Bakteriell bedingte Geschlechtskrankheiten
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PRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 38 17. September 2003 898
Bakteriell bedingte
Geschlechtskrankheiten: Teil 1
Stephan Lautenschlager
Einleitung STD dokumentiert werden [3]. Seit 1995 wird
nun jedoch in mehreren Ländern eine Trend-
Sexuell übertragbare Krankheiten (STD) stellen umkehr beobachtet [4]. Beispielsweise kam es
weltweit ein bedeutendes Problem für die in Grossbritannien zwischen 1995 und 2000 zu
Medizin und das öffentliche Gesundheitswesen einem Anstieg der Gonorrhoe-Inzidenz um
dar. Insbesondere in den Entwicklungsländern 102% mit der grössten Zuwachsrate zwischen
Südostasiens, Afrikas und Lateinamerikas 1999 und 2000. In Frankreich war sogar eine
gehören sexuell übertragbare Infektionen (STI) Zunahme um 170% zwischen 1997 und 1998
zu den häufigsten Krankheits- und Todesur- zu verzeichnen. Ähnliche Trends wurden auch
sachen und haben nicht nur erhebliche gesund- in Holland, Finnland, Schweden und Griechen-
heitliche, sondern auch bedeutende soziale land dokumentiert, wo auch gleichzeitig ver-
und wirtschaftliche Konsequenzen. Weltweit mehrt resistente Erreger gefunden wurden.
sind mehr als 30 sexuell übertragbare Erreger Nachdem initial ein bedeutender Wiederan-
bekannt, die Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen stieg der Syphilis seit 1994 in den Staaten der
und Ektoparasiten umfassen (Tab. 1). Alleine ehemaligen Sowjetunion beobachtet werden
seit 1975 sind zwölf Erreger neu entdeckt konnte [5], liessen sich Ausbrüche ab 1999
worden [1]. Am häufigsten sind Infektionen mit auch in Grossbritannien, Irland, Frankreich,
humanen Papillomviren, Herpesviren, Chlamy- Holland und Norwegen registrieren [4], die
dien und Trichomonaden, während Infektionen meist homosexuelle Männer betrafen, wovon
mit Hepatitis B, HIV, Syphilis oder Gonorrhoe einige mit einer bekannten HIV-Infektion. Be-
seltener auftreten. Gemäss Schätzungen der sorgniserregend ist die Zunahme der STD, weil
Weltgesundheitsorganisation (WHO) erfolgen sie mit einer erneuten Zunahme der sexuell
weltweit über 333 Millionen bakteriell bedingte akquirierten HIV-Infektion korreliert, die in
STI pro Jahr [2]. Bei adäquater Diagnostik und Westeuropa zwischen 1995 und 2000 um 20%
Therapie sind diese Krankheiten mit wirk- anstieg [4].
samen Antibiotika heilbar. Dazu gehören die Zur Erfassung der Inzidenz von STD stehen in
als klassische Geschlechtskrankheiten be- der Schweiz zwei Meldesysteme zur Verfügung.
