Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie - OPK magazin
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„Durch eine „Durch eineder der Übungen habe ich www.sueddeutsche.de meinen „Es warnur nur späteren „Es war Gelaber,ich Mann Gelaber, ich habe mich elend und kennengelernt“ habe mich „„Ich Ich hatte hatte elend und den denEindruck, Eindruck, fehl am Platze gefühlt“ die Therapeutin hält das fehl am Platze gefühlt“ Studium„„Der Der Gedanke, meine Thera- für Gedanke, aussichtslos, Thera- peutin peutin das führte dannwäre wäre zum eines einesTages Tages „Ich nicht mehr bin da, istjetzt so so Zusammenbruch“mehr da, ist so unge- fähr das selbstbewusst, ungefähr das Schlimmste, Schlimmste, dass ich sogar was was ich mir eine ich mir Gehaltserhöhung vorstellen vorstellen kann“ kann“ durchgeboxt habe“ 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 2
Übersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 3
Warum der Fokus auf „Risiken und Nebenwirkungen“? • Nil nocere • Aber:…wir arbeiten am „offenen Herzen“! Jeder Patient muss neben anderen Aspekten seiner angedachten Behandlung über „zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme“ informiert werden, fordert das seit 26. Februar 2013 geltende Patientenrechtegesetz (§ 630e, Abs. 1, Satz 1 BGB) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 4
Begriffsklärung (1/2) Aus Haupt, Linden & Strauß, 2018 Tabelle 1: Definition von Nebenwirkungen und verwandten Phänomenen Unerwünschtes Ereignis z.B. Verlust; Tod eines Alle negativen Ereignisse, die parallel zur Therapie in Bezug zum Patienten Angehörigen; Verschlimmerung auftreten einer Erkrankung Negative Therapiefolgen Unfall bei therapiebezogener Alle UE, die durch die Therapie bedingt sind Aktivität; Kreditaufnahme Nebenwirkungen Alle negativen Therapiefolgen einer korrekt durchgeführten Therapie ???? Kunstfehlerfolgen Überzogene Erwartungen Alle negativen Therapiefolgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie erzeugen, Fehldiagnose, etc. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 5
• Die 27 Teilnehmer des Seminars wurden nach dem Vorfall mit Wahnvorstellungen, Krämpfen, Atemnot und Herzrasen in Krankenhäuser gebracht, mehr als 160 Rettungskräfte waren im Einsatz. Die Seminarteilnehmer seien Heilpraktiker, Ärzte, Homöopathen und Psychologen gewesen, berichtete die Geschäftsführerin des Tagungszentrums nach dem Vorfall. Sie sollen ein Drogenexperiment unternommen haben. (…) Darunter soll außer dem Halluzinogen 2C-E auch die psychoaktive Substanz DragonFly gewesen sein. In Deutschland ist die "psycholytische Therapie" von den Kassen nicht18.9.2019 zugelassen. WiederholtRisiken ist es dabei zu schweren und Nebenwirkungen Zwischenfällen der Psychotherapie Folie 6 gekommen, so endete 2009 eine Sitzung in Berlin für zwei Teilnehmer tödlich.
