Moskito-assoziierte Viruserkrankungen - Ursula Hollenstein, Traveldoc, Wien - Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin - infektiologie.co.at
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Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Moskito-assoziierte Viruserkrankungen
Ursula Hollenstein, Traveldoc, Wien
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
West Nil Virus
Jamestown Canyon Virus Venezuelan Equine Encephalitis
O‘nyong nyong Cache Valley Virus
Sindbis Virus
Eastern Equine Encephalitis
Oropouche Virus Dengue Fieber San Angelo Virus
Chickungunya
FSME
Potosi Virus
St. Luis Encephalitis
Gelbfieber Tsutsugamushi-
Trivittatus Virus
Japan Fieber
Encephalitis Rift Valley Fever
Western Equine Encephalitis
Zika Virus
Mayaro Virus
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West Nil Virus
§ Flavivirus, gehört mit Saint Louis Encephalits Virus und JEV zur Japan
Encephalitis Serogruppe
§ Wirt: Vögel (unterschiedlich suszeptibel, unterschiedlich ausgeprägte Virämien)
Besonders anfällig Krähen und Blauhäher (Rabenvögel)
§ Hauptüberträgerin Culex pipiens
§ 8 von 10 Infizierten bleiben asymptomatisch
§ Kopf- und Gliederschmerzen, Gelenksschmerzen, Übelkeit, Durchfall,
gelegentlich Exanthem
§ Schwere Verläufe: Affektion des ZNS mit Encephalitis, Meningitis (ca. 1:150)
§ Höheres Risiko für Komplikationen bei Alter >60 und Co-Morbiditäten
§ Letaliät der Encephalitischen Verlaufsform ca. 10%, bleibenden neurologische
Schäden bei Überlebenden möglich
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West Nil Virus
§ Erstisolierung in Uganda 1937, im Rahmen von epidemiologischen
Gelbfieberforschungen (West Nil District)
§ Genauere Charakterisierung der Erkrankung in den 50er und 60er Jahren bei
Ausbrüchen im Mittelmeerraum, in Israel und dann Ägypten
§ Symptomatische Erkrankungen vor allem bei Kindern, Seroprävalenz in der
Bevölkerung des Nildeltas bis 60%
§ Mitte der 90er Ausbruch in Rumänien, Veränderung der Epidemiologie und
Krankheitsökologie, zunehmend Auftreten von ZNS-Beteiligung
§ 1999 Cluster von 8 schweren Encephalitis-Fällen in New York – letztendlich als
WNV identifiziert, parallel dazu Epidemie bei Vögeln mit hoher Mortalität
§ Bis 2002 Ausbreitung über die gesamten vereinigten Staaten, 2002 besonders
schlimmes Jahr, hoher Anteil an Encephalitis bei älteren Patienten
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Japanische Encephalitis
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CDC.GOV
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Übertragung
§ Enzootischer Zyklus
§ Moskitos: Culex Spezies
Culex tritaeniorhynchus
§ “Amplifying hosts”
§ Wasser- und Sumpfvögel
§ Schweine
§ Möglicherweise Fledermäuse, Reptilien und
Amphibien
§ Akzidentelle Wirte
§ Pferde
§ Menschen (keine ausreichende Virämie für
Weiterverbreitung
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Häufigkeit und Symptome
§ 35,000-50,000 Fälle jährlich in den Endemiegebieten
§ Inkubationsperiode: 6 bis 8 Tage
§ Meist asymptomatisch oder milde Symptome
§ Symptomatisch: Encephalitis (Kopfschmerz, Fieber, Nackensteife,
Stupor, schlaffe Lähmungen, Krampfanfälle)
§ Kinder and ältere Personen haben das höchste Risiko für schwere
Verläufe
§ Case fatality rate der schweren Verläufe: 25-30%
§ Neuropsychiatrische Sequelae
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Diagnose und Behandlung
§ Diagnose klinisch!
§ Labortests
§ Virusspezifische IgM ab Tag 3-8 der Erkrankung nachweisbar
(Serum und Liquor)
§ Bestätigung durch Neutralisationstest nötig!
