My Tempo Cover Aufnahmeantrag - APRIL International

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My Tempo Cover
   Aufnahmeantrag

Aktualisierung: Januar 2022
AUFNAHMEANTRAG                                                                                                Vermittlernummer:      0
                                                                                                                                     I 000000

Sind Sie bereits Kunde bei APRIL International Care France?                  JA       NEIN

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                         C000000000
Wenn JA, tragen Sie bitte Ihre Kundennummer ein:

Antragsnummer: 00000000000000
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BITTE IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN

    VERSICHERTE/R             Identität der zu versichernden Person(en)

    Anrede des Hauptversicherten: Frau                Herr

    Name des Hauptversicherten:   0000000000000000000000000000000
                                    00000000000000000000000000000
    Vorname(n) des Hauptversicherten:

    Geburtsdatum:                 00/00/0000
    Land der Staatsangehörigkeit: 0000000000000000000000000000000
    Zielland:                     0000000000000000000000000000000
    Exakte Berufsbezeichnung:     0000000000000000000000000000000
    Sind Sie Student, assimilierter Student, Schüler oder Au-pair?             JA         NEIN

    Sind Sie bereits im Ausland (außerhalb des Landes Ihrer Staatsangehörigkeit)?                JA        NEIN

    Wenn JA, seit wann (Monat + Jahr)?         00/0000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    0000000000000                                                      Schlüssel:   00
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

    E-Mail:     00000000000000000000000000000000000000

    Anrede des Ehepartners:               Frau        Herr

    Name des Ehepartners:                0000000000000000000000000000000
    Vorname(n) Ehepartners:              0000000000000000000000000000000
    Geburtsdatum:                        00/00/0000
    Land der Staatsangehörigkeit:        0000000000000000000000000000000
    Zielland:                            0000000000000000000000000000000
    Exakte Berufsbezeichnung:            0000000000000000000000000000000
    Numéro de Sécurité sociale/CFE/CAFAT :  0000000000000     00                                           Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

    E-Mail:     00000000000000000000000000000000000000

2
VERSICHERTE/R             Identität der zu versichernden Person(en) (Fortsetzung)

                               0000000000000000000000000000
    Name des 1. unterhaltspflichtigen Kindes:

                                 00000000000000000000000000
    Vorname(n) des 1. unterhaltspflichtigen Kindes:

    Geburtsdatum:      00/00/0000                                   Geschlecht:      Männlich              Weiblich

                                   0000000000000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    00                                                               Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

                               0000000000000000000000000000
    Name des 2. unterhaltspflichtigen Kindes:

                                 00000000000000000000000000
    Vorname(n) des 2. unterhaltspflichtigen Kindes:

    Geburtsdatum:      00/00/0000                                   Geschlecht:      Männlich              Weiblich

                                   0000000000000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    00                                                               Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

                               0000000000000000000000000000
    Name des 3. unterhaltspflichtigen Kindes:

                                 00000000000000000000000000
    Vorname(n) des 3. unterhaltspflichtigen Kindes:

    Geburtsdatum:      00/00/0000                                   Geschlecht:      Männlich              Weiblich

                                   0000000000000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    00                                                               Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

                               0000000000000000000000000000
    Name des 4. unterhaltspflichtigen Kindes:

                                 00000000000000000000000000
    Vorname(n) des 4. unterhaltspflichtigen Kindes:

    Geburtsdatum:      00/00/0000                                   Geschlecht:      Männlich              Weiblich

                                   0000000000000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    00                                                               Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

                               0000000000000000000000000000
    Name des 5. unterhaltspflichtigen Kindes:

                                 00000000000000000000000000
    Vorname(n) des 5. unterhaltspflichtigen Kindes:

    Geburtsdatum:      00/00/0000                                   Geschlecht:      Männlich              Weiblich

                                   0000000000000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    00                                                               Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

                               0000000000000000000000000000
    Name des 6. unterhaltspflichtigen Kindes:

                                 00000000000000000000000000
    Vorname(n) des 6. unterhaltspflichtigen Kindes:

    Geburtsdatum:      00/00/0000                                   Geschlecht:      Männlich              Weiblich

                                   0000000000000
    Sozialversicherungs-/CFE-Nummer/CAFAT-Nummer:    00                                                               Schlüssel:
    (nur bei Vertragsabschluss in Ergänzung der französischen Sozialversicherung oder der CFE ausfüllen)

3
HAUPTVERSICHERTER              Gewünschte Postanschrift

    Wenn Sie diesen Vertrag für die Vereinigten Staaten als Zielland abschließen, teilen Sie uns bitte Ihre dortige vollständige Adresse mit,
    damit wir Ihnen Ihre Drittzahlerkarte für Apothekenleistungen zusenden können.