Exkurs: Kunstfehlerfolgen – Table 1 Psychotherapy “Hype” Checklist • • • Pseudotherapien erkennen Substantial exaggeration of claims of treatment effectiveness Conveying of powerful and unfounded expectancy effects Excessive appeal to authorities or “gurus” • Heavy reliance on endorsements from presumed experts • Use of a slick sales pitch and the use of extensive promotional efforts, including sale of paraphernalia • Establishment of accreditation and credentialing procedures • Tendency of treatment followers to insulate themselves from criticism • • Meichenbaum, D., & Lilienfeld, S. (2018). How to spot hype Extensive use of “psychobabble” Extensive use of “neurobabble” • in the field of psychotherapy: A 19-item checklist. Tendency of advocates to be defensive and dismissive of critics; selective reporting of contradictory findings, such as the results of dismantling studies • Professional Psychology: Research and Practice, 49 (1), 22–30 Extensive reliance on anecdotal evidence • Claims that treatment “fits all” • Claims that treatment is “evidence-based” on the basis of informal clinical observations • Inadequate empirical support: Limited reports or omission of treatment outcome information, such as patient selection criteria, drop-out rates, and follow-up data • No proposed scientific basis for change mechanisms; proposed theoretical treatment mechanism lacks “connectivity” with extant science • Repeated use of implausible ad hoc maneuvers to explain away negative findings • Comparison of treatment with weak and “intent to fail” treatment groups, or with only partial (incomplete) treatment conditions • Failure to consider or acknowledge potential allegiance and decline effects • Failure to consider differential credibility checks across treatment groups; failure to consider the role of non-specific factors, such as the therapeutic alliance 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 7
„Nach ca. fünf Jahren Therapie meinte die Therapeutin, die Abstinenzregel gelte nur für schlechte Therapeuten; sie jedoch sei gut genug, sich darüber hinwegzusetzen. Sie […] begann parallel zur ›Therapie‹ eine ›Freundschaft‹ mit mir, was mir anfangs natürlich sehr geschmeichelt hat. Da sie körperlich starke Beschwerden hatte, erledigte ich alle Einkäufe für sie, machte ihre Buchhaltung, putzte ihre Wohnung, erledigte ihre umfangreiche Korrespondenz, begleitete sie zu Ärzten und Behörden – schließlich arbeitete ich jede Woche unentgeltlich 35-40 Stunden für sie (als Ausgleich dafür, dass ich eine von drei wöchentlichen Therapiestunden nicht bezahlen musste). Da ihrer Ansicht nach alle meine anderen Beziehungen, einschließlich meiner Partnerschaft, regressiven Mustern folgten, habe ich im Lauf der Zeit alle Freundschaften und auch den Kontakt zu meiner Familie eingestellt und meinen Partner verloren, der gleichzeitig mit mir in Einzeltherapie bei derselben Therapeutin war. […] Sie hat mich mehrfach geohrfeigt und einmal während einer Sitzung gewürgt. Ich habe mehrmals versucht auszusteigen, aber sie hat mich jedes Mal überzeugt, dass das nur Fluchtversuche wären, dass ich meinen destruktiven Anteilen folgen würde und dass ich ein liebloser, schlechter Mensch wäre, wenn ich sie im Stich ließe.“ Gahleitner, S. B., Schigl, B., Gerlich, K., & Hinterwallner, H. (2014). Risiken und Nebenwirkungen in der Psychotherapie vermeiden: Was TherapeutInnen 18.9.2019von PatientInnen lernen können. Psychologie undNebenwirkungen Risiken und Gesellschaftskritik ,38Psychotherapie der (1), 7-29. Folie 8
