Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie
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PEG-Empfehlungen
Nosokomiale Pneumonie:
Prävention, Diagnostik und Therapie
Ein Konsensuspapier der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) und der Deutschen
Gesellschaft für Pneumologie (DGP) unter Mitarbeit von Experten der Deutschen Gesellschaft für
© Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, Download von: www.chemotherapie-journal.de
Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
Kein Nachdruck, keine Veröffentlichung im Internet oder Intranet ohne Zustimmung des Verlags!
K.-F. Bodmann*, J. Lorenz**, T. T. Bauer, S. Ewig, M. Trautmann, möglich ist, sind zumindest ausrei-
F. Vogel chende Abstände zwischen den Betten
einzuhalten.
Epidemiologie werden, bis zu 50 % betragen, wobei
die direkt auf die Pneumonie zurück
Die nosokomiale Pneumonie ist die zu führende Letalität ebenfalls bis zu *federführend für die PEG, **federführend
zweithäufigste Hospitalinfektion in den 50 % betragen kann. Eine allgemein für die DGP
westlichen Industrieländern, wie zum akzeptierte Standardtherapie der noso-
Beispiel die NIDEP-Studie bestätigt. komialen Pneumonie gibt es nicht. Die Priv.-Doz. Dr. med. T. T. Bauer, Abteilung für
Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin,
Die Prävalenz nosokomialer Infektionen initiale antimikrobielle Therapie muss Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmanns-
betrug in dieser repräsentativen Studie in Unkenntnis des zugrunde liegenden heil – Kliniken der Ruhr-Universität Bochum,
aus dem Jahr 1990 etwa 4 %. Die unte- Erregers immer als kalkulierte Therapie Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum
ren Atemwegsinfektionen lagen wie im erfolgen. Dabei soll zwischen spontan Dr. med. K.-F. Bodmann, Medizinische Klinik I,
Städtisches Krankenhaus Hildesheim, Weinberg
angelsächsischen Schrifttum mit 20,6 % atmenden und maschinell beatmeten
1, 31134 Hildesheim
an der zweiten Stelle. Darunter entfielen Patienten unterschieden werden. Prof. Dr. med. S. Ewig, Klinik für Pneumologie,
75 % auf Pneumonien. In der Intensiv- Beatmungsmedizin und Infektiologie, Augusta-
medizin wurde die höchste Prävalenz Krankenanstalt Bochum, Bergstr. 26, 44791
der unteren Atemwegsinfektionen im Bochum
Krankenhaus ermittelt; ihr Anteil an Prävention Prof. Dr. med. J. Lorenz, II. Medizinische Klinik,
Klinikum Lüdenscheid, Paulmannshöher Str. 14,
allen nosokomialen Infektionen betrug 58515 Lüdenscheid
53,4 %. Nosokomiale Pneumonien sind Zur Vermeidung nosokomialer Pneumo- Prof. Dr. med. M. Trautmann, Institut für Kran-
die häufigste Todesursache unter den nien soll ein schlüssiges Hygienekonzept kenhaushygiene, Klinikum Stuttgart, Kriegs-
bergstr. 60, 70174 Stuttgart
Krankenhausinfektionen. vorliegen. Das Präventionskonzept soll- Prof. Dr. med. F. Vogel, Medizinische Klinik III,
Der wichtigste Risikofaktor für nosoko- te von der jeweiligen Hygiene-Kommis- Kliniken des Main-Taunus-Kreises, Lindenstr.
miale Pneumonien ist die maschinelle sion für die eigene Institution auf dem 10, 65719 Hofheim a. T.
Beatmung mit endotrachealer Intuba- Boden aktueller Leitlinien festgelegt
Weitere Teilnehmer der Konsensuskonferenz
tion; bei beatmeten Patienten ist das werden. Auf den Intensivstationen sollte
vom 1./2. Februar 2002, Eltville, Deutschland:
kumulative Risiko vielfach höher als bei eine Beauftragte oder ein Beauftragter J. Barth, Halle; K. Dalhoff, Lübeck; B. Grabein,
anderen Patienten. Unter maschineller für die Kontrolle der Einhaltung sowie München; M. Kresken, Bonn; E. Müller, Düs-
Beatmung steigt das kumulative Risi- des Erfolgs der Präventionsmaßnahmen seldorf, T. Schaberg, Rotenburg a. d. W.; B.
ko, an einer Pneumonie zu erkranken, ernannt werden. Von großer Bedeutung Wiedemann, Bonn
Außerdem waren an der Entstehung des Kon-
proportional zur Beatmungsdauer. Die ist dabei die Festlegung auf ein diagnos- sensus beteiligt: K. Brodt, Frankfurt a. M.; G.
kumulative Inzidenz der nosokomialen tisches Konzept zur Erfassung nosoko- Höffken, Dresden; H. Lode, Berlin; J. Meyer,
Pneumonie beim beatmeten Patienten mialer Pneumonien. Seit dem 1. Januar Duisburg; U. Ullmann, Kiel; K. S. Unertl, Tü-
beträgt 10 bis 20 %. 2001 ist die fortlaufende Erfassung und bingen
Die Konsensuskonferenz und vorbereitende
Ergebnisse des Krankenhaus-Infek- Dokumentation nosokomialer Infektio- Treffen wurden von folgenden Firmen unter-
tions-Surveillance-Systems (KISS) nen durch § 23 Infektionsschutzgesetz stützt: Aventis Pharma Deutschland GmbH,
lassen einen noch höheren Stellenwert (IFSG) vorgeschrieben. Frankfurt; Bayer Vital GmbH, Leverkusen;
der nosokomialen Pneumonie erkennen. GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG, München;
Wyeth Pharma GmbH, Münster
Sie stellt hier die häufigste nosokomiale
Infektion dar. Der größte Teil aller In- Allgemeine Aspekte des Korrespondenzanschriften:
fektionen war mit dem Gebrauch von Baukonzepts und der Raum- Dr. med. K.-F. Bodmann, Medizinische Klinik I,
intrakorporalen Fremdkörpern assozi- aufteilung Städtisches Krankenhaus Hildesheim, Weinberg
iert. So traten 89 % aller nosokomialen Die Intensivstation sollte eine Raumauf- 1, 31134 Hildesheim, Tel.: (0 51 21) 89 0, Fax:
(0 51 21) 89 45 10, E-Mail: bodmanns_world@
Pneumonien bei intubierten und maschi- teilung aufweisen, die eine individuelle t-online.de
nell beatmeten Patienten auf. Pflege des Patienten ermöglicht. Ideal Prof. Dr. med. J. Lorenz, Klinik für Pneumologie
In Deutschland treten jährlich etwa sind Einzelplätze mit eigenen Pflege- und Internistische Intensivmedizin, Klinikum Lü-
200 000 Erkrankungsfälle an nosoko- vorrichtungen, so dass eine individuelle denscheid, Postfach, 58505 Lüdenscheid, Tel.:
(0 23 51) 46 33 60/61, Fax: (0 23 51) 46 33 66,
mialer Pneumonie auf. Die Sterblich- Pflege ermöglicht und gleichzeitig das E-Mail: innere2@kkh-luedenscheid.de
keit kann vor allem bei Patienten, die Risiko einer Transmission exogener
auf einer Intensivstation behandelt Erreger vermindert wird. Wo dies nicht Chemother J 2003;12:33-44.
