Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland und Krankenhausaufnahmen aufgrund von Angina Pectoris und akutem Herzinfarkt
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Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland
und Krankenhausaufnahmen
aufgrund von Angina Pectoris und akutem Herzinfarkt
James D. Sargent, Eugene Demidenko, David J. Malenka, Zhongze Li,
Helmut Gohlke, Reiner Hanewinkel
Institute und Kliniken:
Prof. Dr. Sargent, Prof. Dr. Demidenko, Prof. Dr. Malenka und Li (M.Sc.):
Departments of Pediatrics, Medicine and Community & Family Medicine, Dartmouth
Medical School, Lebanon, New Hampshire, USA
Prof. Dr. Gohlke:
Herz-Zentrum, Bad Krozingen
Prof. Dr. Hanewinkel:
Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung, Kiel
Ansprechpartner:
Prof. Dr. Reiner Hanewinkel
Institut für Therapie- und Gesundheitsforschung (IFT-Nord)
Harmsstr. 2
24114 Kiel
Tel.: 0431 570 29 20
Fax: 0431 570 29 29
Mail: hanewinkel@ift-nord.de
www.ift-nord.de
Prof. Dr. Helmut Gohlke
Neue Kirchstr. 22
79282 Ballrechten-Dottingen
Tel.: 07634-8171
Fax: 07634-6775
Mail: H.Gohlke@t-online.de
Es handelt sich bei dem vorliegenden Dokument um eine Übersetzung und
geringfügige Modifikation des Artikels:
Sargent JD, Demidenko E., Malenka DJ, Li Z, Gohlke H, Hanewinkel R.
Smoking restrictions and hospitalization for acute coronary events in Germany.
Clinical Research in Cardiology 2012; 101: 227-35.
Interessenskonflikte der Autoren:
keine
Förderung:
Die DAK stellte die Daten für die Analyse zur Verfügung und förderte die
Datenanalyse. Professor Sargent erhielt zudem eine Förderung durch die National
Institutes of Health (CA 77026).
1
Zusammenfassung
Ziel der Studie:
Die Auswirkungen der Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland auf die Häufigkeit von
Krankenhausaufnahmen wegen Angina Pectoris und akuten Herzinfarktes und die damit
verbundenen Krankenhausbehandlungskosten zu untersuchen.
Design:
Alle Bundesländer haben zwischen August 2007 und Juli 2008 Nichtraucherschutzgesetze
eingesetzt. Wir haben eine Vorher-Nachher-Studie über den Zeitraum vom 1. Januar 2004
bis einschließlich 31. Dezember 2008 für eine Kohorte von 3.700.384 Personen im Alter von
30 Jahren und älter durchgeführt. Alle Personen waren bei der DAK krankenversichert.
Registriert wurden die Krankenhausaufnahmen für Angina pectoris und akuten Herzinfarkt
sowie die damit verbundenen Behandlungskosten.
Ergebnisse:
Das mittlere Alter der Kohorte betrug 56 Jahre; zwei Drittel waren Frauen. Etwa 2,2% der
Versicherten wurden im Untersuchungszeitraum wegen einer Angina pectoris und 1,1%
wegen eines Herzinfarktes stationär im Krankenhaus behandelt. Nach Einführung der
Nichtraucherschutzgesetze wurde ein Rückgang aufgrund einer Angina pectoris um 13,3%
(95% KI (KI): 8,2%-18,4%) und der stationären Behandlungen für akuten Herzinfarkt um
8,6% (95% KI: 5,0%-12,2%) registriert. Die stationären Behandlungskosten fielen ebenfalls
bedeutsam: Sie gingen für die Behandlung der Angina pectoris um 9,6% (95% KI: 2,5%-
16,6%) zurück und für die Behandlung des Herzinfarktes um 20,1% (95% KI: 16,0%-24,2%).
Unter der Annahme, dass die Nichtraucherschutzgesetze der Bundesländer diese
beobachteten Rückgänge verursachten, konnten in der Untersuchungskohorte im ersten
Jahr nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze 1.880 stationäre Behandlungen
verhindert und an direkten Behandlungs-Kosten 7,7 Millionen € eingespart werden. Dabei
sind die Kosten der in Deutschland gesetzlich vorgesehenen Rehabilitationsmaßnahmen
noch nicht berücksichtigt.
Schlussfolgerungen:
Die Einführung der Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland ging mit einem Rückgang
stationärer Krankenhausaufnahmen und Behandlungen aufgrund einer Angina pectoris und
eines Herzinfarktes einher und führte zu einer substantiellen Kosteneinsparung.
Die Nichtraucherschutzgesetze habe damit nicht nur zu einer Verbesserung des
Gesundheitszustandes der Bevölkerung geführt, sondern auch zur Verminderung von
Behandlungskosten: eine seltene Kombination in der Medizin!