        0000000000000000000000000000000000000
    Anschrift:

    00000000000000000000000000000000000000000
        000000 Stadt:0000000000000000000000000000
    Postleitzahl:

             00000000000000000000000000000000
    Staat/Region/Bundesland:

        0000000000000000000000000000000000000
    Land:

         +00/0000000000
    Festnetztelefon:              +00/0000000000                            Mobiltelefon:

                                         Der Hauptversicherte ist der Versicherungsnehmer
    VERSICHERUNGSNEHMER =                (in diesem Fall müssen die nachfolgenden Adressfelder nicht ausgefüllt werden)
    (BEITRAGSZAHLER)
                                          Der Hauptversicherte ist nicht der Versicherungsnehmer

    Privatkunde        Unternehmen        Firmenname:    0000000000000000000000000
    Anrede:         Frau    Herr

        0000000000000000000000000000000000000
    Name:

        0000000000000000000000000000000000000
    Vorname(n):

                      00000000000000000000000
    Wirtschaftlicher Eigentümer (im Fall eines Unternehmens):

        0000000000000000000000000000000000000
    Anschrift:

    00000000000000000000000000000000000000000
        000000
    Postleitzahl:0000000000000000000000000000
                                         Stadt:

             00000000000000000000000000000000
    Staat/Region/Bundesland:

        0000000000000000000000000000000000000
    Land:

         +00/0000000000
    Festnetztelefon:          +00/0000000000                                Mobiltelefon:

        0000000000000000000000000000000000000
    E-Mail:

    DAUER DES VERSICHERUNGSSCHUTZES UND LEISTUNGSUMFANG

    Gewünschter Versicherungszeitraum: vom        00/00/0000                         Bis zum   00/00/0000
    1 Ich wähle folgenden Versicherungsschutz:
       Comfort -Tarif mit Versicherungsaufnahme:        f       in die Krankenvollversicherung
                                                        f       In den CFE-Versicheungsschutz mit der APRIL-Zusatzversicherung
                                                                (sofern Sie noch nicht der CFE beigetreten sind)

                                                        f       in Ergänzung der CFE (sofern Sie bereits der CFE beigetreten sind)
                                                        f       in Ergänzung der frz. Sozialversicherung
                                                        f       in Ergänzung der CAFAT
        Emergency Tarif mit Erstattungen der Gesundheitskosten ab dem 1. aufgewendeten Euro

    2 Ich beantrage eine Versicherungsaufnahme: f                nur für den Hauptversicherten
    		f für den Hauptversicherten und seinen Lebenspartner
    		f für den Hauptversicherten, seinen Lebenspartner und/oder sein(e) Kind(er)

4
IHR AUSLANDSAUFENTHALT

    Hauptgrund für den Aufenthalt: Privater Auslandsaufenthalt < 12 Monate            Auslandsstudium / Au-Pair-Aufenthalt < 12 Monate

                                        Beruflicher Auslandsaufenthalt < 12 Monate        Working-Holiday-Programm

                       0000000000000000000000
    Bildungseinrichtung/Arbeitgeber /Gastgeberorganisation:

    00000000000000000000000000000000000000000
    GEWÜNSCHTE ART DER ERSTATTUNG FÜR HEILBEHANDLUNGSKOSTEN

        per Banküberweisung auf ein Konto in Deutschland (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag Ihre Bankverbindung bei)
        per Banküberweisung auf ein Konto in den USA (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale Bankverbindung mit
        IBAN, SWIFT-Code, Anschrift der Bank und ABA-Routing-Nummer bei)
        per Banküberweisung auf ein Konto in einem anderen Land (bitte legen Sie dem Aufnahmeantrag eine internationale
        Bankverbindung, mit IBAN, SWIFT-Code und Anschrift der Bank bei)
    Je nachdem, wo Ihr Bankkonto geführt wird, kann Ihre Bank Gebühren berechnen.

