MVZ als Eigenbetrieb von Krankenhäusern - das Krankenhaus
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das
11.2008 Krankenhaus Recht
Dr. Peter Wigge/Sandra C. Linnemann
MVZ als Eigenbetrieb von
Krankenhäusern
Obwohl die Gesundheitspolitik die sektorenübergreifende Versorgung seit Jahren fördert und die durch das GKV-
WSG geschaffenen, aktuellen gesetzlichen Regelungen den Übergang zwischen ambulantem und stationärem
Bereich erleichtert haben, hat das Sozialgericht Marburg Ende 2007 einem Landkreis die Gründung eines Medizini-
schen Versorgungszentrums (MVZ) untersagt. Zur Begründung führte es aus, dass sich ein MVZ durch eine Eigen-
ständigkeit auszeichnen müsse, die nicht nur räumlicher und personeller Natur sei, sondern auch in der Rechtsform
Ausdruck finden müsse. Die Autoren erläutern die grundsätzliche Problematik der Rechtsformwahl und gehen
anhand des von dem Sozialgericht Marburg entschiedenen Falles der Frage nach, ob es gesetzliche oder untergesetz-
liche Einschränkungen bezüglich der Organisationsform eines MVZ, insbesondere für die Form des Eigenbetriebes
öffentlicher Krankenhäuser gibt.
Einführung erbringereigenschaft dem Zulassungsausschuss entweder die
Bestätigung über die Aufnahme in den Krankenhausbedarfs-
M aßgebliche Unterscheidungskriterien für Krankenhäu-
ser sind unter anderem die Rechtsform der Trägerschaft
und die Betriebsform eines Krankenhauses, wobei eine Diffe-
plan des jeweiligen Bundeslandes oder den Versorgungsver-
trag mit den Landesverbänden der Krankenkassen vorzulegen
hat. Für die Frage der Gründungsberechtigung nach § 95 Ab-
renzierung zwischen Krankenhäusern in öffentlicher, privater satz 1 Satz 6 SGB V ist deshalb zu klären, wer Adressat des
sowie freigemeinnütziger Trägerschaft erfolgt. Öffentliche Feststellungsbescheides zur Aufnahme in den Krankenhaus-
Krankenhäuser zeichnen sich durch die Trägerschaft einer An- plan oder Vertragspartei des Versorgungsvertrages gemäß
stalt, Körperschaft oder Stiftung des öffentlichen Rechts oder §§ 108 Nr. 3, 109 SGB V ist. Dies ist in der Regel der jeweilige
beispielsweise auch einer kommunalen Gebietskörperschaft, Krankenhausträger. Problematisch kann dies in Fällen sein, in
wie einem Landkreis, aus.1) Die Betriebsform kann in diesen denen der Krankenhausträger eine mehrstöckige Gesellschaft
Konstellationen zum Beispiel ein Regie- oder Eigenbetrieb ist. In diesen Fällen ist zu prüfen, ob der Krankenhausträger
einer juristischen Person des öffentlichen Rechts sein. Gleich- oder zum Beispiel eine von ihm gegründete Gesellschaft im
sam sind rechtlich unselbstständige Anstalten möglich sowie Krankenhausplan geführt oder Partei des Versorgungsvertra-
ein unmittelbarer Betrieb durch eine juristische Person. ges ist. Bei kommunalen Krankenhäusern kann dies die Ge-
Krankenhäuser haben die Möglichkeit, gemäß § 95 SGB V bietskörperschaft selbst oder auch eine von ihr gegründete ju-
Medizinische Versorgungszentren zu gründen, wobei sie über ristische Person (zum Beispiel eine GmbH) sein. Die Gründer-
diesen Weg an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen eigenschaft ist daher davon abhängig, ob sie selbst oder die
und darüber einen besseren Übergang zwischen der ambulan- Krankenhaus-GmbH Betreiber des Krankenhauses ist.4)
ten und stationären Versorgung erreichen können.2) Ausweis- Die gründungsberechtigten Leistungserbringer dürfen sich
lich § 95 Absatz 1 Satz 6 Halbsatz 2 SGB V obliegt die notwen- ihrerseits zur Gründung eines MVZ gemäß § 95 Absatz 1
dige Gründereigenschaft zwar ausschließlich den Leistungser- Satz 6 Halbsatz 1 SGB V jeder zulässigen Organisationsform
bringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder bedienen. Mit der Einschränkung auf „zulässige“ Organisati-
Vertrag an der medizinischen Versorgung der GKV-Versicher- onsformen wird klargestellt, dass damit anderweitige entge-
ten teilnehmen, da durch die Beschränkung auf die im System genstehende gesetzliche Vorgaben nicht aufgehoben oder ein-
der gesetzlichen Krankenversicherung tätigen Leistungser- geschränkt werden sollen. „Bedienen“ im Sinne dieser Nor-
bringer sichergestellt sein soll, dass eine primär an medizini- mierung meint dabei sowohl die Möglichkeit in der schon als
schen Vorgaben orientierte Führung der Zentren gewährleistet Leistungserbringer existenten Organisationsform tätig zu wer-
wird. Damit erstreckt sich die Ebene der Leistungserbringer als den, wie auch zum Zwecke des Betreibens eines MVZ eine be-
Gründer eines MVZ nicht nur auf Ärzte, sondern auch un- sondere Organisationsform zu schaffen.5) Mithin kann ein
zweifelhaft auf zugelassene Krankenhäuser.3) MVZ folglich grundsätzlich in beliebiger Rechtsform errichtet
Maßgebliche Vorschriften sind hierbei die §§ 107, 108 werden, womit sowohl privatrechtliche wie öffentlich-recht-
SGB V, wobei das Krankenhaus je nach Einordnung unter eine liche Organisationsstrukturen in Betracht kommen. Zudem
dieser beiden Bestimmungen zum Nachweis seiner Leistungs- sind sämtliche bereits existenten Krankenhausträger in der
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Recht Krankenhaus 11.2008
Lage, ein MVZ unter Beibehaltung ihrer Rechtsform zu grün- Vorrang der Bestimmungen des Vertragsarztrechts gegenüber
den.6) dem Berufsrecht qualifiziert werden.