Chemotherapie Journal 12. Jahrgang | Heft 2/2003 | 33Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Methodische Vorbemerkungen
Grundlage dieser Empfehlungen sind die Publikationen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG), der Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie (DGP) und der American Thoracic Society (ATS) über die nosokomiale Pneumonie des Erwachsenen. Ziel dieser Neufassung
ist es nicht, eine neue Leitlinie zu entwickeln, sondern einen auch für den nicht speziell infektiologisch ausgebildeten Kliniker verständli-
chen Leitfaden zu formulieren. Die bisher vorliegenden Empfehlungen haben schwerpunktmäßig das Problem der Differentialtherapie dar-
gestellt und wichtige Therapieoptionen publiziert. In der täglichen Praxis erweist es sich jedoch als schwierig, diese auch umzusetzen. Aus
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diesem Grunde haben wir in dem hier vorliegenden Konsensus der Praktikabilität Priorität eingeräumt.
Wo immer möglich, liegen den Empfehlungen wissenschaftliche Daten zugrunde, die angelehnt an das Leitlinienmanual der Arbeitsge-
meinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ)
hinsichtlich ihrer Evidenz bewertet werden. Die Beurteilung der Aussagekraft erfolgt nach Evidenztypen, die in Evidenzgraden gewichtet
werden (Tab. 1). Zusätzlich zu dieser Publikation wird eine ausführliche Fassung mit Literaturangaben im Internet veröffentlicht sowie eine
Kurzfassung zum klinischen Gebrauch erarbeitet. Außerdem ist die Publikation dieser Empfehlungen in möglichst vielen wissenschaftlichen
Zeitschriften beabsichtigt.
Auf der Grundlage der Empfehlungen der DGP aus dem Jahre 1999 wurden durch eine repräsentative Expertengruppe beider Fachgesell-
schaften, der PEG und der DGP, die vorliegenden Leitlinien zur Prävention, Diagnostik und Therapie der nosokomialen Pneumonie entwi-
ckelt. Als federführend wurden K.-F. Bodmann für die PEG und J. Lorenz für die DPG ernannt. In Vorbereitung der Projektarbeit erhielten alle
Beteiligten zeitgerecht einen Ordner mit der relevanten Literatur. Das erste Treffen der Expertengruppe fand am 13. und 14. August 2001 in
Eltville-Erbach statt. Teilnehmer waren T. T. Bauer, K.-F. Bodmann, S. Ewig, J. Lorenz, M. Trautmann und F. Vogel. Hier wurden die Grundlagen
für den Text der Empfehlung entwickelt. Ein zweites Treffen fand am 31. Oktober 2001 ebenfalls in Eltville-Erbach statt, wo die bisher er-
arbeiteten Texte detailliert besprochen und diskutiert wurden.
Am 1. und 2. Februar 2002 wurden im erweiterten Expertenkreis, der außer den zuvor genannten noch J. Barth, Halle; K. Dalhoff, Lübeck; B.
Grabein, München; M. Kresken, Bonn; E. Müller, Düsseldorf; T. Schaberg, Rotenburg a. d. W. und B. Wiedemann, Bonn, einschloss, die bisher
erarbeiteten Texte und Vorschläge vorgestellt und diskutiert. Außerdem waren an der Entstehung des Papiers K. Brodt, Frankfurt a. M.; G.
Höffken, Dresden; H. Lode, Berlin; J. Meyer, Duisburg; U. Ullmann, Kiel sowie K. S. Unertl, Tübingen, beteiligt.
In der Zeit zwischen dem 1. Februar und dem 8. August 2002 wurden die Empfehlungen in den Fachgruppen weiter diskutiert, bis die End-
fassung des Konsensuspapiers erstellt werden konnte. Der erarbeitete Text wurde den Vorständen der beiden Gesellschaften zugeleitet.
Es muss betont werden, dass Empfehlungen immer einen Kompromiss darstellen, wobei in der Konsensuskonferenz in den weitaus meisten
Aussagen Übereinstimmung bestand.