    FESTLEGUNG DER BEGÜNSTIGTEN FÜR DIE LEISTUNG DER UNFALLVERSICHERUNG IM TODESFALL

    Der Versicherte erklärt, dass er als Begünstigte(n) seinen überlebenden, zum Zeitpunkt der Fälligkeit des Kapitals nicht offi ziell
    getrennt lebenden Ehepartner, andernfalls seine geborenen oder ungeborenen, lebenden oder wie im Erbfall vertretenen Kinder,
    andernfalls seine Verwandten in aufsteigender Linie zu gleichen Teilen, andernfalls seine übrigen Erben bestimmt.
    Während der Vertragslaufzeit kann der Versicherte den/die Begünstigten, der/die für die Leistung der Unfallversicherung
    vorgesehen ist/sind, ändern.

    BERECHNUNG UND ZAHLUNG DES BEITRAGES

                                                                   Wählen Sie Ihre Zahlungsweise unter den folgenden Optionen aus:
    GEWÜNSCHTES ZAHLUNGSINTERVALL
      DES VERSICHERUNGSBEITRAGES:                                   SEPA-Lastschrift von
                                                                                                           Kreditkarte oder PayPal
                                                             einem in Euro geführten Bankkonto

          Vollständige Beitragszahlung                                        –

           Monatliche Beitragszahlung                                                                                 –
    Bitte beachten Sie, dass Zahlungen per Scheck nicht akzeptiert werden.

    > BERECHNUNG DES BEITRAGES
    Ihr Versicherungsbeitrag:
                                                                                                             00000,00 €
    Wenn Sie einen CFE-Versicherungsschutz mit der APRIL-Zusatzversicherung gewählt haben:
    Beitrag an die „Caisse des Français de l’Étranger“ (frz. Auslandskasse):                                 + 0000,00 €
    Mitgliedsbeitrag an die „Association des Assurés APRIL“ (Verein der APRIL-Versicherten):                 +   00,00 €
    Ratenzuschläge (außer bei vollständiger Beitragszahlung):                                                +   00,00 €
    Gesamtbeitrag für die Dauer Ihres Aufenthaltes in Höhe von :                                             00000,00 €
    Für die monatliche Beitragszahlung:

    Gesamtbetrag des 1. Versicherungsbeitrages:                                                              00000,00 €
    Die 1. Beitragszahlung entspricht der ersten Monatsrate des Gesamtbeitrages.

    Zahlung des 1. Versicherungsbeitrages:
        per PayPal (nur bei Online-Vertragsabschluss)
        per Kreditkarte (Eurocard-Mastercard, Visa und American Express).

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UNTERZEICHNUNG DES AUFNAHMEANTRAGES