2Einführung
Ischämische Herzkrankheiten stellen die häufigste Todesursache für Männer und Frauen in
den Industrieländern dar und verursachen jedes Jahr 2 Millionen Todesfälle in den ent-
wickelten Ländern (1). Der Zusammenhang zwischen der passiven Tabakrauchexposition
und ischämischen Herzerkrankungen wurde intensiv untersucht. Im Anschluss an eine um-
fassende Sichtung der einschlägigen Literatur schätzte beispielsweise das amerikanische
Gesundheitsministerium (2) aufgrund der Daten von neun Kohorten- und sieben Fall-
Kontroll-Studien das gepoolte relative Risiko der Auswirkungen des Passivrauchens auf
ischämische Herzerkrankungen bei Nichtrauchern auf 1,27 (95% Konfidenzintervall (KI):
1,19-1,36).
Aus biologischer Sicht legen aktuelle Untersuchungsergebnisse die Schlussfolgerung nahe,
dass die Passivrauchexposition als lang- und kurzfristiger Risikofaktor für akute koronare
Ereignisse angesehen werden kann (3, 4). Die Pathophysiologie der ischämischen Herz-
erkrankung beginnt mit der Atheromatose, einem chronischen Prozess, der durch das
Rauchen gefördert wird (5, 6) und bei Personen mit hoher Passivrauchexposition schneller
voranschreitet. Auch akute Prozesse – atherosklerotische Plaqueruptur und Thrombus-
bildung – sind bei der Entstehung koronarer Syndrome von Bedeutung. In den letzten 10
Jahren wurde der Nachweis erbracht, dass die Passivrauchexposition zu endothelialen
Dysfunktionen und verstärkter Thrombozytenaggregation (7-9) sowie Thrombusbildung (10,
11) führen kann, Mechanismen, der erklären können, wie die Passivrauchexposition zu
einem Risikofaktor für koronare Ereignisse wird. Die Untersuchungsergebnisse einer
neueren Studie stehen im Einklang mit der Vorstellung, dass schon eine geringe Passiv-
rauchexposition akute koronare Ereignisse provozieren könnte. Diese Studie zeigte eine log-
lineare Expositions-Wirkungs-Beziehung zwischen der Herz-Kreislauf-Sterblichkeit und der
Belastung durch Feinstaub auf, mit deutlich gestiegenem Risiko schon bei sehr geringer
Exposition (12).
Gesetze zum Nichtraucherschutz bieten die Möglichkeit, Beobachtungsstudien im Vorher-
Nachher-Design durchzuführen, um zu untersuchen, wie sich Rauchverbote auf akute
koronare Ereignisse auswirken. Bislang wurden zwölf Studien aus 6 Ländern veröffentlicht
(13-24). Die erste war eine kleine Studie, die einen Rückgang der Krankenhausein-
weisungen aufgrund eines akuten Myokardinfarkts in Helena, Montana (USA), nach Ein-
führung eines öffentlichen Rauchverbots in dieser Stadt aufzeigte (13). Nachfolgende
Studien unterschieden sich im Hinblick auf das Design und die Größe der untersuchten
Stichprobe, fanden aber übereinstimmend einen Rückgang der Krankenhauseinweisungen
aufgrund eines Myokardinfarkts innerhalb von 6 Monaten nach erfolgreicher Umsetzung
umfassender Nichtraucherschutzgesetze in Höhe von 10% bis 20%.
Eine sehr sorgfältig durchgeführte prospektive Untersuchung in neun schottischen Kranken-
häusern zeigte, das Krankenhauseinweisungen aufgrund eines akuten Koronarsyndroms
(Patienten mit Brustschmerzen und erhöhtem Troponinspiegel) in einem 10-Monats-Zeitraum
vor und nach Einführung eines nationalen Nichtraucherschutzgesetzes um 17% von 3235 bis
2684 Fälle sanken (23). Zwei aktuelle Metaanalysen ziehen den Schluss, dass umfassende
Nichtraucherschutzgesetze mit einer 17-prozentigen Reduktion des akuten Myokardinfarkts
verbunden sind, mit größeren Effekten bei jüngeren Personen und Nichtrauchern (25, 26).
Die Metaanalysen zeigten größere Reduktionen bei Studien mit längerer Katamnese, was für
einen langfristigen Gewinn der Nichtraucherschutzgesetze für die Volksgesundheit spricht.
Vergleichbare Untersuchungen sind in Deutschland bislang nicht durchgeführt worden. Die
vorliegende Studie soll dazu beitragen, diese Lücke zu schließen.
3Methoden
Patienten
Mit über 6 Millionen Versicherten im Jahr 2008 ist die Deutsche Angestellten Krankenkasse
(DAK) die drittgrößte Krankenkasse in Deutschland. Für diese Studie identifizierte die DAK
alle Versicherten, die ≥ 30 Jahren waren sowie vom 1. Januar 2004 bis einschließlich 31.