Es gilt allerdings zu beachten, dass die Zielsetzung eines
MVZ wirtschaftlich motiviert ist, sodass die Rechtsform eines MVZ als Teil eines kommunalen Eigenbetriebes
eingetragenen Vereins letztlich ausscheidet. Darüber hinaus
sollen nach Auffassung der Bundesärztekammer auch die offe- Es stellt sich allerdings die Frage, ob weitere gesetzliche oder
ne Handelsgesellschaft (oHG) sowie die Kommanditgesell- untergesetzliche Einschränkungen bezüglich der Organisati-
schaft (KG und GmbH & Co. KG) als Handelsgesellschaften als onsform existieren, in der MVZ betrieben werden können. Das
zulässige Rechtsform für eine derartige Einrichtung abzuleh- Sozialgericht (SG) Marburg hat sich jüngst mit der Frage be-
nen sein, da der Beruf des Arztes gemäß § 1 Absatz 2 Bundes- fasst, ob ein MVZ genehmigungsfähig ist, welches als Teil
ärzteordnung kein Gewerbe darstellt.7) Diese Einschränkung eines kommunalen Eigenbetriebes geführt werden soll.11) An-
dürfte jedoch ausschließlich für MVZ maßgeblich sein, deren tragsteller war ein Landkreis, welcher zwei Plankrankenhäuser
Gründer und Betreiber ausschließlich oder teilweise Vertrags- im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V in der Rechtsform des Eigen-
ärzte sind. Maßgebend für die Wahl der Rechtsform ist daher betriebes, das heißt ohne eigene Rechtspersönlichkeit, in un-
auch, ob in dem MVZ ausschließlich Vertragsärzte, Vertrags- terschiedlichen Städten betreibt. Er begehrte nun, unmittelbar
ärzte und angestellte Ärzte oder ausnahmslos angestellte Ärzte durch den Eigenbetrieb dieser Krankenhäuser ein MVZ grün-
tätig werden sollen. den zu können. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der
Strebt ein Krankenhaus zum Beispiel die Gründung eines Kassenärztlichen Vereinigung Hessen hatte eine diesbezüg-
MVZ mit angestellten Ärzten an, bedeutet dies, dass es zu- liche Genehmigung mit der Begründung versagt, dass dem
nächst eine Trägergesellschaft errichten muss, welche sodann Eigenbetrieb die notwendige Gründereigenschaft fehle.
die Zulassung erhält und mit den angestellten Ärzten die ärzt- Entgegen der Auffassung des Zulassungsausschusses hat
lichen Leistungen erbringt. In einer derartigen Konstellation das Gericht dem Landkreis grundsätzlich zugestanden, dass er
dürfte sich die Gründung einer GmbH anbieten, deren Gesell- als Betreiber von zwei Plankrankenhäusern ein MVZ gründen
schaftszweck in der Erbringung ambulanter ärztlicher Leistun- könne. Allerdings sei das beantragte MVZ nicht genehmi-
gen liegt.8) gungsfähig, da es in keiner eigenständigen Rechtsform betrie-
Sofern hingegen Vertragsärzte im MVZ tätig werden sol- ben werde. So ergebe sich bereits aus § 95 SGB V, dass sich ein
len, ist jedoch fraglich, ob diese mit einem Krankenhaus für MVZ durch eine Eigenständigkeit auszeichnen müsse, die
das MVZ vertragsärztliche Leistungen erbringen können. Wäh- nicht nur räumlicher und personeller Natur sei, sondern auch
rend vertragsarztrechtlich keine Bedenken hinsichtlich einer in der Rechtsform Ausdruck finden müsse.
ärztlichen Tätigkeit von Vertragsarzt und Krankenhaus zum Zudem verweist das Gericht auf die prinzipiell strenge ge-
Zwecke des gemeinsamen Betriebes eines MVZ bestehen,9) setzliche Trennung zwischen ambulanter und stationärer Ver-
das heißt, die gemeinsame Gründung eines MVZ durch Ver- sorgung. Dabei bestimme § 95 Absatz 1 Satz 1 SGB V, dass nur
tragsärzte und Krankenhäuser grundsätzlich möglich ist, steht zugelassene Ärzte und zugelassene MVZ sowie ermächtigte
einer unmittelbaren Zusammenarbeit allerdings das ärztliche Ärzte und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen an der
Berufsrecht entgegen. Entscheidende Norm ist hierbei § 18 Ab- ambulanten Versorgung teilnehmen. Demgegenüber würden
satz 1 (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen aber keine Leistungserbringer aus dem stationären Leistungs-
und Ärzte (MBO-Ä), nach welcher sich „Ärztinnen und Ärzte bereich aufgeführt. Vielmehr würden diese ausschließlich
zu Berufsausübungsgemeinschaften ... zusammenschließen“ durch ausdrückliche gesetzliche Normierungen in den ambu-
dürfen. In der Konsequenz ist diesen damit berufsrechtlich lanten Versorgungsbereich einbezogen (zum Beispiel durch
ausschließlich eine Kooperation mit natürlichen Personen ge- § 115 a SGB V: vor- und nachstationäre Behandlung im Kran-
stattet, hingegen jedoch nicht mit einer Institution wie einem kenhaus; §§ 115 b, 116 b SGB V: ambulante Krankenhausbe-
Krankenhaus. handlung; § 116 a SGB V: Ermächtigung im Falle einer Unter-
Im Ergebnis erfährt das Vertragsarztrecht somit über das versorgung). Von einer generellen Einbeziehung habe der Ge-
Berufsrecht eine Einschränkung. Hierbei ist jedoch anerkannt, setzgeber aber bislang abgesehen. Mithin würden diese als
dass den bundesrechtlichen Bestimmungen des Vertragsarzt- solche eben nicht an der vertragsärztlichen Versorgung nach
rechts der Vorrang vor den berufsrechtlichen Vorschriften der § 95 SGB V teilnehmen.