„Nach ca. fünf Jahren Therapie meinte die Therapeutin, die Abstinenzregel gelte nur für schlechte Therapeuten; sie jedoch sei gut genug, sich darüber hinwegzusetzen. Sie […] begann parallel zur ›Therapie‹ eine ›Freundschaft‹ mit mir, was mir anfangs natürlich sehr geschmeichelt hat. Da sie körperlich starke Weicht die Beschwerden hatte, erledigte ich alle Einkäufe für sie, machte ihre Buchhaltung, putzte ihre Wohnung, erledigte ihre umfangreiche Korrespondenz, begleitete sie zu konkrete Behandlung in erheblichem Ärzten und Behörden – schließlich arbeitete ich jede Woche unentgeltlich 35-40 Maße von dem ab, was andere Stunden für sie (als Ausgleich dafür, dass ich eine von drei wöchentlichen Therapiestunden nicht bezahlen musste). Da ihrer Ansicht nach alle meine anderen Therapeuten üblicherweise in der Beziehungen, einschließlich meiner Partnerschaft, regressiven Mustern folgten, gleichen Situation getan hätten? habe ich im Lauf der Zeit alle Freundschaften und auch den Kontakt zu meiner Familie eingestellt und meinen Partner verloren, der gleichzeitig mit mir in Einzeltherapie bei derselben Therapeutin war. […] Sie hat mich mehrfach = Kunstfehler geohrfeigt und einmal während einer Sitzung gewürgt. Ich habe mehrmals versucht auszusteigen, aber sie hat mich jedes Mal überzeugt, dass das nur Fluchtversuche wären, dass ich meinen destruktiven Anteilen folgen würde und dass ich ein liebloser, schlechter Mensch wäre, wenn ich sie im Stich ließe.“ Gahleitner, S. B., Schigl, B., Gerlich, K., & Hinterwallner, H. (2014). Risiken und Nebenwirkungen in der Psychotherapie vermeiden: Was TherapeutInnen 18.9.2019von PatientInnen lernen können. Psychologie undNebenwirkungen Risiken und Gesellschaftskritik ,38Psychotherapie der (1), 7-29. Folie 9
Begriffsklärung (2/2) Aus Haupt, Linden & Strauß, 2018 Tabelle 1: Definition von Nebenwirkungen und verwandten Phänomenen Unerwünschtes Ereignis z.B. Trennung; Entlassung; Alle negativen Ereignisse, die parallel zur Therapie in Bezug zum Patienten auftreten Tod eines Angehörigen Negative Therapiefolgen Unfall bei „neuem Hobby“ Alle UE, die durch die Therapie bedingt sind Nebenwirkungen ???? Alle negativen Therapiefolgen einer korrekt durchgeführten Therapie Kunstfehlerfolgen Überzogene Erwartungen Alle negativen Therapiefolgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie erzeugen Therapie-Nonresponse Fehlerhafte Indikation? Unzureichende Besserung einer Krankheit trotz Therapie Mangelnde Voraussetzungen Krankheitsverschlechterung Fehlerhafte Indikation? Verschlechterung einer Krankheit trotz Therapie Mangelnde Voraussetzungen Therapeutische Risiken Veränderung birgt immer Alle bekannten und absehbaren Nebenwirkungen Risiken… Kontraindikationen Organische Verursachung; Alle Patienten-, Situations-, oder Therapiecharakteristika, die mit hoher „Pseudotherapie“ zur Wahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass schwere Nebenwirkungen auftreten Stabilisierung; Psychopathie 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 10
Moritz et al. (2019) side effects malpractice unethical conduct 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 11
Nebenwirkungen nach Schweregraden Eine leichte Nebenwirkung hat keine weiteren Konsequenzen zur Leichte Nebenwirkungen Folge, wie beispielsweise ein Ausbruch von Weinen und Verzweiflung während einer Therapiesitzung. Mittelgradige Nebenwirkungen führen zu überdauernden Mittelgradige Nebenwirkungen Beeinträchtigungen des Patienten, wie beispielsweise verstärkte Konflikte am Arbeitsplatz oder in der Partnerschaft. Auf schwere Nebenwirkungen, wie beispielsweise das Vorhaben, Schwere Nebenwirkungen einen sicheren Arbeitsplatz kündigen zu wollen, muss unbedingt mit Gegenmaßnahmen reagiert werden. Sehr schwere Nebenwirkungen führen zu unwiderruflicher Sehr schwere Nebenwirkungen Schädigung, wie beispielsweise einer Scheidung oder einem Herzinfarkt. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 12
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Moritz et al. (2019) side effects malpractice unethical conduct At the same time, approximately half of the sample noted at least one adverse event (52.6%). Among these, side effects (38.5%) and malpractice (26.7%) were significantly more prevalent than unethical conduct (8.1%). 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 14
