MVZ in Trägerschaft von Krankenhäusern - ein Erfolgsmodell für Versorgungsqualität
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das 7.2011 Krankenhaus Recht Matthias Wallhäuser/Norbert Groß MVZ in Trägerschaft von Krankenhäusern – ein Erfolgsmodell für Versorgungsqualität Studie: Krankenhäuser sind als Träger von Medizinischen Versorgungszentren gleichzustellen Die vom Deutschen Evangelischen Krankenhausverband e.V. (DEKV) in Auftrag gegebene Studie zur beabsichtigten Änderung der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Gründung und den Betrieb von Medizinischen Versorgungs- zentren (MVZ) kommt zu einer eindeutigen Bewertung: Durch das GKV-Versorgungsgesetz dürfen Krankenhäuser in der Trägerschaft von MVZ nicht beschränkt werden. Als Schnittstelle der stationären und ambulanten (Grund-)Ver- sorgung spielen Krankenhaus-MVZ schon heute eine wichtige Rolle. Vernetzte und patientenorientierte Behand- lungsstrukturen gewährleisten Therapiefreiheit und zeitnahen medizinischen Service. Gerade gemeinnützige Kran- kenhäuser unterliegen beim Betrieb von MVZ keinem Verdacht, medizinische Entscheidungen von wirtschaftlichen Interessen abhängig zu machen. Die vom Gesetzgeber vorgesehenen Beschränkungen drohen zu einer Verschlechte- rung der Versorgungssituation gesetzlich versicherter Patienten, sowohl ambulant wie stationär, zu führen. U m die ärztliche Versorgung im Krankenhaus und die am bulante ärztliche Versorgung zu verbinden sowie wirt schaftliche Effizienz und Versorgungssicherheit besser mitein ten zusammen. Nach § 95 Absatz 1 SGB V sind MVZ „fach übergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, als Angestellte oder ander zu vereinbaren, sind MVZ vom Gesetzgeber mit dem Vertragsärzte tätig sind“. Gesetz zur Modernisierung der GKV (in Kraft getreten am MVZ können sich bisher aller zulässigen Organisationsfor 1. Januar 2004) eingeführt worden. In der Gesetzesbegrün men (zum Beispiel GbR, GmbH oder AG) bedienen. Sie kön dung hat der Gesetzgeber die „Überwindung sektoraler Grenzen nen von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, bei der medizinischen Versorgung als weiteres wesentliches Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung Ziel der Reform“ hervorgehoben (BT-Drucks. 15/1525 Seite 74 der Versicherten teilnehmen, gegründet werden (§ 95 Absatz 1 – Hervorhebungen durch die Verfasser). Zur Erreichung dieses Satz 6 SGB V). Ziels hat er ferner ausgeführt: „Deshalb wird ein Wettbewerb Daraus, dass MVZ an der vertragsärztlichen Versorgung teil zwischen verschiedenen Versorgungsformen ermöglicht, mit dem nehmen, folgt, dass die für Vertragsärzte geltenden Bestimmun Ziel, dass Patienten jeweils in der ihren Erfordernissen am gen (§§ 95–104 SGB V), insbesondere hinsichtlich Zulassung, besten entsprechenden Versorgungsform versorgt werden Zulassungsbeschränkungen und Vergütung, auch für MVZ gel können. Ein Wettbewerb zwischen unterschiedlichen Versorgungs ten. Es bedarf der Zulassung von MVZ als solcher durch den Zu formen beschleunigt zudem Innovationen und ermöglicht es, Effi lassungsausschuss der zuständigen Kassenärztlichen Vereini zienzreserven zu erschließen“ (BT-Drucks. 15/1525 Seite 74 – gung (§ 95 Absatz 2 SGB V) ebenso wie der Genehmigung für die Hervorhebungen durch die Verfasser). Anstellung von Ärzten in MVZ. Die Genehmigung ist zu ertei Zudem hat der Gesetzgeber darauf hingewiesen, dass MVZ len, wenn die Ärzte des MVZ in das Arztregister eingetragen neben Vertragsärzten als gleichberechtigte Leistungserbringer sind und keine Überversorgung (§§ 101, 104 SGB V) vorliegt. an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen (BT-Drucks. 