Länder in den Fällen gebührt, in denen sie sich „als notwen-
dige Voraussetzung für die Funktionsfähigkeit des Versor- Gründereigenschaft von Krankenhäusern oder
gungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung erwei- deren Trägern
sen“.10) Insbesondere die mangelnde Verzahnung zwischen der
ambulanten und stationären Versorgung hat sich aber als ein Sofern das SG Marburg dem Landkreis als Betreiber zweier
zentrales Problem der GKV erwiesen. Dieser Mangel kann je- Plankrankenhäuser die Gründereigenschaft im Hinblick auf
doch behoben werden, indem Vertragsärzten und Kranken- das begehrte MVZ zugestanden hat, ist dieser Ansicht dem
häusern eine gemeinsame Leistungserbringung zugestanden Grunde nach zuzustimmen.
wird. Daher kann die notwendige Verzahnung des ambulanten Wie bereits dargelegt, verfügen gemäß § 95 Absatz 1 Satz 6
und stationären Sektors als legitimierender Grund für einen Halbsatz 2 SGB V ausschließlich Leistungserbringer, welche
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aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der kann.17) Mithin kann eine solche Rechtsposition auch auf eine
medizinischen Versorgung der GKV-Versicherten teilnehmen, kommunale Gebietskörperschaft übergehen oder diese unmit-
über die notwendige Gründereigenschaft für ein MVZ, wobei telbare Rechtsinhaberin des GKV-Status werden.
sich die Gründerebene neben den Ärzten gleichsam auf Kran-
kenhäuser erstreckt.12) Das Gericht qualifiziert im Rahmen sei- Kommunalrechtliche Vorgaben
nes Beschlusses dabei aber nicht ausdrücklich die Plankran-
kenhäuser als Leistungserbringer im Sinne des § 95 Absatz 1 Im Hinblick darauf, dass durch den Begriff „zulässige Organi-
SGB V, sondern ordnet den Landkreis, das heißt eine Gebiets- sationsformen“ in § 95 Absatz 1 Satz 6 SGB V anderweitige
körperschaft, als Träger dieser Einrichtungen als solchen ein. entgegenstehende gesetzliche Vorgaben nicht aufgehoben oder
Die diesbezüglichen Ausführungen des Gerichts beschränken eingeschränkt werden sollen, ist fraglich, ob der Gründung
sich insoweit auf das Folgende: eines MVZ in einer derartigen Konstellation nicht kommunal-
„Der Antragsteller hat grundsätzlich Gründereigenschaft. rechtliche Vorgaben entgegenstehen.
Er betreibt zwei Plankrankenhäuser im Sinne des § 108 Nr. 2 Im Rahmen der Entscheidung des SG Marburg wurde in-
SGB V, die als solche Krankenbehandlung für gesetzlich Versi- soweit diskutiert, ob es an den Voraussetzungen des § 121 Hes-
cherte erbringen dürfen. Als Träger dieser Einrichtungen ist sische Gemeindeordnung (HGO) fehle. Diese Vorschrift, die in
der Antragsteller damit Leistungserbringer im Sinne des § 95 ähnlicher Form auch in Gemeindeordnungen anderer Bundes-
Absatz 1 Satz 6 SGB V.“ länder enthalten ist, beschäftigt sich mit der Gründung von
Rechtlich zutreffend wird damit der Betreiber der Plankran- wirtschaftlichen Unternehmen durch die Gemeinden. In Be-
kenhäuser als Leistungserbringer im Sinne des SGB V einge- zug auf die Vorgaben zur wirtschaftlichen Betätigung der Ge-
ordnet. Dabei gilt es zu beachten, dass es sich bei Plankranken- meinden in den Gemeindeordnungen wird argumentiert, dass
häusern nicht um kraft Gesetz zugelassene Krankenhäuser die ambulante Versorgung insoweit durch die niedergelasse-
handelt. Ihre Zulassung zur Krankenhausbehandlung gemäß nen Ärzte sichergestellt sei und nicht zur Daseinsvorsorge ge-
§ 39 SGB V ist vielmehr von einer Aufnahme in den Kranken- rechnet werden könne.
hausplan abhängig, welche sich ihrerseits nach § 8 Kranken- § 121 HGO18) bestimmt für die wirtschaftlichen Betätigungs-
hausfinanzierungsgesetz (KHG) richtet. Während der Kran- möglichkeiten der Gemeinden unter anderem Folgendes:
kenhausplan selbst eine reine „verwaltungsinterne Maßnah-
me“ darstellt, wird die Aufnahme oder auch Nichtaufnahme in
diesen durch Verwaltungsakt festgestellt.13) Mithin ergeht ge-
mäß § 8 Absatz 1 Satz 3 KHG ein diesbezüglicher Bescheid,
Management von Gesundheits-
wobei die Zulassung als statusbegründender Verwaltungsakt
zwar im Hinblick auf das Krankenhaus ausgesprochen und
und Sozialeinrichtungen
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dieses damit als Leistungserbringer im Sinne des SGB V einge-
ordnet wird. Tatsächlich ergeht dieser Bescheid allerdings stets
an den Träger des Krankenhauses,14) da einzig dieser in rechtli-
cher Hinsicht als Adressat fassbar und in der Konsequenz In-
haber von Rechten und Pflichten ist.
Diese Qualifikation des Krankenhausträgers als Leistungs-
erbringer gilt umso mehr in Bezug auf den dem Gericht zur
Entscheidung vorgelegten Sachverhalt, da es sich bei diesen
Krankenhäusern um Eigenbetriebe des Landkreises handelte.