Tab. 1. Bewertung der publizierten Literatur gemäß Aussagekraft nach Epidemiologisch relevante
Evidenztypen und Gewichtung in Empfehlungsgrade allgemeine Regeln aus Sicht
des Klinikers
Grad der Evidenz Die wichtigste Einzelmaßnahme zur
Empfehlung Verhütung der nosokomialen Pneumonie
ist die Händedesinfektion. Insbesondere
auf Intensivstationen sind darüber hin-
A Ia Evidenz aufgrund von Meta-Analysen randomisierter,
aus zahlreiche Maßnahmen unterschied-
kontrollierter Studien
licher Wertigkeit geeignet, das Auftreten
A Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, und die Weitergabe von Infektionen zu
kontrollierten Studie vermeiden (Tab. 2). Unabhängig davon
sind drei Präventionsschwerpunkte zu
beachten:
B IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten
kontrollierten Studie ohne Randomisierung Kontrolle der Ausbreitung typischer
exogener Erreger: Hierunter fallen
B IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten
Erreger wie Legionella spp. und As-
quasi experimentellen Studie
pergillus spp. Jeder Nachweis eines
B III Evidenz aufgrund gut angelegter nicht experimenteller solchen Erregers bei Patienten mit
deskriptiver Studien (z. B. Vergleichsstudien, nosokomialer Pneumonie kann auf
Korrelationsstudien, Fall-Kontroll-Studien) Defekte in der Umgebungshygiene
zurück zu führen sein und sollte
dann entsprechende Untersuchungen
C IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Exper- nach sich ziehen. Diese umfassen bei
tenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischer Legionella spp. die Untersuchung der
Erfahrungen anerkannter Autoritäten Wasserleitungen und des Wassers, bei
Aspergillus spp. die Untersuchung der
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Tab. 2. Maßnahmen zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie
Aufgeführt sind die zusammenfassenden Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-
Institut. Die Bewertung der Maßnahmen wurde aus den Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts nach Prüfung auf das hier applizierte Be-
wertungssystem übertragen. Bezüglich zusätzlicher spezifischer Maßnahmen zur Prävention der postoperativen Pneumonie sowie ausführ-
licherer Begründungen dieser Empfehlungen sei auf den Text der RKI-Empfehlung verwiesen. Mit *gekennzeichnete Empfehlungen wurden
von uns zusätzlich eingefügt, da diese in den RKI-Empfehlungen nicht erwähnt sind.
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Maßnahme Empfehlung Grad der
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Evidenz
Händedesinfektion Vor und nach jedem Kontakt mit Tubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör; nach jedem Kontakt A
mit Schleimhäuten oder respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit respiratorischem Sekret
kontaminiert sind
Subglottische Sekret- Eine Empfehlung für oder gegen die subglottische Sekretabsaugung kann nicht gegeben werden B
absaugung
Intubationsindikationen Vermeidung einer Intubation wo möglich: Anwendung nichtinvasiver Beatmungsverfahren (primär A
und -umstände* oder als Entwöhnungsmethode)
Vermeidung einer Reintubation wo möglich: Implementierung von Strategien zur Vermeidung von A
ungeplanten Extubationen, Kontrolle über Extubationskriterien und Reintubationsraten
Intubationsvorgang Maßnahmen zur Vermeidung einer Aspiration beachten; Händedesinfektion vor und nach Intuba- A
tion; Tragen Erreger-armer Handschuhe; Anreichung des Tubus unter aseptischen Kautelen
Intubationsweg In der Regel Bevorzugung der oralen Intubation B
Tracheotomie Anlage des Tracheostomas und Auswechseln der Kanüle unter aseptischen Bedingungen. Verwen- A
dung desinfizierter oder sterilisierter Trachealkanülen
Extubation Absaugung des im Oropharynx angesammelten Sekrets vor Extubation A
Beatmungsfilter (HME) Eine Empfehlung für oder gegen Beatmungsfilter kann nicht gegeben werden C
Beatmungsschläuche Heizbare Schläuche: nicht obligat C
Regelmäßige Entfernung von Kondenswasser A
Wechselintervall: 7 Tage (auch ohne Filter) A
Absaugsysteme Verwendung geschlossener Systeme: Absaugvorgang kann wiederholt werden; zur Entfernung von A
Sekret ausschließlich sterilisierte Spüllösung verwenden; maximale Verwendungsdauer kann nicht
angegeben werden
Verwendung sterilisierter Spüllösungen zur Entfernung von Sekret A
Verwendung offener Systeme: sterilisierte Einmalkatheter verwenden A
Bei einem Patienten kann innerhalb eines Absaugvorgangs derselbe Katheter mehrfach verwendet A
werden; zur Spülung ist dabei sterilisiertes Wasser zu verwenden
Nach Abschluss der Absaugung Durchspülung des Absaugsystems mit Leitungswasser A
Aufhängung des Ansatzstücks des Absaugkatheters in senkrechter Position A
Tägliche thermische Desinfektion von Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter B
Patientenbezogene Verwendung von Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter A
Medikamentenvernebler Entfernung des Kondenswassers aus den Beatmungschläuchen vor dem Befüllen des Verneblers A
Verwendung von Medikamenten aus Einzelampullen B
Nach Gebrauch der Vernebler thermische oder chemische Desinfektion A
Nach chemischer Desinfektion Ausspülung des Verneblers mit sterilisiertem Wasser zur Beseitigung A
von Desinfektionsmittelrückständen und trockene Lagerung
Chemotherapie Journal 12. Jahrgang | Heft 2/2003 | 35Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Tab. 2. Fortsetzung
Maßnahme Empfehlung Grad der
Evidenz
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Wiederaufbereitung von Gründliche Reinigung aller Gegenstände vor Desinfektion A
Beatmungszubehör Desinfektion von Gegenständen, die direkt oder indirekt mit den Schleimhäuten des Respirations- A
trakts in Berührung kommen
Bevorzugung thermischer Desinfektionsverfahren A
Nach chemischer Desinfektion Nachspülung mit sterilisiertem Wasser zur Beseitigung von Desinfek- A
tionsmittelrückständen
Trockene Lagerung der desinfizierten Gegenstände A
Muskelrelaxation* Soweit möglich, Vermeidung von Muskelrelaxanzien A
Lagerung des Patienten Hochlagerung des Oberkörpers um 30 bis 45 Grad (falls keine Kontraindikation) A
Kinetische Betten können bei Schwerstkranken sinnvoll sein B
Ernährung Frühzeitige enterale Ernährung B
Platzierung der Ernährungssonden distal des Pylorus: zur Zeit keine Empfehlung möglich C
Prüfung der korrekten Lage der Ernährungssonde vor jeder Nahrungszufuhr A
Adaptation der Nahrungszufuhr an Darmtätigkeit A
Ernährungssonden sind sobald als möglich zu entfernen A
Stressulkusprophylaxe Verzicht auf Stressulkusprophylaxe wenn vertretbar B
Keine Empfehlung hinsichtlich spezifischer Maßnahmen möglich B
Orale Dekontamination Keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung oraler Dekontaminationsstrategien C
Selektive Darmdekonta- Bei Patienten der konservativen Intensivmedizin nicht generell empfohlen, bei Polytrauma und selek- C
mination* tierten chirurgischen Patienten (z. B. Apache-II-Score 20–29) kann die selektive Darmdekontamina-
tion die Überlebensrate verbessern§
§InKliniken mit hoher Prävalenz multiresistenter Erreger (vor allem MRSA) kann die selektive Darmdekontamination zur Erhöhung des
Selektionsdrucks beitragen. Zur endgültigen Bewertung ist die Wirksamkeit der enteralen Antibiotika-Gabe als Komponente der selektiven
Darmdekontamination gegenüber der oralen und systemischen Prophylaxe zu klären und mögliche Folgen für die Resistenzentwicklung im
Langzeitverlauf zu untersuchen.
