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Pädiatrie up2date
2 · 2017
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Infektionskrankheiten 4
Multiresistente gramnegative
Erreger in der Pädiatrie
Janine Zweigner
Arne Simon
VNR: 2760512017152370237
DOI: 10.1055/s-0043-101269
Pädiatrie up2date 2017; 12 (2): 123–137
ISSN 1611-6445
© 2017 Georg Thieme Verlag KGCME-Fortbildung
Unter dieser Rubrik sind bereits erschienen:
Rationale Antiobiotika-Therapie in der Pädiatrie F. Lander, Differenzialdiagnose und Management der Lymphadenopathie
R. Berner 3/2016 im Kindes- und Jugendalter C. Tertilt, B. Nenning, G. Staatz,
J. Faber 4/2010
Tuberkulose beim Kind R. Schlags 1/2015
Importierte parasitäre Infektionen T. Jelinek 1/2010
Zeckenübertragene Erkrankungen bei Kindern und Jugend-
lichen H.-I. Huppertz 4/2013 A-Streptokokken-Folgeerkrankungen R. Keitzer 3/2009
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Impfempfehlungen für Kinder und Jugendliche F. Kowalzik, Erkrankungen durch A-Streptokokken H. Scholz 1/2009
F. Zepp 2/2013
Rationale Antibiotikatherapie M. Weiß 1/2007
Fieber ohne Fokus P. Agyeman, A. Duppenthaler 3/2012
Die akute Otitis media H. Scholz 2/2006
Rezidivprophylaxe bei Harnwegsinfektionen – noch
zeitgemäß? R. Beetz 2/2011 Rationale Impfkonzepte H.-J. Schmitt, O. Nitsche, M. Knuf,
R. v. Kries 1/2006
A L L ES O NL INE L E SEN J E T ZT F RE I S C HA LT E N
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Multiresistente gramnegative Erreger
in der Pädiatrie
Janine Zweigner, Arne Simon
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Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger werden kritischer bewertet
als Infektionen durch methicillinresistente Staphylococcus-aureus-Stämme, da es
für diese Erreger weniger Therapieoptionen gibt. Insbesondere die Zunahme der
Carbapenemresistenz ist für die Behandlung von Infektionen im Kindesalter bedroh-
lich. Der Artikel geht auf die Definition, Epidemiologie der Kolonisation und Infektion
im Kindesalter sowie auf Maßnahmen der Infektionsprävention ein.
Einleitung
Die Entwicklung und der restriktive und gezielte Einsatz FAL L B E I S P I E L
von Antibiotika stellen eine wirksame Waffe gegen bakte- Multiresistentes Enterobacter-cloacae-Isolat
rielle Infektionen dar, die lebensrettend sein kann. Seit Ein 14-jähriger Junge wird während der Induktionstherapie der
der Beschreibung des Penicillins und seiner industriellen akuten lymphatischen Leukämie (ALL) an Tag 34 nach der Bestäti-
Einführung Mitte der 1940er-Jahre des letzten Jahrhun- gung des Ansprechens der Leukämie im Knochenmark in gutem
derts sind viele neue Substanzklassen entwickelt worden, Allgemeinzustand entlassen. Im Verlauf der 2. Induktionsphase
die es ermöglichen, Infektionen durch unterschiedliche (Cyclophosphamid, Cytarabin) kommt es erneut zu einer aus-
Bakterien erfolgreich zu therapieren [1]. geprägten Granulozytopenie mit weniger als 0,5 × 109/l. Nachdem
der Junge nachts Fieber entwickelt und selbst nicht wieder ins Kran-
Antibiotikaresistenzen aufseiten der Erreger führen dazu, kenhaus will, wird er in sehr schlechtem Allgemeinzustand in die
dass es trotz ausreichender Wirkstoffkonzentration nicht Klinik eingeliefert (Taxi, Rollstuhl). Bei Aufnahme ist er wach, an-
zu einer Wachstumshemmung oder Abtötung der Bakte- sprechbar, etwas tachykard und nur diskret tachypnoeisch, der
rien kommt und die Antibiotikatherapie klinisch wir- systolische Blutdruck ist bei über 100 mmHg, der diastolische mit
kungslos bleibt. Zum Teil vergingen nur wenige Jahre 30 mmHg jedoch niedrig. Die Schleimhäute sind blass, der Junge gibt
nach dem ersten klinischen Einsatz neuer Antibiotika, bis an, er sei zuletzt im Laufe der Nacht auf der Toilette gewesen. Nach
durch Resistenzentwicklung die Wirksamkeit nachließ Abnahme von Blutkulturen wird eine empirische Kombinationsthe-
(▶ Abb. 1). Die Besiedelung der Haut oder der Schleim- rapie mit Piperacillin-Tazobactam und Gentamicin begonnen. Die
häute mit antibiotikaresistenten Bakterien wird u. a. bei Aufnahme bestehende Anämie (Hb 6,9 g/dl) wird durch eine
durch den Überlebensvorteil begünstigt, den diese Erre- Bluttransfusion angehoben. Der Zustand des Kindes verschlechtert
ger im Falle einer Antibiotikatherapie gegenüber den sich in den nächsten Stunden trotz erheblicher Volumengaben dra-
antibiotikasensiblen Bakterien haben. Eine solche Selek- matisch, er muss mit Anzeichen eines septischen Schocks auf die
tion antibiotikaresistenter Erreger wird begünstigt durch: pädiatrische Intensivstation verlegt und mit Noradrenalin behandelt
▪ eine nicht indizierte Therapie mit Antibiotika werden. Dort kommt es auch zum akuten intubationspflichtigen
(beispielsweise bei viralen Infektionen) Lungenversagen. Trotz Umstellung auf Meropenem verstirbt der
▪ Auswahl des falschen Antibiotikums bei gegebener Junge 14 Stunden nach Aufnahme. Laut Ergebnis der Blutkultur, das
Indikation endgültig erst 5 Tage nach Aufnahme vorliegt, findet sich ein
▪ zu ungezielten Einsatz breit wirksamer Antibiotika Enterobacter-cloacae-Isolat mit Resistenz gegen Piperacillin-
▪ inadäquate Dosierung Tazobactam, Cefotaxim und Gentamicin (sensibel für Meropenem
▪ inadäquate Therapiedauer und Fluorchinolone).
Merke
Häufige Ursache der Antibiotikaresistenz ist der
Selektionsdruck, der durch die Ausschaltung der
körpereigenen Standortflora unter einer Antibiotika-
therapie entsteht.
Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137 123CME-Fortbildung
Sulfonamide
β-Lactame (Penicillin)
Cephalosporine
Tetracycline
Chloramphenicol
Aminoglykoside
Makrolide
Glykopeptide
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Rifamycin
Streptogramine
Fluorchinolone
Carbapeneme
Oxazolidinone (Linezolid)
Lipopeptide (Daptomycin)
Glycylcycline (Tigecyclin)
Pleuromutiline (Retapamulin) volle Wirksamkeit
Resistenzentwicklung
Lipiarmycine (Fidaxomicin)
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
▶ Abb. 1 Einführung unterschiedlicher Antibiotikaklassen und Zeitpunkte, wann erstmals bakterielle Resistenzen gegen die
Substanzen auftraten.
microbial Resistence Surveillance-Netzwerk (EARS‑Net)
Aktuelle Studienlage überwacht und jährlich veröffentlicht [3]. In den letzten
Jahren ist die Prävalenz von methicillin- bzw. oxacillinre-
Antibiotikaresistente Infektionserreger führen inzwi- sistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) so-
schen immer häufiger zu klinischen Problemen mit ho- wohl in der stationären als auch der ambulanten medizi-
her Belastung für die Patienten sowie zu steigenden Kos- nischen Versorgung in Deutschland leicht rückläufig. Die
ten im Gesundheitssystem. Prävalenz vancomycinresistenter (bzw. glykopeptidresis-
tenter) Enterococcus-faecium-Isolate (VRE) nimmt in ei-
Merke nigen Regionen Deutschlands in den letzten Jahren im
Multiresistente Erreger (MRE) sind Bakterien, die in Krankenhaus deutlich zu. Bei Enterobakterien wie Esche-
vitro mindestens gegen 2 oder mehr Antibiotikaklas- richia (E.) coli, Klebsiella spp. oder Enterobacter spp. und
sen der leitliniengerechten Therapie resistent sind. bei den Nonfermentern (z. B. Acinetobacter spp., Pseu-
domonas aeruginosa) kam es in den letzten 10 Jahren zu
Infektionen durch multiresistente Erreger (MRE) können einem massiven Anstieg des Anteils resistenter Isolate
nicht nur die Behandlungsdauer deutlich verlängern, son- gegenüber Breitspektrum-Betalaktam-Antibiotika, Car-
dern auch zur höheren Morbidität und Letalität beitra- bapenemen und Fluorchinolonen [3, 4].
gen. Dies gilt vor allem dann, wenn keine wirksamen
Antibiotika mehr verfügbar sind oder der Einsatz einer Merke
adäquaten antimikrobiellen Therapie zu spät erfolgt. Die in den letzten Jahren weltweit beobachtete
Zunahme von multiresistenten gramnegativen
In Europa sind nach einem gemeinsamen Bericht des Eu- Bakterien ist besorgniserregend, da bei diesen
ropean Center for Disease Prevention and Infection Con- Erregern – anders als bei MRSA und VRE –
trol (ECDC) und der European Medicines Agency (EMA) nur begrenzte Therapieoptionen bestehen.
im Jahr 2007 ca. 400 000 Infektionen durch multiresisten-
te Erreger aufgetreten, was zu mindestens 25 000 Todes- Während bei den erwachsenen Patienten zahlreiche Stu-
fällen infolge der Infektionen führte [2]. Die Trendent- dien zur Prävalenz und Inzidenz von MRSA- und VRE-Ko-
wicklung der Nachweise multiresistenter Bakterien aus lonisation bzw. ‑Infektionen und nun auch einige zu
klinischen Materialien wird in der EU vom European Anti- multiresistenten Enterobakterien vorliegen, gibt es in
124 Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137der Pädiatrie deutlich weniger Untersuchungen. Häufig
handelt es sich dabei um Studien zur Epidemiologie von FAL L B E I S P I E L
Infektionen bzw. Kolonisationen mit MRE bei Kindern im 3MRGN-Klebsiella-pneumoniae-Isolat
Verlauf eines Ausbruchgeschehens [5–8]. Es gibt um- Ein 2-jähriger Patient aus Armenien wird mit einer akuten lympho-
schriebene Daten zu nosokomialen Infektionen auf pädia- blastischen Leukämie zur weiteren Diagnostik und Therapie in der
trischen Intensivstationen (ITS), die mittels des Kranken- Kinderonkologie aufgenommen. Im Aufnahmescreening (Rektal-
haus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) des Nationa- abstrich) wird ein 3MRGN-Klebsiella-pneumoniae-Isolat nachgewie-
len Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen sen. Während der stationären Aufenthalte wird das Kind gemeinsam
Infektionen erhoben werden [9]. Studien zur Prävalenz mit seiner Mutter im Einzelzimmer kontaktisoliert. Die Mutter muss
und Inzidenz von Infektionen durch multiresistente keine Schutzkleidung tragen, nur Einmalhandschuhe beim Windel-
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gramnegative Bakterien auf pädiatrischen Normalstatio- wechsel zusätzlich zur Händedesinfektion. Der Patient darf das Zim-
nen (vergleichbar zu der Antibiotika-Therapie-Optimie- mer (z. B. zum Spazierengehen im Buggy) verlassen, jedoch keinen
rungsstudie ATHOS bei Erwachsenen) fehlen jedoch bis- direkten Kontakt zu anderen Kindern auf der Station haben. Bei fe-
lang in Deutschland [10]. Noch viel seltener sind Unter- briler Granulozytopenie ohne Fokus erfolgt die empirische Behand-
suchungen zur Prävalenz von MRE in der pädiatrischen lung mit Piperacillin-Tazobactam und Gentamicin (in vitro sensibel).
ambulanten medizinischen Versorgung, z. B. bei Kindern, Nur wenn zusätzliche Symptome einer schwerwiegenden Infektion
die einer ambulanten Behandlungspflege bedürfen [11]. auftreten, wird die empirische Therapie mit Meropenem begonnen.
Eine Übertragung auf andere Patienten kann so vermieden werden,
Allerdings wurden kürzlich 2 Studien zum Screening auf die Einzelzimmerisolierung ist jedoch für Mutter und Kind eine er-
eine Kolonisation mit MRE bei Flüchtlingskindern vor- hebliche Belastung. Das Klebsiella-pneumoniae-Isolat bleibt über die
gestellt [12, 13]. In der 1. Studie wurden in Hessen pro- gesamte Dauer der Intensivtherapie (6 Monate) nachweisbar.
spektiv Stuhlproben von 119 unbegleiteten minderjähri-
gen Flüchtlingen auf multiresistente Enterobakterien un-
tersucht [12]. Bei 42 Kindern (35 %) wurden ESBL-bilden-
de Enterobakterien (37 E.-coli-Stämme und 5 Klebsiella-
pneumoniae-Stämme) isoliert, wobei 9 E.-coli-Isolate – Proteus spp.