15/1525 Seite 107). „Durch die Beschränkung auf die im Sys MVZ als Erfolgsmodell tem der GKV tätigen Leistungserbringer soll sichergestellt sein, dass eine primär an medizinischen Vorgaben orientierte Anhand der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Führung der Zentren gewährleistet wird.“ (BT-Drucks. 15/1525 (KBV) zur Verfügung gestellten Daten und Fakten (Stand: II. Seite 108) Quartal 2010) lässt sich recht anschaulich nachvollziehen, dass Nach § 72 Absatz 1 SGB V wirken MVZ (neben Ärzten, die gesetzgeberischen Ziele bei Einführung von MVZ, insbe Zahnärzten, Psychotherapeuten und Krankenkassen) zur Si sondere von Krankenhaus-MVZ, umgesetzt und realisiert cherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicher wurden und werden: 1
das Recht Krankenhaus 7.2011 überwiegende Anzahl aller MVZ (741 Abbildung 1: Gesamtkennzahlen bzw. 47,3 Prozent) von Vertragsärzten betrieben wurde (u Abbildung 1). Le diglich ein Anteil von 14,2 Prozent aller MVZ wird von Leistungserbringern au ßerhalb des Kreises von Vertragsärzten und Krankenhäusern betrieben und ist damit potenziell in Trägerschaft versor gungsferner Träger. Über 40 Prozent aller MVZ liegen in ländlichen Regionen mit einer Einwohnerdichte von unter 100/km2 (u Abbildung 2). MVZ stellen daher schon heute ein wichtiges Instrument zur Sicherstellung der vertragsärztli chen Versorgung in strukturschwäche ren Regionen dar. Den Zugang zur Trä Quelle: MVZ-Statistik der KBV, II. Quartal 2010 gerschaft eines MVZ zu beschränken, könnte eine Schwächung dieses Instru Abbildung 2: Räumliche Ansiedlung ments bedeuten und die Gefährdung der Versorgungssicherheit in ländli chen Regionen verschärfen. Da be kanntlich der bedarfsplanungsrechtli che Begriff der Unterversorgung der zeit die Versorgungsrealität in den inadäquat zugeschnittenen Planungs bezirken nicht hinreichend abbildet, stellte die im ersten Eckpunktepapier des BMG (siehe unten) vorgestellte Öff nungsklausel für den Betrieb von Kran kenhaus-MVZ keine wirksame Begren zung dieser Gefährdung dar. Quelle: MVZ-Statistik der KBV, II. Quartal 2010 Auch an der Rechtsformwahl der Krankenhäuser lässt sich festmachen, dass es diesen bei der Betätigung als Abbildung 3: Wahl der Rechtsformen MVZ-Gesellschafter nicht um Profit streben, sondern um die Sicherung der ambulanten und stationären Versor gung geht (vergleiche u Abbildung 3). Insgesamt 532 von 604 Krankenhaus- MVZ (88,1 Prozent) werden in der Rechtsform der GbR oder der GmbH geführt. Lediglich 72 Krankenhaus- MVZ (11,9 Prozent) werden in anderen Rechtsformen geführt. Die anderen Rechtsformen (etwa die der AG) wer den eher von versorgungsfernen und investitionsnahen Trägern gewählt. Quelle: MVZ-Statistik der KBV, II. Quartal 2010 82 Prozent aller in MVZ tätigen Ärzte üben ihre Tätigkeit als Angestell Das MVZ als solches ist – unabhängig von seiner Träger te, nicht als Vertragsärzte aus. Obwohl der Anteil von Kranken schaft – insoweit ein Erfolgsmodell. Seit der Einführung bis haus-MVZ an der Gesamtheit aller MVZ nur 38,5 Prozent be zum II. Quartal 2010 ist eine stetige Steigerungsrate von MVZ trägt, ist rund die Hälfte aller angestellten MVZ-Ärzte in Kran zu verzeichnen. kenhaus-MVZ tätig. Das Krankenhaus-MVZ stellt sich daher Im II. Quartal 2010 wurden 38,5 Prozent (604) aller MVZ als überdurchschnittlich nachgefragter Arbeitgeber für Ärzte in Trägerschaft von Krankenhäusern betrieben, während die dar. Die gegenüber der Arztpraxis flexiblere Besetzung von 2