Umgebung (z. B. Baustellen, offene tienten, das Tragen von Schutzkitteln biellen Therapien dar. Somit kommt
oder feuchte Wände, Klimaanlagen). und Handschuhen sowie spezielle einer Kontrolle der antimikrobiellen
Dies gilt mit Einschränkung auch für Maßnahmen der Raum- und Ober- Therapie höchste Priorität zu. Diese
Pseudomonas aeruginosa und andere flächendesinfektion. Die Ausbreitung umfasst
Non-Fermenter. von multiresistenten Erregern kann a) die Definition kalkulierter Thera-
auf Mängel in der Krankenhaushy- pieregime einschließlich Dosierung
Kontrolle der Ausbreitung multiresis- giene zurück zu führen sein. Dies und Anwendungsdauer für die wich-
tenter Erreger: Nach § 23 Abs. 1 gilt insbesondere für die epidemische tigsten Indikationen;
IFSG sind multiresistente Erreger im Ausbreitung von bestimmten MRSA. b) eine kontinuierliche Überwachung
Krankenhaus kontinuierlich zu erfas- des Erreger- und Resistenzspektrums,
sen. Multiresistente Bakterienstämme Kontrolle der antimikrobiellen die wiederum als Grundlage zur
wie Methicillin-resistente Staphylo- Therapie: Da eine prolongierte anti- Überprüfung und gegebenenfalls zur
coccus aureus (MRSA), Vancomycin- mikrobielle Therapie einen hohen Korrektur der kalkulierten Therapie-
resistente Enterokokken (VRE) oder Selektionsdruck auf Krankheitserre- regime dient.
mehrfach resistente gramnegative ger ausübt, stellt das Erregerspektrum
Bakterien sind besonders gefährliche einer Intensivstation zusammen mit
Erreger, ihr Nachweis muss spezielle den entsprechenden Resistenzmustern Diagnostik
Hygienemaßnahmen nach sich zie- zu einem wesentlichen Teil eine Kon-
hen. Diese umfassen zum Beispiel sequenz der in der Vergangenheit zur Die klinische Diagnostik der nosokomi-
bei MRSA die Isolierung der Pa- Anwendung gekommenen antimikro- alen Pneumonie erfolgt über den Nach-
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weis eines neuen und persistierenden Einheiten [KBE] pro ml Material) (Grad Candida-Antigens und -Antikörpers im
Infiltrats im Röntgenbild des Thorax, B). Der Nutzen der quantitativen Kultur Serum hat für die Diagnostik pulmona-
wenn zusätzlich mindestens zwei von als unabhängiges Kriterium für die ler Candida-Infektionen keinen klini-
drei der folgenden Kriterien Gültigkeit Diagnosestellung einer Pneumonie ist schen Stellenwert (Grad B).
besitzen: umstritten. Eine hohe Erregerzahl kann
1. Leukozytose (≥12 x 109/l) oder Leu- zwar zur Bestätigung des verantwort- Antigen-Nachweis: Antigen-Nachwei-
kopenie (≤ 4 x 109/l) lichen Erregers eingesetzt werden, im se im Urin sind für Streptococcus pneu-
2. Fieber über 38,3 °C oder Hypother- Umkehrschluss kann eine Pneumonie moniae und Legionella pneumophila
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mie unter 36 °C aber bei niedriger Erregerzahl nicht erhältlich. Pneumokokken-Antigennach-
3. Purulentes Bronchialsekret ausgeschlossen werden (Grad B). Dies weise können eine nützliche Zusatz-
Mit bis zu 20 % falsch positiven Dia- gilt insbesondere für antibiotisch vorbe- information darstellen. Nosokomiale
gnosestellungen mit diesen Kriterien handelte Patienten. Für die Beatmungs- Legionellen-Pneumonien sind selten,
muss gerechnet werden. Alternativ assoziierte Pneumonie wurde bisher die daher ist der Nachweis von Legionellen-
kann auch ein klinischer Score heran- invasive Diagnostik mit bronchosko- Antigen im Urin in der Routine nicht
gezogen werden (z. B. Pugin-Score), pischer Materialentnahme (geschützte indiziert. Sollte jedoch der begründete
der neben den genannten Parametern Bürste, bronchoalveoläre Lavage) als Verdacht auf diese Ätiologie bestehen
auch Informationen wie den Grad der Standard erachtet und gefordert. Diese oder der Nachweis aus epidemiologi-
Gasaustauschstörung einbezieht (Evi- Formen der Probenentnahme bieten schen Gründen sinnvoll sein, so kann
denz-Grad B). jedoch im Vergleich zum quantitativ un- der Urintest für die initiale Antibiotika-
Die Erfüllung der klinischen Kriterien tersuchten Trachealsekret keinen Vorteil Therapie oder die Klärung von epidemio-
ist Voraussetzung für die Initiierung im Hinblick auf das Therapieergebnis logischen Zusammenhängen, aufgrund
eines mikrobiologischen Erregernach- (Letalität, Beatmungsdauer und Ver- seiner guten operativen Charakteristika,
weises. Der positive prädiktive Wert von weildauer auf der Intensivstation) (Grad indiziert sein (Grad B). Dieser Test hat
Surveillance-Kulturen – also Kulturen A). zwar eine hohe Spezifität, aus Gründen
ohne klinischen Hinweis auf eine Pneu- mangelnder Sensitivität sollte aber bei
monie – ist deutlich eingeschränkt. Zum Nicht-invasive Methoden negativem Ergebnis und weiter beste-
mikrobiologischen Erregernachweis hendem klinischen Verdacht einer Legio-
sollte die Probengewinnung vor Ein- Sputum: Zur Gewinnung müssen nellen-Pneumonie eine Kultur angelegt
leitung einer antimikrobiellen Therapie die Patienten sorgfältig eingewiesen werden und eventuell ein molekularbio-
erfolgen. Eine Erregeridentifizierung werden. Es sollte nur makroskopisch logischer Nachweis erfolgen.
