Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie - OPK magazin
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Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie
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ich mir Gehaltserhöhung
vorstellen
vorstellen kann“
kann“
durchgeboxt habe“
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 2
Übersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 3
Warum der Fokus auf „Risiken und
Nebenwirkungen“?
• Nil nocere
• Aber:…wir arbeiten am „offenen Herzen“!
Jeder Patient muss neben anderen Aspekten seiner angedachten
Behandlung über „zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme“
informiert werden, fordert das seit 26. Februar 2013 geltende
Patientenrechtegesetz (§ 630e, Abs. 1, Satz 1 BGB)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 4
Begriffsklärung (1/2) Aus Haupt, Linden &
Strauß, 2018
Tabelle 1: Definition von Nebenwirkungen und verwandten Phänomenen
Unerwünschtes Ereignis z.B. Verlust; Tod eines
Alle negativen Ereignisse, die parallel zur Therapie in Bezug zum Patienten Angehörigen; Verschlimmerung
auftreten einer Erkrankung
Negative Therapiefolgen Unfall bei therapiebezogener
Alle UE, die durch die Therapie bedingt sind Aktivität; Kreditaufnahme
Nebenwirkungen
Alle negativen Therapiefolgen einer korrekt durchgeführten Therapie
????
Kunstfehlerfolgen Überzogene Erwartungen
Alle negativen Therapiefolgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie erzeugen, Fehldiagnose, etc.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 5
• Die 27 Teilnehmer des Seminars wurden nach dem Vorfall mit
Wahnvorstellungen, Krämpfen, Atemnot und Herzrasen in Krankenhäuser
gebracht, mehr als 160 Rettungskräfte waren im Einsatz. Die
Seminarteilnehmer seien Heilpraktiker, Ärzte, Homöopathen und Psychologen
gewesen, berichtete die Geschäftsführerin des Tagungszentrums nach dem
Vorfall. Sie sollen ein Drogenexperiment unternommen haben. (…) Darunter soll
außer dem Halluzinogen 2C-E auch die psychoaktive Substanz DragonFly
gewesen sein. In Deutschland ist die "psycholytische Therapie" von den Kassen
nicht18.9.2019
zugelassen. WiederholtRisiken
ist es dabei zu schweren
und Nebenwirkungen Zwischenfällen
der Psychotherapie Folie 6
gekommen, so endete 2009 eine Sitzung in Berlin für zwei Teilnehmer tödlich.
Exkurs: Kunstfehlerfolgen –
Table 1
Psychotherapy “Hype” Checklist
•
•
•
Pseudotherapien erkennen
Substantial exaggeration of claims of treatment effectiveness
Conveying of powerful and unfounded expectancy effects
Excessive appeal to authorities or “gurus”
• Heavy reliance on endorsements from presumed experts
• Use of a slick sales pitch and the use of extensive promotional efforts, including sale of paraphernalia
• Establishment of accreditation and credentialing procedures
• Tendency of treatment followers to insulate themselves from criticism
•
• Meichenbaum, D., & Lilienfeld, S. (2018). How to spot hype
Extensive use of “psychobabble”
Extensive use of “neurobabble”
• in the field of psychotherapy: A 19-item checklist.