kannte Gonorrhoe, Syphilis, das Ulcus molle Einerseits werden im Rahmen des Melde-
und das Lymphogranuloma venereum. Eine systems für Infektionskrankheiten durch das
ungenügende Diagnostik und Therapie der Bundesamt für Gesundheit positive Labor-
STD kann gravierende Auswirkungen auf Er- meldungen von Gonokokken und Chlamydien
krankte, aber auch auf Schwangerschaften und registriert. Seit Jahren sind bei der Gonorrhoe
Neugeborene haben. Als wichtigste Komplika- jährlich steigende Zahlen zu verzeichnen. Seit
tionen sind die aufsteigende Infektion, Infer- 1996 kam es mit 254 registrierten Fällen zu
tilität, Extrauteringravidität und schwerste mehr als einer Verdoppelung der Fälle bis 2002
neurologische Langzeitfolgen zu nennen. Da (531 Fälle); dieser zunehmende Trend zeichnet
weltweit wieder ein Anstieg der STD zu ver- sich auch für das laufende Jahr ab. Ebenfalls ist
zeichnen ist und diese Erkrankungen typi- eine Zunahme der positiven Laborresultate
scherweise mit Hautveränderungen einherge- der Chlamydien zu verzeichnen, die seit 1999
hen, wird im folgenden auf die charakteristi- (2132) jährliche Zuwachsraten aufweisen und
sche Klinik, die erforderlichen Abklärungs- 2002 3133 Fälle umfassen. Die tatsächliche
schritte und die adäquate Therapie der klassi- Prävalenz liegt jedoch um ein Vielfaches höher
Korrespondenz: schen STI eingegangen. [6]. Nachdem die Inzidenz der Syphilis in der
PD Dr. med. Schweiz seit 1989 bis 1997 kontinuierlich
Stephan Lautenschlager rückläufig war, wurde die Meldepflicht für
Chefarzt Dermatologisches Epidemiologie Syphilis aufgehoben, obwohl eine Trendum-
Ambulatorium Triemli
kehr 1998 noch festgehalten werden konnte.
Herman Greulich-Strasse 70
CH-8004 Zürich
Im Rahmen von AIDS-Präventionskampagnen Somit kann der weltweite Trend der erneuten
konnten in mehreren westeuropäischen Län- Zunahme der Syphilis aufgrund fehlender
stephan.lautenschlager@triemli. dern Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre Laborkollektiv-Meldungen für die Schweiz
stzh.ch eine deutlich abnehmende Inzidenz klassischer nicht analysiert werden.PRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 38 17. September 2003 899
Tabelle 1. Sexuell übertragbare Krankheiten und assoziierte Erreger.
Bakterien
Bakterielle Vaginose Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp
und andere vaginale Anaerobier
Enteritis (v.a. bei MSM*) Shigella spp, Campylobacter spp, Branhamella, Helicobacter spp (?).
Gonorrhoe Neisseria gonorrhoeae
Granuloma inguinale Calymmatobacterium granulomatis
Lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis Serotypen L1–L3
NGU** Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitalium (?) und hominis (?)
Syphilis Treponema pallidum
Ulcus molle Haemophilus ducreyi
Viren
AIDS HIV
Condylomata acuminata Humane Papillomviren
Hepatitis Hepatitis A-, B- und C-Virus
Herpes genitalis Herpes simplex Typ 1 und 2
Kaposi-Sarkom Humanes Herpesvirus Typ 8
Molluscum contagiosum Molluscum-contagiosum-Virus (Poxviren)
Mononukleose Zytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus
Pilze
Vulvovaginitis, Balanitis Candida spp
NGU**
Protozoen
Trichomoniasis, NGU** Trichomonas vaginalis
Giardiasis (MSM*) Giardia lamblia
Amöbiasis (MSM*) Entamoeba histolytica
Ektoparasiten
Pediculosis pubis Phthirius pubis
Skabies Sarcoptes scabiei
MSM* = «males who have sex with males» (homosexuelle Männer)
NGU** = nicht-gonorrhoische Urethritis
Abbildung 1.
Extragenitaler syphilitischer
fasst werden. Die Gründe für die Zunahme der
Primäraffekt. STD sind vielfältig. Einerseits muss eine nach-
lassende Bereitschaft zu «safer-sex» genannt
werden und – insbesondere bei jüngeren Er-
wachsenen, die die ersten Präventionskampa-
gnen nicht miterlebt haben – besteht ein Infor-
mationsmangel. Weiter haben die Fortschritte
in der HIV-Therapie und der Postexpositions-
prophylaxe zu einem ungerechtfertigten blin-
den Vertrauen sowohl bei HIV-negativen als
auch bei HIV-positiven Personen geführt [8]. In
grösserem Umfang ist jedoch der oro-genitale
Infektionsweg für die Zunahme verantwortlich.