Ein solcher stellt seinerseits eine besondere öffentlich-recht-
liche Unternehmensform dar, der es allerdings an einer eige- postgradual
Fernstudium
nen Rechtspersönlichkeit mangelt, obwohl sie im Übrigen or-
ganisatorisch sowie wirtschaftlich selbstständig ist.15) In der » Strategisches Management Berufsbegleitend in
Konsequenz ist der Eigenbetrieb damit weder Träger von Rech- » Personal- und Ressourcen- zwei Jahren
ten noch von Pflichten. Vielmehr handelt gegenüber Dritten management
stets der Betreiber (zum Beispiel ein Kreis) und haftet entspre- Beginn: WS 2009/2010
» Qualitätsmanagement
chend mit seinem gesamten Vermögen. Aufgrund dieser recht- » Change Management Weitere Informationen:
lichen Konstruktion erweist es sich aber als zwingend, dem www.zfuw.de
Landkreis die Leistungserbringung gegenüber den Versicher- >Zertifiziert mit 200 Fortbildungspunkten für Ärzte<
ten zuzurechnen und ihn entsprechend als Leistungserbringer
zu qualifizieren.16) Postfach 3049
Während das Gesetz dem Wortlaut nach also „dem Kran- D-67653 Kaiserslautern
Fon +49 (0)63 1 2 05-4925
kenhaus“ eine Rechtsposition zugesteht, wird damit im Ergeb- Fax +49 (0)63 1 2 05-4940
nis stets der Träger bezeichnet, da nur dieser Inhaber von zfuw@zfuw.uni-kl.de
Rechten und Pflichten, und damit einer Rechtsposition sein
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„(1) Die Gemeinde darf sich wirtschaftlich betätigen, wenn arztrechtlichen Sinne gleichzusetzen und damit ein entspre-
chendes Argument für die Ablehnung der Gründereigenschaft
1. der öffentliche Zweck die Betätigung rechtfertigt, ist, ist zudem zu beachten, dass diese Vorschrift dem Vierten
2. die Betätigung nach Art und Umfang in einem ange- Teil der HGO zu entnehmen ist. Ausweislich § 52 Absatz 1
messenen Verhältnis zur Leistungsfähigkeit der Ge- Satz 1 Hessische Landkreisordnung gelten für die Wirtschafts-
meinde und zum voraussichtlichen Bedarf steht und führung des Landkreises aber lediglich die Bestimmungen des
3. der Zweck nicht ebenso gut und wirtschaftlich durch Sechsten Teils der HGO (= Gemeindewirtschaft §§ 92 ff.) und
einen privaten Dritten erfüllt wird oder erfüllt werden der dazu erlassenen Übergangs- und Durchführungsbestim-
kann. mungen mit Ausnahme des § 93 Absatz 2 Nr. 2 und der §§ 119
und 129 der HGO entsprechend. Mithin erscheint das Vorlie-
Soweit Tätigkeiten vor dem 1. April 2004 ausgeübt wurden, gen einer Versorgungslücke daher zumindest im konkreten
sind sie ohne die in Satz 1 Nr. 3 genannten Einschränkungen Fall als grundsätzlich unerheblich. Faktisch würde einem Land-
zulässig. kreis damit jedoch stets ein größerer Spielraum als einer Ge-
meinde zugestanden, für welche die jeweilige Gemeindeord-
(2) Als wirtschaftliche Betätigung gelten nicht Tätigkeiten nung letztlich umfassend und damit auch hinsichtlich des
1. zu denen die Gemeinde gesetzlich verpflichtet ist, Kriteriums der „Erforderlichkeit“ gilt.
2. auf den Gebieten des Bildungs-, Gesundheits- und Sozi- Im Ergebnis ist es einem Landkreis jedenfalls gemäß § 121
alwesens, der Kultur, des Sports, der Erholung, der Ab- Absatz 2 HGO gestattet, eine Einrichtung des Gesundheits-
fall- und Abwasserbeseitigung sowie wesens, also ein MVZ, entsprechend den Vorschriften über die
3. zur Deckung des Eigenbedarfs. Eigenbetriebe zu führen.23) Für den Fall, dass sich eine Kom-
mune dabei nicht einer öffentlich-rechtlichen Organisations-
Auch diese Unternehmen und Einrichtungen sind, soweit es form wie zum Beispiel eines Eigenbetriebes bedienen möchte,
mit ihrem öffentlichen Zweck vereinbar ist, nach wirtschaft- steht es ihr, aufgrund des Prinzips der Wahlfreiheit der Organi-
lichen Gesichtspunkten zu verwalten und können entspre- sationsformen, grundsätzlich frei, eine privatrechtliche Rechts-
chend den Vorschriften über die Eigenbetriebe geführt wer- form zu wählen. Insoweit sei allerdings darauf hingewiesen,
den.“ dass die jeweiligen Gemeindeordnungen diese Wahlfreiheit
Das Gericht setzt sich innerhalb seiner Entscheidungs- wiederum dahingehend einschränken, dass eine Rechtsform
gründe mit dieser Vorschrift nicht näher auseinander. Tatsäch- dergestalt zu wählen ist, dass eine Haftungsbegrenzung der
lich weisen aber auch andere Gemeindeordnungen ähnliche Gemeinde auf einen bestimmten Betrag existiert.24) Damit
Bestimmungen auf,19) welche für Landkreise über die jeweili- scheidet beispielsweise eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts
gen Landkreis- bzw. Kreisordnungen zur Anwendung kom- (GbR) wie auch eine offene Handelsgesellschaft (oHG) aus.25)
men.20) Diesen ist dabei allerdings gemein, dass sie für eine
wirtschaftliche Betätigung einer Gemeinde zwar entsprechen- Argument der Vertragspartnerschaft
de Voraussetzungen aufstellen (vergleiche § 121 Absatz 1
HGO), Einrichtungen des Gesundheitswesen aber stets als Weniger überzeugend erscheint hingegen die Argumentation
eine Ausnahme qualifizieren. des Landkreises, dass er als Betreiber eines Krankenhauses als
Damit ist das Argument gegen die Gründung von MVZ Eigenbetrieb, Vertragspartner der Versorgungsträger nach
durch kommunale Eigeneinrichtungen jedoch nicht nachvoll- § 109 SGB V und bereits dadurch zugelassener Leistungser-
ziehbar, da ein MVZ unzweifelhaft als eine Einrichtung des bringer sei. Die reine Vertragspartnerschaft, wobei der Ab-
Gesundheitswesens anzusehen ist, weshalb ein Landkreis ein schluss eines Versorgungsvertrages für Plankrankenhäuser
solches auch ohne die entsprechende Bindung an die zunächst ohnehin nur fiktiv ist, da die Aufnahme in den Krankenhaus-
durch die jeweilige Gemeindeordnung gesetzten Bedingungen plan bereits zur Zulassung zur Krankenhausbehandlung in
an eine wirtschaftliche Betätigung gründen und betreiben der GKV führt,26) bedingt insoweit lediglich eine Mitwirkungs-
kann.21) Ob es dabei tatsächlich auf das Vorliegen einer Versor- berechtigung bei dem Abschluss eines Versorgungsvertrages.