Tendency of advocates to be defensive and dismissive of critics; selective reporting of contradictory findings, such as the
results of dismantling studies
• Professional Psychology: Research and Practice, 49 (1), 22–30
Extensive reliance on anecdotal evidence
• Claims that treatment “fits all”
• Claims that treatment is “evidence-based” on the basis of informal clinical observations
• Inadequate empirical support: Limited reports or omission of treatment outcome information, such as patient selection criteria,
drop-out rates, and follow-up data
• No proposed scientific basis for change mechanisms; proposed theoretical treatment mechanism lacks “connectivity” with
extant science
• Repeated use of implausible ad hoc maneuvers to explain away negative findings
• Comparison of treatment with weak and “intent to fail” treatment groups, or with only partial (incomplete) treatment conditions
• Failure to consider or acknowledge potential allegiance and decline effects
• Failure to consider differential credibility checks across treatment groups; failure to consider the role of non-specific factors,
such as the therapeutic alliance
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 7
„Nach ca. fünf Jahren Therapie meinte die Therapeutin, die Abstinenzregel gelte
nur für schlechte Therapeuten; sie jedoch sei gut genug, sich darüber
hinwegzusetzen. Sie […] begann parallel zur ›Therapie‹ eine ›Freundschaft‹ mit
mir, was mir anfangs natürlich sehr geschmeichelt hat. Da sie körperlich starke
Beschwerden hatte, erledigte ich alle Einkäufe für sie, machte ihre Buchhaltung,
putzte ihre Wohnung, erledigte ihre umfangreiche Korrespondenz, begleitete sie zu
Ärzten und Behörden – schließlich arbeitete ich jede Woche unentgeltlich 35-40
Stunden für sie (als Ausgleich dafür, dass ich eine von drei wöchentlichen
Therapiestunden nicht bezahlen musste). Da ihrer Ansicht nach alle meine anderen
Beziehungen, einschließlich meiner Partnerschaft, regressiven Mustern folgten,
habe ich im Lauf der Zeit alle Freundschaften und auch den Kontakt zu meiner
Familie eingestellt und meinen Partner verloren, der gleichzeitig mit mir in
Einzeltherapie bei derselben Therapeutin war. […] Sie hat mich mehrfach
geohrfeigt und einmal während einer Sitzung gewürgt. Ich habe mehrmals versucht
auszusteigen, aber sie hat mich jedes Mal überzeugt, dass das nur Fluchtversuche
wären, dass ich meinen destruktiven Anteilen folgen würde und dass ich ein
liebloser, schlechter Mensch wäre, wenn ich sie im Stich ließe.“
Gahleitner, S. B., Schigl, B., Gerlich, K., & Hinterwallner, H. (2014). Risiken und Nebenwirkungen in der Psychotherapie vermeiden: Was
TherapeutInnen
18.9.2019von PatientInnen lernen können. Psychologie undNebenwirkungen
Risiken und Gesellschaftskritik ,38Psychotherapie
der (1), 7-29. Folie 8
„Nach ca. fünf Jahren Therapie meinte die Therapeutin, die Abstinenzregel gelte
nur für schlechte Therapeuten; sie jedoch sei gut genug, sich darüber
hinwegzusetzen. Sie […] begann parallel zur ›Therapie‹ eine ›Freundschaft‹ mit
mir, was mir anfangs natürlich sehr geschmeichelt hat. Da sie körperlich starke
Weicht die
Beschwerden hatte, erledigte ich alle Einkäufe für sie, machte ihre Buchhaltung,
putzte ihre Wohnung, erledigte ihre umfangreiche Korrespondenz, begleitete sie zu
konkrete Behandlung in erheblichem
Ärzten und Behörden – schließlich arbeitete ich jede Woche unentgeltlich 35-40
Maße von dem ab, was andere
Stunden für sie (als Ausgleich dafür, dass ich eine von drei wöchentlichen
Therapiestunden nicht bezahlen musste). Da ihrer Ansicht nach alle meine anderen
Therapeuten üblicherweise in der
Beziehungen, einschließlich meiner Partnerschaft, regressiven Mustern folgten,
gleichen Situation getan hätten?
habe ich im Lauf der Zeit alle Freundschaften und auch den Kontakt zu meiner
Familie eingestellt und meinen Partner verloren, der gleichzeitig mit mir in
Einzeltherapie bei derselben Therapeutin war. […] Sie hat mich mehrfach
= Kunstfehler
geohrfeigt und einmal während einer Sitzung gewürgt. Ich habe mehrmals versucht
auszusteigen, aber sie hat mich jedes Mal überzeugt, dass das nur Fluchtversuche
wären, dass ich meinen destruktiven Anteilen folgen würde und dass ich ein
liebloser, schlechter Mensch wäre, wenn ich sie im Stich ließe.“
Gahleitner, S. B., Schigl, B., Gerlich, K., & Hinterwallner, H. (2014). Risiken und Nebenwirkungen in der Psychotherapie vermeiden: Was
TherapeutInnen
18.9.2019von PatientInnen lernen können. Psychologie undNebenwirkungen
Risiken und Gesellschaftskritik ,38Psychotherapie
der (1), 7-29. Folie 9
Begriffsklärung (2/2) Aus Haupt, Linden &
Strauß, 2018
Tabelle 1: Definition von Nebenwirkungen und verwandten Phänomenen
Unerwünschtes Ereignis z.B. Trennung; Entlassung;
Alle negativen Ereignisse, die parallel zur Therapie in Bezug zum Patienten
auftreten
Tod eines Angehörigen
Negative Therapiefolgen
Unfall bei „neuem Hobby“
Alle UE, die durch die Therapie bedingt sind
Nebenwirkungen
????