(8 %) zusätzlich eine Resistenz gegen Fluorchinolone auf- ▪ Nonfermenter:
wiesen. Von den mit ESBL-Bildnern besiedelten Kindern – Pseudomonas aeruginosa
hatten 2 Kinder in den vorausgegangenen 6 Monaten – Acinetobacter baumannii
eine antimikrobielle Therapie erhalten und nur bei 1 Kind
gab es anamnestische Hinweise auf eine stationäre Be- In den letzten Jahren haben diese Erreger zunehmend Re-
handlung. sistenzen gegen β-Laktam-Antibiotika entwickelt. Ein
wesentlicher Mechanismus hierfür ist die Bildung von β-
In der 2. retrospektiven Studie wurden alle Flüchtlingskin- Laktamasen, einer potenten Familie von Enzymen, die
der, die in einer Universitätskinderklinik in Baden-Würt- den β-Laktam-Ring hydrolysieren können. 1983 wurden
temberg aufgenommen wurden, auf MRE gescreent erstmals – interessanterweise in Deutschland – sog. Ex-
[13]. 33,8 % der 325 untersuchten Kinder waren mit MRE tended-Spectrum-β-Laktamasen (ESBL) isoliert und be-
besiedelt, überwiegend mit multiresistenten Enterobak- schrieben, die gegen breit wirkende Penicilline, Cephalo-
terien (83,1 %) und MRSA (16,2 %), nur bei 1 Kind (0,7 %) sporine und Monobactame resistent waren, nicht aber
konnten vancomycinresistente Enterokokken (VRE) nach- gegenüber Carbapenemen oder Cephamycinen [14].
gewiesen werden [13]. Diese Ergebnisse sind jedoch
nicht auf in Deutschland geborene bzw. hier aufgewach- ESBL lassen sich allerdings in vitro durch β-Laktamase-In-
sene Kinder übertragbar. hibitoren hemmen, wie Clavulansäure, Sulbactam oder
Tazobactam – ein Umstand, der auch für die Diagnostik
von ESBL-Bildnern genutzt wird. ESBL-kodierende Gene
Mechanismen der Antibiotikaresistenz werden fast ausschließlich über Plasmide übertragen,
bei gramnegativen Bakterien was ihre Ausbreitung innerhalb einer Bakterienspezies,
aber auch die Übertragbarkeit auf andere Bakterienarten
Zu den gramnegativen Bakterien, die bei pädiatrischen erklärt [14, 15].
Patienten am häufigsten nosokomiale Infektionen ver-
ursachen, zählen: Eine weitere bekannte β-Laktamase ist die AmpC-Cepha-
▪ Enterobakterien: losporinase, die überwiegend chromosomal kodiert wird
– Escherichia coli und vor allem von Enterobacter spp. und Citrobacter spp.
– Klebsiella pneumoniae gebildet wird. Diese AmpC-Enzyme sind durch die Expo-
– Klebsiella oxytoca sition gegenüber bestimmten Antibiotika induzierbar,
– Enterobacter spp. sodass die Erreger (z. B. unter einer Monotherapie mit
– Serratia marcescens einem Cephalosporin) eine Resistenz ausbilden. Inzwi-
Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137 125CME-Fortbildung
schen sind mehr als 1600 unterschiedliche β-Laktamasen gegen Imipenem und/oder Meropenem resistent
bekannt [16]. sind, werden als 4MRGN klassifiziert.
Da in der Pädiatrie Fluorchinolone zur Behandlung von
Definition der Multiresistenz Infektionen nur eine sehr eingeschränkte Zulassung ha-
ben und nicht zur empirischen Therapie geeignet sind,
Während die Europäische Gesellschaft für klinische Mi- wurde 2013 von der KRINKO eine Erweiterung der Klassi-
krobiologie und Infektiologie (ESCMID) eine hochkom- fizierung von MRGN speziell für neonatologische und pä-
plexe Zuordnung für die Definition multiresistenter Erre- diatrische Patienten veröffentlicht [18]. Hierbei wurde
ger entwickelt hatte, die alle wirksamen Antibiotikaklas- berücksichtigt, dass im Kindesalter eine Resistenz gegen-
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sen berücksichtigte, verfolgte die Kommission für Kran- über Piperacillin und den 3.- bzw. 4.-Generations-Cepha-
kenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert losporinen bereits mit eingeschränkten Therapieoptio-
Koch-Institut (KRINKO) in Deutschland eine andere Stra- nen verbunden ist, da Fluorchinolone anders als bei Er-
tegie für gramnegative Bakterien. Deren Einteilung kon- wachsenen nur zur gezielten Therapie eingesetzt werden
zentriert sich auf die wichtigsten bakterizid wirksamen können. Als zusätzliche Kategorie wurde daher 2MRGN
Antibiotikaklassen, die bei erwachsenen Patienten bevor- NeoPäd sowohl für Enterobakterien und Acinetobacter
zugt zur Therapie schwerer systemischer Infektionen ein- (A.) baumannii (▶ Tab. 1) als auch für Pseudomonas aeru-
gesetzt werden. 2012 veröffentlichte sie die Klassifika- ginosa eingeführt (▶ Tab. 2). Mittlerweile sind mehrere
tion multiresistenter gramnegativer Stäbchenbakte- Ausbrüche mit 2MRGN Klebsiella pneumoniae, A. bau-
rien (MRGN) [17]. Demzufolge werden Bakterien, die ge- mannii, Pseudomonas aeruginosa und Serratia marces-
gen Piperacillin, Cephalosporine der 3. oder 4. Genera- cens in der Neonatologie beschrieben worden [19].
tion (Leitsubstanzen Cefotaxim und/oder Ceftazidim)
und Fluorchinolone (Leitsubstanz Ciprofloxacin) resistent Merke
sind, 3MRGN genannt. Wenn darüber hinaus auch noch 2MRGN NeoPäd ist das in der stationären Pädiatrie
eine Resistenz gegen Carbapeneme vorliegt (Leitsubstan- und Neonatologie am häufigsten nachgewiesene
zen Imipenem und/oder Meropenem), spricht man von Resistenzprofil gramnegativer Erreger.
4MRGN.
Diese Definitionen wurden entwickelt, um auf dieser
Epidemiologie und Risikofaktoren
Grundlage spezielle Hygienemaßnahmen ableiten zu
können, damit Transmissionen auf andere Patienten ver- Kolonisation und Infektionen
hindert werden können. Die in der Pädiatrie häufig in mit 3GCREB inklusive 3MRGN
Kombination eingesetzten Aminoglykoside wurden hier- In Deutschland ist 2014 die größte Prävalenzstudie zur
bei nicht berücksichtigt. Ebenfalls spielen Reserveantibio- Epidemiologie von Kolonisationen mit 3.-Generations-
tika wie z. B. Colistin oder Tigecyclin bei der Definition Cephalosporin-resistenten Enterobakterien (3GRCEB)
von MRGN keine Rolle. und Erfassung von Risikofaktoren bei 4376 erwachsenen
Patienten durchgeführt worden, die auf den Normalsta-
Merke tionen einer Universitätsklinik aufgenommen wurden
Gramnegative Bakterien, die gegen Piperacillin, [10]. Die Prävalenz der 3GRCEB-Besiedelung (überwie-
Cefotaxim und/oder Ceftazidim und Ciprofloxacin gend mit E. coli, gefolgt von Klebsiella spp. und Entero-
resistent sind, bezeichnet man als 3MRGN. Gram- bacter spp.) lag hier bei 9,5 %, wobei es regional deutliche
negative Bakterien, die darüber hinaus auch noch Unterschiede gab (▶ Abb. 2).
▶ Tab. 1 Klassifizierung der Enterobakterien und Acinetobacter baumannii auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften für neonatolo-
gische und pädiatrische Patienten [18].
Antibiotikagruppe Leitsubstanz 2MRGN NeoPäd 3MRGN 4MRGN
Acylureidopenicilline Piperacillin R(C) R R
3.-/4.-Generations-Cephalosporine Cefotaxim oder Ceftazidim R R R
Carbapeneme Imipenem oder Meropenem S S R
Fluorchinolone Ciprofloxacin S R R
R = resistent; R(C) = intermediär; S = sensibel
Als „intermediär“ empfindlich beschriebene Isolate sind wie resistente Isolate zu bewerten.