gungslücke ankommt, wie es die Kassenärztliche Vereinigung Soweit dieser Vertrag jedoch seinen Abschluss gefunden hat,
Hessen mit ihrem Hinweis auf die durch die niedergelassenen besteht seine Rechtswirkung einzig in der Zulassung des Kran-
Ärzte sichergestellte Versorgung vorgibt, erscheint hinsichtlich kenhauses zur Krankenhausbehandlung (vergleiche § 109 Ab-
des Wortlauts des § 121 HGO fraglich, da sich ein derartiges satz 4 SGB V). Dabei unterstreicht auch § 109 Absatz 3 SGB V,
Erfordernis diesem zumindest nicht explizit entnehmen dass diese Zulassung unmittelbar an die „Einrichtung des kon-
lässt.22) Hierbei heißt es allerdings in § 19 Absatz 1 HGO: kreten Krankenhauses“ gebunden ist, da ein Versorgungsver-
„Die Gemeinde hat die Aufgabe, in den Grenzen ihrer Leis- trag ausweislich dieser Norm nicht abgeschlossen werden darf,
tungsfähigkeit die für ihre Einwohner erforderlichen wirt- wenn das Krankenhaus nicht die Gewähr für eine leistungsfä-
schaftlichen, sozialen, sportlichen und kulturellen öffentlichen hige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet oder
Einrichtungen bereitzustellen.“ nicht für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der
Während bereits fraglich ist, ob das Merkmal der „Erforder- Versicherten erforderlich ist. Damit lässt aber die bloße Eigen-
lichkeit“ zwingend mit einer Versorgungslücke im vertrags- schaft der „Vertragspartnerschaft“ noch keinen zwangsläufigen
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Rückschluss auf eine Leistungserbringereigenschaft zu. Ent- MVZ noch der Gründung einer selbstständigen Gesellschaft
scheidend ist vielmehr das Vorliegen der Zulassung. bedarf.
Die Einordnung des Krankenhausträgers als Leistungser- Sofern das SG Marburg das Erfordernis der rechtlichen
bringer im Falle einer Kommune erscheint dabei im Übrigen Eigenständigkeit des MVZ daneben mit dem Argument stüt-
unter Berücksichtigung der gesetzgeberischen Aktivitäten zum zen will, dass das SGB V auf einer grundsätzlich strikten Tren-
Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz keineswegs als nung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung beruht
selbstverständlich, da in diesem Rahmen durchaus befürwor- und stationäre Leistungserbringer in § 95 SGB V nicht genannt
tet worden ist, dass „die öffentliche Hand, also Bund, Länder werden, ist diesbezüglich anzumerken, dass diese Argumenta-
und Kommunen sowie die Sozialversicherungsträger und tion unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtslage obsolet
Wohlfahrtsverbände ... als Träger nicht zugelassen sein“ sol- sein dürfte.
len.27) Da eine derartige Einschränkung letztlich jedoch keinen In der Tat hat das Bundessozialgericht (BSG) bisher die
gesetzgeberischen Niederschlag gefunden hat, ist kein Grund Möglichkeit der Kooperation von niedergelassenen Vertrags-
ersichtlich, der gegen eine diesbezügliche Trägerschaft spricht ärzten mit Krankenhäusern nur unter bestimmten Vorausset-
und der dazu führen könnte, dass die Gründung eines MVZ zungen als mit dem Wesen des Vertragsarztrechts für verein-
versagt wird. bar erklärt.29) Das BSG hat festgestellt, dass eine unzulässige
Vermischung von ambulanter und stationärer Tätigkeit und
Rechtsformwahl für ein krankenhauseigenes damit eine Interessen- und Pflichtenkollision gemäß § 20 Absatz 2
MVZ Ärzte-ZV in den Fällen besteht, in denen der Vertragsarzt zu-
gleich als Krankenhausarzt bei stationärem Aufenthalt von Pa-
Dagegen qualifizierte das SG Marburg das vom Landkreis be- tienten unmittelbar in deren Versorgung eingebunden ist.