bis zur Speziesebene (z. B. Klebsiella eitriges Sputum eingesandt werden.
pneumoniae statt Klebsiella spp.) ist Mikroskopisch sollte die Probe mehr als Invasive Methoden
notwendig. Bei Verdacht auf eine Epi- 25 Granulozyten und < 10 Plattenepi-
demie ist eine zusätzliche Typisierung thelien pro Gesichtsfeld (Vergrößerung Ergusspunktat: Eine Thorakozentese
der Erreger sinnvoll. Falls eine antimi- 100-fach) enthalten, andernfalls muss ist bei großem Erguss mit Dyspnoe oder
krobielle Therapie bereits durchgeführt von einer nicht validen Probe ausgegan- Verdacht auf Empyem indiziert (Grad
wird, sollte diese 72 Stunden vor der gen werden. C). Bei jedem punktionsfähigen Erguss
Probengewinnung nicht umgestellt wor- sollte eine Punktion angestrebt werden,
den sein (Grad B). Eine Therapiepause Blutkulturen: Trotz niedriger Sensi- wenn keine andere Ursache erkennbar
vor Durchführung der Diagnostik ist tivität ist eine Blutkultur obligat, da ist. Bei einem radiologisch oder sono-
grundsätzlich nicht erforderlich. die hohe Spezifität eine gezielte anti- graphisch nachweisbaren Pleuraerguss
Transport- und Lagerungszeiten der mikrobielle Therapie ermöglicht und kann die Punktion zur Differentialdia-
Materialien dürfen vier Stunden nicht andererseits eine positive Blutkultur gnostik indiziert sein (z. B. Verdacht auf
überschreiten, da sich ansonsten das eine schlechtere Prognose anzeigt (Grad Neoplasie). Im Pleurapunktat werden
Verhältnis von pathogenen zu nicht- A). Es sollten mindestens zwei Blutkul- bestimmt: pH, Eiweiß, Lactatdehydro-
pathogenen Erregern verschiebt. Ist dies tursets (jeweils aerob und anaerob), von genase (LDH), Glucose, Zytologie. Bei
nicht gewährleistet, ist die Interpretation unterschiedlichen Punktionsstellen, ab- einem Protein- oder LDH-Quotienten
der Befunde schwierig. Sofern keine genommen werden. Über den optimalen Serum/Pleuraerguss > 0,6 oder einer
spezielle Fragestellung formuliert wird, Zeitpunkt für die Abnahme der Blutkul- LDH im Erguss von > 200 U/l besteht
umfasst der routinemäßige Untersu- turen liegen keine gesicherten Daten vor ein Exsudat. Der Punktat-Ausstrich
chungsumfang die mikroskopische Be- (Grad B). Insgesamt kann in etwa 5 bis wird zusätzlich nach Gram und gegebe-
urteilung der Probe mittels Gram-Fär- 15 % der Fälle mit Hilfe der Blutkultur nenfalls auf Mykobakterien untersucht.
bung sowie die kulturelle Untersuchung eine Bakteriämie nachgewiesen werden. Außerdem müssen Kulturen angelegt
auf schnellwachsende aerobe Bakterien Im Falle einer positiven Blutkultur müs- werden (Grad C).
und Pilze. Die quantitative Kultur erhebt sen andere Infektionsquellen oder eine
den Anspruch, durch einen Keimzahl- Kontamination ausgeschlossen werden. Tracheobronchialsekret: Die Kon-
Trennwert eine Unterscheidung zwi- tamination durch kolonisierende Mi-
schen Kolonisation und Infektion leisten Serologie: Die Serologie spielt für die kroorganismen wird bei intubierten
zu können. Der Grenzwert richtet sich Akutdiagnostik keine Rolle. Für epi- Patienten gering gehalten durch initiale
nach den angewandten diagnostischen demiologische Fragestellungen kön- Absaugung des Sekrets im Tubus und
Verfahren (geschützte Bürste 103, BAL nen serologische Untersuchungen von danach tiefe Einführung eines neuen
104, Trachealsekret 105 koloniebildende Bedeutung sein. Die Bestimmung des Katheters mit angeschlossenem Auf-
Chemotherapie Journal 12. Jahrgang | Heft 2/2003 | 37Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Aminopenicilline
Substanzen: Amoxicillin, Ampicillin
Antibakterielles Spektrum: Strepto-
kokken und Pneumokokken, daneben
auch Haemophilus influenzae und
parainfluenzae, Escherichia coli und
Proteus mirabilis. Wegen der Beta-
Lactamasen-Instabilität besteht eine
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unzureichende Wirksamkeit gegen
Staphylokokken, Moraxella catarrhalis,
Bacteroides fragilis und viele Entero-
bacteriaceae (bis zu 80 % der Stämme
sind resistent). In Kombination mit
einem Beta-Lactamase-Inhibitor (Cla-
vulansäure, Sulbactam) sind sie auch
gegen die Mehrzahl der oben genannten
Beta-Lactamase-produzierenden Stäm-
me wirksam.