Alle negativen Therapiefolgen einer korrekt durchgeführten Therapie
Kunstfehlerfolgen Überzogene Erwartungen
Alle negativen Therapiefolgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie erzeugen
Therapie-Nonresponse Fehlerhafte Indikation?
Unzureichende Besserung einer Krankheit trotz Therapie Mangelnde Voraussetzungen
Krankheitsverschlechterung Fehlerhafte Indikation?
Verschlechterung einer Krankheit trotz Therapie Mangelnde Voraussetzungen
Therapeutische Risiken Veränderung birgt immer
Alle bekannten und absehbaren Nebenwirkungen Risiken…
Kontraindikationen Organische Verursachung;
Alle Patienten-, Situations-, oder Therapiecharakteristika, die mit hoher „Pseudotherapie“ zur
Wahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass schwere Nebenwirkungen auftreten Stabilisierung; Psychopathie
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 10Moritz et al. (2019) side effects malpractice unethical conduct 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 11
Nebenwirkungen nach Schweregraden
Eine leichte Nebenwirkung hat keine weiteren Konsequenzen zur
Leichte Nebenwirkungen Folge, wie beispielsweise ein Ausbruch von Weinen und Verzweiflung
während einer Therapiesitzung.
Mittelgradige Nebenwirkungen führen zu überdauernden
Mittelgradige
Nebenwirkungen
Beeinträchtigungen des Patienten, wie beispielsweise verstärkte
Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Partnerschaft.
Auf schwere Nebenwirkungen, wie beispielsweise das Vorhaben,
Schwere
Nebenwirkungen
einen sicheren Arbeitsplatz kündigen zu wollen, muss unbedingt mit
Gegenmaßnahmen reagiert werden.
Sehr schwere Nebenwirkungen führen zu unwiderruflicher
Sehr schwere
Nebenwirkungen
Schädigung, wie beispielsweise einer Scheidung oder einem
Herzinfarkt.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 12Übersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 13
Moritz et al. (2019) side effects malpractice unethical conduct At the same time, approximately half of the sample noted at least one adverse event (52.6%). Among these, side effects (38.5%) and malpractice (26.7%) were significantly more prevalent than unethical conduct (8.1%). 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 14
Häufigkeit negativer Effekte im INEP1 aus Abeling et al.
2018
Marburger
Online
Aktuelle Studie Hochschul-
INEP Bereiche und Items N = 200 (%)
Stichprobe (13)
ambulanz (12)
N = 195 (%)
N = 186 (%)
Symptomatik
Längere Phasen in schlechter psychischer Verfassung 39,9 42,6 3,2
Erhöhte Belastung durch Ereignisse aus der Vergangenheit 17,2 27,7 0,5
Veränderung als Mensch zum Negativen 10,6 19 2,2
Erstmals Suizidgedanken durch die Therapie 8,5 14,9 1,1
Verschlechterung der Fähigkeit, anderen zu vertrauen 7,6 15,4 0,5
Verschlechterung des Befindens im Vergleich zu vor der
7,5 (n.e.) 0,5
Therapie
Therapeutische Beziehung
Verletztheit durch Aussagen des Therapeuten 28 55,9 3,8
Schwierigkeiten, Entscheidungen allein zu treffen 19,5 7,7 0,5
Abhängigkeit vom Therapeuten 18,0 (n.e.) 2,2
Gefühl, der Therapeut mache sich lustig über den Patienten 10,5 22,6 1,1
Empfundener Zwang zu Interventionen (Konfrontationen,
10 31,3 3,8
Rollenspiele, usw.)
Folie 15
1 Inventar zur Erfassung Negativer Effekte von Psychotherapie
(Ladwig, Rief & Nestoriuc, 2014)Häufigkeit negativer Effekte im INEP (II)
aus Abeling et al.