126 Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137▶ Tab. 2 Klassifizierung für Pseudomonas aeruginosa auf Basis der phänotypischen Resistenzeigenschaften für neonatologische und pädiatrische
Patienten [18].
Antibiotikaklasse Leitsubstanz 2MRGN NeoPäd 3MRGN 4MRGN
(C)
Acylureidopenicilline Piperacillin R nur eine der R
3.-/4.-Generations-Cephalosporine Cefotaxim und/oder Ceftazidim R 4 Antibiotika- R
gruppen sensibel
Carbapeneme Imipenem und/oder Meropenem S R
Fluorchinolone Ciprofloxacin S R
(C)
R = resistent; R = intermediär; S = sensibel
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Als „intermediär“ empfindlich beschriebene Isolate sind wie resistente Isolate zu bewerten.
14
12
Prävalenz von 3GCREB (%)
10
8
6
4
2
0
Universitäts- Universitäts- Universitäts- Universitäts- Universitäts- Universitäts- gesamt
klinikum Köln medizin – klinikum Tübingen klinikum Freiburg klinikum München klinikum Lübeck
Charité, Berlin rechts d. Isar
▶ Abb. 2 Prävalenz der Kolonisation mit 3.-Generations-Cephalosporin-resistenten Enterobakterien (einschließlich ESBL-Bildner, 3MRGN und
4MRGN) bei Aufnahme auf einer Normalstation in einer deutschen Universitätsklinik (Abb. basiert auf Daten aus: Hamprecht A, Rohde AM,
Behnke M et al.; DZIF-ATHOS Study Group. Colonization with third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae on hospital admission:
prevalence and risk factors. J Antimicrob Chemother 2016; 71: 2957–2963).
Als signifikante Risikofaktoren wurden erfasst: die der ESBL-Bildner bei 0,47 %. Allerdings konnte 2011
▪ vorangegangene Antibiotikatherapien in den letzten im Vergleich zum Beginn der Erfassung 1999 eine Ver-
6 Monaten dopplung der 3GCREB- bzw. ESBL-Prävalenz auf 3 bzw.
▪ Reisen außerhalb Europas 0,92 % beobachtet werden [20].
▪ vorangegangene MRE-Kolonisation
▪ Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung Die meisten Untersuchungen zur Epidemiologie von In-
▪ Therapie mit magensäurehemmenden Medikamenten fektionen mit 3.-Generations-Cephalosporin-resistenten
Enterobakterien im Kindesalter liegen überwiegend bei
Für die pädiatrischen Patienten fehlen vergleichbare Un- kritisch kranken Kindern mit Risikofaktoren vor, für die
tersuchungen in Deutschland. wegen begrenzter Therapieoptionen ein erhöhtes Leta-
litätsrisiko besteht [21]. Hierzu zählen insbesondere Kin-
In den USA sind dagegen im Zeitraum von 1999 bis 2011 der [22, 23]:
über 300 000 mikrobiologische Isolate von ambulant und ▪ mit hämatologisch-onkologischen Grunderkrankun-
stationär versorgten Kindern auf die Prävalenz von 3.-Ge- gen
nerations-Cephalosporin-resistenten Enterobakterien ▪ mit Mukoviszidose
und ESBL-Bildnern untersucht worden [20]. Sie zeigten, ▪ auf neonatologischen oder pädiatrischen Intensivsta-
dass die Gesamtprävalenz der 3GCREB bei 1,97 % lag und tionen
Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137 127CME-Fortbildung
In Deutschland wurden anhand der KISS-Daten die noso- xacin resistent waren, obwohl eine Therapie mit Flu-
komialen Infektionsraten bei pädiatrischen Intensivpfle- orchinolonen nur sehr selten durchgeführt wurde [27].
gepatienten über einen 10-jährigen Zeitraum retrospek-
tiv ausgewertet. Hierbei zeigte sich, dass bei Harnwegs- In einer anderen, ebenfalls retrospektiven Studie lag bei
infektionen E. coli und Pseudomonas aeruginosa und intensivpflichtigen Kindern, die an einer Infektion durch
bei Atemwegsinfektionen Klebsiella pneumoniae und E. coli bzw. Klebsiella spp. erkrankt waren, die Prävalenz
Pseudomonas aeruginosa vorhanden waren, wobei ca. von ESBL-Bildnern bei 7 % [28]. Als Risikofaktor wurde
5 % der Isolate multiresistent waren [9]. eine Therapie mit Cefotaxim oder Ceftazidim in den vo-
rangegangenen 30 Tagen beschrieben. Die Kinder, die
In einem US-amerikanischen Kinderkrankenhaus der Ma- eine Infektion mit ESBL-bildenden Klebsiella spp. oder
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ximalversorgung wurde in einer prospektiven 1-jährigen E. coli erlitten, hatten einen längeren Aufenthalt auf der
Prävalenzstudie bei 1430 Enterobakterienstämmen aus pädiatrischen Intensivstation als Kinder mit Infektionen
klinischen Isolaten untersucht, wie viele 3.-Generations- durch sensible Erreger.
Cephalosporin-Resistenzen vorlagen [24]. 13,9 % der Iso-
late (überwiegend E. coli) zeigten eine Resistenz gegen- Auch Kinder, die keine Infektionen mit einem ESBL-Bild-
über Ceftazidim und/oder Cefotaxim, wobei die Hälfte ner hatten, sondern nur asymptomatisch mit antibiotika-
der Stämme der ESBL-Bildner überwiegend vom Genotyp resistenten E. coli besiedelt waren, wurden in einem sys-
CTX‑M waren und vor allem bei E. coli gefunden wurden. tematischen Review untersucht. Es wurde geprüft, ob es
einen Zusammenhang mit vorangegangenen Antibio-
Merke tikaverordnungen in der ambulanten medizinischen Ver-
Der ESBL-Genotyp CTX‑M hat sich inzwischen bei sorgung gab [29]. Die Autoren konnten zeigen, dass bei
Erwachsenen und Kindern in Asien, Europa, Kanada E. coli moderate bis hohe Resistenzraten gegenüber
und USA erfolgreich in E. coli und Klebsiella spp. ver- den in der pädiatrischen Praxis üblicherweise verord-
breitet und wird inzwischen auch häufiger in Isolaten neten Antibiotika vorlagen, wobei diese Raten in Entwick-
aus der Bevölkerung und bei ambulant behandelten lungs- und Schwellenländern deutlich höher waren als in
Patienten nachgewiesen [10, 24, 25]. den entwickelten Ländern. Hohe Resistenzraten waren
mit vorangegangenen ambulant verordneten Antibio-
In einer großen prospektiven Multicenterstudie in deut- tikatherapien assoziiert. Erstaunlich waren hohe Resis-
schen und schweizerischen pädiatrischen Zentren für tenzraten gegenüber Tetracyclin und Ciprofloxacin, ob-
Hämatologie und Onkologie wurden 770 Kinder auf Risi- wohl diese Antibiotika im Kindesalter in der Regel nicht
kofaktoren für das Auftreten von Bakteriämien unter- eingesetzt werden (Tetracycline erst bei Kindern über
sucht [26]. Als häufigste gramnegative Erreger wurden 8 Jahre). Für Tetracyclin lag die gepoolte Resistenz in
E. coli, Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter cloa- den Entwicklungs- und Schwellenländern bei 80 versus
cae isoliert, wobei ESBL-Bildner nur bei 2 Patienten auf- 37,7 % (95 %-Konfidenzintervall: 59,7–95,3 % bzw. 25,9–
traten, von denen 1 an einer Sepsis mit Multiorganver- 49,7 %) in den entwickelten Ländern. Bei Ciprofloxacin
sagen verstarb (s. Fallbeispiel 1). Als unabhängige Risiko- lag die gepoolte Resistenz bei 9,3 versus 5,1 % (95 %-Kon-
faktoren für Bakteriämien durch gramnegative Erreger fidenzintervall: 3,4–17,2 % bzw. 0,2–17,8 %) [29].