antragte MVZ deshalb als nicht genehmigungsfähig, da dieses Hierbei ließ die Rechtsprechung eine Ausnahme lediglich für
nicht in einer eigenständigen Rechtsform betrieben werde. In- solche ärztlichen Fachgebiete zu, welche sich nicht durch eine
soweit ist fraglich, ob für das vom Landkreis begehrte MVZ unmittelbare patientenbezogene Tätigkeit auszeichneten (Pa-
tatsächlich eine eigene Rechtsform erforderlich ist bzw. für thologen etc.). Damit sollte ausgeschlossen werden, dass bei
dieses eine eigenständige Gesellschaft gegründet werden muss der Zulassung eines Arztes als Vertragsarzt durch eine ander-
oder ob nicht auch ein unselbstständiger Betriebsteil Träger weitig von ihm ausgeübte ärztliche Tätigkeit Interessen- und
eines MVZ sein kann. Pflichtenkollisionen entstehen. Das sei jedoch dann anzuneh-
Aus den in § 95 Absatz 1 SGB V verwendeten Begriffen men, wenn sich die anderweitige ärztliche Tätigkeit und die
„Einrichtung“ (Satz 2 und 3) und „Organisationsform“ (Satz 6) vertragsärztliche Tätigkeit vermischen können und dies sich
will das SG Marburg ableiten, dass für ein MVZ stets eine zum Nachteil der Versicherten, etwa wegen einer faktischen
selbstständige Gesellschaft gegründet werden muss. Insofern Beschränkung des Rechts auf freie Arztwahl (§ 76 Absatz 1
werde für eine Einrichtung im Sinne dieser Norm nicht nur Satz 1 SGB V), und zum Nachteil der Kostenträger auswirken
eine räumliche und personelle Eigenständigkeit vorausgesetzt, kann, weil insoweit je nach dem persönlichen Interesse des
sondern auch hinsichtlich der Rechtsform. Dabei knüpfe auch Arztes Leistungen aus sachfremden Gründen in einen ande-
§ 95 Absatz 1 Satz 6 SGB V hieran an, sofern der Gesetzgeber ren Bereich verlagert werden können.30)
alle zulässigen Organisationsformen für möglich erachte. Unter Berücksichtigung des VÄndG, insbesondere durch
Schon der Begriff „Organisationsform“ verlange damit eben- die Novellierung des § 20 Absatz 2 Ärzte-ZV mittels Einfügung
falls eine rechtlich eigenständige Organisationsform. des Satzes 2 („Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit
Eine derartige Auslegung erscheint zweifelhaft, da grund- einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Bu-
sätzlich unstreitig ist, dass § 95 Absatz 1 SGB V einem Kran- ches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitati-
kenhausträger auch die alleinige Gründung eines MVZ, das onseinrichtung nach § 111 des Fünften Buches Sozialgesetz-
heißt ohne Beteiligung eines Dritten, ermöglicht, womit dieses buch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar.“), wird
in der Konsequenz auch als unselbstständiger Betriebsteil des nunmehr explizit eine vollständige personelle Vermischung
Krankenhauses gebildet und betrieben werden kann.28) In die- zugelassen, da diese Änderung über die von der Rechtspre-
sen Konstellationen, in denen ein Krankenhausträger ein MVZ chung bereits anerkannten Fälle der nicht patientenbezogenen
gründet, das keine eigene Rechtspersönlichkeit aufweist, ist Tätigkeit hinaus gestattet, dass ein Vertragsarzt gleichzeitig in
die Rechtsform des Krankenhausträgers damit für die Rechts- einem Krankenhaus als angestellter Arzt tätig sein kann. Noch
form des MVZ maßgeblich. Im konkreten vom SG Marburg
entschiedenen Fall handelte es sich um ein Plankrankenhaus – Anzeige –
im kommunalen Eigenbetrieb. Da es sich bei einem solchen
wiederum um eine besondere öffentlich-rechtliche Unterneh- Einfach gut –
mensform handelt, ist auch grundsätzlich das Erfordernis hundertfach bewährt
einer Rechtsform erfüllt, da der Gesetzgeber für ein MVZ auch
MEDICA 19.–22.11.08 Stand 15/C04
öffentlich-rechtliche Organisationsformen als zulässig erachtet
Tel. 04171/696-100
hat. Darüber hinaus ist nicht ersichtlich, weshalb es für ein vertrieb@aescudata.de
www.aescudata.de
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stärker sind die personellen Verbindungen zwischen beiden ausübung gesetzlich vorgegeben sein muss, was hier eindeutig
Sektoren, wenn ein Krankenhaus ein MVZ errichtet und die- nicht der Fall ist. Insoweit sei beispielsweise darauf hingewie-
ses mit angestellten Ärzten betreibt. Dann kann der Kranken- sen, dass auch niemand in Erwägung zieht, die Organisation
hausträger die vorhandenen personellen Ressourcen optimal von Heil- und Hilfsmittelerbringern nach §§ 124, 126 SGB V in
nutzen und die bei ihm angestellten Ärzte je nach Bedarf und der GKV an bestimmte gesellschaftsrechtliche Anforderungen
Behandlungsschwerpunkten ambulant und stationär einset- zu knüpfen, für welche ebenfalls keine gesetzlichen Vorgaben
zen.31) existieren (anders zum Beispiel im Fall des Zusammenschlus-
Die gleichzeitige Ausübung der Tätigkeit im Krankenhaus ses von Apothekern gemäß § 8 ApoG: „Mehrere Personen zu-
und in einer vertragsärztlichen Praxis wird aktuell vielmehr als sammen können eine Apotheke nur in der Rechtsform einer
bedeutsames Element der Verzahnung von stationärer und Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer offenen Handels-
ambulanter Tätigkeit beurteilt,32) wobei es zu beachten gilt, gesellschaft betreiben;...“36)).
dass diese Gesetzesänderung ausweislich der Gesetzesbegrün-
dung im Ergebnis gerade auf die parallele Tätigkeit eines ange- Bürgschaftserklärung
stellten Krankenhausarztes in einem von diesem Krankenhaus
getragenen MVZ abzielt: Wie bereits erörtert, ist ein Landkreis unter Berücksichtigung
„Um eine einheitliche und klare Rechtsanwendung zu er- der kommunalen Vorgaben durchaus berechtigt, ein MVZ als
möglichen, stellt die Ergänzung des § 20 Absatz 2 nunmehr Einrichtung des Gesundheitswesens entsprechend den Vor-
auch sicher, dass ein Arzt als Angestellter gleichzeitig in einem schriften über Eigenbetriebe zu führen. Fraglich ist in einer
Krankenhaus und in einem medizinischen Versorgungszen- derartigen Konstellation jedoch, wie sich der mit dem VÄndG
trum tätig sein kann. Diese Rechtsfolge folgt aus § 1 Absatz 3, eingeführte § 95 Absatz 2 Satz 6 SGB V auswirkt, welcher für
der regelt, dass die Zulassungsverordnung – und damit auch die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen
der § 20 Absatz 2 in der geänderten Fassung – unter anderem Person des Privatrechts voraussetzt, dass die Gesellschafter
für die in medizinischen Versorgungszentren angestellten selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen für Forderungen
Ärzte entsprechend gilt. Soweit der neue Satz 2 des § 20 Ab- von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen ge-
satz 2 daher einem Vertragsarzt ausdrücklich ermöglicht, gen das MVZ aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben.