Die Übertragung dieser STD bei ungeschütztem
Oralsex erfolgt meist in Unkenntnis des Risikos
Das zweite Meldesystem betrifft das Schweize- [9], da von vermeintlich «safer-sex» ausgegan-
rische Netzwerk der sechs Dermatologischen gen wird, was jedoch nur für die HIV-Präven-
Polikliniken, das die HIV-Prävalenz bei Patien- tion gilt.
ten mit einer Geschlechtskrankheit seit 1990
erfasst [7]. Im Rahmen dieser Erhebung konnte
ebenfalls ein ansteigender Trend der STD er-PRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 38 17. September 2003 900
Tabelle 2. Differentialdiagnose
Genitale Ulzerationen
genitaler Ulzera.
In den letzten Jahren hat sich der Begriff des
Genitalulkus-Syndroms (genital ulcer disease)
Infektiös
eingebürgert und umfasst alle Krankheiten bei
Viral: Herpes-simplex-Virus, Zytomegalievirus, sexuell aktiven Personen, die mit Ulzera bzw.
Epstein-Barr-Virus, HIV-Primärinfektion
Erosionen ano-genital mit oder ohne Lympha-
Bakteriell: Lues, Lymphogranuloma venereum, denopathie einhergehen. Die Tabelle 2 zeigt
Donovanose, schankriforme Pyodermie,
das Spektrum der Differentialdiagnose. Die
Fournier’sche Gangrän, Tuberkulose, Ekthyma
drei überwiegenden infektiösen Ursachen sind
Mykotisch: Candida
Herpes genitalis, Ulcus molle und der syphili-
Nicht infektiös tische Primäraffekt. Die Inzidenz der unter-
Pyoderma gangraenosum schiedlichen Erreger ist je nach geographischer
Morbus Behçet Verteilung sehr unterschiedlich. In den west-
Medikamentös lichen Industrieländern überwiegt ursächlich
z.B. Foscarnet
der Herpes genitalis gefolgt von primärer
Syphilis, während in den meisten afrikanischen
Traumatisch
Staaten das Ulcus molle für ano-genitale Ulze-
Neoplastisch
rationen verantwortlich ist.
z.B. Spinaliom, Basaliom
Syphilis
Die Syphilis – verursacht durch Treponema
Abbildung 2.
pallidum – ist durch den stadienhaften Verlauf
Roseola syphilitica.
charakterisiert, wo Perioden mit Krankheits-
symptomen von teilweise sehr langen asympto-
matischen Phasen (Latenzphasen) unterbro-
chen werden. Die Inkubationsperiode beträgt
durchschnittlich 3 Wochen, kann jedoch zwi-
schen 9 bis 90 Tagen variieren. Die Übertra-
gung erfolgt in der Regel durch sexuellen Kon-
takt mit einer infizierten Person, die eine Früh-
syphilis (Stadium I oder II) aufweist. Das Risiko,
sich bei einem einmaligen Kontakt mit einer
infizierten Person anzustecken, schwankt
Abbildung 3.
zwischen 10 und 60%, durchschnittlich kann
Corona veneris bei sekundärer von einer Ansteckungsrate von 30% ausgegan-
Syphilis. gen werden [10]. Eine Spätsyphilis weist nur
ein minimales Übertragungsrisiko auf. Die
primäre Manifestation der Syphilis ist ein
schmerzloses Ulkus an der Inokulationsstelle.
Meist entwickelt sich aus einem lokalisierten
Erythem innerhalb von Tagen ein isoliertes
Ulkus, das klinisch durch derb infiltrierte Rän-
der und eine schmierig belegte Basis charakte-
risiert ist. In 5 bis 14% besteht ein extragenita-
les Ulkus, das am häufigsten oral lokalisiert ist
und dann typischerweise sehr schmerzhaft
sein kann [11] (Abb. 1). Gelegentlich bestehen
Abbildung 4. atypische Primäraffekte wie multiple oder wei-
Plaques muqueuses der Zunge
che Ulzera oder nur knotige Verhärtungen. Ge-
bei sekundärer Syphilis.