Pharmakologische Eigenschaften:
Abb. 1. Algorithmus der Diagnostik der nosokomialen Pneumonie Plasmahalbwertzeit 50 bis 60 Minuten,
dreimal tägliche Applikation; renale
Elimination (Dosisanpassung bei Nie-
fanggefäß (Grad C). Erst dann wird für 3. Lokalanästhetika vermieden werden reninsuffizienz)
diagnostische Zwecke abgesaugt. Eine (sind in der entnommenen Probe
vorherige Instillation von Kochsalz soll- wachstumshemmend). Acylaminopenicilline
te nicht erfolgen. Substanzen: Piperacillin, Mezlocillin
Nach Positionierung des Bronchoskops Antibakterielles Spektrum: Die Acyl-
Geschützte Bürste („protected speci- im betroffenen Lungenabschnitt erfolgt aminopenicilline wirken im Vergleich
men brush“, PSB): Die geschützte das fraktionierte Einspülen von Koch- zu Aminopenicillinen zusätzlich gegen
Bürste ist ein Doppellumen-Katheter, salzlösung, die dann portionsweise as- Enterobakterien und Pseudomonas
der an seinem distalen Ende mit einem piriert werden kann. Das Spülvolumen spp. (nur Piperacillin). Ampicillin-
Paraffin-Pfropf verschlossen ist. Die ist so zu wählen, dass 50 ml Flüssigkeit resistente Enterobakterien sind meist
PSB wird bis vor das zu untersuchende zurück gewonnen, 200 ml aber nicht auch resistent gegen Piperacillin und
Bronchialostium platziert, anschließend überschritten werden. Die erste gewon- Mezlocillin. In Kombination mit einem
wird der innere Katheter in das Ostium nene Portion wird bei dieser Methode Beta-Lactamase-Inhibitor sind sie auch
vorgeschoben und die sterilisierte Bürs- verworfen. Auf die Lavage folgt ein gegen die Mehrzahl der Beta-Lactama-
te ausgefahren. Die Entfernung erfolgt reversibler Abfall des arteriellen Sau- se-produzierenden Stämme wirksam,
in umgekehrter Reihenfolge. Das distale erstoff-Partialdrucks, der bei bereits nicht jedoch bei Piperacillin-resistenten
Ende der Bürste wird anschließend mit vorliegender Ateminsuffizienz klinisch Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
einer sterilisierten Schere abgeschnitten relevant sein kann. Diese Methode ver- spp., Citrobacter freundii, Serratia spp.
und dann in ein sterilisiertes Röhrchen ursacht keine Zusatzkosten. oder Providencia spp. Zur Verfügung
mit 1 ml sterilisierter physiologischer Einen Algorithmus zum empfohlenen stehen freie Kombinationen mit Sul-
Kochsalzlösung eingebracht (Grad C). Vorgehen bei der Diagnostik der nosoko- bactam oder die fixe Kombination von
Der Einmalkatheter verursacht Kosten mialen Pneumonie zeigt Abbildung 1. Tazobactam mit Piperacillin.
von etwa 30 . Komplikationen (Blu- Pharmakologische Eigenschaften:
tungen) sind selten. Eine fortgesetzte Plasmahalbwertzeit 50 bis 80 Minuten,
Antibiotika-Therapie beeinträchtigt die dreimalige Dosierung; renale Elimina-
Sensitivität dieser Methode stärker als Antibiotika tion (Dosieranpassung bei Niereninsuf-
bei der BAL. fizienz).
Im Folgenden werden die Antibiotika Besonderheiten: Synergismus mit Ami-
Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Das genannt, die zur Behandlung der no- noglykosiden (bei manchen Erregern).
wichtigste Problem bei der BAL ist sokomialen Pneumonie geeignet sind
die Kontamination des Bronchoskopie- und die parenteral verabreicht werden
arbeitskanals durch Mikroorganismen können. Eine tabellarische Übersicht Isoxazolylpenicilline
der Mundhöhle. Grundsätzlich kann die mit Handelsnamen und empfohlenen Substanzen: Oxacillin, Flucloxacillin
BAL ohne speziellen Katheter ausge- Dosierungen findet sich in Tabelle 3. Antibakterielles Spektrum: Schmales
führt werden, wenn: Besonderheiten der Dosierung aufgrund Wirkungsspektrum; nur wirksam bei
1. der Zugang zum Lavage-Gebiet pathologisch veränderter Arzneimittel- Staphylococcus aureus (nicht MRSA),
durch Katheterabsaugung gereinigt elimination, zum Beispiel bei Nieren- die Hälfte der Koagulase-negativen Sta-
wurde, insuffizienz, können im Internet unter phylokokken sind heute MRSE. Haupt-
2. keine Saugung durch den Arbeitska- der Adresse www.dosing.de abgefragt Einsatzgebiet: Infektionen, die durch
nal erfolgte und werden. Staphylokokken verursacht werden.
38 12. Jahrgang | Heft 2/2003 |Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Tab. 3. Parenterale Antibiotika für die Therapie der nosokomialen Pneumonie (siehe Tabelle 5).
Nicht alle Substanzen sind für Behandlung der nosokomialen Pneumonie zugelassen. In dieser Tabelle sind die Dosierungen für die Therapie-
option II und III (Tab. 5) angegeben. In der Therapieoption I sind bei Beta-Lactam-Antibiotika (Penicillinen, Cephalosporinen und Carbapene-
men) und bei Fluorchinolonen niedrigere Dosierungen möglich. (BLI = Beta-Lactamase-Inhibitoren, KG = Körpergewicht)
Gruppe INN Handelsnamen® Dosierung
(Beispiele)
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Penicilline
Aminopenicilline/BLI Amoxicillin/Clavulansäure Augmentan 3 x 2,2 g
Ampicillin/Sulbactam Unacid 3x3g
Acylaminopenicilline Piperacillin Pipril 3x4g
Mezlocillin Baypen 3x5g
Acylaminopenicillin/BLI Piperacillin/Tazobactam Tazobac 3 x 4,5 g
Isoxazolylpenicilline Flucloxacillin Staphylex 3–4 x 1–2 g
(Staphylokokken-Penicilline)
Cephalosporine
Gruppe 2 Cefuroxim Zinacef 3 x 1,5 g
Cefotiam Spizef 3x2g
Gruppe 3a Cefotaxim Claforan 3x2g
Ceftriaxon Rocephin 1 x 2–4 g
Gruppe 3b Ceftazidim Fortum 3x2g
Cefepim Maxipime 3x2g
Cefpirom Cefrom (Österreich) 3x2g
Carbapeneme Imipenem Zienam 3x1g
Meropenem Meronem 3x1g
Fluorchinolone
Gruppe 2 Ofloxacin Tarivid 2 x 400 mg
Ciprofloxacin Ciprobay 3 x 400 mg
Gruppe 3 Levofloxacin Tavanic 2 x 500 mg
Gruppe 4 Moxifloxacin Avalox 1 x 400 mg
Aminoglykoside Amikacin Biklin 1 x 15 mg/kg KG
Gentamicin Refobacin 1 x 5–7 mg/kg KG
Netilmicin Certomycin 1 x 5–7 mg/kg KG
Tobramycin Gernebcin 1 x 5–7 mg/kg KG
Weitere
Makrolide Erythromycin Erythrocin 4x1g
Clarithromycin Klacid 2 x 500 mg
Azithromycin Zithromax 1 x 500 mg
Lincosamide Clindamycin Sobelin 3 x 600 mg
Glykopeptide Vancomycin Vancomycin 2x1g
Teicoplanin Targocid Initial 2 x 400 mg alle 12 h,
dann 1 x 400 mg
Streptogramine Quinupristin/ Dalfopristin Synercid 3 x 7,5 mg/kg KG
Ansamycine Rifampicin Eremfat, Rifa 1 x 600 mg
Oxazolidinone Linezolid Zyvoxid 2 x 600 mg
Fosfomycine Fosfomycin Fosfocin 3 x 3–5 g
Chemotherapie Journal 12. Jahrgang | Heft 2/2003 | 39Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Tab. 4. Ergebnisse der Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie aus dem Jahr 2001
Prozentualer Anteil empfindlicher und resistenter Stämme von fünf Enterobacteriaceae-Spezies, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus (%-S = Prozentsatz sensibler Stämme; %-R =Prozentsatz resistenter Stämme; – = Konzentration nicht getestet)
Escherichia Proteus Enterobacter Klebsiella Klebsiella
coli mirabilis cloacae pneumoniae oxytoca
n = 619 n = 227 n = 234 n = 268 n = 151
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Substanz %-S %-R %-S %-R %-S %-R %-S %-R %-S %-R
Amikacin 93Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Tab. 4. Fortsetzung er. Gegenüber Pseudomonas spp. keine
ausreichende Aktivität.