Dezember 2008 kontinuierlich durch das Unternehmen versichert wurden (N = 3.700.384).
Ausgeschlossen wurden diejenigen Personen, die im Beobachtungszeitraum die Kranken-
kasse wechselten oder während dieses Zeitraums verstarben.
Die DAK stellte die Krankenhausbehandlungskosten sowie die primären ICD-10 Diagnosen
für stabile oder instabile Angina pectoris (ICD-10: I20,0-I20,9) oder AMI (ICD-10: I21,0-I21,9)
für diese Patientengruppe zur Verfügung. Dieser Datensatz umfasste ferner das Datum der
stationären Aufnahme sowie das Bundesland, in dem der Krankenhausaufenthalt auftrat.
Krankenhauseinweisungen aufgrund eines rezidivierenden AMI innerhalb von 28 Tagen
nach der ersten Hospitalisierung (ICD-10: I22,0-I22,9) wurden nicht erneut gezählt, sondern
als ein Ereignis betrachtet.
Alle persönliche Patienten-IDs wurden aus den Aufzeichnungen entfernt. Die Studie wurde
von der Ethikkommission am Dartmouth College geprüft und als ethisch und datenschutz-
rechtlich vollkommen unbedenklich eingestuft, da eine Zurückführung einer Information auf
ein Individuum nicht möglich ist.
Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland
Am 1. September 2007 trat das Bundesgesetz zum Nichtraucherschutz in Kraft, wonach das
Rauchen in Einrichtungen des Bundes und öffentlichen Verkehrsmittel grundsätzlich verbo-
ten ist.
Die Bundesländer Baden-Württemberg, Niedersachsen, Mecklenburg-Vorpommern führten
zum 1. August 2007, Hessen zum 1. Oktober 2007, Bayern, Berlin, Brandenburg, Bremen,
Hamburg, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein zum 1. Januar 2008, Sachsen zum 1.
Februar 2008, Rheinland-Pfalz und das Saarland zum 15. Februar 2008 und Nordrhein-
Westfalen sowie Thüringen zum 1. Juli 2008 Nichtraucherschutzgesetze ein.
Die Nichtraucherschutzgesetze der Länder sprachen erstmals gesetzliche Rauchverbote in
der Gastronomie aus. Allerdings beinhalteten die Nichtraucherschutzgesetze der meisten
Bundesländer Ausnahmeregelungen, sodass beispielsweise in vielen Bundesländern in Bars
häufig nach wie vor geraucht werden darf.
Abhängige Variablen
Die monatliche Rate der Krankenhausbehandlungen aufgrund einer Angina pectoris und
eines AMI über die Zeit wurde bestimmt. Da die Nichtraucherschutzgesetze der Bundes-
länder zu verschiedenen Zeitpunkten in Kraft getreten sind, wurden die Krankenhaus-
behandlungsdaten so verschoben, dass die Null auf der Zeitachse dem Tag der Einführung
des Nichtraucherschutzgesetzes in den Bundesländern entspricht. Die Krankenhausein-
weisungen in Deutschland für einen bestimmten Tag t wurde wie folgt berechnet:
rt = Σ hst nst / Σ nst
wobei hst Anzahl von Individuen ist, die in einem Krankenhaus des Bundeslandes s am Tag t
eingewiesen wurden und nst ist die Anzahl der DAK-Versicherten. Diese Raten stationärer
Aufnahmen werden als Anzahl pro Million Versicherten je Monat beschrieben. Die gleiche
4Formel wurde für die separate Analyse von Subgruppen (Alter und Geschlecht) herange-
zogen. Jeder Krankenhausaufenthalt war mit Kosten verbunden, die inflationsbereinigt
analysiert wurden.
Statistische Methoden
Logistische Regressionsanalyse wurde verwendet, um die Wahrscheinlichkeit einer
Krankenhauseinweisung aufgrund einer Angina pectoris oder eines AMI zu prüfen. Mittels
folgender Zeitreihenanalyse (interrupted time series linear regression model) wurden die
Krankenhauseinweisungen analysiert:
rt = α + βdt + γDt + εt
wobei dt = min (t,0), Dt = max (t,0) ist; εt ist der Fehlerterm mit Mittelwert Null und konstanter
Varianz; α ist der Achsenabschnitt (Hospitalisierungsrate am Tag der Einführung des Rauch-
verbots) und β und γ sind Steigungskoeffizienten, die die Änderung der Hospitalisierungsrate
im Laufe der Zeit beschreiben. Die Veränderungsrate wird beschrieben als Zu- oder
Abnahme der Anzahl Krankenhauseinlieferungen pro Million Versicherter pro Monat. Das
lineare Modell beschreibt die Veränderung der Rate der Krankenhauseinweisungen vor zu
nach der Nichtraucherschutzgesetzgebung präzise. Zum Beispiel beschreibt α + βt die
Veränderungsrate vor dem Gesetz (t 0).