2018
Marburger
Online
Aktuelle Studie Hochschul-
INEP Bereiche und Items N = 200 (%)
Stichprobe (13)
ambulanz (12)
N = 195 (%)
N = 186 (%)
Partnerschaft, Familie, Freunde
Zunahme von Konflikten in der Partnerschaft 13,2 18,4 3,2
Verschlechterung des Verhältnisses zur Familie 11,6 14,4 1,1
Verschlechterung des Verhältnisses zu Freunden 6,6 8,2 0,5
Eifersucht des Partners auf die therapeutische Beziehung 4,4 9,6 2,2
Finanzielle und rechtliche Nachteile
Probleme mit Versicherungen bzw. Angst davor 17,2 (n.e.) 8,1
Mehr finanzielle Sorgen 12,6 15,9 1,6
Stigmatisierung
Angst, Kollegen/Freunden von der Therapie zu erzählen 24 8,6 3,8
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 16
PsychotherapieFazit zum Forschungsstand Kaum belastbare Daten (starke Selektionsfehler; nur subjektive Daten) Keine genauen (z.B. störungsspezifischen) Informationen Keine Infos (z.B. Fallregister) zu schweren Nebenwirkungen Beispiel: Wie hoch ist die Zahl von durch Psychotherapie ausgelösten Psychosen? Perspektive: KODAP (Koordination der Datenerhebung und - auswertung an Forschungs-, Lehr- und Ausbildungsambulanzen für psychologische Psychotherapie) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 17
Übersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 18
Prädiktoren
von Nebenwirkungen
Zusammenhang der Anzahl erlebter Nebenwirkungen
• mit der Häufigkeit von psychotherapeutischen Vorbehandlungen,
• einer als negativ beschriebenen therapeutischen Beziehung,
• unerfüllten Therapieerwartungen,
• dem Behandlungssetting (stationäre Therapie),
• Therapieabbruch in der Vergangenheit,
• dem Berufsstatus (erwerbslos),
• dem Partnerschaftsstatus (alleine lebend) und der
• Diagnose einer Persönlichkeitsstörung.
Keine Zusammenhänge fanden sich für Achse-1-Diagnosen, Alter und
Geschlecht von Patient und Therapeut, Therapieverfahren und
Therapiedauer.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 19Lösung: keine „schwierigen Patienten“
annehmen?
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 20Was ist konkret zu tun?
(Gahleitner et al., 2014; Linden und Strauß, 2018)
Unterstützung bei der Auswahl des richtigen Therapeuten
Patientenaufklärung
Über die Anforderungen und Risiken eines Therapieansatzes
Supervision und Selbstreflektion des Therapeuten
Tagesverfassung des Patienten klären (z.B. Stimmungsprobleme
aufgreifen)
Beziehungsrupturen klären
Fehlerkultur, proaktiver Umgang mit Störungssignalen
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 21Therapeutenaussage (aus Gahleitner et al. 2014) • Wenn es passiert, wie wird damit umgegangen? Verleugne ich das einfach, sage mir: ›Nein, es war nicht so‹, und spreche es gar nicht an, bin froh, der Patient spricht es auch nicht an – oder wird damit umgegangen, und dann kommt eben raus […]: Ist nicht deine Schuld, sondern meine. Und das ist man, denke ich, dem Patienten schuldig. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 22
Fallbeispiel Patientenaufklärung
Patient, 43. J., ledig, Facharbeiter
Diagnose: Zwangsstörung, F. 42.2., mittelgradig; Depression
unterschwellig; Adipositas
Aktuelle Situation: Trennung von Partnerin, Vater schwer erkrankt
Patientenaufklärung
Behandlung ist möglich und hat gute Erfolgsaussichten
Der Zwang bestimmt bisher das (private) Leben vollständig; wenn er
zurückweicht, werden andere Erfahrungen möglich
Es ist auch möglich, dass dann mehr Traurigkeit kommt und/oder er
mehr isst.
Fallkonzeption: Probleme in der Emotionsregulation als zentrale
Vulnerabilität
Ziel im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen: Aufklärung und
Stressimmunisierung
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 23Übersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 24
Fragen zur Wirkung der Psychotherapie
Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr
Geld?