Ich beantrage meine Aufnahme in die Association des Assurés APRIL (Vereinigung der APRIL-Versicherten) im Rahmen der abgeschlossenen Vereinbarungen
mit Groupama Gan Vie für die Krankenversicherung (Vereinbarungen Nr. 219/636815, 219/636816, 219/636817, 219/636818) und mit Chubb European Group SE für
die Assistance-Versicherung, die Haftpflichtversicherung für Privatleben und Praktika, die Unfallversicherung und die Versicherung für Gepäck und persönliche
Gegenstände, die Rechtsschutzversicherung und die Versicherung für Reisezwischenfälle und Aufenthaltsunterbrechung (Vereinbarungen Nr. FRBOTA40912,
FRBOTA41180), für die im Aufnahmeantrag eingetragenen Versicherten. Ich erkläre, die Satzung der Association des Assurés APRIL (in den Allgemeinen
Versicherungsbedingungen einsehbar) zur Kenntnis genommen zu haben.
Ich erkläre, das Informationsblatt zum Versicherungsprodukt mit der Bezeichnung Mtc2019IPID, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen mit der Bezeichnung
Mtc2019, die einem Informationsvermerk entsprechen, und insbesondere mein Recht auf Rücktritt, zur Kenntnis genommen zu haben. Ich erkläre weiter, diese
Bedingungen anzuerkennen und ein Exemplar davon in Verwahrung genommen zu haben. Ich erkenne die Bedingungen an, die für die Verwaltungsgeschäfte von
APRIL International Care France gelten. Bei Änderung meines Vertrages durch Nachtrag nehme ich zur Kenntnis, dass die o.g. Allgemeinen Versicherungsbedingungen
die geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind.
Ich bin damit einverstanden, dass APRIL International Care France im Rahmen meines Versicherungsantrags meine persönlichen Daten als Datenverantwortlicher (allein
oder gemeinsam mit dem Versicherer) erhebt und verarbeitet. Um mehr über diese Verarbeitung und meine Rechte zu erfahren, kann ich das Informationsschreiben
über die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten einsehen, das mir bei der Beantragung des Versicherungsvertrags ausgehändigt wurde.
Ich stimme zu, dass die auf diesem Formular erfassten Informationen vom Versicherer, dem Versicherungsnehmer oder ihren Dienstleistern und Partnern in einer
elektronischen Datei gespeichert werden können, um den Versicherungsschutz gemäß dem Informationsschreiben zu verwalten. Ich habe das Recht, die mich
betreffenden Informationen einzusehen, zu berichtigen und aus berechtigten Gründen Widerspruch einzulegen. Dieses Recht kann per Post (APRIL International Care
France - Service Courrier - 1 rue du Mont - CS80010 - 81700 Blan - FRANKREICH) oder per E-Mail (dpo.AICF@april.com) ausgeübt werden.
Ich erkenne an, dass mich der Abschluss dieses Vertrages nicht von den Beiträgen für die gesetzlichen Versicherungen befreit, deren Versicherter ich u.U. bin.
Ich erkenne an, dass die Erstattungen oder Entschädigungen für Kosten, die durch eine Krankheit, eine Mutterschaft oder einen Unfall entstanden sind, nicht höher sein
können als die mir in Rechnung gestellten Beträge. Ich bin damit einverstanden, dass mich APRIL International Care France auffordert, gleichwertigen Versicherungsschutz
anzuzeigen, den ich eventuell mit anderen Versicherern vereinbart habe, und für bestimmte Leistungen Wartezeiten gelten.
Ich erkenne an, dass die Versicherer keine Kosten übernehmen, die unter Berücksichtigung des Ortes, an dem sie angefallen sind, als unvernünftig und ungewöhnlich
gelten.
Wenn ich mich für den Versicheurngsschutz in Ergänzung der CFE entscheide, bin ich für meine Mitgliedschaft bei der „Caisse des Français de l’Étranger“
(Frz. Auslandskasse) verantwortlich.
Wenn ich mich für den CFE-Versicheurngsschutz mit der APRIL-Zusatzversicherung (CFE + APRIL-Pack) entscheide, leitet APRIL International Care France meinen
Antrag an die CFE weiter und zieht die Beiträge und Erstattungen der an die CFE zu zahlenden Arzt- und Krankenhauskosten im Namen der CFE ein, so dass eine
einzige Erstattung auf mein Bankkonto erfolgen kann. In diesem Zusammenhang verpflichte ich mich, die CFE und APRIL International Care France über jede
Änderung meiner Situation zu informieren, und ich ermächtige die CFE und APRIL International Care France, alle administrativen und medizinischen Informationen
auszutauschen, die für die ordnungsgemäße Verwaltung meines Aufnahmeantrages und meines Versicherungsvertrages erforderlich sind.
Ich bestätige, dass ich über die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten durch APRIL International Care France und den Versicherer sowie über meine Rechte
informiert worden bin (beschrieben im Informationsschreiben „Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten“, Referenznummer AICF 21-08, das mir bei meiner
Versicherungsaufnahme ausgehändigt wurde).
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich darüber informiert worden bin, dass der Vertrag nicht abgeschlossen oder ausgeführt werden kann, wenn ich der Verarbeitung
meiner Gesundheitsdaten nicht zustimme.
Ich willige ein, dass APRIL International Care France und der Versicherer meine Gesundheitsdaten zum Zwecke des Abschlusses, der Verwaltung und der Erfüllung
des Vertrages verarbeiten, einschließlich der Risikobewertung, der Verwaltung von Beschwerden/Reklamationen und Klagen, der Risikoüberwachung, statistischer
und versicherungsmathematische Studien und der Betrugsbekämpfung, sowie durch APRIL International Care France im Rahmen der Qualitätsbewertung während
unserer Telefongespräche.
Im Rahmen der Versicheurngsaufnahme in Ergänzung der CFE/der frz. Sozialversicherung, erhält meine «Caisse d’Assurance Maladie» (Krankenkasse) eine bestimmte
Anzahl von Informationen. Ich kann jederzeit schriftlich widersprechen, dass die Krankenkasse das Abbild meiner gesetzlichen Krankenversicherungsnachweise
an APRIL International Care France übermittelt.
Mit Vertragsabschluss ab dem 1. aufgewendeten Euro verpflichte ich mich, APRIL International Care France alle Beträge zu erstatten, die mir von Einrichtungen
der Sozialversicherung und/oder einer Zusatzversicherung oder Vorsorgeeinrichtung auf Gegenseitigkeit gezahlt werden.
Ich erkenne an, dass für die im Rahmen dieses Vertrages geltenden vorvertraglichen und vertraglichen Beziehungen das französische Recht und die französische
Sprache maßgeblich sind.
Ich, als Unterzeichner/in bestätige, die gestellten Fragen persönlich genau und richtig beantwortet zu haben, nichts Weiteres erklären zu müssen bzw. keine
Erklärungen unterlassen zu haben, die den Versicherer irreführen könnten. Ich bestätige, darüber informiert zu sein, dass bei Verschweigen von Tatsachen
oder falschen Angaben die laut Artikel L113-8 und L113-9 des französischen Versicherungsgesetzes vorgesehenen Sanktionen zur Anwendung kommen.