das 7.2011 Krankenhaus Recht Arztstellen wird demgemäß insbeson Abbildung 4: Verteilung in Grundtypen dere von Krankenhaus-MVZ nutzbar gemacht. Dabei bietet das Kranken haus-MVZ eine besonders effektive Möglichkeit, die Tätigkeit als Kranken hausarzt und Arzt in der vertragsärztli chen Versorgung, auch zur Behebung ineffizienter Strukturen und unlieb samer Drehtüreffekte, miteinander zu verbinden. Zudem stellt es eine flexible Möglichkeit dar, Beruf und Familie mit einander zu verbinden. Lediglich 109 von 1 567 MVZ (7 Pro zent) werden ausschließlich mit Ver Quelle: MVZ-Statistik der KBV, II. Quartal 2010 tragsärzten betrieben (u Abbildung 4). Bei 48 hiervon handelt es sich um Krankenhaus-MVZ, sodass I. Eingriff in die Berufsfreiheit (Artikel 12 GG) lediglich 61 Vertragsärzte-MVZ ausschließlich von Vertrags ärzten betrieben werden. Im Koalitionsvertrag vom 26. Okto Die im Koalitionsvertrag angestrebten Zulassungsbeschrän ber 2009 wird im Hinblick auf die Veränderung der rechtlichen kungen sind objektiver Natur, weil sie dazu führen, dass reine Rahmenbedingungen für den Betrieb von MVZ hervorgeho Krankenhaus-MVZ nicht mehr gegründet und Krankenhäuser ben, es gehe um den Erhalt der Freiberuflichkeit als tragendes auch nicht mehr die Mehrheit an Unternehmen mit dieser Prinzip der Gesundheitsversorgung, das die Therapiefreiheit Zweckrichtung halten dürfen. Eine Ausnahme soll nur bei sichere (Seite 87 der Koalitionsvereinbarung). Da auch die weit einer Unterversorgung (zum Beispiel im ländlichen Raum) zu überwiegende Anzahl der von Vertragsärzten betriebenen gelassen werden. Betroffen ist vorliegend mithin die Freiheit MVZ (680 von 741 bzw. 91,8 Prozent) mit angestellten Ärzten der Berufswahl. und eben nicht ausschließlich mit selbstständig tätigen Ver Es ist nicht zu erkennen, dass die von der Bundesregierung tragsärzten betrieben werden, darf daran gezweifelt werden, beabsichtigte Beschränkung der Trägerstrukturen von MVZ – dass es mit dem zunächst geplanten grundsätzlichen Aus jedenfalls im Hinblick auf den grundsätzlichen Ausschluss schluss von reinen Krankenhaus-MVZ um die Stärkung der von Krankenhäusern als alleiniger oder Mehrheitsgesellschaf Freiberuflichkeit geht. Jedenfalls kann eine Stärkung auf diese ter eines MVZ – notwendig sein soll, um eine solche schwere Weise nicht erreicht werden. Es entsteht vielmehr der Ein Gefahr für ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut abzu druck, dass – trotz der offensichtlich positiven Auswirkungen wenden. Der Gesetzgeber hat in der Begründung zum GMG der Krankenhaus-MVZ für das Gesundheitssystem – den Ver (BT-Drucks. 15/1525 Seite 74) ausdrücklich darauf abgestellt, tragsärzten als MVZ-Betreibern von Gesetzes wegen ein Wett dass ein Wettbewerb zwischen verschiedenen Versorgungsfor bewerbsvorteil gegenüber anderen Leistungserbringern ange men wünschenswert ist (siehe oben). Es sollte nach dem Wil dient werden soll. len des Gesetzgebers der Entscheidung des Patienten obliegen, welche der verschiedenen Versorgungsformen seinen Bedürf Verfassungsrechtliche Bedenken nissen am ehesten und besten entspricht. Der Wettbewerb zwi schen den unterschiedlichen Versorgungsformen sollte zudem Bis zum Eckpunktepapier vom 8. April 2011 sahen die Pla Innovationen ermöglichen und Effizienzreserven erschließen. nungen des Gesetzgebers