Häufigkeit negativer Effekte im INEP1 aus Abeling et al. 2018 Marburger Online Aktuelle Studie Hochschul- INEP Bereiche und Items N = 200 (%) Stichprobe (13) ambulanz (12) N = 195 (%) N = 186 (%) Symptomatik Längere Phasen in schlechter psychischer Verfassung 39,9 42,6 3,2 Erhöhte Belastung durch Ereignisse aus der Vergangenheit 17,2 27,7 0,5 Veränderung als Mensch zum Negativen 10,6 19 2,2 Erstmals Suizidgedanken durch die Therapie 8,5 14,9 1,1 Verschlechterung der Fähigkeit, anderen zu vertrauen 7,6 15,4 0,5 Verschlechterung des Befindens im Vergleich zu vor der 7,5 (n.e.) 0,5 Therapie Therapeutische Beziehung Verletztheit durch Aussagen des Therapeuten 28 55,9 3,8 Schwierigkeiten, Entscheidungen allein zu treffen 19,5 7,7 0,5 Abhängigkeit vom Therapeuten 18,0 (n.e.) 2,2 Gefühl, der Therapeut mache sich lustig über den Patienten 10,5 22,6 1,1 Empfundener Zwang zu Interventionen (Konfrontationen, 10 31,3 3,8 Rollenspiele, usw.) Folie 15 1 Inventar zur Erfassung Negativer Effekte von Psychotherapie (Ladwig, Rief & Nestoriuc, 2014)
Häufigkeit negativer Effekte im INEP (II) aus Abeling et al. 2018 Marburger Online Aktuelle Studie Hochschul- INEP Bereiche und Items N = 200 (%) Stichprobe (13) ambulanz (12) N = 195 (%) N = 186 (%) Partnerschaft, Familie, Freunde Zunahme von Konflikten in der Partnerschaft 13,2 18,4 3,2 Verschlechterung des Verhältnisses zur Familie 11,6 14,4 1,1 Verschlechterung des Verhältnisses zu Freunden 6,6 8,2 0,5 Eifersucht des Partners auf die therapeutische Beziehung 4,4 9,6 2,2 Finanzielle und rechtliche Nachteile Probleme mit Versicherungen bzw. Angst davor 17,2 (n.e.) 8,1 Mehr finanzielle Sorgen 12,6 15,9 1,6 Stigmatisierung Angst, Kollegen/Freunden von der Therapie zu erzählen 24 8,6 3,8 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 16 Psychotherapie
Fazit zum Forschungsstand Kaum belastbare Daten (starke Selektionsfehler; nur subjektive Daten) Keine genauen (z.B. störungsspezifischen) Informationen Keine Infos (z.B. Fallregister) zu schweren Nebenwirkungen Beispiel: Wie hoch ist die Zahl von durch Psychotherapie ausgelösten Psychosen? Perspektive: KODAP (Koordination der Datenerhebung und - auswertung an Forschungs-, Lehr- und Ausbildungsambulanzen für psychologische Psychotherapie) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 17
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Prädiktoren von Nebenwirkungen Zusammenhang der Anzahl erlebter Nebenwirkungen • mit der Häufigkeit von psychotherapeutischen Vorbehandlungen, • einer als negativ beschriebenen therapeutischen Beziehung, • unerfüllten Therapieerwartungen, • dem Behandlungssetting (stationäre Therapie), • Therapieabbruch in der Vergangenheit, • dem Berufsstatus (erwerbslos), • dem Partnerschaftsstatus (alleine lebend) und der • Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Keine Zusammenhänge fanden sich für Achse-1-Diagnosen, Alter und Geschlecht von Patient und Therapeut, Therapieverfahren und Therapiedauer. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 19
Lösung: keine „schwierigen Patienten“ annehmen? 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 20
Was ist konkret zu tun? (Gahleitner et al., 2014; Linden und Strauß, 2018) Unterstützung bei der Auswahl des richtigen Therapeuten Patientenaufklärung Über die Anforderungen und Risiken eines Therapieansatzes Supervision und Selbstreflektion des Therapeuten Tagesverfassung des Patienten klären (z.B. Stimmungsprobleme aufgreifen) Beziehungsrupturen klären Fehlerkultur, proaktiver Umgang mit Störungssignalen 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 21
Therapeutenaussage (aus Gahleitner et al. 2014) • Wenn es passiert, wie wird damit umgegangen? Verleugne ich das einfach, sage mir: ›Nein, es war nicht so‹, und spreche es gar nicht an, bin froh, der Patient spricht es auch nicht an – oder wird damit umgegangen, und dann kommt eben raus […]: Ist nicht deine Schuld, sondern meine. Und das ist man, denke ich, dem Patienten schuldig. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 22