Pharmakologische Eigenschaften:
Plasmahalbwertzeit von Moxifloxacin
8 bis 12 Stunden (einmal tägliche Do-
Pseudomonas Staphylococcus sierung), renale und hepatische Elimi-
aeruginosa aureus nation (Dosisanpassung bei schwerer
n = 717 n = 787 Nieren- oder Leberinsuffizienz).
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Substanz %-S %-R %-S %-R
Fosfomycine
Amikacin 72 5 76 3 Substanz: Fosfomycin
Ampicillin – – – – Antibakterielles Spektrum: Staphy-
Cefepim 75 3 – – lococcus aureus (z. T. auch Methicil-
Ceftazidim 81 9 – – lin-resistente Stämme), Streptokokken,
Ciprofloxacin 79 15 77 23 viele gramnegative Bakterien (häufiger
Clindamycin – – 84 16 resistent: Klebsiella, Enterobacter und
Co-trimoxazol – – 98 1 Acinetobacter) und Anaerobier.
Doxycyclin – – 94 99Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
Legionellen und Chlamydien, sowie Streptogramine Für die kalkulierte antimikrobielle The-
Mykobakterien. Substanzen: Quinupristin/Dalfopristin rapie ist zunächst die Tatsache entschei-
Pharmakologische Eigenschaften: Plas- (als Mischung mit Anteilen von 30/ dend, ob ein Patient spontan atmet oder
mahalbwertzeit 3 Stunden, ein- bis 70 %) maschinell (invasiv oder nichtinvasiv)
zweimal tägliche Dosierung, nur teil- Antibakterielles Spektrum: Wirksam beatmet wird. Bei spontan atmenden
weise renale Elimination, keine Do- gegen Staphylokokken einschließ- Patienten werden seltener multiresisten-
sisreduktion bei Niereninsuffizienz. lich Methicillin-resistenter Stämme, te Erreger gefunden (typisches frühes
Induktion von Cytochrom-P450-Enzy- Streptokokken einschließlich Penicil- Erregerspektrum bei diesen Patienten:
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men, dadurch Absenkung von vielen lin-resistenter Pneumokokken, keine Staphylococcus aureus, Streptococcus
Medikamentenspiegeln. Wirkung gegen E. faecalis, empfindlich pneumoniae, Enterobacteriaceae). Dar-
Besonderheiten: Nur als Kombina- sind E. faecium. über hinaus ist von großer Bedeutung,
tionspartner verwenden bei Verdacht auf Pharmakologische Eigenschaften: ob die Pneumonie innerhalb der ersten
Infektionen durch grampositive Erreger Plasmahalbwertzeit 60 (Quinupristin) 4 Tage nach der Krankenhausaufnah-
oder Legionellose. Schnelle Resistenz- und 30 Minuten (Dalfopristin); drei- me (Erregerspektrum: Staphylococ-
entwicklung unter Therapie. mal tägliche Dosierung, überwiegend cus aureus, Haemophilus influenzae,
nichtrenale Elimination, keine Dosisan- Streptococcus pneumoniae, Enterobac-
Lincosamide passung bei Niereninsuffizienz, aber bei teriaceae) oder später aufgetreten ist
Substanzen: Clindamycin Leberinsuffizienz: Medikamenteninter- (Erregerspektrum: zusätzlich MRSA,
Antibakterielles Spektrum: Gute aktionen beachten. Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.,
Wirksamkeit gegen grampositive Kok- Besonderheiten: Gezielter Einsatz bei Enterobacter spp., Proteus vulgaris und
ken (Staphylokokken zu 15 bis 20 % resistenten grampositiven Erregern. Serratia spp.). MRSA spielt in der Regel
resistent) und Anaerobier (Bacteroides nur bei spät auftretenden Pneumonien
fragilis zu 10 bis 20 % resistent). Gegen Oxazolidinone eine Rolle. Erst bei einer örtlichen
Methicillin-resistente Staphylokokken Substanz: Linezolid Häufigkeit von etwa 15 % und mehr der
(MRSA) ist Clindamycin meist nicht Antibakterielles Spektrum: Gram- Staphylococcus-aureus-Isolate sollte
wirksam, jedoch große regionale Un- positive Kokken, einschließlich Me- primär die Gabe eines Glykopeptids,
terschiede. thicillin-resistenter Staphylokokken, eines Streptogramins oder eines Ox-
Pharmakologische Eigenschaften: Penicillin-resistenter Pneumokokken azolidinons erwogen werden. Zusätzli-
Plasmahalbwertzeit 2,5 Stunden, zwei und Enterokokken (auch Glykopeptid- che Faktoren, die das Erregerspektrum
bis dreimalige Dosierung, nur teilweise resistente). beeinflussen sind: Alter, strukturelle
renale Elimination, Dosisanpassung bei Pharmakologische Eigenschaften: Lungenerkrankungen, eine antibiotische
Niereninsuffizienz, gute Gewebegän- Plasmahalbwertzeit 5 bis 7 Stunden, Vorbehandlung sowie der Schweregrad
gigkeit. zweimal tägliche Dosierung; überwie- der Pneumonie. Alle Einfluss- und
Besonderheiten: Kombinationspartner gend nichtrenale Elimination, keine Risikofaktoren unterliegen einer un-
bei Verdacht auf Infektionen durch Dosisänderung bei Niereninsuffizienz. terschiedlichen Gewichtung (1 bis 4
grampositive oder anaerobe Erreger. Besonderheiten: Gezielter Einsatz bei Punkte), wie in Tabelle 5 dargestellt.