wurde Leukämie (OR 2,27; 95 %-Konfidenzintervall
1,31–4,0; p = 0,003) und das Vorliegen eines Broviac-Ka- Merke
theters (OR 4,65; 95 %-Konfidenzintervall: 1,69–14,3; Die Besiedelung von Kindern mit tetracyclin- und
p = 0,002) identifiziert [26]. ciprofloxacinresistenten E. coli kann ein Hinweis da-
für sein, dass die Aufnahme von Antibiotikaresisten-
In einer retrospektiven Fallkontrollstudie mit dem Ziel, zen für Enterobakterien aus der Umwelt erfolgt sein
die Risikofaktoren für Bakteriämien durch ESBL-bildende kann (z. B. durch Kontakt mit kolonisierten Familien-
E. coli und Klebsiella spp. bei Kindern zu bestimmen, mitgliedern oder Tieren, Aufnahme durch Lebens-
konnten bei 7 % der E.-coli-Isolate und 18 % der Klebsiel- mittel oder Trinkwasser).
la-spp.-Isolate ESBL nachgewiesen werden [27]. Die mul-
tivariate Regressionsanalyse zeigte hierbei, dass eine Eine vor einigen Jahren veröffentlichte prospektive Studie
Antibiotikatherapie mit einem 3.-Generations-Cephalo- über die Prävalenz von unterschiedlichen Antibiotikare-
sporin sowie die Einnahme von Steroiden während der sistenzen für E. coli bei Kindern in Deutschland, die am-
vorausgegangenen 30 Tage ein unabhängiges Risiko für bulant medizinisch versorgt wurden, beschrieb als Risi-
den Nachweis von ESBL-Bildnern darstellte. Die Ergebnis- kofaktor für die Kolonisation mit resistenten E. coli die
se der molekularen Typisierung sprachen eher gegen eine Übertragung durch besiedelte Eltern und Geschwister
nosokomiale Übertragung der ESBL-bildenden Isolate (Odds Ratio 2,2 bzw. 2,7). Die Autoren untersuchten al-
und für einen antibiotikainduzierten Selektionsdruck. lerdings nur die Resistenz gegenüber Ampicillin, Cefuro-
Überraschend war in dieser Studie, dass bei den Kindern xim, Doxycyclin und Cotrimoxazol, nicht die Resistenz ge-
20 % der nachgewiesenen ESBL-Bildner gegen Ciproflo- gen 3.-Generations-Cephalosporine [30].
128 Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137In einer norwegischen Studie wurde beobachtet, dass sen) bei Erwachsenen Ausbrüche mit carbapenemasebil-
Kleinkinder auch 1–2 Jahre nach postnataler Kolonisie- denden Enterobakterien beschrieben worden [5]. Dies
rung des Darms mit ESBL-bildenden Klebsiella pneumo- hat seit 2012 in Hessen zu einer Meldepflicht bei Auftre-
niae besiedelt sein konnten und daher ein signifikantes ten von carbapenemresistenten Erregern geführt.
Reservoir für die Übertragung auf Familienmitglieder
darstellten [31]. In dieser Studie wurden nach einem Aus- Ebenfalls weltweit schnell ausgebreitet hat sich in den
bruch mit ESBL-positiver Klebsiella pneumoniae vom letzten Jahren die erst 2008 identifizierte Neu-Delhi-Me-
Genotyp CTX‑M 52 kolonisierte Neonate über 24 Monate tallo-β-Laktamase (NDM) in Klebsiella spp. und anderen
monatlich während der ersten 12 Monate, danach alle Enterobakterien. Sie wurde bei einem Patienten, der nach
3 Monate auf Klebsiella pneumoniae im Rektalabstrich einer medizinischen Behandlung in Indien eine Harn-
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untersucht. Darüber hinaus wurden auch die Eltern und wegsinfektion in Schweden erlitten hatte, erstmals iso-
Geschwister in die Untersuchung mit einbezogen. Die liert und inzwischen weltweit auch bei Kindern nach-
Dauer der Kolonisation betrug bei den Kindern im Medi- gewiesen [35–37]. Nicht immer ist die Carbapenemresis-
an 12,5 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus. tenz bei Enterobakterien und Nonfermentern durch die
Risikofaktoren für eine prolongierte Dauer der intestina- Bildung einer Carbapenemase bedingt:
len Kolonisation waren Entbindung durch Kaiserschnitt
(Hazard Ratio [HR] 2,4; 95 %-Konfidenzintervall: 1,1–5,5; Merke
p = 0,029) und Antibiotikatherapie während des statio- Einige gramnegative Bakterien haben zusätzlich die
nären Aufenthalts (HR 4,5; 95 %-Konfidenzintervall: 1,6– Möglichkeit, über strukturelle Veränderung der zell-
12,6; p = 0,004). Bei 32 % der haushaltsnahen Personen, wandständigen Porine (Kanalproteine) und über die
insbesondere der Eltern, konnten im Beobachtungszeit- Heraufregulierung von Effluxpumpen Carbapeneme
raum ebenfalls die ESBL-bildenden Klebsiella-pneumo- unwirksam zu machen.
niae-Stämme der Kinder isoliert werden. Allerdings be-
trug bei den Eltern die mittlere Kolonisationszeit im Me- In Deutschland wurden Daten aus der Antibiotika-Resis-
dian nur 2,5 Monate, bis die Rektalabstriche negativ ge- tenz-Surveillance (ARS) für kontinuierlich teilnehmende
testet wurden [31]. Krankenhäuser ausgewertet, die einen signifikanten An-
stieg des Anteils von 4MRGN A. baumannii von 6,4 %
Merke (2008) auf 13,6 % (2011) zeigen [38]. Noch deutlicher
Die Studiendaten belegen exemplarisch die Möglich- fällt der Anstieg auf Intensivstationen aus: Neben der Zu-
keit einer Übertragung von MRGN innerhalb der nahme des Anteils von 4MRGN A. baumannii von 11,1 %
Familie besiedelter Kinder. (2008) auf 19,6 % (2012) wurde 2012 beobachtet, dass
der Anteil der 4MRGN Klebsiella pneumoniae 1,0 % der
Kolonisation und Infektionen mit 4MRGN Isolate betrug [39]. Im Vergleich zu 2011 hat sich die ab-
Carbapeneme (Imipenem, Meropenem, Ertapenem und solute Anzahl der Nachweise einer Carbapenemase aus
Doripenem) sind Reserveantibiotika, die der Behandlung Isolaten, die an das Nationale Referenzzentrum (NRZ) für
schwerster Infektionen durch gramnegative Erreger vor- gramnegative Krankenhauserreger eingeschickt wurden,
behalten sind. In den letzten Jahren treten zunehmend im Jahr 2012 von 1473 auf 2873 verdoppelt [39].