legentlich kann ein Primäraffekt gänzlich feh-
len oder asymptomatisch verlaufen (v.a. zervi-
kal oder rektal). Wenige Tage nach Auftreten
des Primäraffekts kommt es zur meist beidsei-
tigen schmerzlosen regionären Lymphknoten-
schwellung. Ein ano-rektaler Primäraffekt
kann eine ähnliche Symptomatik wie eine Anal-
fissur mit schmerzhafter und blutig-tingierter
Defäkation verursachen; eine gleichzeitig be-
stehende Induration und inguinale Lymph-PRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 38 17. September 2003 901
Abbildung 5. men [13]. Lokalisierte Papeln im Kapillitium
Braunrote, serpiginöse können zur Mottenfrass-ähnlichen Alopecia
tertiäre Syphilis am Rücken.
areolaris führen. Dieser Haarausfall kann sel-
tener auch Augenbrauen, Wimpern und Bart-
haare betreffen. Wenn die papulösen Syphilide
in intertriginösen Arealen lokalisiert sind, kann
es durch Mazeration zu flachen, feuchten Lä-
sionen, den sogenannten Condylomata lata
kommen. Das Sekret dieser erodierten Papeln
ist sehr erregerreich, weshalb diese Manifesta-
tionen die höchste Kontagiosität aufweisen. Bis
knapp die Hälfte der Patienten entwickelt auch
Schleimhautveränderungen, am häufigsten die
Plaques muqueuses (Abb. 4) und die Angina
specifica. Ebenfalls können lokalisierte Enan-
them- oder Perlèche-artige Veränderungen
(split papules) im Mundwinkel bestehen [11].
Rezidivexantheme können während Monaten
auftreten bis die Erkrankung ohne Therapie in
die Latenzphase übertritt (Lues latens). Diese
Latenzphase tritt meist zwischen dem zweiten
und dritten Stadium auf und ist charakterisiert
durch eine positive Serologie in Abwesenheit
von Symptomen. Die Lues latens wird arbiträr
in eine Früh- und Spätlatenz eingeteilt. Die CDC
(Center of Disease Control, Atlanta) hat eine
Infektionsdauer von bis zu einem Jahr als in-
adenopathie sollte jedoch diagnostisch weg- fektiöse Frühlatenz eingeteilt, während eine
weisend sein. Die primäre Symptomatik heilt Infektion über einem Jahr als Spätlatenz und
innerhalb von durchschnittlich sechs Wochen als nicht mehr infektiös beurteilt wird. Die
ab. Noch im Primärstadium, meist aber erst Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die
nach der dritten Woche, werden die Seroreak- Trennlinie dieser Stadien auf zwei Jahre fest-
tionen positiv. Unbehandelt kommt es bei der gelegt. Ohne Therapie geht ein Drittel der Pa-
Hälfte der Patienten nachfolgend zu Sympto- tienten in eine tertiäre Syphilis über. Dieses
men des zweiten Stadiums, während die an- dritte Stadium, das heutzutage in der west-
dere Hälfte direkt in die Latenzphase eintritt lichen Welt nur noch sehr selten angetroffen
[12]. wird, ist gekennzeichnet durch eine zelluläre
Die grosse klinische Variabilität des zweiten Abwehrreaktion bei gleichzeitiger Erreger-
Stadiums hat der Lues den sprichwörtlichen armut. Mehrere Jahre nach der Primärinfek-
Ruf der «grande imitatrice» verliehen. Der tion können insbesondere die Haut, das Zen-
