Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris
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curriculum
Medikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris
Altbewährtes und Neues
MichaT. Maedera, Reto P. Engela, b, Hans Ricklia
a Fachbereich Kardiologie, Departement Innere Medizin, Kantonsspital, St. Gallen; b Kardiologische Praxis, St. Gallen
ten, die revaskularisiert sind oder werden). Für rein anti-
ischämische Medikamente (Tab. 3 und 4 p) ist ein pro-
Quintessenz
gnostischer Nutzen in der Regel nicht nachgewiesen.
P Die medikamentöse Behandlung der stabilen koronaren Herzkrank-
heit zielt auf eine Verbesserung der Prognose durch Verminderung von
Herzinfarkten und kardiovaskulär bedingten Todesfällen sowie auf eine Koronaratherosklerose
Reduktion der Symptome, in erster Linie der Angina pectoris, ab.
Prinzip
P Aus prognostischen Gründen soll jeder Patient mit Azetylsalizylsäure,
einem Statin und bei durchgemachtem Infarkt, eingeschränkter linksven- Die KHK ist eine komplexe, progressive atheroskleroti-
trikulärer Pumpfunktion und/oder Herzinsuffizienz mit einem ACE-Hem- sche Erkrankung, deren Biologie durch eine konse-
mer und einem Betablocker behandelt werden. quente nicht-medikamentöse und medikamentöse Se-
kundärprophylaxe beeinflusst werden kann. Dabei
P Die Angina pectoris kann durch Medikamente günstig beeinflusst wer- spielt wahrscheinlich die Menge an Plaques, aber auch
den, welche den myokardialen Sauerstoffverbrauch reduzieren und/oder deren Zusammensetzung und die damit einhergehende
den Blutfluss in der Ischämieregion verbessern. Die gebräuchlichsten Vulnerabilität und die endotheliale Dysfunktion eine
antianginösen Medikamente sind Betablocker, Kalziumkanalblocker und wichtige Rolle. Plaque-Rupturen, welche zu Koronar-
Nitrate. Kaliumkanalöffner (Nicorandil) und Sinusknoteninhibitoren thrombosen und Infarkten führen, treten nicht unbe-
können in zweiter Linie allenfalls ergänzend auch eingesetzt werden. dingt nur an zuvor hochgradig stenosierenden, sondern
Neu ist in der Schweiz auch ein metabolisch wirksame Substanz (Rano- oft an wenig stenosierenden, instabilen Plaques auf.
lazin) verfügbar.* Man geht davon aus, dass die nicht-medikamentöse und
P Die antianginöse Therapie sollte den Bedürfnissen des einzelnen medikamentöse Sekundärprophylaxe («vaskuloprotek-
Patienten individuell angepasst werden. tive Therapie») die Menge an Plaques reduzieren kann
und insbesondere eine Plaque-stabilisierende Wirkung
hat. Zudem wird die Endothelfunktion verbessert.
Einleitung
Lebensstiländerungen
Die Behandlung von Patienten mit stabiler Angina pecto- Es kann nicht genug hervorgehoben werden, dass das
ris – darunter wird generell die chronische koronare nicht-medikamentöse Management der Risikofaktoren
Herzkrankheit (KHK) verstanden (das heisst ausserhalb die Basis jeder Therapie der KHK darstellt (Tab. 1).
des akuten Koronarsyndroms) – verfolgt zwei hauptsäch-
liche Ziele: (1.) Verbesserung der Prognose durch Präven- Thrombozytenaggregationshemmer
tion von Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und Tod, und und orale Antikoagulation
(2.) Reduktion der Symptome bzw. Verbesserung der Be- Die irreversible Hemmung der Cyclooxygenase-1 und
lastungstoleranz [1–3]. Diese Ziele werden durch allge- damit die Hemmung der Produktion von Thromboxan-
meine nicht-medikamentöse Massnahmen, eine indivi- A2 und Thrombozytenaktivierung durch Azetylsalizyl-
duell massgeschneiderte medikamentöse Therapie sowie säure (ASS) führt zu Reduktion von Morbidität und
Revaskularisationseingriffe bei selektionierten Patienten Mortalität bei Patienten mit KHK. Eine tägliche Dosis
erreicht. Im vorliegenden Artikel wird die medikamen- von 75–150 mg ist ideal. Bei Allergie kommt eine Be-
töse Therapie beschrieben, welche Bestandteil der Be-
handlung aller Patienten mit KHK ist, unabhängig davon, Abkürzungen
ob ein primär konservativer oder primär invasiver An- ACEI «angiotensin converting enzyme inhibitor»
ARB Angiotensin-Rezeptor-Blocker
satz verfolgt wird. Voraussetzung ist eine adäquate Dia-
ASS Azetylsalizylsäure
gnostik und Risikostratifizierung [4–7] und eine entspre- HDL «high density lipoprotein»
Micha T. Maeder
chend klare Vorstellung von der primären Strategie. Die KHK Koronare Herzkrankheit
medikamentösen Angriffspunkte betreffen (1.) die Koro- LDL «low density lipoprotein»
narien, (2.) die «Umbauprozesse» des linken Ventrikels LVEF «left ventricular ejection fraction» = linksventrikuläre
Die Autoren erklä- Auswurffraktion
ren, dass sie keine nach Infarkt, und (3.) die myokardiale Ischämie. All-
OAK Orale Antikoagulation
Interessenkonflikte gemeine Massnahmen (Tab. 1 p) und Medikamente
im Zusammenhang (Tab. 2 p), die auf den ersten beiden Ebenen wirken, * Hinweis der Redaktion: Da Ranolazin (Ranexa®) während der
mit diesem Beitrag
sind von prognostischer Bedeutung und deren adäquate Drucklegung dieser SMF-Nummer in der Schweiz in den Handel
haben.