Fallbeispiel Patientenaufklärung Patient, 43. J., ledig, Facharbeiter Diagnose: Zwangsstörung, F. 42.2., mittelgradig; Depression unterschwellig; Adipositas Aktuelle Situation: Trennung von Partnerin, Vater schwer erkrankt Patientenaufklärung Behandlung ist möglich und hat gute Erfolgsaussichten Der Zwang bestimmt bisher das (private) Leben vollständig; wenn er zurückweicht, werden andere Erfahrungen möglich Es ist auch möglich, dass dann mehr Traurigkeit kommt und/oder er mehr isst. Fallkonzeption: Probleme in der Emotionsregulation als zentrale Vulnerabilität Ziel im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen: Aufklärung und Stressimmunisierung 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Psychotherapie Folie 23
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Fragen zur Wirkung der Psychotherapie Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr Geld? 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 25 Psychotherapie
Fragen zur Wirkung der Psychotherapie Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr Geld? Ergebnisse WoS („psychother“ [75320] PLUS „wage“ [9]| Fragestellung 1x beantwortet 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 26 Psychotherapie
Fragen zur Wirkung der Psychotherapie Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr Geld? Ergebnisse WoS („psychother“ [75320] PLUS „wage“ [9]| Fragestellung 1x beantwortet Ja. Und zwar selbst, wenn man die Kosten rausrechnet (r = .19 - .27) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 27 Psychotherapie
Fragen zur Wirkung der Psychotherapie (2) Verdienen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung mehr Geld? Ergebnisse WoS: 9| Fragestellung 1x beantwortet Haben Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung öfter einen Kinderwunsch? Ergebnisse WoS: 71-90 | Fragestellung nicht beantwortet Zeigen Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung ein verbessertes gesundheitsprotektives Verhalten? Ergebnisse WoS: 66| Fragestellung nicht beantwortet Haben Psychotherapiepatient_innen nach erfolgreicher Behandlung besseren Sex? Ja; Hoyer et al. 2009; kein RCT
Fragen zur Wirkung der Psychotherapie (3) Fortsetzung folgt! Jede_r Psychotherapeut_in kann von überraschenden (positiven und negativen) Entwicklungen in Einzelfällen berichten! Sind diese kausal auf die Psychotherapie zurückzuführen? Ex ante-Handeln ist anzustreben 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 29 Psychotherapie
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Klare Hauptwirkung = weniger Nebenwirkung Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI = Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) sind Antidepressiva, die am Serotonin-Transporter ihre Wirkung entfalten und dabei die Serotonin-Konzentration in der Gewebeflüssigkeit des Gehirns erhöhen. An anderen Monoamin-Transportern wirken sie nicht oder nur schwach. Darin unterscheiden sie sich von den älteren trizyklischen Antidepressiva und werden deshalb als selektiv bezeichnet. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 31 Psychotherapie
Wirkprofil der Psychotherapie Psychotherapie als Krankenkassenleistung bewegt sich sozialrechtlich innerhalb der medizinischen Logik Medizinisches Modell: Eindeutiger Defekt/Defizit = eindeutiger Krankheitsmechanismus Psychotherapie behandelt aber eher komplexe psychologische Problemdeterminanten/Vulnerabilitäten, entwickelt Kompetenzen etc. Was Haupt- und was Nebenwirkungen sind, ist deutlich schwerer zu entscheiden, als bei klassischen medizinischen, z.B. chirurgischen und pharmakologischen Interventionen! Plus: Die Nebenwirkungen sind oft Mittel zum Zweck 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 32 Psychotherapie
Vulnerabilität: Psycho- z.B. therapie Selbstauf- merksamkeit Psychische Störungen 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 33 Psychotherapie
Vulnerabilität: Verbesserte Psycho- z.B. Aufmerksam -keits – und therapie Selbstauf- Konzentrations merksamkeit leistung Verbesserte Verbesserte soziale sexuelle Kompetenz Funktions- fähigkeit Psychische Störung Stärkere remittiert soziale Unter- Positive Verbesserte stützung ... Durch- Effekte für setzungs- die Partner- fähigkeit schaft 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 34 Psychotherapie