§ Post mortem Diagnose
§ Viruskultur aus Biopsiematerial
§ Keine spezifische Therapie
§ Supportive Maßnahmen
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Impfung
§ Attenuierte Lebendimpfstoffe
§ In der Veterinärmedizin
§ SA 14-14-2 (Chengdu Institute of Biological Products), in China
seit 1988 viel verwendet, teilweise in Nepal und Indien bei großen
Catch-up Kampagnen (CD JeVax®)
§ Inaktivierte Impfstoffe – “mouse brain vaccines” (Denka Seiken, JE-
VAX, Green Cross JE Vaccine)
in vielen asiatischen Ländern noch in Verwendung
§ Inaktivierter Impfstoff – Zellkulturvaccine – Ixiaro®
3-teilige Grundimmunisierung, danach ~10 Jahre Schutz
10Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
11Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
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13Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Dengue - DENV Geschichte § Wahrscheinlich irgendwann vor 800 bis 1000 Jahren erstmals vom Affen auf den Menschen übertragen § Erste größere Ausbrüche Mitte des 20. Jahrhunderts § In den 80er Jahren starke Zunahme in der Karibik und in Lateinamerika (bis 1970 hatten viele dieser Länder sehr effektive Aedes-Kontrollprogramme) § Aktuell: 40% der Weltbevölkerung leben in Endemiegebieten 390 Mio. Infektionen, 50-100 Mio. klinisch manifeste Erkrankungen, 3,2 Mio. schwere Verläufe mit DHF und 9000 Todesfälle pro Jahr
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin § 4 Virustypen (Serotypen) – nur 60-70% Homologie auf Aminosäureneben, sind also distinkte Viren! § Infektion resultiert in lebenslanger Immunität – aber nur gegen den jeweiligen Serotyp (homotypische Protektion) § Antikörper einer eventuelle Vorinfektion sind kreuz-reaktiv aber nicht neutralisierend (= nicht protektiv) § Höheres Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei zweiter Infektion (Mechanismen?: antibody enhancement, Zytokinsturm, kreuzreaktive T-Zellen)
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Autochtone Übertragung in Europa
§ 2010 Frankreich, Kroatien
§ 2012/2013 Madeira (1080 bestätigte Fälle, keine Todesfälle)
§ 2013, 2014, 2015 Frankreich
§ Seit 2017 und bis ins heurige Frühjahr erhöhte Fallzahlen in La Reunion – auch
über die Winterjahrszeit der südlichen Hemisphäre – erhöhte Gefahr des Imports
nach Frankreich
17Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Krankheitsverlauf stadienhaft
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Symptome Febrile Phase • Abrupter Beginn, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien, makulopapuläres Exanthem, geringgradige Hämorrhagien, Gesichtsrötung Kritische Phase • ¯Thrombozyten, ↑Hämatokrit, ¯Leukozyten • hypovolämischer Schock, Blutungen, Encephalopathie • Frühe Anzeichen: Blutdruckamplitute verringert sich, Tachykardie ohne Fieber CAVE: Bei Dengue entwickelt sich ein irreversibler Schock SEHR schnell, wenn der Blutdruck einmal zu fallen begonnen hat
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Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Symptome Febrile Phase • Abrupter Beginn, hohes Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien, makulopapuläres Exanthem, geringgradige Hämorrhagien, Gesichtsrötung Kritische Phase • ¯Thrombozyten, ↑Hämatokrit, ¯Leukozyten • hypovolämischer Schock, Blutungen, Encephalopathie • Frühe Anzeichen: Blutdruckamplitute verringert sich, Tachykardie ohne Fieber CAVE: Bei Dengue entwickelt sich ein irreversibler Schock SEHR schnell, wenn der Blutdruck einmal zu fallen begonnen hat
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Warnzeichen • starke Bauchschmerzen oder Druckschmerz • persistierendes Erbrechen (mind. 3x in 24 Stunden) • klinische Zeichen von Flüssigkeitsansammlung (Aszites, Pleuraerguss) • Schleimhautblutungen • Lethargie oder Unruhe • Leber mehr als 2 cm vergrößert • Labor: Hämatokrit ↑ mit raschem Thombozyten-Abfall