Enterobakterien auf, die Carbapenemasen bilden und da-
mit neben anderen β-Laktam-Antibiotika auch Carbape- Bislang liegen in Deutschland keine Untersuchungen
neme hydrolysieren können, wodurch sie auch gegen- vor, welche die Epidemiologie von 4MRGN ausschließlich
über dieser Antibiotikaklasse resistent sind. Die erste Car- bei Kindern untersucht hätten. Diese Daten wurden aber
bapenemase wurde bereits 1993 in Enterobakterien ent- in den USA erhoben, wo im Zeitraum von 1999 bis 2011
deckt [32], seitdem sind eine Vielzahl von Carbapenema- über 300 000 mikrobiologische Enterobakterienisolate
sen identifiziert worden, die zu 3 Klassen von β-Laktama- von Kindern nicht nur auf ESBL-Bildner, sondern auch auf
sen zählen [33, 34]: Carbapenemresistenz untersucht wurden [40]. Hierbei
▪ Ambler-Klasse A betrug die Gesamtprävalenz 0,08 %, wobei diese Resis-
▪ Ambler-Klasse B (Metallo-β-Laktamasen) tenzen am häufigsten in Enterobacter spp., Klebsiella
▪ Ambler-Klasse D spp. und E. coli vorkamen. Allerdings zeigt sich in dieser
Studie auch bei pädiatrischen Patienten eine besorgnis-
1996 sind im Osten der USA erstmals Carbapenemasen in erregende Tendenz: Während 1999 noch kein Entero-
Klebsiella-pneumoniae-Isolaten (KPC-2 in Klebsiella bakteriumisolat carbapenemresistent war, waren es 2011
pneumoniae, Ambler-Klasse A) identifiziert worden. Die- bereits 5 % der Enterobacter-spp.-Isolate [40]. Insbeson-
se haben sich seitdem weltweit ausgebreitet und in eini- dere in Blutkulturen und auf den pädiatrischen Intensiv-
gen Regionen bereits zu nosokomialen Ausbrüchen ge- stationen stieg die Nachweisrate carbapenemresistenter
führt, sowohl bei Erwachsenen als auch in der Neonatolo- Isolate. Die Erfahrungen mit den Ausbrüchen (v. a. durch
gie und Pädiatrie [5, 34, 35]. Auch in Deutschland sind in 4MRGN Klebsiella spp., aber auch durch 4MRGN
einigen Städten bzw. Regionen (Berlin, Leipzig und Hes- A. baumannii) zeigten, dass die Prävention von Erreger-
Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137 129CME-Fortbildung
FAL L B E I S P I E L
Infektionspräventive Maßnahmen
4MRGN Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter
In der stationären Versorgung
baumannii
Ein 5-jähriger Junge aus Libyen wird zur weiteren Therapie eingeflo- Die KRINKO hat für die neonatologischen und pädiatri-
gen, nachdem er zu Hause in einen Topf mit heißem Speiseöl gefallen schen Intensivstationen infektionspräventive Maßnah-
ist. Er hat drittgradige Verbrühungen an beiden Beinen. Bei Auf- men vorgeschlagen, die bei Nachweis von 2MRGN,
nahme hat der Junge einen Harnwegskatheter, im Wundabstrich und 3MRGN oder 4MRGN einzuhalten sind (▶ Tab. 3). Für
im Urin finden sich 4MRGN Pseudomonas aeruginosa und Acineto- nicht intensivpflichtige Kinder in der stationären wie auch
bacter baumannii. Die Verbrühungswunden werden in Narkose chi- ambulanten Versorgung hat die Arbeitsgruppe MRGN der
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rurgisch debridiert und mit polyhexanidgetränkten Wundauflagen Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie und
verbunden. Der Harnwegskatheter wird entfernt. In der Patienten- des Paed IC Projekts eine umfangreiche Empfehlung zum
akte wird ein empirisches antibiotisches Behandlungsschema mit infektionspräventivem Vorgehen bei Nachweis von
Colistin und Meropenem (beides intravenös) hinterlegt. Während MRGN im Kindesalter erarbeitet [42].
des stationären Aufenthalts bis zur Verlegung in ein Schwerpunkt-
zentrum für Brandverletzte ist jedoch keine systemische Antibio- Da eine Dekolonisierung bei Besiedelung mit multiresis-
tikatherapie erforderlich. tenten gramnegativen Bakterien, die in der Regel den
Darm kolonisieren und Bestandteil der Darmflora sind,
nicht möglich ist, ist die strikte Einhaltung von Maßnah-
men der Basishygiene essenziell. Hierzu gehört u. a. die
übertragungen und ein gezieltes Screening bei Hochrisi- korrekt durchgeführte Händedesinfektion mit einem ge-
kopatienten wesentliche Maßnahmen zur Verhinderung eigneten alkoholbasierten Händedesinfektionsmittel
der Ausbreitung von 4MRGN darstellen. [43]. Auf gepflegte, kurze und unbehandelte Fingernägel
sollte geachtet werden [43, 44].
Der Gesetzgeber hat nun in Deutschland reagiert und seit
Mai 2016 das Infektionsschutzgesetz (IFSG) um eine na- Merke
mentliche Meldepflicht bei Nachweis von Kolonisation Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfek-
und/oder Infektion durch carbapenemresistente 4MRGN tion erfordern, dürfen weder Schmuck (wie Eheringe,
wie z. B. E. coli, Klebsiella spp. und A. baumannii erwei- Armreifen, Freundschaftsbändchen), Uhren, künst-
tert. Ausnahmen bilden hierbei isolierte Nichtempfind- liche Fingernägel, Gelnägel oder Nagellack getragen
lichkeiten gegenüber Imipenem bei Proteus spp., Morga- werden.
nella spp., Providencia spp. und Serratia marcescens [41].
Die Händedesinfektion erfolgt:
Merke ▪ vor jedem Patientenkontakt
In Deutschland müssen seit 2016 laut Infektions- ▪ vor aseptischen Tätigkeiten (z. B. subkutane, intra-
schutzgesetz alle Nachweise von Kolonisation und/ venöse oder intramuskuläre Applikationen von Medi-
oder Infektion durch carbapenemresistente 4MRGN kamenten, Verbandswechsel oder Katheteranlage)
wie Escherichia coli, Klebsiella spp. und Acineto- ▪ nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material
bacter baumannii dem Gesundheitsamt gemeldet ▪ nach jedem Patientenkontakt
werden.