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 25
PsychotherapieFragen zur Wirkung der Psychotherapie
Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr
Geld?
Ergebnisse WoS („psychother“ [75320] PLUS „wage“ [9]|
Fragestellung 1x beantwortet
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 26
PsychotherapieFragen zur Wirkung der Psychotherapie
Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr
Geld?
Ergebnisse WoS („psychother“ [75320] PLUS „wage“ [9]|
Fragestellung 1x beantwortet
Ja. Und zwar selbst, wenn man die Kosten rausrechnet (r = .19 - .27)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 27
PsychotherapieFragen zur Wirkung der Psychotherapie (2)
Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr
Geld?
Ergebnisse WoS: 9| Fragestellung 1x beantwortet
Haben Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung öfter einen
Kinderwunsch?
Ergebnisse WoS: 71-90 | Fragestellung nicht beantwortet
Zeigen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung ein
verbessertes gesundheitsprotektives Verhalten?
Ergebnisse WoS: 66| Fragestellung nicht beantwortet
Haben Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung besseren
Sex?
Ja; Hoyer et al. 2009; kein RCTFragen zur Wirkung der Psychotherapie (3)
Fortsetzung folgt!
Jede_r Psychotherapeut_in kann von überraschenden (positiven
und negativen) Entwicklungen in Einzelfällen berichten!
Sind diese kausal auf die Psychotherapie zurückzuführen?
Ex ante-Handeln ist anzustreben
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 29
Psychotherapie18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 30
Klare Hauptwirkung = weniger Nebenwirkung
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI = Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor) sind Antidepressiva, die am Serotonin-Transporter ihre
Wirkung entfalten und dabei die Serotonin-Konzentration in der
Gewebeflüssigkeit des Gehirns erhöhen. An anderen Monoamin-Transportern
wirken sie nicht oder nur schwach. Darin unterscheiden sie sich von den
älteren trizyklischen Antidepressiva und werden deshalb als selektiv
bezeichnet.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 31
PsychotherapieWirkprofil der Psychotherapie
Psychotherapie als Krankenkassenleistung bewegt sich
sozialrechtlich innerhalb der medizinischen Logik
Medizinisches Modell: Eindeutiger Defekt/Defizit = eindeutiger
Krankheitsmechanismus
Psychotherapie behandelt aber eher komplexe psychologische
Problemdeterminanten/Vulnerabilitäten, entwickelt Kompetenzen
etc.
Was Haupt- und was Nebenwirkungen sind, ist deutlich schwerer
zu entscheiden, als bei klassischen medizinischen, z.B.
chirurgischen und pharmakologischen Interventionen!
Plus: Die Nebenwirkungen sind oft Mittel zum Zweck
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 32
PsychotherapieVulnerabilität:
Psycho- z.B.
therapie Selbstauf-
merksamkeit
Psychische
Störungen
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 33
PsychotherapieVulnerabilität: Verbesserte
Psycho- z.B. Aufmerksam
-keits – und
therapie Selbstauf-
Konzentrations
merksamkeit
leistung
Verbesserte Verbesserte
soziale sexuelle
Kompetenz Funktions-
fähigkeit
Psychische
Störung
Stärkere remittiert
soziale
Unter- Positive
Verbesserte
stützung
...