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Diagnostik Direktnachweis § In der ersten Krankheitstagen nur direkter Virusnachweis möglich (RT-PCR) § RS1 Antigen-Nachweis in der ersten Krankheitswoche (Schnelltests) Serologie § Ab ≥4 Tagen auch Antikörper positiv (IgM) § Cave: hohe Kreuzreaktivität mit anderen Flaviviren
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Impfstoff
Dengvaxia®
§ Attenuierter quadrivalenter Lebendimpfstoff
§ 3 Dosen, Abstand jeweils 6 Monate
§ Effizienz 50-60% (78% bei vorbestehender Immunität, 38% ohne)
§ Zugelassen für Personen ab 9 Jahren*, die in Endemiegebieten
leben. Empfohlen bei Seroprävalenz von >70%, definitiv NICHT
empfohlen bei SeroprävalenzFortbildungszentrum Allgemeinmedizin
http://visayas.politics.com.ph
25Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Nachuntersuchungen durch SP
§ Neuer Test macht retrospektive Untersuchung zu Serostatus VOR Impfung
möglich
§ Erhöhtes Risiko für Hospitalisierung mit schwerem Dengueverlauf bei vor Impfung
seronegativen Personen – UNABHÄNGIG vom Alter
§ Risiko schweres Dengue:
§ Seronegativ – Erstinfekt à 1,7/1000
§ Seropositiv – Re-infekt à 4,8/1000
§ Seronegativ – geimpft à 4/1000
§ Seropositiv – geimpft àFortbildungszentrum Allgemeinmedizin Zika § RNA-Einzelstrangvirus aus der Flavi-Virus Familie § Übertragung: - Aedes Moskitos - perinatale und in utero Übertragung - Blutkonserven - sexuelle Übertragung möglich
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Zika Geschichte § Erstisolierung 1947 in Uganda bei einem Rhesusaffen (YF- Surveillance), erste Infektionen beim Menschen 1952 in Uganda und Tansania § Immer wieder sporadische Fälle in Afrika, Asien, Amerika, Karibik § 2007: Ausbruch auf Yap (Mikronesien) § 2013/14: Französisch Polynesien, 28 000 Fälle § Mai 2015 erste Fälle aus Brasilien
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Klinik § Ca. 4/5 aller Infektionen verlaufen asymptomatisch § Inkubationszeit 3-12 Tage § Akuter Fieberbeginn, makulopapuläres Exanthem, Juckreiz, Konjunktivitis, Arthralgien, Myalgien, Kopfschmerzen § Erkrankung dauert einige Tage bis 1 Woche § Schwere Verläufe (Hospitalisierung) und letaler Ausgang SEHR selten § ABER….
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Komplikationen Guillain-Barre-Syndrom § Franz. Polynesien: 0.24/1000 Infektionen
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Weekly cases of suspected Zika virus infections and Guillain-Barré syndrome in French Polynesia between October, 2013, and April, 2014; Van-Mai Cao-Lormeaux, Lancet 2016
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Joseph-masters.com
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Komplikationen
Mikrozephalus
Häufigkeit: 0,4-12/10 000 Lebendgeburten
Häufigkeit bei Zika 50/10 000 Geburten
1. Trimester hohes Risiko, 2./3. Trimester kaum Risiko
Auch beschrieben: andere kongenitale Missbildungen: Augen (Retina
und N. opticus), Hydrops fetalis, Hörverlust; verzögertes Wachstum,
Fruchttod
Kongenitales Zika-SyndromFortbildungszentrum Allgemeinmedizin Sexuelle Übertragung § mehr als 30 Fälle in nicht endemischen Ländern dokumentiert § M àM § MàF § F à M (bisher nur 1 Fall) § 1 Bericht einer Übertragung durch eine asyptomatische Person 21-36 Tage NACH Verlassen des Infektionsgebiets § Größenordnung des Problems völlig unklar, in endemischen Gebieten nicht zu untersuchen. Im Tierversuch signifikant: High Infection Rates for Adult Macaques after Intravaginal or Intrarectal Inoculation with Zika Virus. Haddow et al. Emerg Infect Dis 23(8), 2017
Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin Diagnose Laborbestimmungen in der akuten Phase § In den ersten 7 Krankheitstagen: Virus-RNA meist nachweisbar – RT PCR aus Serum und Harn § Ab Tag 3 der Erkrankung können IgM nachweisbar sein, innerhalb der ersten Woche aber nicht verlässlich, daher bei ausreichendem klinischen Verdacht und negativen IgM à nach 10-14 Tagen wiederholen. Ausgeprägte Kreuzreaktionen der IgM Antikörper mit allen anderen Flavivirus-Antikörpern (Dengue, Gelbfieber, FSME, Japan Encephalitis, West Nil Virus) § 2017 bei sinkenden Fallzahlen: Zika-Test von asymptomatischen schwangeren Frauen nach möglicher Exposition nicht mehr empfohlen
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Gelbfieber
Symptome können von einer leichten, selbstlimitierten Erkrankung, die
einem grippalen Infekt ähnelt, bis zur schweren Hepatitis und zum
hämorrhagischen Fieber reichen
Ablauf: Infektion – unspezifische fieberhafter Erkrankung – Remission
à toxische Phase (15-20% der Patienten)
§ Sylvatischer Zyklus: Primaten – Mücke – Primaten
§ Urbaner Zyklus: Mensch – Mücke – Mensch
§ In interepidemischen Perioden werden oft jahrelang keine „Fälle“
gemeldet – epidemiological silence
37Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Ausschließlich in Afrika und Südamerika
38Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Gelbfieberimpfung verpflichtend Gelbfieber verpflichtend
bei Einreise bei Einreise aus Endemiegebiet
Angola Ägypten, Äquatorialguinea, Äthiopien, Afghanistan, Albanien,
Burundi Algerien, Antigua/Barbuda, Australien, Bahamas, Bahrain,
Demokratische Republik Kongo Bangladesch, Barbados, Belize, Benin, Bhutan, Bolivien,
Botswana, Bonnaire, Brunei, Burkina Faso, Cabo Verde, China,
Elfenbeinküste Costa Rica, Curacao, Djibouti, Dominica, DPRK, Ecuador, El
Französisch Guyana Salvador, Eritrea, Fidschi, Französisch Polynesien, Gambia,
Gabun Grenada, Guadeloupe, Guatemala, Guinea, Guyana, Honduras,
Ghana Indien, Indonesien, Iran, Irak, Jamaica, Jordanien, Kambodscha,
Guinea-Bissau Kasachstan, Kenia, Kiribati, Kirgistan, Kolumbien, Laos, Lesotho,
Libyen, Madagaskar, Malawi, Malaysia, Malediven, Malta,
Kamerun Martinique, Mauretanien, Mauritius, Mayotte, Montserrat,
Kongo Mosambik, Myanmar, Namibia, Nauru, Nepal, Neu Kaledoniern,
Liberia Nigeria, Niue, Oman, Osttimor, Pakistan, Paraguay, Philippinen,
Mali Pitcairn Inseln, Réunion, Ruanda, St. Barthelemy, St. Kitts &
Niger Nevis, St. Lucia, St. Martin, St. Vincent und Grenadine, Sambia,
Samoa, Sao Tome & Príncipe, Saudi Arabien, Senegal,
Uganda (August 2016) Achtung neu
Seychellen, Simbabwe, Singapur, Sint Maarten, Salomonen,
Sierra Leone Somalia, Sri Lanka, Sudan, Südafrika, Surinam, Swasiland,
Togo Tansania, Thailand, Tristan da Cunha, Trinidad & Tobago,
Zentralafrikanische Republik Tschad, Venezuela, Vietnam, Wallis & Futuna, Weihnachtinseln
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Gelbfieberimpfung
§ Lebendimpfung
§ Impfschema: 1 Impfung
§ Offizielle Gültigkeit: ab 10 Tage nach der Impfung, auf Lebenszeit
§ „normale“ Nebenwirkungen einer Lebendimpfung (Fieber, Kopf- und
Gliederschmerzen)
§ Sehr seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkungen bekannt
§ Yellow fever associated neurological disease (YF-AND)
§ Yellow fever associated visceral disease (YF-AVD)
Mortalität 60%!
40Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Wie häufig ist die Erkrankung?
Südamerika Afrika
§ Durchimpfungsraten bis 80% § Durchimpfungsrate knapp 30%
§ Gute epizootische Überwachung § Epizootische Überwachung
§ Regelmäßig menschliche Fälle nicht möglich
gemeldet § Wenig Fälle berichtet – mit
intermittierenden Ausbrüchen
41Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Rezenter Gelbfieberausbruch
in Brasilien:
Rio de Janeiro State, Sao
Paolo State, Espirito Santo
42Fortbildungszentrum Allgemeinmedizin
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
CC-by-sa PlaneMad/Wikimedia
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