Die Nullhypothese H0: β = 0 ist, dass die Rate der Krankenhauseinweisungen in Deutschland
vor und nach dem Gesetz die gleichen geblieben sind. Die Prüfung der Nullhypothese H0: β
= γ beantwortet die Frage, ob die Dynamik der Hospitalisierungsrate durch die Nichtraucher-
schutzgesetzgebung geändert wurde. Theoretisch gingen wir davon aus, dass die Nicht-
raucherschutzgesetze zu einer kontinuierlichen Reduktion führen, was zu einer kumulativ
reduzierten Hospitalisierungsrate über die Zeit führen sollte.
Zur Visualisierung wurden die Regressionsgeraden gemeinsam mit der Tag zu Tag Variation
der Hospitalisierungsrate (die Rohdaten) und einem durchschnittlichen Monatswert auf Basis
der wöchentlichen Daten aufgetragen. Die prozentuale Reduktion der Hospitalisierungsrate
wurde berechnet, um den kumulativen Effekt des Gesetzes ein Jahr nach der Einführung
auszudrücken. Weil a + 365b die Krankenhauseinweisungsrate nach einem Jahr schätzt,
wenn das Gesetz keine Wirkung, und a + 365g die Krankenhauseinweisungsrate schätzt,
wenn das Gesetz einen Effekt hatte, kann die Effektgröße mit 365 (b-g) / a auf der Prozent-
skala berechnet werden. Der Standardfehler der Effektgröße wurde unter Verwendung der
Delta-Methode berechnet (27).
Dieses Verfahren wurde für jedes Ergebnis zuerst für die Gesamtpopulation herangezogen,
dann für ältere (≥ 68 Jahre) vs. jüngere Personen und Männer vs. Frauen, um festzustellen,
ob es Unterschiede in der Wirkung der Nichtraucherschutzgesetze auf diese Untergruppen
gibt. Die inflationsbereinigten Kosten im Laufe der Zeit wurden in der gleichen Weise unter-
sucht.
5Ergebnisse
Beschreibung der Stichprobe und Hospitalisierungsraten
Merkmale der Patientenprobe und ihre Assoziation mit der Krankenhauseinweisung aufgrund
einer Angina pectoris bzw. eines AMI führt Tabelle 1 auf. Das Alter des Patientenkollektivs
reichte von 30 bis 105 Jahren (Mittelwert 56 Jahre). Die Kohorte bestand aus mehr Frauen
(66,5%) als Männer, was auf die Versichertenstruktur der DAK zurückgeführt werden kann.
Die Mehrheit der Personen in der Kohorte waren entweder beschäftigt (39,9%) oder pen-
sioniert (43,5%).
Tabelle 1. Beziehung zwischen Alter, Geschlecht, Beschäftigung und Krankenhauseinweisungen aufgrund
einer Angina pectoris oder einem aktuten Myokardinfarkt
Absolute und Ein- oder mehrmalige Ein- oder mehrmalige
relative Anzahl der Krankenhausbehandlung Krankenhausbehandlung
Patienten aufgrund einer Angina aufgrund eines akuten
pectoris Myokardinfarkts
N % % AOR* 95% KI % AOR* 95% KI
∑ 3,700,384 100 2,16 1,06
Alter in Jahren
30-39 577,522 15,6 0,12 Referenz 0,07 Referenz
40-49 790,072 21,4 0,52 4,5 4,1-4,8 0,31 4,90 4,4-5,5
50-59 761,964 20,6 1,55 13,0 12,0-14,0 0,78 11,87 10,7-13,2
60-69 889,024 24,0 2,98 22,8 21,0-24,6 1,22 17,21 15,46-19,15
70-79 483,024 13,1 5,44 42,6 39,3-46,2 2,39 34,21 30,72-38,09
80-89 183,560 5,0 5,54 47,5 43,9-51,5 3,89 64,15 57,55-71,51
≥90 15,218 0,4 3,86 34,5 30,8-38,7 4,97 90,75 79,76-103,3
Geschlecht
Männer 1,241,474 33,6 3,39 Referenz 1,83 Referenz
Frauen 2,458,910 66,5 1,55 0,45 0,44-0,45 0,66 0,34 0,34-0,35
Beschäftigung
Arbeitslos 378,105 10,2 1,68 1,29 1,25-1,33 0,95 1,36 1,31-1,42
Ausbildung 1,744 0,1 0,11 0,77 0,19-3,10 0,06 0,66 0,092-4,71
Behindert 10,756 0,3 0,47 0,93 0,70-1,22 0,52 1,76 1,35-2,30
Arbeitend 1,476,623 39,9 0,76 Referenz 0,40 Referenz
Familienmitglied 225,364 6,1 1,11 1,06 1,01-1,11 0,48 1,03 0,96-1,10
Pensioniert 1,607,792 43,5 3,73 1,20 1,16-1,23 1,77 1,14 1,09-1,18
*AOR = adjustiertes Chancenverhältnis (odds ratio); adjustiert für Alter, Geschlecht und Beschäftigung
Während der Studie wurden 2,16% der Kohorte ein oder mehrere Male wegen Angina
pectoris und 1,06% wegen AMI stationär behandelt. Diese Raten waren bei Männern höher
als bei Frauen, stiegen mit zunehmendem Alter und waren am höchsten für die Bevölkerung
im Ruhestand, gefolgt von Arbeitslosen. Für beide Erkrankungen wurde die Mehrzahl der
Patienten nur ein einziges Mal im Krankenhaus behandelt.