Beginn dieser Krankheitsphase findet 6 bis tralnerven- und das kardiovaskuläre System
8 Wochen nach Auftreten des Primäraffekts betroffen sein. Weniger häufig finden sich
statt. In knapp einem Drittel kommt es zu über- Manifestationen an Knochen, Augen, Muskula-
lappenden Symptomen der beiden Stadien. tur und viszeralen Organen. Gummen sind die
Das zweite Stadium tritt infolge hämatogener klassischen Läsionen und treten am häufigsten
Dissemination von T. pallidum auf. Allgemein- an Haut und Schleimhaut auf. Dabei handelt es
symptome umfassen Fieber, Malaise, Hals- und sich um schmerzlose Knoten von bis zu mehre-
Kopfschmerzen, Myalgien sowie eine generali- ren Zentimetern Grösse aus zentral verkäsen-
sierte, nicht dolente Mikrolymphadenopathie. dem tuberkuloidem Granulationsgewebe mit
In 80% der Patienten findet sich eine Haut- und einer charakteristischen gummiartigen Konsi-
Schleimhautsymptomatik [13]. Häufig besteht stenz. Prädilektionsstellen umfassen Gesicht,
initial ein asymptomatisches, makulöses, oft Kapillitium, Unterschenkel und die sternoklavi-
sehr zartes, hellrotes Exanthem seitlich am kuläre Region. Im Verlauf kommt es zur Ein-
Thorax (Roseola syphilitica, Abb. 2), das nach schmelzung und wie ausgestanzt wirkenden
2 Wochen wieder verschwindet. Im weiteren Ulzerationen, die unter ausgeprägter Narben-
Verlauf kommt es zu den charakteristischen bildung abheilen. Als weitere charakteristische
makulo-papulösen oder papulo-squamösen Hautveränderungen finden sich flache, braun-
Exanthemen mit scharfer Begrenzung, etwas rote, gruppierte, oft serpiginös konfigurierte,
dunklerer Farbe und Prädilektionsstellen pal- plattenartige oder knotige Läsionen, die soge-
moplantar, Stamm, Gesicht (Abb. 3) und auch nannten Spätsyphilide der Haut (Abb. 5). Sie
Extremitäten. Pustulöse, granulomatöse oder weisen ebenfalls eine Neigung zu Ulzerationen
nodöse Varianten können ebenfalls vorkom- und Narbenbildung auf und sind insbesonderePRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 38 17. September 2003 902
am Rücken, an Armen und im Gesicht lokali- trolle. Diese Antikörpertiter sollten sich typi-
siert. scherweise innerhalb von 6 bis 12 Monaten um
das Vierfache reduzieren, um nach mehreren
Diagnostik Jahren die Nachweisgrenze vollständig zu un-
Da der kulturelle Nachweis von T. pallidum terschreiten [15]. Spezifische Antitreponemen-
nicht möglich ist, beruht die Diagnostik der Antikörper korrelieren nicht mit der Krankheits-
Syphilis mehrheitlich auf den charakteri- aktivität und bleiben trotz adäquater Therapie
stischen Seroreaktionen. Es ist jedoch zu meist lebenslang nachweisbar. Im Rahmen
berücksichtigen, dass der Primäraffekt 1 bis einer sekundären Syphilis sind sämtliche Tests
3 Wochen vor einer serologischen Antwort be- positiv, während im dritten Stadium die unspe-
stehen kann. Infolgedessen ist es in dieser zifischen Tests negativ oder nur schwach posi-
Phase unumgänglich, eine Dunkelfeld-Unter- tiv sein können.