Durch- Effekte für
setzungs- die Partner-
fähigkeit schaft
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 34
PsychotherapieÜbersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 35
Warum positive Nebenwirkungen? (Hoyer, 2016)
• Distanzierung von rein defizitorientierter
Perspektive
• Hinweise in der Literatur (Albani et al., 2011;
Hartmann, 2006; Seligman, 1995)
• Das Verständnis (initialer) positiver Wirkungen
ist für das Verständnis von motivationalen und
überhaupt von Veränderungsprozessen von
zentraler Bedeutung
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 36
PsychotherapieWirkungen der Psychotherapie jenseits der
Symptomreduktion (I)
Vier (mögliche) Bereiche positiver Nebenwirkungen
1. Intrapersonelle Veränderungen
• Verbesserung der Arbeitsproduktivität (Albani et al., 2011; Seligman, 1995)
• Besserer Umgang mit Stress (Albani et al., 2011)
• Steigerung des Selbstwertgefühls und Selbstvertrauens (Albani et al., 2011;
Seligman, 1995)
2. Verbesserung körperlicher Parameter (inkl. Immunsystem)
• Restoration of the positive (Ryff & Singer, 1996)
• Verbessertes körperliches Wohlbefinden bei 67,5% der
psychotherapeutisch behandelten Patienten (Albani et al., 2011)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 37
PsychotherapieWirkungen jenseits der Symptomreduktion (II)
3. Verbesserung in sozialen Bereichen
• Verbesserte Mutter-Kind-Interaktion als Nebenwirkung bei
Depressionstherapie depressiver Mütter (g = 0.35, 8 Studien, Cuipers et
al., 2015)
• Reduktion sexueller Funktionsstörungen unabhängig von
Hauptdiagnose bei Patienten einer deutschen Hochschulambulanz
(Hoyer et al., 2009)
• Verbesserung partnerschaftlicher Beziehungen und Beziehungen im
Arbeitskontext (Albani et al., 2011)
4. Zuwachs an psychologischen und Resilienzfaktoren
• Reifungseffekte bei Patienten mit PTBS (Chen et al., 2014; Davidson et al.,
2005)
• Positive Persönlichkeitsveränderungen (insb. Emotionale Stabilität;
Roberts et al., 2017)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 38
PsychotherapieZielsetzungen der Psychotherapie
• Freud: Arbeits- und Liebesfähigkeit
• Rogers: Fully functioning person (Selbstkongruenz)
• Kernberg: Veränderung der Persönlichkeitsstruktur (Clarkin,
Yeoman, Kernberg, 2006)
• Fonagy: Wiederherstellung der Mentalisierungsfähigkeit (Fonagy &
Bateman, 2006)
• Kanfer: Verbesserung des Selbstmanagements (Kanfer, Reinecker &
Schmelzer, 2006)
• Hayes: Erhöhung der psychologischen Flexibilität (Hayes, 2004)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 39
PsychotherapiePlädoyer für eine multifinale
Wirksamkeitsmessung
• Eine Intervention – multiple Folgen
• Integration aller relevanten Folgen – auch
der positiven – in die vergleichende
Wirksamkeitsforschung
• Kenntnis der Nebenwirkungen erlaubt
Aussagen über Wirkmechanismen
Idiographisches Systemmodell (Schiepek et al., 2013)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 40
PsychotherapieVerbesserter Vergleich von
Behandlungsvarianten mittels der
Nebenwirkungsperspektive
In Bezug auf die Symptomreduktion gleich wirksame Behandlungs-
formen können sich in anderen für das Patientenwohl relevanten
Bereiche deutlich unterscheiden:
• Dauer
• Aufwand
• Kosten
• Aversive Erlebnisse
• Erwerb von Kompetenzen
• Unspezifische interpersonelle Effekte
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 41
PsychotherapieHäufigkeit von positiven
Nebenwirkungen
(N = 35 Patienten)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 42
PsychotherapieGibt es typische positiven Nebenwirkungen?
• 88% der befragten Patienten berichteten von positiven
Nebenwirkungen
• Am häufigsten genannte Bereiche
1. Intrapersonelle Veränderungen, z.B. Selbstsicherheit (37 %),
Zuversicht (29 %)
2. Generelle interpersonelle Veränderungen, z.B. Umgang mit
Menschen (31 %), Teilen von Problemen (29 %)
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 43
PsychotherapieFazit Studie 1
• Wenn man Patienten danach fragt, berichten sie positive
Nebenwirkungen – auch in Abgrenzung zu den ursprünglich
intendierten Hauptwirkungen
• Diese Nebenwirkungen haben vermutlich weitere
Folgewirkungen…
• Wir wissen zu wenig darüber, ob diese „nachrangigen“ oder
Begleiteffekte spezifisch für die verschiedenen
Psychotherapieverfahren sind.