Verschreibung ist somit «obligatorisch» (auch für Patien- kam, wurden die Angaben in der Online-Version aktualisiert.
CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 744 oder im Internet unter www.smf-cme.ch. Schweiz Med Forum 2010;10(43):746–752 746curriculum
Tabelle 1. Allgemeines Risikofaktoren-Management inklusive nicht-medikamentöse Massnahmen (nach [1–3]).
Massnahme Kommentar/Ziel
Schulung • Verbesserung des Risikofaktorenmanagements
• Durch besseres Krankheitsverständnis verbesserte adherence
• Vorgehen bei Angina pectoris in Ruhe: Instruktion für korrekten Gebrauch von sublingua-
lem Nitrat, Kenntnis und Prävention von Nitratnebenwirkungen, Anwendung von
prophylaktischem Nitrat; Instruktion über Verhalten bei persistierenden Angina pectoris
in Ruhe
Körperliche Aktivität • 30–45 (60) Minuten körperliche Aktivität an möglichst vielen Tagen der Woche (moderates
Ausdauertraining ergänzt durch leichte Kraftausdauer)
• Supervisierte Programme (Rehabilitation) für Risikopatienten, Teilnahme an Herzgruppen
Ernährung/Gewicht • Mediterrane Diät
• Konsum von Fischöl (Omega-3) mindestens einmal wöchentlich
• Gewichtsreduktionsdiät falls übergewichtig (Ziel: Body Mass Index 18,5–25 kg/m2,
Bauchumfangcurriculum
Tabelle 2. Medikamente mit günstigem Effekt auf die Prognose (nach [1–3]).
Medikament Tagesdosis Indikation Kommentar
ASS 100 mg Alle Patienten mit KHK Bei gastrointestinalen Ulzera:
Kombination mit Protonenpumpenblocker,
evtl. Helicobacter-Eradikation
Clopidogrel 75 mg • Bei Kontraindikation für ASS Duale Thrombozytenaggregationshem-
• Kombination mit ASS nach Stenting mung (ASS + Clopidogrel) nach Stenting
(nicht-beschichtet: ein Monat, beschichtet: darf nicht unterbrochen werden
6–12 Monate), NSTEMI (12 Monate),
Bypass-Chirurgie (12 Monate)
Statine • Alle Patienten mit KHK • UEW: Myopathien und Leberfunktions-
Pravastatin 40–80 mg • LDL-Cholesterincurriculum
günstigen Remodelings zur Vermeidung einer Herz- Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
insuffizienz ist das Ziel der medikamtösen Therapie nach Patienten mit durchgemachtem Infarkt und einge-
einem Infarkt. Dabei spielen das Renin-Angiotensin-Al- schränkter linksventrikulärer Ejektionsfraktion («left
dosteron-System und das sympatische Nervensystem ventricular ejection fraction» [LVEF]) profitieren von
eine Schlüsselrolle. einer Behandlung mit einem ACE-Hemmer, unabhän-
gig, ob klinische Symptome einer Herzinsuffizienz vor-
Tabelle 3. Prinzipien der antiischämischen Behandlung.
liegen oder nicht. Mechanismen umfassen die Beein-
flussung des Remodelings, aber auch die Verbesserung
Die antianginöse medikamentöse Therapie soll symptomorientiert den individuellen der endothelialen Funktion. Alle Patienten mit KHK
Patientenbedürfnissen angepasst werden.
und asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion,
Kurzwirksame Nitrate sind die Therapie der Wahl für alle Patienten zur akuten Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie, Diabetes melli-
Symptombehandlung.