vor, die Mehrheit der Geschäftsan teile und Stimmrechte nicht Krankenhäusern, sondern Ärzten II. Verstoß gegen den Gleichheitssatz (Artikel 3 GG) zuzuweisen. Zudem sollten MVZ von Ärzten verantwortlich geführt werden, nicht von Krankenhäusern. Lediglich für den Nach Artikel 3 GG sind alle Menschen – und auch juristische Bereich unterversorgter Gebiete war eine Öffnungsklausel für Personen des Privatrechts (Artikel 19 Absatz 3 GG – BVerfGE Krankenhäuser vorgesehen. Auch wenn sich dieses Vorhaben 4, 7, 12) – vor dem Gesetz gleich. Krankenhäuser, die in Zu nach dem Eckpunktepapier verändert hat und auch im Arbeits kunft ein MVZ gründen wollen, hieran aber wegen der ge entwurf des Versorgungsgesetzes vom 24. Mai 2011 nicht wie planten Gesetzesänderung gehindert sind, könnten sich auf der aufgegriffen wurde, erscheint es sinnvoll, die rechtlichen eine Ungleichbehandlung berufen. Die Ungleichbehandlung Bedenken hiergegen festzuhalten: fände nicht nur im Verhältnis zu Vertragsärzten statt, sondern Insbesondere war die verfassungsrechtliche Frage aufge auch im Verhältnis zu den bereits bestehenden über 600 rei worfen, ob der Gesetzgeber Mehrheitsbeteiligungen von Kran nen Krankenhaus-MVZ. Solche gründungswilligen Kranken kenhäusern an MVZ beschränken und damit zugelassenen häuser könnten also darauf verweisen, dass sie gegenüber ver Ärzten ein „Betreiber-Monopol“ für MVZ zuweisen kann, ohne gleichbaren Krankenhäusern, die bereits in der Vergangenheit gegen verfassungsrechtlich verbürgte Grundfreiheiten zu ver ein MVZ gegründet haben und deshalb Bestandsschutz genie stoßen. ßen, ungleich behandelt und damit diskriminiert werden. Ein 3
das Recht Krankenhaus 7.2011 diese Ungleichbehandlung rechtfertigender Sachgrund ist Gründung von MVZ daher künftig in jedem Falle erschwert. nicht ersichtlich. Sie müssten sich nicht gemeinnütziger Tochtergesellschaften Die von der Bundesregierung geplante Zulassungsbe bedienen, wollten sie sich an Ärzte-MVZ beteiligen. Ob dies schränkung für Krankenhäuser verstößt demgemäß auch ge mit der notwendigen Gründereigenschaft geschehen kann, gen Artikel 3 GG. dürfte eher zweifelhaft sein. Dies hat der Gesetzgeber zwischenzeitlich erkannt und in III. Verstoß gegen die allgemeine Handlungsfreiheit die Begründung aufgenommen. Den vom Gesetzgeber heraus (Artikel 2 GG) gestellten vermeintlichen Zwecken der aktuellen gesetzgebe rischen Planungen (Versorgungssicherung, Therapiefreiheit, Nach Artikel 2 GG hat jeder Mensch das Recht auf die freie Ausschluss von übermäßiger Renditeorientierung) wird die Entfaltung seiner Persönlichkeit. Hiervon umfasst sind auch Reform auch bereits dadurch gerecht, dass die medizinische wirtschaftliche Betätigungen und somit auch das Betreiben Leitung der MVZ in ärztlicher Hand liegt. Ein Ausschluss von von MVZ (vergleiche bereits BVerfGE 25, 371, 407 Lex Rhein (insbesondere gemeinnützigen) Krankenhäusern aus der Trä stahl). Diese allgemeine wirtschaftliche Handlungsfreiheit darf gerschaft von MVZ, konterkarierte diese Gesetzgeberziele hin zwar aufgrund eines Gesetzes beschränkt werden, das Ein gegen, da künftig keine gemeinnützigen MVZ mehr gegründet griffsgesetz muss indes verhältnismäßig, also erforderlich, ge werden könnten. Diese sind aber in besonderem Maße von eignet und Ausdruck des mildesten Mittels sein. Hieran beste dem Verdacht frei, übermäßiges Profitstreben zu betreiben. hen bei dem geplanten Reformvorhaben der Bundesregierung Nach dem bisherigen Willen des Gesetzgebers