suchung des läsionären Exsudates oder allen-
falls eine fluoreszenzmikroskopische Unter- Therapie
suchung zum Direktnachweis der Spirochäten Während bald 50 Jahren erweist sich Penicil-
durchzuführen. Diese Untersuchung erfordert lin bei ausbleibender Resistenzentwicklung
jedoch eine grosse Erfahrung und kann falsch und unverminderter Wirksamkeit als Therapie
negative Resultate infolge der Anwendung der Wahl [16]. Zur Therapie der primären,
topischer Antibiotika oder Einnahme nur ge- sekundären und frühen Lues latens wird eine
ringer Mengen systemischer Antibiotika liefern einzige intramuskulär zu verabreichende Dosis
[14]. Testverfahren auf Basis der Polymerase- von Benzathin-Penicillin G (2,4 Mio. Einheiten)
Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis trepone- empfohlen. Bei Therapieversagen (5 bis 10%
maler DNS aus klinischen Proben sind vielver- der Patienten) werden nach Ausschluss einer
sprechend, aber noch nicht routinemässig Neurosyphilis drei Dosen Benzathin-Penicillin
verfügbar. Serologisch werden spezifische und G zu 2,4 Mio. Einheiten in wöchentlichen Ab-
nichtspezifische Tests unterschieden. Von den ständen empfohlen. Eine späte Lues latens
spezifischen serologischen Testverfahren eig- sowie eine tertiäre Syphilis werden in gleicher
net sich insbesondere der TPHA (Treponema- Weise mit drei Injektionen therapiert [16]. Pa-
pallidum-Haemagglutinationstest) aufgrund tienten mit einer bekannten Penicillin-Allergie
seiner einfachen Handhabung und günstigen können mit Doxycyclin, Erythromycin oder
Preises als idealer Screeningtest. Zur Bestäti- Azithromycin behandelt werden. Unabhängig
gung ist der FTA-ABS (Fluorescent-T.-palli- von der Wahl des Antibiotikums kann es ins-
dum-Antikörper-Absorptionstest) aufgrund der besondere bei der Therapie der Frühsyphilis zu
höheren Spezifität geeignet. Nur selten kommt einer akuten febrilen Reaktion, der sogenann-
es beispielsweise bei Leberzirrhose, Kollageno- ten Jarisch-Herxheimer-Reaktion kommen, die
sen, Diabetes mellitus oder in der Schwanger- sich mit Muskelschmerz, Schüttelfrost und
schaft zu falsch reaktiven Befunden. Die unspe- Kopfschmerzen als grippale Symptomatik ma-
zifischen Tests weisen sogenannte Reagine nifestieren kann. Eine Prophylaxe kann mit
(Autoantikörper gegen Phospholipide der Mito- einer einmaligen Dosis von 50 mg Prednison
chondrienmembran) nach; ihr Titer ist ein erfolgen. Sexualpartner von Patienten im Sta-
grobes Mass der Krankheitsaktivität und eignet dium I mit Kontakt innerhalb von drei Monaten
sich infolgedessen gut für eine Therapiekon- vor Symptombeginn (im Stadium II sechs Mo-
nate und im Stadium der Frühlatenz ein Jahr)
sollten untersucht und allenfalls therapiert
werden [16].
Zahlreiche Interaktionen sind zwischen Syphi-
lis und HIV bekannt. Wie die übrigen ulzerie-
Quintessenz renden STD ist auch die Syphilis mit einer er-
höhten Transmission und Akquisition von HIV
Bakteriell bedingte Geschlechtskrankheiten weisen weltweit eine steigende
infolge einer günstigen Eintrittspforte verge-
Tendenz auf. In der Schweiz ist eine deutliche Zunahme von Chlamydien-
sellschaftet. Aufgrund dieser Assoziation sowie
Infektionen, Gonorrhoe und Syphilis zu verzeichnen.
gemeinsamer Risikofaktoren sollte dem Patien-
Neben einer nachlassenden Bereitschaft zu «safer-sex» und einem ten – wie generell bei STD-Patienten – eine
ungerechtfertigten blinden Vertrauen in die HIV-Therapie ist in grösserem gleichzeitige HIV-Testung empfohlen werden.
Umfang ungeschützter Oralsex für die Zunahme verantwortlich. Obwohl die Mehrzahl der koinfizierten Patien-
ten den typischen Verlauf einer Syphilis aufwei-
Infolge des häufig nicht diskriminierenden klinischen Bildes muss bei
sen, sind sowohl atypische Verläufe mit multi-
genitalen Ulzera eine Erregerabklärung vorgenommen werden.