gleichzeitig in einem Krankenhaus tätig zu sein, gilt dies über Sofern jedoch von „der Rechtsform einer juristischen Per-
die Regelung des § 1 Absatz 3 nunmehr auch für den in einem son des Privatrechts“ die Rede ist, das heißt, das MVZ durch
medizinischen Versorgungszentrum angestellten Arzt.“33) eine Person des Privatrechts getragen wird, handelt es sich
Abgesehen von dieser personellen Verzahnung ist eine in- klassischerweise um die GmbH, wobei eine eigene MVZ-
stitutionelle Vermischung der Versorgungsbereiche, trotz der GmbH gleichsam wie ein Eigenbetrieb einer Krankenhaus-
mit dem VÄndG vorgenommenen Lockerung der bisherigen GmbH in Frage kommt. Der Aufbau des vorliegenden MVZ
personellen Trennung, in der Tat nicht gewollt. Der Gesetzge- sollte allerdings unmittelbar durch den Eigenbetrieb der Kreis-
ber ermöglicht mit der Änderung des § 20 Absatz 2 Ärzte-ZV krankenhäuser des Landkreises erfolgen, sodass in diesem Fall
zwar eine Personenidentität auf der ambulanten und der sta- eine juristische Person des öffentlichen Rechts gegeben ist. Für
tionären Behandlungsseite, damit es letztlich zur „Behandlung diese ist das Erfordernis einer Bürgschaftserklärung irrele-
aus einer Hand“ kommen kann. Dagegen kann es insbesonde- vant.37)
re bis zu einer Angleichung der Vergütungsstrukturen in der
ambulanten und stationären Versorgung jedoch keine institu- Fazit
tionelle Vermischung beider Versorgungsbereiche geben.
Die Abgrenzung der ambulanten und stationären Versor- Die Begründung, mit der das SG Marburg die Zulassung des
gung ist damit zwar in der Person des jeweiligen Behandlers, eigenbetrieblichen MVZ abgelehnt hat, ist rechtsdogmatisch
nicht jedoch nach dem Ort der Leistungserbringung aufgege- nicht haltbar, da es für die gerichtlich vorgenommene Ein-
ben worden.34) Sofern sich die strenge Trennung zwischen am- schränkung der Gründereigenschaft keine gesetzliche Grund-
bulanter und stationärer Versorgung damit aber nur auf den lage gibt. Zu Recht gesteht das Gericht dem Landkreis als Be-
institutionellen Rahmen bezieht, kann den Ausführungen des treiber zweier Plankrankenhäuser die Gründereigenschaft im
Gerichts nicht gefolgt werden, dass die aktuelle Gesetzeslage Hinblick auf das begehrte MVZ zu. Umso unverständlicher ist
auch generell eine rechtliche Trennung zwischen einem MVZ es jedoch, dass es im nächsten Schritt die Genehmigungsfähig-
in einem Krankenhaus verlangt und damit für ersteres zwangs- keit von diesem mit dem Hinweis darauf ablehnt, dass es hier-
läufig eine eigene Rechtsform voraussetzt.35) Vielmehr kann zu einer eigenen Rechtsform bedürfe und für dieses eine ei-
ein MVZ in der Rechtsform der juristischen Person oder ande- genständige Gesellschaft gegründet werden müsse. Das Argu-
rer Rechtsformen gegründet werden, sodass grundsätzlich ment der Trennung zwischen ambulanter und stationärer
auch die Gründung als integraler Bestandteil eines anderen Versorgung trägt insoweit nicht, da Krankenhäuser als Grün-
Leistungserbringers erfolgen können muss, soweit keine ande- der von MVZ zugelassen worden sind und deren Betrieb durch
ren Vorschriften entgegenstehen. krankenhauseigenes ärztliches Personal vom Gesetzgeber aus-
Diese Möglichkeit der Rechtsformwahl folgt dabei auch aus drücklich gefördert worden ist. Es gibt Bereiche, die auch heute
Art. 12 Absatz 1 GG, wonach jede Beschränkung der Berufs- noch die Aufrechterhaltung der Abgrenzung zwischen ambu-
1182das
11.2008 Krankenhaus Recht
lanter und stationärer Versorgung zwingend erfordern, wie 20) Vergleiche zum Beispiel Niedersächsische Landkreisordnung § 65, § 53 Ab-
satz 1 Kreisordnung NRW
zum Beispiel im Bereich der Vergütung. Im Bereich der kran-
21) Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren, Ka-
kenhauseigenen MVZ-Gründung entsprechen die vom SG pitel V Rn. 86
Marburg vorgenommenen Einschränkungen jedoch nicht
22) Anders zum Beispiel § 107 Gemeindeordnung NRW, welcher davon ausgeht,
mehr den gesetzlichen Vorgaben. Insbesondere durch die Ein- dass die soziale Betreuung der Einwohner erforderlich sein muss; vergleiche
führung des § 116 b SGB V mittlerweile sogar innerhalb der hierzu Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszen-
tren, Kapitel V Rn. 86.
ambulanten Versorgung zwischen der Versorgung durch ver-
23) Für Hessen existiert das sogenannte Eigenbetriebsgesetz, das die Vorschriften
tragsärztliche Leistungserbringer einerseits und der Versor- der HGO allerdings unberührt lässt.
gung durch Krankenhäuser andererseits zu unterscheiden, 24) Vergleiche zum Beispiel § 122 HGO (Beteiligung an Gesellschaften):
was verdeutlicht, dass der Gesetzgeber intensiv an der Aufhe- (1) Eine Gemeinde darf eine Gesellschaft, die auf den Betrieb eines wirtschaft-
lichen Unternehmens gerichtet ist, nur gründen oder sich daran beteiligen,
bung der Sektorengrenzen arbeitet.
wenn (...)
(2) die Haftung und die Einzahlungsverpflichtung der Gemeinde auf einen
ihrer Leistungsfähigkeit angemessenen Betrag begrenzt ist (...).