Wiederholte Krankenhausaufenthalte (nach mehr als 30 Tage) traten bei 22,5% der Patien-
ten bei Angina pectoris (Median der Nachbeobachtungszeit: 33 Monate) und bei 29,2% der
Patienten mit AMI (Median der Nachbeobachtungszeit: 27 Monate) auf. Von denjenigen die
aufgrund einer Angina pectoris stationär behandelt wurden, wurden 11,1% zu einem anderen
Zeitpunkt aufgrund eines AMI stationär behandelt; von denjenigen, die aufgrund eines AMI
hospitalisiert wurden, wurden 22,8% an einem Zeitpunkt aufgrund einer Angina pectoris im
Krankenhaus behandelt.
6Trends der Krankenhauseinweisung Angina pectoris Abbildung 1 zeigt den Trend der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Angina pectoris während der Studiendauer. Die graue Linie repräsentiert die Tag zu Tag Variation der Roh- daten, die blaue Linie zeigt die geglätteten Woche zu Woche Veränderungen in der Anzahl der Hospitalisierungen pro Million Versicherter pro Monat, die schwarze Linie stellt die Schätzung der Krankenhauseinweisungen über die Zeit vor und nach Einführung der Nicht- raucherschutzgesetze dar, wobei die weitergeführte gestrichelte schwarze Linie den geschätzten Verlauf ohne Nichtraucherschutzgesetzgebung widerspiegelt. Vor dem Gesetz (Null auf der x-Achse) gab es im Wesentlichen keine Veränderungen der Krankenhauseinweisungsrate aufgrund einer Angina pectoris über die Zeit, mit etwa 480 Hospitalisierungen pro Million Versicherter pro Monat. Nach dem Gesetz gab es einen statis- tisch signifikanten Abwärtstrend, mit einem Rückgang von etwa 5 Krankenhauseinweisungen pro Monat (Steigung = -5,33 [95% KI: 7,18-3,48]). Abbildung 1 enthält eine weitere kleine Abbildung, die eine Schätzung der Steigungen vor und nach der Gesetzgebung mit einem 95% Konfidenzintervall enthält (p-Wert für den Unter- schied in der Steigung
Tabelle 2. Prozentuale Reduktion der Hospitalisierungsrate und der Krankenhausbehandlungskosten
ein Jahr nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze
Krankenhausbehandlungen Kosten
Baseline*- %-Reduktion 1 Jahr Baseline*- %-Reduktion 1 Jahr
Hospitalisierungs- nach Inkrafttreten Krankenhausbe- nach Inkrafttreten
#
rate (per Million der Gesetze handlungskosten der Gesetze
per Monat) (95% KI) (95% KI)
Angina pectoris
Gesamt 486,08 13,28 (8,19-18,36) 1,24 9,55 (2,47-16,64)
Alter
≤ 68 Jahre 265,73 12,98 (6,45-19,52) 0,63 4,04 (-6,67-14,76)
>68 Jahre 1344,38 15,66 (10,94-20,39) 3,60 14,99 (8,36-21,62)
Geschlecht
Frauen 331,85 10,92 (5,31-16,53) 0,74 5,02 (-3,36-13,4)
Männer 790,87 14,32 (8,83-19,81) 2,22 11,61 (3,67, 19,54)
Akuter Myokardinfarkt
Gesamt 215,69 8,58 (4,99-12,17) 1,05 20,08 (15,98-24,17)
Alter
≤ 68 Jahre 111,42 15,77 (10,57-20,97) 0,52 22,75 (16-29,5)
>68 Jahre 622,14 6,38 (2,2-10,56) 3,08 20,33 (15,54-25,12)
Geschlecht
Frauen 135,81 4,54 (-0,71-9,79) 0,62 18,76 (13-24,53)
Männer 372,95 9,58 (5,09-14,06) 1,89 19,53 (14,06, 25)
* Baseline-Werte entsprechen dem Wert zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Nichtraucherschutz-
gesetze
#
Inflationsbereingte Krankenhausbehandlungskosten in Millionen Euro pro Million Versicherter pro
Monat (Euro-Wert von 2005)
Akuter Myokardinfarkt
Abbildung 2 zeigt die Hospitalisierungsrate aufgrund eines AMI während der Studiendauer.