plen primären Ulzera, häufigere überlappen-
Während bei der Syphilis Penicillin bei fehlenden Resistenzen immer noch den Stadien, häufiger Allgemeinsymptome
das Mittel der Wahl darstellt, muss die Resistenzlage insbesondere bei sowie atypischen Manifestationen der sekun-
Gonokokken beachtet werden. dären Syphilis (lichenoide und noduläre Syphi-
lide und Lues maligna) zu verzeichnen [17, 18].PRAXIS Schweiz Med Forum Nr. 38 17. September 2003 903 Ebenfalls besteht eine häufigere und schnellere gleichzeitiger HIV-Infektion eine aggressivere Entwicklung einer Neurolues und gelegentlich Therapie mit drei Injektionen Benzathin-Peni- eine erschwerte serologische Beurteilung [19]. cillin G empfohlen [16]. Infolgedessen wird von einigen Autoren bei Literatur 1 Holmes KK, Sparling PF, Mardh P, Policlinics. The Swiss Network of 14 Löwhagen GB. Syphilis: test proce- Lemon SM, Stamm WE, et al. Dermatology Policlinics HIV pre- dures and therapeutic strategies. Sexually transmitted diseases. 3 ed. valence study: Rationale, characte- Semin Dermatol 1990;9:152–9. New York: McGraw-Hill, 1999. ristics and results (1990–1996). Soz 15 Thomas DL, Quinn TC. Serologic 2 Gerbase AC, Rowley JT, Heymann Präventivmed 1999;44:1–7. testing for sexually transmitted DH, Berkley SF, Piot P. Global pre- 8 Brewer TH, Metsch LR, Zenilman diseases. Infect Dis Clin North Am valence and incidence estimates of JM. Use of a public sexually trans- 1993; 7:793–824. selected curable STDs. Sex Transm mitted disease clinic by known HIV- 16 Sexually transmitted diseases treat- Infect 1998;74 Suppl 1:S12–6. positive adults: decreased self-re- ment guidelines 2002. Centers for 3 van Duynhoven YT. The epidemio- ported risk behavior and increased Disease Control and Prevention. logy of Neisseria gonorrhoeae in disease incidence. J Acquir Im- MMWR Recomm Rep 2002;51(RR- Europe. Microbes Infect 1999;1: mune Defic Syndr 2002;29:289–94. 6):1–78. 455–64. 9 Fenton KA, Nicoll A, Kinghorn G. 17 Rompalo AM, Lawlor J, Seaman P, 4 Nicoll A, Hamers FF. Are trends in Resurgence of syphilis in England: Quinn TC, Zenilman JM, Hook EW HIV, gonorrhoea, and syphilis time for more radical and nationally 3rd. Modification of syphilitic geni- worsening in western Europe? BMJ coordinated approaches. Sex tal ulcer manifestations by coexis- 2002;324:1324–7. Transm Infect 2001;77:309–10. tent HIV infection. Sex Transm Dis 5 Tichonova L, Borisenko K, Ward H, 10 Hook EW 3rd, Marra CM. Acquired 2001;28:448–54. Meheus A, Gromyko A, Renton A. syphilis in adults. N Engl J Med 18 Kumar B, Gupta S, Muralidhar S. Epidemics of syphilis in the Russian 1992;326:1060–9. Mucocutaneous manifestations of Federation: trends, origins, and 11 Alam F, Argiriadou AS, Hodgson secondary syphilis in north Indian priorities for control. Lancet 1997; TA, Kumar N, Porter SR. Primary patients: a changing scenario? J 350:210–3. syphilis remains a cause of oral Dermatol 2001;28:137–44. 6 Paget WJ, Zbinden R, Ritzler E, ulceration. Br Dent J 2000;189: 19 Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot Zwahlen M, Lengeler C, et al. Natio- 352–4. EF, Rompalo AM, Augenbraun MH, nal laboratory reports of chlamydia 12 Hutchinson CM, Hook EW 3rd. et al. A randomized trial of en- trachomatis seriously underesti- Syphilis in adults. Med Clin North hanced therapy for early syphilis in mate the frequency of genital Am 1990;74:1389–416. patients with and without human chlamydial infections among 13 Martin DH, Mroczkowski TF. Der- immunodeficiency virus infection. women in Switzerland. Sex Transm matologic manifestations of sexual- The Syphilis and HIV Study Group. Dis 2002;29:715–20. ly transmitted diseases other than N Engl J Med 1997;337:307–14. 7 Paget WJ, Batter V, Zwahlen M, and HIV. Infect Dis Clin North Am 1994; the Swiss Network of Dermatology 8:533–82.
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