Verbindungleitung (driveline) zum
Kontroller und den Akkus
beim sog. Kunstherz (total artificial heart, TAH) wird das
erkrankte Herz fast komplett entfernt

Indikationen zur VAD-Therapie

Bridge to Transplant (BTT)
•   Überbrückung von transplantablen Patienten bis zur Herztransplantation
Destination Therapie (DT)
•   Dauertherapie für nicht transplantable Patienten (nicht reversible Kontraindikationen,
    Altersgründe). Mittlerweile beläuft sich der DT-Anteil auf beinahe 50 % aller VAD-
    Implantationen, Tendenz steigend
Bridge to recovery (BTR)
•   Strategie bei schwersten, aber potentiell reversibler Herzinsuffizienz (Virusmyokarditis bei
    jungen Patienten)
Bridge to Decision (BTD)
•   Strategie bei akut vom Versterben bedrohten Patienten, Überbrückung bis zur Entscheidung
    über mögliche Therapieoptionen, Behandlung potentiell reversibler Kontraindikationen

Zusammenfassung

   Die Herzinsuffizienz ist eine hochprävalente und angesichts
    der demographischen Entwicklung zunehmende Erkrankung
    mit weiterhin ausgesprochen schlechter Prognose
   Die Elektrotherapie der Herzinsuffizienz zeigt eine rasante
    Entwicklung und beachtliche Fortschritte
   Goldstandard im Endstadium einer Herzinsuffizienz bleibt die
    Herztransplantation
   Aufgrund des Organmangels kommt jedoch
    Kunstherzsystemen eine immer wichtigere Rolle zu

Vielen Dank für Ihre
 Aufmerksamkeit