      Ich möchte Informationen über die Angebote der Partner von APRIL per E-Mail erhalten.

Ausgefertigt in                                                                                                   am (TTMMJJJJ):   00/00/0000
(Wir können einen in den Vereinigten Staaten unterzeichneten Aufnahmeantrag nicht berücksichtigen).

    Unterschrift(en) der zu versichernden Person           Unterschrift des Versicherungsnehmers                           Stempel des Assureur-conseil
                                                                                                                              Cachet   Versic herungsberaters
    und ihres Ehepartners. Bitte stellen Sie Ihrer         (falls abweichend vom Hauptversicherten). Bitte              ++Code
                                                                                                                          Code von APRIL
                                                                                                                               APRIL     InternationalCare
                                                                                                                                     International     Care France
                                                                                                                                                            France
    Unterschrift den handschriftlichen Vermerk „Gelesen    stellen Sie Ihrer Unterschrift den handschriftlichen
    und genehmigt“ voran:                                  Vermerk „Gelesen und genehmigt“ voran:
                                                                                                                               0
                                                                                                                               I 000000

Um Kinder unter 18 Jahren zu versichern, muss der Versicherungsnehmer den Aufnahmeantrag unterzeichnen und Elternteil, gesetzlicher
Vormund oder Erziehungsberechtigter sein.
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Wenn Sie Ihren Aufnahmeantrag widerrufen möchten, können Sie das folgende abtrennbare Formular verwenden und an
       APRIL International Care France - Service courrier - 1 rue du Mont - CS 80010 - 81700 Blan - FRANKREICH schicken

                                                         WIDERRUF
                                    Artikel l.112-9 des französischen versicherungsgesetzes

Jede natürliche Person, die in ihrer Wohnung, an ihrem Wohnsitz oder ihrem Arbeitsplatz, bei Fernabsatz per Telefon oder Internet,
selbst auf Ihre Bitte, Gegenstand eines Haustürgeschäftes ist und in diesem Rahmen ein Versicherungsangebot oder einen Vertrag
unterzeichnet, dessen Gegenstand nicht in den Rahmen ihrer Geschäfts- oder Berufstätigkeit fällt, kann von diesem durch einfaches
Schreiben innerhalb einer Frist von vierzehn vollen Kalendertagen ab dem Tag des Vertragsabschlusses ohne Begründung und
straffrei zurücktreten.