Anmerkungen 25) Dahm/Möller/Ratzel, Rechtshandbuch Medizinische Versorgungszentren, Ka-
pitel V, Rn. 89
1) Lauf/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 83 Rn. 38 26) Kasseler Kommentar, SGB V, § 109, Rn. 3
2) Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 15 Rn. 22 27) Zitiert nach Behnsen, Medizinische Versorgungszentren – die Konzeption des
3) Kasseler Kommentar, SGB V, § 95 Rn. 9c; BT-Drucks.: 15/1525 Seite 107 f. Gesetzgebers (I), das Krankenhaus 2004, 604; vergleiche auch Dahm/Möller/
Ratzel, a.a.O., Rn. 17
4) Zwingel/Preißler, Ärzte-Kooperationen und Medizinische Versorgungszentren,
2008, Seite 154 28) Vergleiche Deutsche Krankenhausgesellschaft, Hinweise zur Gründung Medi-
zinischer Versorgungszentren, 3., geänderte Auflage 2007, Seite 12, m. w. N.
5) Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, Vertragszahnärzte, Medizi-
nische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, Abschnitt V Rn. 391 29) Vergleiche BSG MedR 1996, 86 ff., BSG MedR 1998, 279 ff., BSG SozR 4–
2500, § 95 Nr. 2
6) Kuhlmann, Neue Versorgungsmöglichkeiten für Krankenhäuser nach dem
GMG, das Krankenhaus 2004, 13, 14 30) BSG MedR 1998, 279, 281
7) Schirmer, in: KBV, Rundschreiben der Rechtsabteilung zu medizinischen Versor- 31) Vergleiche Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, Seite
gungszentren, Stand: 12. Januar 2004; einschränkend: Klose BB 2003, Seite 234 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GKV-WSG (BT-Drucks.
2702 16/2474, S. 29)
8) Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 15 Rn. 24 32) Wenner, Einbeziehung von Krankenhäusern in die ambulante ärztliche Versor-
gung, GesR 2007, 337, 344; BT-Drucks. 16/2474, 29
9) Wie bereits dargelegt, kann ein MVZ ausweislich § 95 Absatz 1 Satz 3 Halb-
satz 2 SGB V ausschließlich von den Leistungserbringern gegründet werden, 33) BT-Drucks. 16/2474, 29
die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen 34) Wigge/Harney, Erbringung nachstationärer Leistungen für Krankenhäuser ge-
Versorgung der GKV-Versicherten teilnehmen. Hierzu zählen Vertragsärzte und mäß § 115 a SGB V durch niedergelassene Vertragsärzte (II), in: das Kranken-
Krankenhäuser aber gleichsam. haus 2007, Seite 1118 ff.
10) So explizit Engelmann, GesR 2004, 113, 117; Clemens in: Umbach/Clemens, 35) Wenner, a.a.O. (Fn. 31), weist auf Seite 63 insbesondere darauf hin, dass Kran-
GG, Anhang zu Art. 12 Rn. 49 ff. kenhäuser als Institution („ärztlich geleitete Einrichtung) in unterschiedlicher
11) Beschluss vom 25. Oktober 2007; Az.: S 12 KA 404/07 Form an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind und insbesondere die
einzigen Einrichtungen sind, die aufgrund der Mitgliedschaft der DKG im
12) Kasseler Kommentar, SGB V, § 95 Rn. 9c G-BA, neben Ärzten und Krankenkassen unmittelbar an der Gestaltung der
13) Kasseler Kommentar, SGB V, § 108 Rn. 3 vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind.
14) OLG Düsseldorf, Beschluss v. 11. April 2007, Az. VI-Kart 6/05 (V) 36) Vergleiche Schiedermair/Pieck, Apothekengesetz, 1981, § 1 Rn. 142
15) Bolsenkötter/Dau/Zuschlag, Gemeindliche Eigenbetriebe und Anstalten, 37) Makoski/Möller, a.a.O., Seite 530
Rn. 56 ff.
16) So auch Zwingel/Preißler, a.a.O., S. 154
17) Im Ergebnis auch Makoski/Möller, Bürgschaften bei der Errichtung eines Medi- Anschrift der Verfasser
zinischen Versorgungszentrums, MedR 2007, 524, 528
18) Es handelt sich hierbei zwar um eine Bestimmung der Gemeindeordnung, ge-
mäß § 52 Absatz 1 Satz 1 Hessische Landkreisordnung gelten die Bestimmun- Dr. Peter Wigge, Rechtsanwalt, Fachanwalt für
gen des 6. Teils der Hessischen Gemeindeordnung und der dazu erlassenen Medizinrecht/Sandra C. Linnemann, Rechtsanwältin,
Übergangs- und Durchführungsbestimmungen mit Ausnahme des § 93 Ab-
Rechtsanwälte Wigge,
satz 2 Nr. 2 und der §§ 119 und 129 der HGO für die Wirtschaftsführung des
Landkreises aber entsprechend. Scharnhorststraße 40, 48151 Münster,
19) Zum Beispiel § 108 Niedersächsische Gemeindeordnung: E-Mail: kanzlei@ra-wigge.de n
(1) Die Gemeinden dürfen sich zur Erledigung von Angelegenheiten der örtli-
chen Gemeinschaft wirtschaftlich betätigen. (...) (3) Unternehmen im Sinne
dieses Abschnitts sind insbesondere nicht (...) 2. Einrichtungen des Unter-
richts-, Erziehungs- und Bildungswesens, des Sports und der Erholung, des – Anzeige –
Gesundheits- und Sozialwesens (...);
§ 107 Gemeindeordnung NRW: AMOR®, MUSE®, AMOR® Financials –
(1) Die Gemeinde darf sich zur Erfüllung ihrer Aufgaben wirtschaftlich betäti-
mit dem richtigen Werkzeug
gen, wenn (...) Als wirtschaftliche Betätigung im Sinne dieses Abschnitts gilt
nicht der Betrieb von (...) geht’s besser
2. öffentlichen Einrichtungen, die für die soziale und kulturelle Betreuung der
MEDICA 19.–22.11.08 Stand 15/C04
Einwohner erforderlich sind, insbesondere Einrichtungen auf den Gebieten
(...) Gesundheits- oder Sozialwesen (Krankenhäuser, Bestattungseinrichtun- Tel. 04171/696-100
vertrieb@aescudata.de
gen, Sanatorien, Kurparks, Senioren- und Behindertenheime, Frauenhäuser, www.aescudata.de
soziale und medizinische Beratungsstellen) (...).
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