bieten MVZ erhebliche Zweifel. Der vom Gesetzgeber bei der Einführung nicht in erster Linie eine weitere Möglichkeit zu unternehme von MVZ bezweckte Wettbewerb unter den Leistungserbrin rischer Betätigung durch niedergelassene Ärzte. Durch sie sol gern würde wieder außer Kraft gesetzt. Die Reform wäre auch len vielmehr Rahmenbedingungen geschaffen werden, die nicht geeignet, das Angebot für Patienten zu verbessern, son eine verbesserte ambulante Behandlung von Patienten eröff dern würde es mittel- bis langfristig wieder verschlechtern. Es nen – und zwar nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetz ist auch zweifelhaft, ob es das mildeste Mittel ist, denn ein gebers im Wettbewerb unterschiedlicher Versorgungsformen. Grund für die Zulassungsbeschränkung ist nicht erkennbar. Von diesem Standpunkt aus betrachtet muss festgestellt wer den: Das Wohl der Patienten ist bei gemeinnützigen Leistungs Gesetzgeberische Planungen benachteiligen erbringern in mindestens ebenso guten Händen wie bei Ärz gemeinnützige Träger ten. Letztere sind zwar dem ärztlichen Ethos verpflichtet, aber eben auch immer in der Notwendigkeit, mit der ärztlichen Tä Die zwischenzeitlichen Planungen des Gesetzgebers hätten tigkeit ihren Lebensunterhalt verdienen zu müssen. Tenden insbesondere gemeinnützige Träger von MVZ massiv benach ziell dürfte daher der gemeinnützige Träger eher weniger er teiligt. Sie standen deshalb im eklatanten Widerspruch zu der tragsorientiert agieren als ein unternehmerisch tätiger Arzt. zugleich vom Gesetzgeber propagierten Förderung gemein nütziger Träger von MVZ. Beschränkung der Krankenhäuser kontra Krankenhaus-MVZ sind häufig gemeinnützig tätig, insbe Bevorteilung der Vertragsärzte sondere dann, wenn die Krankenhausträger ihrerseits gemein nützig sind. Sie unterliegen dann dem gemeinnützigkeits Krankenhäuser haben sich als taugliche Träger von MVZ be rechtlichen Mittelverwendungsgebot, das es ausschließt, etwa währt. Sie unterliegen keinem vernünftigen Verdacht, beim ige Gewinne des MVZ-Betriebs auszuschütten oder in nicht Betrieb von MVZ einem unberechtigten Profitstreben nachzu gemeinnützige Bereiche zu transferieren. Für gemeinnützige gehen oder medizinische Entscheidungen von wirtschaftlichen Krankenhaus-MVZ besteht also kein vernünftiger Verdacht, Interessen abhängig zu machen. In dem Bemühen, vertrags eine übermäßig renditeorientierte Einrichtung zu betreiben. ärztliche Leistungen wirtschaftlich zu erbringen, unterschei Gemeinnützige MVZ müssen auch weiterhin in alleiniger Trä den sich Krankenhaus-MVZ nicht von Vertragsarzt-MVZ. gerschaft von Krankenhäusern betrieben werden dürfen. An Krankenhaus-MVZ spielen für die Sicherstellung der ver dernfalls werden sie in Zukunft nicht mehr gegründet werden tragsärztlichen (Grund-)Versorgung schon heute – nicht nur können, denn gemeinnützige MVZ in gemeinsamer Träger im ländlichen Bereich – eine wichtige Rolle. Sie erfüllen voll schaft von Krankenhäusern und Vertragsärzten sind aus recht ständig die Vorstellungen des Gesetzgebers bei Einführung lichen Gründen nicht vorstellbar. Gewinne an die Gesellschaf der MVZ im Jahre 2004. Denn sie bieten eine große Chance, ter, auch die ärztlichen Gesellschafter, dürfen nicht ausgeschüt ärztliche Versorgung im Krankenhaus und ambulante ärzt tet werden. Die Neigung von Vertragsärzten, zusammen mit liche Versorgung miteinander zu verbinden. Hier werden wirt einem gemeinnützigen Krankenhaus ein gemeinnütziges schaftliche Effizienzreserven