Bedingungen: Wenn Sie Ihren Antrag widerrufen wollen, füllen Sie bitte dieses abtrennbare Formular aus und unterschreiben Sie
dieses. Senden Sie es in einem Umschlag per Einschreiben mit Rückschein an die oben genannte Adresse. Versenden Sie es spätestens
innerhalb einer Frist von 14 Tagen ab dem Tag nach dem Datum der Unterzeichnung Ihres Aufnahmeantrages, bzw. wenn diese Frist
normalerweise an einem Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag oder einem arbeitsfreien Tag endet, am ersten folgenden
Werktag.

Ich, der/die Unterzeichner/in, widerrufe den nachfolgend genannten Aufnahmeantrag:

Name des Vertrages: MyStudies Cover/MyTravel Cover Ref: Mtc Cov

                      00 /00 /0000
Datum der Unterzeichnung des Aufnahmeantrages (TTMMJJJJ):

             00000000000000000000000000000
Name des Versicherungsnehmers:

             00000000000000000000000000000
Vorname des Versicherungsnehmers:

             00000000000000000000000000000
Anschrift des Versicherungsnehmers:

0
- 0000000000000000000000000000000000000000
       000000
Postleitzahl:   00000000000000000000000000
                                         Stad:

Land:  00000000000000000000000000000000000
       00/00/00/00/00/00
Telefonnummer:

             00000000000000000000000000000
Name des Versicherungsberaters:

             00000000000000000000000000000
Anschrift des Versicherungsberaters:

0
- 0000000000000000000000000000000000000000
       000000
Postleitzahl:   00000000000000000000000000
                                         Stad:

Land:  00000000000000000000000000000000000
       00/00/00/00/00/00
Telefonnummer:

Datum (TTJJMMMM):                  Unterschrift des Versicherungsnehmers:

00 /00 /0000

                Nur von APRIL International Care France auszufüllen: Kundennummer          C

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Wir freuen uns, dass sie sich
                                                                                                                                           für unsere versicherungslösung
                                                                                                                                                   entschieden hab.
        Hier finden sie die verschiedenen etappen,
     die für ihren vertragsabschluss notwendig sind:

                                                                                                                                                                                                                                                          1
                                                                                                                Füllen Sie Ihren Aufnahmeantrag aus und schicken
                                                                                                                   Sie diesen an APRIL International Care France.
                                                                                                               Wenn Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte an uns.

                                                                                                                                                                                                                                                          2
                                      Ihr Aufnahmeantrag wird umgehend nach Eingang bearbeitet.

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                                                                                                                                                                                             Bei Bestätigung Ihres Antrages erhalten Sie :
                                                                                                                                                                                                                 • Ihre Versicherungsbescheinigung,
    • Ihre Allgemeinen Versicherungsbedingungen, in denen die Funktionsweise
                          des Vertrages aufgeführt wird,
    • Ihre Versichertenkarte mit unseren Notfallnummern, die bei Assistenzbedarf
               oder bei einer Krankenhauseinweisung zu benutzen sind,
       • Ihren Versicherungsleitfaden, der die Funktionsweise Ihres Vertrages
                  und alle wichtigen Kontaktdaten zusammenfasst.