Vor der Umsetzung der Nichtraucherschutzgesetze gab es einen linearen Aufwärtstrend der
AMI-Hospitalisierungsrate von rund 1,5 Krankenhauseinweisungen pro Monat (Steigung =
1,74 [95% KI: 1,54-1,94]). Nachdem die Nichtraucherschutzgesetze umgesetzt wurden,
konnte kein statistisch signifikanter Aufwärtstrend der Hospitalisierungsrate beobachtet
werden. Der Vorher-Nachher-Vergleich wird durch die kleine Abbildung in Abbildung 2
grafisch veranschaulicht (p-Wert für die Differenz in der SteigungAbbildung 2. Trend der Krankenhauseinweisungen aufgrund eines akuten Myokardinfarkts während
der Studiendauer (Erläuterung siehe Text)
Krankenhausbehandlungskosten
Der Trend der Kosten sowohl für Angina pectoris als auch den AMI waren weitgehend
ähnlich dem Trend der Hospitalisierungsrate (die Zahlen sind im Einzelnen nicht dargestellt).
Die Baseline-Behandlungskosten für Angina pectoris betrugen 1.2 Millionen € pro Million
Versicherter pro Monat. Die Kosten für die Angina pectoris Krankenhausaufenthalte wurden
ein Jahr nach Inkrafttreten der Nichtraucherschutzgesetze um 9,6% reduziert (95% KI: 2,5%-
16,6%), einhergehend mit einer Kostenersparnis von 2,5 Millionen € (Tabelle 2). Die
Kostenreduzierung bei Angina pectoris war statistisch nur für ältere Versicherte sowie
Männer signifikant. Die Baseline-Behandlungskosten für AMI betrugen 1,05 Millionen € pro
Million Versicherter pro Monat. Die Kosten für die AMI Krankenhausaufenthalte waren ein
Jahr nach der Umsetzung der Rechtsvorschriften um 20,1% verringert. Insgesamt konnte
eine Kosteneinsparung von 5,2 Millionen € ermittelt werden. Unterschiede zwischen den
Untergruppen traten nicht auf.
9Diskussion
Diese Studie belegt eine deutliche Abnahme der Krankenhauseinweisungen aufgrund einer
Angina pectoris und eines AMI im Anschluss an die Einführung der Nichtraucherschutz-
gesetze in Deutschland sowie eine deutliche Abnahme der damit verbundenen Kranken-
hausbehandlungskosten. Bezogen auf die Angina pectoris führten die Nichtraucherschutz-
gesetze zu einer substantiellen Reduktion an Krankenhausbehandlungen, in Bezug auf den
akuten Myokardinfarkt konnte ein lang beobachteter Aufwärtstrend stabilisiert und abgeflacht
werden. Die Ergebnisse sind im Einklang mit kürzlich publizierten Metaanalysen, die 11
Studien untersuchten und feststellten, dass die Effektstärke größer wird bei Studien mit
längerer Katamnese nach Einführung von Nichtraucherschutzgesetzen (25, 26). Andere
Studien, die den Einfluss von Rauchverboten auf die Angina pectoris untersucht haben, sind
uns nicht bekannt, aber die Angina pectoris ist häufig ein Vorläufer des akuten Myokard-
infarkts und beruht auf identischen pathophysiologischen Prozessen. Von daher sind diese
Befunde nicht überraschend.
Eine 8,6% Reduktion an Krankenhausbehandlungen aufgrund eines AMI ein Jahr nach der
Umsetzung der Nichtraucherschutzgesetze ist niedriger als die Effekte, die in Studien
berichtet werden, die in anderen Ländern durchgeführt wurden. Eine wesentliche Erklärung
für diesen Befund kann in der spezifisch deutschen Nichtraucherschutzgesetzgebung gese-
hen werden. Während die USA und die meisten EU-Nachbarstaaten, die Gesetze zum Nicht-
raucherschutz erlassen haben, eine 100-prozentige Rauchfreiheit in der Gastronomie vor-
sehen, gibt es in der überwiegenden Mehrzahl der Bundesländer z.T. weitreichende Aus-
nahmen, sodass vielerorts beispielsweise in Bars nach wie vor geraucht werden kann.
Studien zu Rauchverboten am Arbeitsplatz zeigen denn auch, dass schwächere Regelungen
und Gesetze mit schwächeren (Gesundheits-)Effekten einhergehen (28). Dies dürfte somit
auch für Deutschland im Vergleich zu vielen anderen Nationen gelten.
Eine Metaanalyse (26) nahm eine Untergruppenanalyse einiger europäischer Studien vor.