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Warum positive Nebenwirkungen? (Hoyer, 2016) • Distanzierung von rein defizitorientierter Perspektive • Hinweise in der Literatur (Albani et al., 2011; Hartmann, 2006; Seligman, 1995) • Das Verständnis (initialer) positiver Wirkungen ist für das Verständnis von motivationalen und überhaupt von Veränderungsprozessen von zentraler Bedeutung 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 36 Psychotherapie
Wirkungen der Psychotherapie jenseits der Symptomreduktion (I) Vier (mögliche) Bereiche positiver Nebenwirkungen 1. Intrapersonelle Veränderungen • Verbesserung der Arbeitsproduktivität (Albani et al., 2011; Seligman, 1995) • Besserer Umgang mit Stress (Albani et al., 2011) • Steigerung des Selbstwertgefühls und Selbstvertrauens (Albani et al., 2011; Seligman, 1995) 2. Verbesserung körperlicher Parameter (inkl. Immunsystem) • Restoration of the positive (Ryff & Singer, 1996) • Verbessertes körperliches Wohlbefinden bei 67,5% der psychotherapeutisch behandelten Patienten (Albani et al., 2011) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 37 Psychotherapie
Wirkungen jenseits der Symptomreduktion (II) 3. Verbesserung in sozialen Bereichen • Verbesserte Mutter-Kind-Interaktion als Nebenwirkung bei Depressionstherapie depressiver Mütter (g = 0.35, 8 Studien, Cuipers et al., 2015) • Reduktion sexueller Funktionsstörungen unabhängig von Hauptdiagnose bei Patienten einer deutschen Hochschulambulanz (Hoyer et al., 2009) • Verbesserung partnerschaftlicher Beziehungen und Beziehungen im Arbeitskontext (Albani et al., 2011) 4. Zuwachs an psychologischen und Resilienzfaktoren • Reifungseffekte bei Patienten mit PTBS (Chen et al., 2014; Davidson et al., 2005) • Positive Persönlichkeitsveränderungen (insb. Emotionale Stabilität; Roberts et al., 2017) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 38 Psychotherapie
Zielsetzungen der Psychotherapie • Freud: Arbeits- und Liebesfähigkeit • Rogers: Fully functioning person (Selbstkongruenz) • Kernberg: Veränderung der Persönlichkeitsstruktur (Clarkin, Yeoman, Kernberg, 2006) • Fonagy: Wiederherstellung der Mentalisierungsfähigkeit (Fonagy & Bateman, 2006) • Kanfer: Verbesserung des Selbstmanagements (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2006) • Hayes: Erhöhung der psychologischen Flexibilität (Hayes, 2004) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 39 Psychotherapie
Plädoyer für eine multifinale Wirksamkeitsmessung • Eine Intervention – multiple Folgen • Integration aller relevanten Folgen – auch der positiven – in die vergleichende Wirksamkeitsforschung • Kenntnis der Nebenwirkungen erlaubt Aussagen über Wirkmechanismen Idiographisches Systemmodell (Schiepek et al., 2013) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 40 Psychotherapie
Verbesserter Vergleich von Behandlungsvarianten mittels der Nebenwirkungsperspektive In Bezug auf die Symptomreduktion gleich wirksame Behandlungs- formen können sich in anderen für das Patientenwohl relevanten Bereiche deutlich unterscheiden: • Dauer • Aufwand • Kosten • Aversive Erlebnisse • Erwerb von Kompetenzen • Unspezifische interpersonelle Effekte 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 41 Psychotherapie
Häufigkeit von positiven Nebenwirkungen (N = 35 Patienten) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 42 Psychotherapie
Gibt es typische positiven Nebenwirkungen? • 88% der befragten Patienten berichteten von positiven Nebenwirkungen • Am häufigsten genannte Bereiche 1. Intrapersonelle Veränderungen, z.B. Selbstsicherheit (37 %), Zuversicht (29 %) 2. Generelle interpersonelle Veränderungen, z.B. Umgang mit Menschen (31 %), Teilen von Problemen (29 %) 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 43 Psychotherapie