tus oder chronischer Niereninsuffizienz sollen mit ei-
Verschiedene Medikamentenklassen können additiv wirken. nem ACE-Hemmer behandelt werden [1, 2]. Ob auch
Die Dosierung der einzelnen antianginösen Substanz sollte vor der Ergänzung durch andere Patienten mit KHK mit einem ACE-Hemmer zu
ein zweites Medikament zuerst nach oben titriert werden. behandeln sind, ist nicht ganz klar. Die HOPE-Studie
Für die Kombinationen gibt es keine fixen Regeln, wobei aber bei gewissen Kombi- (Ramipril) [14] und die EUROPA-Studie (Perindopril)
nationen Vorsicht am Platz ist (z.B. Betablocker und Nicht-Dihydropyridine, wenn [15] zeigten, dass selbst Patienten mit KHK oder KHK-
die Herzfrequenz schon tief ist oder Diltiazem und Ranolazin wegen Interaktion).
Äquivalent ohne Herzinsuffizienz oder linksventriku-
Persistierende Beschwerden trotz antianginöser Zweiertherapie können in der Regel läre Dysfunktion von einer ACE-Hemmer-Therapie pro-
durch den Zusatz einer dritten antianginösen Substanz nur noch wenig beeinflusst
fitierten. Im Gegensatz dazu konnte die PEACE-Studie
werden. Diese Patienten profitieren in der Regel von einer kathetertechnischen oder
chirurgischen Revaskularisation. (KHK, LVEF 040%; Trandolapril) [16] keinen Nutzen ei-
nes ACE-Hemmers zeigen. Die Patienten in der PEACE-
Tabelle 4. Antiischämische Medikamente (nach [1–3]).
Medikament Dosis Indikation Kommentar
Betablocker «First-line»-Antianginosum • Von ca. 15% aller Patienten nicht
Atenolol 100 mg toleriert
Metoprolol 100–200 mg • Betablockade anhand Ruhe und
Bisoprolol 5–10 mg Belastungsfrequenz überprüfen
Kalziumkanalblocker • Alternative zu Betablocker UEW: Flüssigkeitsretention
Amlodipin 5–10 mg • Kombination von Diydropyridin (Knöchelödeme), Kopfschmerzen,
Nifedipin 30–60 mg mit Betablocker Obstipation (Verapamil)
Verapamil 2 x120 mg bis 2 × 240 mg • Kalziumkanalblocker auch bei
Diltiazem 2 x 90 mg bis 1 × 240 mg vermuteter vasospastischer
(maximal 360 mg) Komponente
Kurz wirksame Nitrate Behandlung des akuten Anfalls • UEW: Kopfschmerzen, Schwindel,
Glyceroltrinitrat Kapseln 0,8 mg Flush
2 Hübe (0,8 mg) • Nitrat-freies Intervall beachten
Lang wirksame Nitrate Dauertherapie, Kombination • Kontraindiziert mit PDEI
Isosorbidmononitrat 40–60 mg mit anderen Antianginosa
Isosorbiddinitrat 1–2 x 100 mg
Glyceroltrinitrat 5–10 mg/24 Stunden
(transdermal)
Molsidomin Retardierte Form, 1–3 x 8 mg • Als 24-Stunden-Therapie UEW wie Nitrate
(1–3 Dosen; keine
Toleranzentwicklung)
• Eine Dosis im Nitrat-freien
Intervall
Nicorandil 2 x 10–20 mg «Add-on»-Therapie, kann mit • UEW: gastrointestinale Ulzera,
Nitraten und Molsidomin kombi- ansonsten wie Nitrate
niert werden • Kontraindiziert mit PDEI
Ranolazin 2 x 375–1000 mg «Add-on»-Therapie zu Betablocker, • UEW: Übelkeit und Schwindel
CCB, Nitraten • Kontraindiziert bei schwerer
Nieren- oder Leberinsuffizienz,
gleichzeitiger Gabe von
Klasse-III-Antiarrhythmika
(ausser Amiodarone)
• Interaktionspotential (CYP3A4)
Ivabradin 2 x 5–7,5 mg Patienten im Sinusrhythmus, die • UEW: Phosphene
Betablocker nicht tolerieren oder (häufig, aber transient)
bei denen Betablocker kontraindi- • Kontraindiziert bei Sick-Sinus-
ziert sind Syndrom, akuter KHK,
fortgeschrittener Herzinsuffizienz
UEW = unerwünschte Wirkungen; PDEI = Phosphodiesterase-Inhibitoren.