                                                                                                                                                                              APRIL International Care France
                                                                                                                                                                                      14, rue Gerty Archimède
                                                                                               Copy to be retained                                                                    75012 Paris – FRANCE
                                                                                                                                                                                     Tel: +33 (0)1 73 02 93 93
                                                                                                                                                                     Email: info.expat@april-international.com

         Membership certificate My Temporary cover abroad
         (serving as proof of insurance)

          Your references

          Your client reference number: C100333555                                                                   Your policy number: APA0123456789
          Your policy: MyTemporary Cover Abroad (Ref: Mtc2021)                                                       Destination country: Congo

                                                                                                                                                                                                                                                          MyTEMPO COVER
          Period of cover (dd/mm/yyyy): from 18/09/2021 to 17/12/2021

          Your insurance consultant: I05684 - Tel: 00 00 00 00 00

          Insured persons

          Principal insured: Ms XXXXXX xxxxxx - Date of birth (dd/mm/yyyy) 07/06/1967

                                                                                                                                                                                                                                                          Mr MARINI Christophe
          Spouse: Mr Tessss C TEST C - Date of birth (dd/mm/yyyy) 06/01/1982
          Child: Testttt N NINO - Date of birth (dd/mm/yyyy) 01/01/2000

                                                                                                                                                                                                                    My Tempo Cover                        N° de contrat / Policy Number: 1815236
          The member (person paying the premium)

          Ms XXXXXXX XXXXXX
                                                                                                                                                                                                                                                          Date d’effet / Start date: 01/10/2021
          Your benefits - Option Complete

          Medical expenses                                                                                                                                                                                          Allgemeine versicherungsbedingungen   Information
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 IHR VERSICHERUNGSLEITFADEN
          -Type of cover: from the 1st euro
          Repatriation assistance
                                                                                                                                                                                                                    Ref: MtcCov                             corporateaccounts.expat@april-international.com
                                                                                                                                                                                                                                                            Tel: +33 1 73 02 93 93
                                                                                                                                                                                                                                                                                                              My tempo
          Personal accident
          Personal liability (private capacity), internships and tenant's liability

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              1. EURO
                                                                                                                                                                                                                                                                                                              cover
          Baggage cover
          Legal assistance                                                                                                                                                                                                                                This above person benefits from                                                     VERSICHERUNG
                                                                                                                                                                                                                                                          the direct payment of hospital fees.
         Some benefits are subject to the application of waiting periods.
         Medical expenses benefit insured by GROUPAMA GAN VIE (Policy no. 219/851 724)
                                                                                                                                                                                                                                                          Kindly facilitate hospital admission
         Repatriation assistance benefit insured by CHUBB (Policy no. FRBBBA05125)
         Personal accident benefit insured by CHUBB (Contract no. FRBOPA10170)
                                                                                                                                                                                                                                                          calling one of the numbers noted                    Alles über Ihren Vertrag und
         Personal liability (private capacity), internships and tenant's liability benefit insured by CHUBB (Contract no. FRBOPA10170)
         Baggage cover benefit insured by CHUBB (Contract no. FRBOPA10170)                                                                                                                                                                                on the other side of this card.                     Ihre Versicherungsleistungen
         Legal assistance benefit insured by SOLUCIA PROTECTION JURIDIQUE (Contract no. 1000 66 04)

         Entitlement to cover under the MyTEMPORARY COVER ABROAD policy is subject to the terms and conditions set out in the Application
         form, the General conditions ref Mtc2021and this Membership certificate.

                                                                                           Certificate established in Paris on 10/09/2021
                                                                                           Isabelle MOINS - Director of APRIL International Care France

                                                     APRIL International Care France - 14 rue Gerty Archimède - 75012 Paris - FRANCE
                                                     Tel: +33 (0)173 02 93 93 - Fax: +33 (0)173 02 93 90 - Email: info.expat@april-international.com - www.april-international.com
         A French simplified joint-stock company (S.A.S.) with capital of € 200,000 - RCS Paris 309 707 727 Insurance intermediary - Registered with ORIAS under number 07 008 000 (www.orias.fr)                                                                                                             Updated: November 2021
         Prudential Supervision and Resolution Authority - 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 - FRANCE
         NAF6622Z - Intra-community VAT N° FR60309707727

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Aufsichtsbehörde - Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR)
4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 PARIS CEDEX 09 - FRANCE.
Produkt, entwickelt und verwaltet durch APRIL International Care France und versichert durch
Groupama Gan Vie (Krankenversicherung) und Chubb European Group SE (für die Assistance-Versicherung,
die Versicherungsleistungen bei verspäteter Abreise, Privathaftpflichtversicherung und Gepäckversicherung).
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