• Beispielhypothese: TP steigert Mentalisierung und Psychological
Mindedness – VT mehr Selbstwirksamkeitserwartung und
Bewältigungskompetenzen – ACT mehr Akzeptanz, usw.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 44
PsychotherapieDiskussion und Kritik
• Kritik der Erhebungsstrategie: Selektionsrate unbekannt
• Kritik der Durchführung: Befragungsstrategie provoziert sowohl
Zustimmungstendenz als auch Reaktanz
• Pilotcharakter, heuristischer Nutzen, proof of principle
• Empfehlung: Freie Antworten/Einsatz in Routineerhebung
• Sukzession positiver und negativer Effekte nicht erfragt
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 45
PsychotherapieKostenersparnis durch Psychotherapie
• Margraf (2009): In 95% der einschlägigen Studien bedeutsame
Kostenreduktion durch Psychotherapie (Cost-off-set).
• Wittmann & Steffanowski (2011): Hochrechnung auf Basis des TK-
Projekts: Return on Investment zwischen 2 und 3. Jeder in
Psychotherapie investierte Euro bringt 2 bis 3 Euro
volkswirtschaftlichen Zusatznutzen.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 46
PsychotherapieLogik Studie 2
• Zeigen ehemalige Psychotherapiepatienten ein positiveres
Gesundheitsverhalten (Höfler, Probst, Jacobi & Hoyer, 2016)?
• Annahme: Inanspruchnahme einer Psychotherapie impliziert
internale Kontrollüberzeugung im Hinblick auf die eigene
Gesundheit
• Post-hoc Analyse der Daten des Bundesgesundheitssurveys (BGS;
Zusatzmodul „Psychische Störungen“)
• Wir prüften die Vorhersage, dass ehemalige
Psychotherapiepatienten ein besseres Gesundheitsverhalten
zeigen, anhand der abhängigen Variablen Body-Mass-Index (BMI),
aktuelles Rauchen, Alkoholkonsum, sportliche Aktivität und
Bereitschaft zur Inanspruchnahme kostenpflichtiger
Gesundheitsberatung.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 47
PsychotherapieAnalyse und Ergebnisse Studie 2
• Analyse der Gesamtstichprobe (N = 4181) sowie aller Fälle mit
Lebenszeitdiagnose einer psychischen Störung (N = 1959)
• Gruppen: Psychotherapiepatienten (n = 372/301), alternativ
Behandelte (n = 604/433), Unbehandelte (n = 3205/1225).
Alter, Geschlecht, Anzahl und Art der Diagnosen wurden
kontrolliert.
• Entsprechend unseren Erwartungen waren die ehemaligen
Psychotherapiepatienten seltener aktuelle Raucher als
Unbehandelte; sie hatten einen niedrigeren BMI, waren eher
bereit, eine kostenpflichtige Gesundheitsberatung in
Anspruch zu nehmen und betrieben häufiger Sport (letzteres
nur in der Stichprobe aller Behandelten). Diese Gruppe zeigte
allerdings auch häufiger Alkoholkonsum.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 48
PsychotherapieFazit Studie 2
• Korrelative Studie
• Bei rigoroser methodischer Kontrolle schwache Evidenz dafür,
dass ehemalige Psychotherapiepatienten mehr Verantwortung für
ihren Gesundheitszustand übernehmen als Nicht-
Psychotherapiepatienten
• Steht in deutlichem Gegensatz zur Praxis von Privaten
Krankenkassen, Psychotherapiepatienten nicht zu übernehmen
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 49
PsychotherapieSchluss
• Wenn man im Rahmen der Krankenversicherung Leistungen
erbringt, gilt es gemäß dem Vertragsgegenstand Qualität
nachzuweisen und Ziele wie Symptomreduktion, Arbeitsfähigkeit
usw. zu erreichen.
• Die darüberhinausgehenden Zielsetzungen der Psychotherapie
sind aber deswegen nicht unwichtiger geworden!
• Sie sind für das Verständnis der Wirkmechanismen der
Psychotherapie und für ihre Weiterentwicklung hoch bedeutsam.
• … und ein wichtiges Argument für das Projekt Psychotherapie.
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 50
PsychotherapieÜbersicht
• Begriffsklärung
• Datenlage zu Nebenwirkungen
• Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren?
• Die Multifinalität von Psychotherapie
• Positive Nebenwirkungen
• Ideen und Diskussion
18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 51
PsychotherapieKontakt: juergen.hoyer@tu-dresden.de 10.11.2018 GAF Freiburg
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