aktiviert, ohne die Versorgungssi MVZ zu gründen, dürfte deshalb sehr beschränkt sein. Ge cherheit zu riskieren. Solche Strukturen sind ein wichtiges In meinnützige Krankenhäuser können aber – schon aufgrund strument im Kampf gegen den allenthalben drohenden des Bürgschaftserfordernisses – keine nicht gemeinnützigen Ärztemangel. MVZ gründen, ohne ihre eigene Gemeinnützigkeit zu gefähr Die vom Gesetzgeber vorgesehenen inakzeptablen Be den. Ihnen wäre bei der Umsetzung der geplanten Reform die schränkungen führen zu einer Verschlechterung der Versor 4
das 7.2011 Krankenhaus Recht gungssituation für gesetzlich versicherte Patienten, sowohl ambulant wie auch stationär. Wird Krankenhäusern der Ein satz der vorhandenen Ressourcen und Kompetenzen für ver tragsärztliche Zwecke im MVZ verwehrt, wirkt sich dies nicht nur negativ auf die vertragsärztliche Versorgungssituation aus, sondern auch auf die Wirtschaftlichkeit der stationären Versor gung. Eine Beschränkung der MVZ-Trägerschaft zulasten der Krankenhäuser stellt daher eine einseitige Klientelpolitik zu gunsten der Vertragsärzte dar, für die es keinerlei sachliche Rechtfertigung gibt: Der Umstand, dass die deutlich überwiegende Mehrheit von MVZ in Trägerschaft von Vertragsärzten betrieben wird, belegt, dass Vertragsärzte dieser gesetzgeberischen Unterstüt zung im Wettbewerb nicht bedürfen. Ferner werden auch in den vertragsärztlichen MVZ überwiegend angestellte Ärzte tä tig; die Freiberuflichkeit ist heute anders als in der Vergangen heit auch für viele vertragsärztlich tätige Ärzte nicht mehr das Maß der Dinge. Angesichts der erhöhten Frauenquote in der Medizin besteht die Notwendigkeit, die Vereinbarkeit von Fa milie und Beruf zu verbessern. Auch vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und des bestehenden relativen Ärztemangels stellt die Verbreiterung der Anstellungsmöglich keiten in der vertragsärztlichen Leistungserbringerschaft ein notwendiges und gut geeignetes Instrument dar, das gerade nicht wieder eingeschränkt werden sollte. Schon heute bestehen Vertragsärzte als Träger von MVZ problemlos im Wettbewerb mit von Krankenhäusern getrage nen MVZ; sie bedürfen keiner Unterstützung durch den Ge setzgeber. Im Gegenteil: Nicht selten haben Vertragsärzte durch rechtswidrige Zuweiserboykotte die Gründung von Krankenhaus-MVZ und die damit einhergehende Versor gungsverbesserung für die Patienten faktisch verhindert. Gemeinnützige MVZ-Träger dienen in besonderem Maße den ursprünglichen wie den aktuellen Zielen des Gesetzge bers. Ihnen muss die Trägerschaft von (gemeinnützigen) MVZ erlaubt bleiben und zunehmend eröffnet werden. Das heißt, gemeinnützigen Krankenhäusern muss die Trägerschaft von MVZ unbeschränkt möglich bleiben, anderen gemeinnützigen Trägerorganisationen wie Pflegeheimen und Kommunen sollte die unbeschränkte Trägerschaft von MVZ eröffnet werden. Anschrift der Verfasser Rechtsanwalt Matthias Wallhäuser, Fachanwalt für Medizinrecht, Meyer-Koering Rechtsanwälte/Steuerberater, Büro Bonn/Pastor Norbert Groß Verbandsdirektor des Deutschen Evangelischen Kranken hausverbandes e.V. (DEKV), Reinhardtstraße 18, 10117 Berlin Das gesamte Argumentations- und Positionspapier zu den aktuel len gesetzgeberischen Überlegungen zur Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen für die Gründung und den Betrieb von Me dizinischen Versorgungszentren (MVZ) ist auf der Homepage des DEKV unter www.dekv-ev.de zu finden. n 5
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