Fazit Studie 1 • Wenn man Patienten danach fragt, berichten sie positive Nebenwirkungen – auch in Abgrenzung zu den ursprünglich intendierten Hauptwirkungen • Diese Nebenwirkungen haben vermutlich weitere Folgewirkungen… • Wir wissen zu wenig darüber, ob diese „nachrangigen“ oder Begleiteffekte spezifisch für die verschiedenen Psychotherapieverfahren sind. • Beispielhypothese: TP steigert Mentalisierung und Psychological Mindedness – VT mehr Selbstwirksamkeitserwartung und Bewältigungskompetenzen – ACT mehr Akzeptanz, usw. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 44 Psychotherapie
Diskussion und Kritik • Kritik der Erhebungsstrategie: Selektionsrate unbekannt • Kritik der Durchführung: Befragungsstrategie provoziert sowohl Zustimmungstendenz als auch Reaktanz • Pilotcharakter, heuristischer Nutzen, proof of principle • Empfehlung: Freie Antworten/Einsatz in Routineerhebung • Sukzession positiver und negativer Effekte nicht erfragt 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 45 Psychotherapie
Kostenersparnis durch Psychotherapie • Margraf (2009): In 95% der einschlägigen Studien bedeutsame Kostenreduktion durch Psychotherapie (Cost-off-set). • Wittmann & Steffanowski (2011): Hochrechnung auf Basis des TK- Projekts: Return on Investment zwischen 2 und 3. Jeder in Psychotherapie investierte Euro bringt 2 bis 3 Euro volkswirtschaftlichen Zusatznutzen. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 46 Psychotherapie
Logik Studie 2 • Zeigen ehemalige Psychotherapiepatienten ein positiveres Gesundheitsverhalten (Höfler, Probst, Jacobi & Hoyer, 2016)? • Annahme: Inanspruchnahme einer Psychotherapie impliziert internale Kontrollüberzeugung im Hinblick auf die eigene Gesundheit • Post-hoc Analyse der Daten des Bundesgesundheitssurveys (BGS; Zusatzmodul „Psychische Störungen“) • Wir prüften die Vorhersage, dass ehemalige Psychotherapiepatienten ein besseres Gesundheitsverhalten zeigen, anhand der abhängigen Variablen Body-Mass-Index (BMI), aktuelles Rauchen, Alkoholkonsum, sportliche Aktivität und Bereitschaft zur Inanspruchnahme kostenpflichtiger Gesundheitsberatung. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 47 Psychotherapie
Analyse und Ergebnisse Studie 2 • Analyse der Gesamtstichprobe (N = 4181) sowie aller Fälle mit Lebenszeitdiagnose einer psychischen Störung (N = 1959) • Gruppen: Psychotherapiepatienten (n = 372/301), alternativ Behandelte (n = 604/433), Unbehandelte (n = 3205/1225). Alter, Geschlecht, Anzahl und Art der Diagnosen wurden kontrolliert. • Entsprechend unseren Erwartungen waren die ehemaligen Psychotherapiepatienten seltener aktuelle Raucher als Unbehandelte; sie hatten einen niedrigeren BMI, waren eher bereit, eine kostenpflichtige Gesundheitsberatung in Anspruch zu nehmen und betrieben häufiger Sport (letzteres nur in der Stichprobe aller Behandelten). Diese Gruppe zeigte allerdings auch häufiger Alkoholkonsum. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 48 Psychotherapie
Fazit Studie 2 • Korrelative Studie • Bei rigoroser methodischer Kontrolle schwache Evidenz dafür, dass ehemalige Psychotherapiepatienten mehr Verantwortung für ihren Gesundheitszustand übernehmen als Nicht- Psychotherapiepatienten • Steht in deutlichem Gegensatz zur Praxis von Privaten Krankenkassen, Psychotherapiepatienten nicht zu übernehmen 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 49 Psychotherapie
Schluss • Wenn man im Rahmen der Krankenversicherung Leistungen erbringt, gilt es gemäß dem Vertragsgegenstand Qualität nachzuweisen und Ziele wie Symptomreduktion, Arbeitsfähigkeit usw. zu erreichen. • Die darüberhinausgehenden Zielsetzungen der Psychotherapie sind aber deswegen nicht unwichtiger geworden! • Sie sind für das Verständnis der Wirkmechanismen der Psychotherapie und für ihre Weiterentwicklung hoch bedeutsam. • … und ein wichtiges Argument für das Projekt Psychotherapie. 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 50 Psychotherapie
Übersicht • Begriffsklärung • Datenlage zu Nebenwirkungen • Wie sind Nebenwirkungen zu minimieren? • Die Multifinalität von Psychotherapie • Positive Nebenwirkungen • Ideen und Diskussion 18.9.2019 Risiken und Nebenwirkungen der Folie 51 Psychotherapie
Kontakt: juergen.hoyer@tu-dresden.de 10.11.2018 GAF Freiburg
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