Schweiz Med Forum 2010;10(43):746–752 749curriculum
Studie hatten ein tieferes Baseline-Risiko als die Patien-
O2-Zufuhr ↓ O2-Bedarf ↑ ten in der HOPE- und EUROPA-Studie (mehr Statine,
BB, CCB, Ivabradin mehr Revaskularisationen), was zur Interpretation ge-
Herzfrequenz ↑ führt hat, dass KHK-Patienten mit normaler LVEF und
gut kontrollierten Risikofaktoren nicht von einem ACE-
Diastolendauer ↓ Kontraktilität ↑
BB Hemmer profitieren [17]. Eine andere Interpretation ist
CCB
ASS, diejenige, dass es Unterschiede zwischen verschiede-
Statin,
Koronarstenose Koronarfluss ↓ Herzfrequenz ↑ BB, CCB, nen Substanzen gibt [17]. Die Richtlinien empfehlen ei-
PCI, Ivabradin
ACBP nen ACE-Hemmer für alle KHK-Patienten, die nicht
CCB, Vasospasmus/ «low risk» sind (Tab. 2), halten aber auch fest, dass es
Wandspannung ↑
ACE- endotheliale nicht falsch sei, alle Patienten mit KHK [2] oder zumin-
Ischämie
Hemmer, Dysfunktion
Statin Nitrate, CCB, dest alle Patienten mit KHK und Angina pectoris [1] mit
LV-Volumen ↑
Druckgradient Molsidomin einem ACE-Hemmer zu behandeln. Bei Patienten nach
Aorta-
LVEDP/RAP↓ LVEDP↑ Nitrate, CCB Myokardinfarkt ist ein Angiotensin-Rezeptor-Blocker
LV-Relaxation↓ Ranolazin
Molsidomin
(ARB) eine gleichwertige Alternative zum ACE-Hemmer
Diastolischer Systolischer Nitrate, CCB [18]. Der ARB wird aber nicht primär, sondern bei
Aortendruck↓ Dauer Blutdruck ↑ ACE-Hemmer,
mechanische
ARB
Unverträglichkeit des ACE-Hemmers empfohlen. Die
Nitrate, CCB, Diastole↓
LVEDP / RAP↑ Molsidomin Kombination aus ACE-Hemmer und ARB ist nicht wirk-
samer als eine Substanz allein [18].
Abbildung 1 Patienten mit grossem Infarkt (LVEFcurriculum [19]. Die amerikanischen [2], nicht aber die europäi- verbessern. Obschon nie gezeigt wurde, dass Betablo- schen [1], Richtlinien empfehlen diese Therapie daher cker die Prognose von Patienten mit stabiler Angina für Postinfarkt-Patienten mit LVEF
curriculum
oder in Kombination mit anderen Antianginosa einge- Ivabradin
setzt werden. Ein nitratfreies Intervall muss wegen der Ivabradin hemmt einen Sinusknoten-spezifischen Io-
Toleranzentwicklung unbedingt befolgt werden. Bei Pa- nenkanal (If-Kanal), reduziert die Herzfrequenz in Ruhe
tienten unter Langzeit-Nitraten (aber auch Molsidomin, und unter Belastung und vermittelt seinen antiischämi-
Nicorandil; s.u.) sind Phosphodiesterase-Inhibitoren schen Effekt somit durch Verlängerung der Diastole.
(Sildenafil usw.) aufgrund der Hypotonie-Gefahr kon- Ivabradin hat keinen Einfluss auf die atrioventrikuläre
traindiziert. Überleitung, den Sympathikotonus, die Kontraktilität
und den Blutdruck. Ivabradine (Zieldosis 7,5 mg oder
Molsidomin 10 mg pro Tag) und Atenolol (Zieldosis 100 mg/Tag)
Molsidomin ist ein Stickoxid-Donor und vermittelt den [30] oder Amlodipin (10 mg/Tag) [31] haben eine ver-
antiischämischen Effekt wie die Nitrate durch ein venö- gleichbare antiischämische Wirkung. Ivabradin ist so-
ses Pooling und somit Reduktion von Vorlast, Wand- mit ein alternatives Antianginosum für Patienten, die
spannung und Sauerstoffbedarf, bewirkt aber keine To- nicht mit einem Betablocker oder Kalziumkanalblocker
leranzentwicklung. Langwirksames Molsidomin kann behandelt werden können. Die Rolle von Ivabradin als
im nitratfreien Intervall eingesetzt werden. «Add-on»-Therapie bleibt offen, da diese Patienten
möglicherweise auch einfach von einer intensiveren
Nicorandil Betablockade profitieren. Die BEAUTIFUL-Studie [32]
Nicorandil ist ein Hybrid-Medikament, welches als konnte bei KHK-Patienten mit LVEFMedikamentöse Therapie der stabilen Angina pectoris:
Altbewährtes und Neues /
Traitement médicamenteux de l'angine de poitrine stable: du
classique et du nouveau
Weiterführende Literatur (Online-Version) / Références complémentaires (online version)
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