Zwei italienische Studien belegten größere Rückgänge des AMI im Anschluss an die Ein-
führung des italienischen Nichtraucherschutzgesetzes bei jüngeren Frauen (15, 21) oder bei
Männern in bestimmten Alterskategorien (21). Diese Studie bestätigt größere Rückgänge bei
den jüngeren Personen, fand aber auch größere Rückgänge bei Männern im Vergleich zu
Frauen. Unsere Studie unterscheidet sich auch insofern von einigen anderen Studien, da wir
einen generellen Anstieg der Hospitaliserungsrate aufgrund eines AMI Jahre vor der Ein-
führung der Nichtraucherschutzgesetze beobachtet haben.
Dieser Befund kann auf die zunehmende Verwendung von Troponin als Biomarker zur
Stellung der Diagnose zurückgeführt werden. Eine entsprechende Empfehlung wurde von
den medizinischen Fachgesellschaften im Jahr 2000 ausgesprochen (29, 30). Nach dieser
Konsensus-Stellungnahme ist zu erwarten, dass “the application of the new, more sensitive
diagnostic criteria for MI will cause the recorded incidence of MI to rise and the case fatality
rate to fall.” Unsere Ergebnisse sind konsistent mit dieser Vorhersage. Eine weitere Studie,
die prospektiv rekrutierte Krankenhaus-Patienten aus 156 Krankenhäusern in ganz Deutsch-
land zwischen 2000 und 2002 untersuchte, kam zu der Feststellung, dass die Einführung des
Troponin als Biomarker für den AMI in der Routineversorgung in Deutschland die AMI-Rate
im Vergleich zur alten Definition verdoppelte (31).
Die Stärken dieser Studie sind die sehr große Stichprobe – die bisher größte Untersuchungs-
stichprobe zur Evaluation von Nichtraucherschutzgesetzen weltweit – sowie die erstmalige
Untersuchung von Behandlungskosten. Wie kürzlich in einem Bericht des Institute of
Medicine ausgeführt wurde, kann auch diese Studie nicht zwischen den beiden denkbaren
Wirkmechanismen – reduzierte Passivrauchexposition bei Nichtrauchern oder Abnahme der
10Rauchhäufigkeit bei Rauchern – unterscheiden (32). Wie bei anderen Untersuchungen, die
auf Datensätzen von Krankenkassen beruhen, sind einige Einschränkungen zu beachten,
wie beispielsweise, dass die Diagnose nicht überprüft werden kann, und insgesamt
begrenzte Informationen über die einzelnen Patienten vorliegen. So war es beispielsweise
nicht möglich, den Rauchstatus der Patienten zu erheben, da dieser nicht routinemäßig
erfasst wird. Ferner lagen uns so gut wie keine Informationen darüber vor, in welchem
Ausmaß die einzelnen Nichtraucherschutzgesetze tatsächlich zu einer Reduktion der
Passivrauchexposition geführt haben.
Zusammenfassend zeigt diese Studie auf, dass die Nichtraucherschutzgesetzgebung in
Deutschland zu einer statistisch und klinisch bedeutsamen Reduktion an Behandlungen auf-
grund akuter koronarer Ereignisse geführt hat. Da derartige Krankenhausbehandlungen in
aller Regel kostenintensiv sind, belegt diese Studie erstmals auch Kosteneinsparungen im
Gesundheitswesen. Somit kann der Schluss gezogen werden, dass die Nichtraucherschutz-
gesetze in Deutschland nicht nur einen positiven Effekt im Hinblick auf die Volksgesundheit
hatten, sondern auch noch zu Einsparungen im Gesundheitswesen geführt haben – eine
sehr seltene Konstellation in der Medizin.
11Literatur
(1) Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from Smoking in Developed
Countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press; 1994.
(2) U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of
Involuntary Exposure to Tobacco : A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S.
Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and
Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006.
(3) Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease. Mechanisms and risk.
JAMA. 1995 Apr 5;273(13):1047-53.
(4) Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic
heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ. 1997 Oct 18;315(7114):973-80.
(5) Zhu BQ, Sun YP, Sievers RE, Isenberg WM, Glantz SA, Parmley WW. Passive
smoking increases experimental atherosclerosis in cholesterol-fed rabbits. J Am Coll
Cardiol. 1993 Jan;21(1):225-32.
(6) Sun YP, Zhu BQ, Sievers RE, Glantz SA, Parmley WW. Metoprolol does not attenuate
atherosclerosis in lipid-fed rabbits exposed to environmental tobacco smoke.
Circulation. 1994 May;89(5):2260-5.
(7) Hutchison SJ, Sudhir K, Sievers RE, Zhu BQ, Sun YP, Chou TM, et al. Effects of L-
arginine on atherogenesis and endothelial dysfunction due to secondhand smoke.
Hypertension. 1999 Jul;34(1):44-50.
(8) Kallio K, Jokinen E, Raitakari OT, Hamalainen M, Siltala M, Volanen I, et al. Tobacco
smoke exposure is associated with attenuated endothelial function in 11-year-old
healthy children. Circulation. 2007 Jun 26;115(25):3205-12.