▶ Tab. 3 Krankenhaushygienische Konsequenzen für intensivmedizinisch behandelte Früh- und Neugeborene bei Nachweis von MRE (KRINKO-
Empfehlung 2013).
Erreger Einzelzimmer Kohortierung Schutzkittel und Mund-Nasen-
Einmalhandschuhe Schutz
MRSA ja ja ja ja
2MRGN NeoPäd nein ja ja nein2
3MRGN und 4MRGN1 ja ja ja ja
VRE ja ja ja nein
P. aeruginosa nein ja ja nein2
S. marcescens (ohne MRGN-Eigenschaften)
1
Bei Patienten, die mit 4 MRGN besiedelt oder infiziert sind, soll das Pflegepersonal in angemessener Zahl so zugeordnet werden, dass es nicht gleichzeitig
andere Patienten betreut, die nicht mit solchen Erregern besiedelt oder infiziert sind.
2
Nur bei Tätigkeiten mit erhöhtem Risiko (z. B. beim Absaugen des Nasopharynx bei beatmeten Kindern, die offen abgesaugt werden).
130 Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137▪ nach Kontakt mit der patientennahen Umgebung In der ambulanten Versorgung
(Bett, Nachttisch, Toilettenstuhl etc.) Auch in der kinderärztlichen Praxis ist die Einhaltung der
Basishygiene durch strikte Anwendung der hygienischen
Darüber hinaus sollten weitere Maßnahmen durch- Händedesinfektion essenziell für die Infektionspräven-
geführt werden, wie die Identifikation von mit MRGN be- tion. Allerdings liegen bislang keine Studien vor (mit Aus-
siedelten Kindern bei Aufnahme (Screening). Von der Ex- nahme von Teilaspekten bei Kindern mit Mukoviszidose),
pertengruppe der Deutschen Gesellschaft für Pädiatri- welche die Übertragung von MRGN in der ambulanten
sche Infektiologie wurden folgende Zielgruppen für ein medizinischen Versorgung bei Kindern mit oder ohne
Aufnahmescreening auf MRGN vorgeschlagen [42]: chronische Grunderkrankungen untersucht hätten. Die
▪ Patienten mit positivem MRGN-Nachweis in der Arbeitsgruppe MRGN der Deutschen Gesellschaft für Pä-
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Anamnese diatrische Infektiologie und des Paed IC Projekts emp-
▪ Patienten mit direktem oder indirektem Kontakt zu fiehlt daher einen angemessenen und praktikablen Um-
einem 3MRGN- oder 4MRGN-Träger (z. B. durch Be- gang mit 3MRGN- oder 4MRGN-besiedelten Kindern:
handlung im gleichen Zimmer > 24 h) Dies beinhaltet keine Einschränkungen zur Teilhabe am
▪ Patienten aus Einrichtungen mit bekannt hoher MRE- öffentlichen Leben, aber bei bekanntem Besiedelungssta-
Prävalenz, z. B. Pflegeheime für Kinder mit Langzeit- tus organisatorische bzw. räumliche Trennung dieser Kin-
behandlungspflege oder neurologische Rehabilita- der im kinderärztlichen Wartebereich, um besonders in-
tionskliniken fektanfällige Risikokinder zu schützen [42]. Für das Per-
▪ Patienten, die in den letzten 3 Monaten wiederholt sonal gilt wie in der stationären Versorgung: bei engem
mit In-vitro-Breitspektrumantibiotika therapiert wur- Kontakt (z. B. durch Untersuchung der Kinder) die Einhal-
den und wiederholt stationär behandelt werden muss- tung der Barrierepflege mit Tragen von Handschuhen,
ten Schutzkittel und ggf. (bei Besiedelung der Atemwege)
▪ Patienten mit Devices (Harnwegskatheter, Tracheos- Mund-Nasen-Schutz, um sich selbst vor einer Übertra-
toma, Ernährungssonde, PEG und zentralvenöse Dau- gung zu schützen und eine Übertragung auf andere Pa-
erkatheter) tienten zu vermeiden.
▪ Patienten mit urogenitalen Fehlbildungen und rezidi-
vierenden Harnwegsinfektionen Merke
▪ Patienten, die aus Kliniken aus dem Ausland mit be- Neben hygienerelevanten Maßnahmen ist in der
kannt hoher MRGN-Prävalenz verlegt wurden (Ost- ambulanten medizinischen Versorgung besonders
und Südeuropa, Naher und Mittlerer Osten, etc.) eine rationale Antibiotikatherapie ein wesentlicher
▪ Kinder und Jugendliche mit Flüchtlingsanamnese Aspekt zur Prävention der Selektion multiresistenter
Bakterien.
Weitere Maßnahme bei Besiedelung oder Infektion mit
3MRGN (zwingend aber bei 4MRGN!) ist die Isolierung
der Patienten auch außerhalb der Intensivstation in Auswirkungen der Breitspektrum-
einem Einzelzimmer, gemeinsam mit ihrer erwachsenen antibiotika auf die Resistenzentwicklung
Begleitperson. Darüber hinaus ist eine Barrierepflege
einzuhalten, d. h. bei Kontakt mit dem Patienten bzw. Studien des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO)
dessen Sekret, Blut oder Ausscheidungen sollen nach der und der Universität Freiburg analysierten den Antibio-
Händedesinfektion keimarme Handschuhe, ein patien- tikaverbrauch 2001, 2005 und 2010 in Deutschland und
tenbezogener Schutzkittel und ggf. ein Mund-Nasen- stellten fest, dass bereits 2001 jede 3. Antibiotikaverord-
Schutz getragen werden (z. B. beim Absaugen). nung in diesem Land auf ein Antibiotikum der Reserve
entfallen ist und sich der Trend im Vergleich der letzten
Alle zur Pflege bzw. zur medizinischen Versorgung benö- 10 Jahre dramatisch weiterentwickelt hat [45]. Diese
tigten Pflege- und Medizinprodukte sollen patienten- Daten wurden durch den aktuell veröffentlichten GER-
bezogen eingesetzt werden und bei Wiederverwendung MAP-Bericht 2015 über den Antibiotikaverbrauch und
sachgerecht aufbereitet werden, damit es nachfolgend die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen in der Hu-
nicht zur Erregerübertragungen auf andere Patienten man- und Veterinärmedizin in Deutschland bestätigt, in
kommen kann. dem gezeigt wurde, dass inzwischen über die Hälfte der
Verordnungen, auch in der ambulanten medizinischen
Merke Versorgung, sog. Breitspektrumantibiotika sind [4]. Auch
Ohne eine konsequente Umsetzung der hygienischen wenn in der Pädiatrie die Antibiotikaverordnungen der
Händedesinfektion können über die Basishygiene letzten Jahre rückläufig sind, zeigt sich auch hier eine Zu-
hinausgehende Maßnahmenbündel nicht wirksam nahme von breit wirkenden Antibiotika wie 3.-Generati-
sein. ons-Cephalosporinen zulasten der Basispenicilline [46].
Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137 131CME-Fortbildung
Merke 1. Antibiotika sollten nur dann eingesetzt werden,
Übermäßiger Einsatz von Breitspektrumantibiotika wenn sie benötigt werden.
wie Ciprofloxacin oder 3.-Generations-Cephalospo- 2. Es sollten adäquate Antibiotika ausgewählt werden,
rine trägt entscheidend zur Selektion von multiresis- wobei eine gezielte Therapie besser als eine Breit-
tenten Erregern wie MRSA, VRE und MRGN bei. spektrumtherapie ist, die häufig unangebracht ist.
3. Die Pharmakokinetik und ‑dynamik der ausgewähl-
Eine vorangegangene Ciprofloxacintherapie kann nicht ten Antibiotikatherapie sollte beachtet werden,
nur zur Selektion von MRSA, sondern auch zur Entste- ebenso, die kürzeste Therapiedauer zu wählen, die
hung chinolonresistenter Enterobakterien wie E. coli einen maximalen Therapieerfolg verspricht.
führen [47]. Interessanterweise konnte gezeigt werden, 4. Die Compliance des Patienten (Erwachsene) bzw.
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dass eine Reduktion dieses Verbrauchs auch die Inzidenz- der Eltern (bei Kindern) sollte unterstützt werden,
rate von nosokomial auftretenden ESBL-bildenden Ente- die Antibiotika regelmäßig in der vorgeschriebenen
robakterien signifikant senken konnte und außerdem zu Dauer täglich einzunehmen, um zu verhindern, dass
einer erneuten Empfindlichkeit von E. coli gegenüber Chi- subinhibitorische Konzentrationen erreicht werden,
nolonen beitrug [47, 48]. die wiederum einer Resistenzentwicklung Vorschub
leisten können.
Merke 5. Kombinationen von Antibiotika sollten nur in aus-
Da multiresistente Bakterien von Eltern und Haus- gewählten Situationen eingesetzt werden, da in der
haltskontakten auch auf Kinder übertragen werden Regel das zu erwartende Keimspektrum bei ambu-
können, ist ein gezielter und restriktiver Einsatz von lant erworbenen Infektionen ihren Einsatz nicht er-
Antibiotika in allen Altersgruppen von erheblicher forderlich macht.
Bedeutung zur Reduktion des Selektionsdrucks. 6. Es sollte verhindert werden, dass die verschriebenen
Antibiotika durch Generika ersetzt werden, die nicht
den Anforderungen der Bioäquivalenz entsprechen,
Empfehlungen für eine rationale sodass es nicht zur Therapie mit subinhibitorischen
Konzentrationen gegenüber den Bakterien kommt.
Antibiotikatherapie in der 7. Patienten bzw. Eltern von pädiatrischen Patienten
ambulanten Versorgung sollten von Selbstmedikationen mit Antibiotika ab-
gehalten werden.
Da seit 2000 nur 3 neue Substanzgruppen (Oxazolidino- 8. Es sollte evidenzbasiert nach den Leitlinien medizini-
ne mit Linezolid, Lipopeptide mit Daptomycin und Glycyl- scher Fachgesellschaften behandelt und nicht phar-
cycline mit Tigecyclin als Vertreter) überwiegend für den maindustriegesteuerten Empfehlungen gefolgt wer-
Einsatz gegen multiresistente grampositive Erreger wie den.
MRSA oder vancomycinresistente Enterokokken (VRE) 9. Mikrobiologische Befunde können wertvolle Infor-
entwickelt und zugelassen worden sind, fehlen beson- mationen auch in der ambulanten Versorgung lie-
ders Wirkstoffe, die bei den multi- bzw. vollständig resis- fern. Allerdings sollten sie rational eingesetzt wer-
tenten gramnegativen Bakterien wirken. den, was bedingt, dass die korrekte Probenentnah-
me durchgeführt wird und auch die Beschränkungen
Merke eingesetzter Tests bekannt sind.
Das Ziel muss also sein, die Wirksamkeit der ver- 10. Antibiotika sollten empirisch, aber intelligent einge-
fügbaren Antibiotika möglichst lange zu erhalten. setzt werden, d. h. unter Berücksichtigung der loka-
len Resistenzepidemiologie, wobei die Limitationen
Dies erfordert eine möglichst rationale Anwendung von von Surveillance-Untersuchungen bedacht werden
Antibiotika, um den Selektionsdruck für multiresistente sollten.
Erreger zu vermeiden [47]. Daher hat die Internationale
Gesellschaft für Chemotherapie mit einer Gruppe inter-
nationaler Experten 10 Empfehlungen für die rationale
Antibiotikatherapie in der ambulanten medizinischen
Versorgung erarbeitet [49]:
132 Zweigner J, Simon A. Multiresistente gramnegative Erreger … Pädiatrie up2date 2017; 12: 123–137Korrespondenzadresse
KER N AU SSAG EN
▪ Multiresistente Erreger sind Bakterien, die in vitro Dr. med. Janine Zweigner
mindestens gegen 2 oder mehr Antibiotikaklassen Zentrale Krankenhaushygiene
resistent sind. Universitätsklinikum Köln
Kerpener Str. 62
▪ Infektionen durch multiresistente Erreger können
50924 Köln
nicht nur die Behandlungsdauer deutlich verlän- janine.zweigner@uk-koeln.de
gern, sondern auch die Morbiditäts- und Letalitäts-
gefahr erhöhen. Wissenschaftlich verantwortlich
▪ Die Zunahme von Infektionen mit multiresistenten gemäß Zertifizierungsbestimmungen
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Enterobakterien ist auch in der Pädiatrie besorg-
niserregend, da hier die Therapieoptionen beson- Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
ders eingeschränkt sind. bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. Janine
▪ Durch strikte Einhaltung der Hygienemaßnahmen Zweigner, Köln.
durch die Patienten, Eltern und medizinisches Per-
sonal kann eine Weiterverbreitung der multiresis- Literatur
tenten Erreger verhindert werden.
▪ Um einer weiteren Resistenzentwicklung ent- [1] Silver LL. Challenges of antibacterial discovery. Clin Microbiol
Rev 2011; 24: 71–109
gegenzuwirken ist es daher wichtig, auch in der
[2] ECDC/EMA Joint Technical Report 2009. The bacterial chal-
ambulanten Versorgung durch rationalen Antibio-
lenge – time to react. Stockholm, Sweden. Im Internet:
tikaeinsatz den Selektionsdruck auf die Bakterien http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publi-
zu senken. cation_DispForm.aspx?ID=199&List=4f55ad51%2D4aed%
2D4d32%2Db960%2Daf70113dbb90; Stand: 08.03.2017
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http://ecdc.europa.eu/en/eaad/antibiotics-get-informed/
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antibiotics-resistance-consumption/Pages/data-reports.aspx;
Stand: 08.03.2017
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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heit, Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. GER-
Über die Autoren MAP 2015 – Bericht über den Antibiotikaverbrauch und die
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Janine Zweigner terinärmedizin in Deutschland. Rheinbach: Antiinfectives In-
telligence; 2016
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outbreak of colonization by Klebsiella pneumoniae carbapene-
der Charité. 2013 Fachärztin für Hygiene und Umweltmedizin.
mase-producing K. pneumoniae sequence type 258 in a neo-
Seit 2015 Leiterin der Zentralen Krankenhaushygiene des
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