(9) Leone A, Balbarini A. Exposure to passive smoking: a test to predict endothelial
dysfunction and atherosclerotic lesions. Angiology. 2008 Apr-May;59(2):220-3.
(10) Schmidt KG, Rasmussen JW. Acute platelet activation induced by smoking. In vivo and
ex vivo studies in humans. Thromb Haemost. 1984 Apr 30;51(2):279-82.
(11) Elwood PC, Renaud S, Sharp DS, Beswick AD, O'Brien JR, Yarnell JW. Ischemic heart
disease and platelet aggregation. The Caerphilly Collaborative Heart Disease Study.
Circulation. 1991 Jan;83(1):38-44.
(12) Pope CA, 3rd, Burnett RT, Krewski D, Jerrett M, Shi Y, Calle EE, et al. Cardiovascular
mortality and exposure to airborne fine particulate matter and cigarette smoke: shape of
the exposure-response relationship. Circulation. 2009 Sep 15;120(11):941-8.
(13) Sargent RP, Shepard RM, Glantz SA. Reduced incidence of admissions for myocardial
infarction associated with public smoking ban: before and after study. BMJ. 2004 Apr
24;328(7446):977-80.
(14) Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of second-hand smoke help explain the
benefits of smoke-free legislation on heart disease burden. J Cardiovasc Nurs. 2006
Nov-Dec;21(6):457-62.
(15) Barone-Adesi F, Vizzini L, Merletti F, Richiardi L. Short-term effects of Italian smoking
regulation on rates of hospital admission for acute myocardial infarction. Eur Heart J.
2006 Oct;27(20):2468-72.
(16) Bartecchi C, Alsever RN, Nevin-Woods C, Thomas WM, Estacio RO, Bartelson BB, et
al. Reduction in the incidence of acute myocardial infarction associated with a citywide
smoking ordinance. Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1490-6.
12(17) Jones SC, Travers MJ, Hahn EJ, Robertson H, Lee K, Higbee C, et al. Secondhand
smoke and indoor public spaces in Paducah, Kentucky. J Ky Med Assoc. 2006
Jul;104(7):281-8.
(18) Juster HR, Loomis BR, Hinman TM, Farrelly MC, Hyland A, Bauer UE, et al. Declines in
hospital admissions for acute myocardial infarction in New York state after
implementation of a comprehensive smoking ban. Am J Public Health. 2007
Nov;97(11):2035-9.
(19) Khuder SA, Milz S, Jordan T, Price J, Silvestri K, Butler P. The impact of a smoking ban
on hospital admissions for coronary heart disease. Prev Med. 2007 Jul;45(1):3-8.
(20) Seo DC, Torabi MR. Reduced admissions for acute myocardial infarction associated
with a public smoking ban: matched controlled study. J Drug Educ. 2007;37(3):217-26.
(21) Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro P, Perucci CA. Effect of the
Italian smoking ban on population rates of acute coronary events. Circulation. 2008 Mar
4;117(9):1183-8.
(22) Lemstra M, Neudorf C, Opondo J. Implications of a public smoking ban. Can J Public
Health. 2008 Jan-Feb;99(1):62-5.
(23) Pell JP, Haw S, Cobbe S, Newby DE, Pell AC, Fischbacher C, et al. Smoke-free
legislation and hospitalizations for acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2008 Jul
31;359(5):482-91.
(24) Reduced hospitalizations for acute myocardial infarction after implementation of a
smoke-free ordinance--City of Pueblo, Colorado, 2002-2006. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2009 Jan 2;57(51):1373-7.
(25) Lightwood JM, Glantz SA. Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws
and individual risk attributable to secondhand smoke. Circulation. 2009 Oct
6;120(14):1373-9.
(26) Meyers DG, Neuberger JS, He J. Cardiovascular effect of bans on smoking in public
places: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009 Sep
29;54(14):1249-55.
(27) Bickel PJ, Doksum KA. Mathematical Statistics. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ:
Prentice Hall; 2001.
(28) Fichtenberg CM, Glantz SA. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour:
systematic review. BMJ. 2002 Jul 27;325(7357):188.
(29) Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society
of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of
myocardial infarction. Eur Heart J. 2000 Sep;21(18):1502-13.
(30) Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined--a
consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of
Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.
2000 Sep;36(3):959-69.
(31) Meiser F. Einfluss der geänderten Definition des Myokardinfarktes unter Berücksich-
tigung der Troponine auf Diagnose, Therapie und Verlauf des NSTEMI im klinischen
Alltag in Deutschland. [unveröffentlichte Doktorarbeit]. Heidelberg: Universität
Heidelberg; 2008.
(32) IOM (Institute of Medicine). Secondhand Smoke Exposure and Cardiovascular Effects:
Making Sense of the Evidence. Washington, DC: The National Academies Press; 2010.
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