Infektionen durch resistente gramposi- Die einzelnen Risikofaktoren haben
tive Erreger. einen unterschiedlich stark ausgepräg-
Aminoglykoside ten Einfluss auf den Schweregrad der
Substanzen: Amikacin, Gentamicin, Makrolide Erkrankung und das zu erwartende Erre-
Netilmicin, Tobramycin Substanzen: Erythromycin, Clarithro- gerspektrum. Aus diesem Grund werden
Antibakterielles Spektrum: Erfasst mycin, Azithromycin sie mit 1 bis 4 Punkten bewertet.
werden Staphylokokken, Enterobacteria- Antibakterielles Spektrum: Makro- Beim Vorliegen mehrerer Einflussfakto-
ceae spp.und (unterschiedlich) Pseudo- lide besitzen eine gute Wirksamkeit ren werden die Punktwerte der Einzel-
monas spp. Amikacin teilweise wirksam gegenüber Legionellen, hier ist ihre faktoren addiert. Aus der errechneten
gegen Gentamicin- und Tobramycin-re- Hauptindikation bei nosokomialer Pneu- Punktzahl erfolgt eine Zuordnung der
sistente Stämme. monie. Patienten in drei unterschiedliche The-
Pharmakologische Eigenschaften: Die Resistenzrate von Pneumokokken rapiekategorien:
Plasmahalbwertzeit zwei bis drei Stun- gegenüber Makroliden liegt in Deutsch- In der Therapieoption I (bis maximal
den. Wegen konzentrationsabhängiger land bei Blutkulturisolaten bei bis zu 2 Punkte) stehen alternativ Cephalo-
Bakterizidie und zur Verringerung der 20 %. sporine der Gruppe 2/3a, Aminope-
Toxizität werden alle Aminoglykoside nicilline in Kombination mit einem
bei der nosokomialen Pneumonie ein- Beta-Lactamase-Inhibitor (BLI) so-
mal täglich dosiert. Elimination renal, wie Fluorchinolone der Gruppe 3/4
daher unbedingte Dosisanpassung bei Therapie als Monotherapie zur Verfügung.
Niereninsuffizienz. Schlechte Gewebe- In der Therapieoption II (3 bis 5
penetration, nur geringe Spiegel in der Die initiale antimikrobielle Therapie Punkte) stehen Acylaminopenicilline
Lunge, unwirksam im sauren Milieu. muss in Unkenntnis des zugrunde lie- in Kombination mit einem Beta-Lac-
Besonderheiten: Bei manchen Erregern genden Erregers als kalkulierte Thera- tamase-Inhibitor*, Cephalosporine
Synergismus mit Beta-Lactam-Antibio- pie begonnen werden. Resistenzdaten der Gruppe 3b, Fluorchinolone der
tika; Kontrolle der Serumspiegel indi- der PEG-Resistenzstudie aus dem Jahr Gruppe 2/3 oder Carbapeneme als
ziert. Nur in Kombination verwenden. 2001 sind in Tabelle 4 aufgeführt. Monotherapie zur Verfügung.
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Tab. 5. Kalkulierte Antibiotika-Therapie der nosokomialen Pneumonie unter Berücksichtigung von Risikofaktoren (BLI =
Beta-Lactamase-Inhibitor; DIC = Disseminierte intravasale Gerinnung, ANV = Akutes Nierenversagen; ALV = Akutes Le-
berversagen)
I (bis 2 Punkte) II (3 bis 5 Punkte) III (6 Punkte und mehr)
+
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Aminopenicillin/BLI Acylaminopenicillin/BLI Cephalosporin 3b Fluorchinolon 2/3
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Cephalosporin 2/3a Cephalosporin 3b Acylaminopenicillin/BLI oder
Fluorchinolon 3/4 Fluorchinolon 2/3 Carbapenem Aminoglykosid
Carbapenem
Risikofaktoren Punkte
Alter > 65 Jahre
Strukturelle Lungenerkrankung
Antiinfektive Vorbehandlung
Late Onset (Erkrankung ab 5. Tag Krankenhausaufenthalt)
Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung (maschinell oder nicht-invasiv)
Extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV)
In der Therapieoption III (6 Punkte Tab. 6. Wertung der Evidenz für die Wirksamkeit von Antibiotika in der
und mehr) ist grundsätzlich eine initialen Therapie der nosokomialen Pneumonie
Kombinationstherapie erforderlich.
Hier werden Cephalosporine der
Gruppe 3b, Acylaminopenicilline in
INN Handelsname® Grad der
Kombination mit einem Beta-Lacta-
(Beispiel) Evidenz
mase-Inhibitor* oder Carbapeneme
vorzugsweise mit einem Fluorchino-
lon der Gruppe 2/3 oder mit einem Cefuroxim Zinacef A
Aminoglykosid kombiniert. Cefotiam Spizef C
Diese Therapieempfehlungen gelten Cefotaxim Claforan A
ausschließlich für die kalkulierte Anti- Ceftriaxon Rocephin A
biotika-Therapie vor oder ohne Erreger- Amoxicillin/Clavulansäure Augmentan B
nachweis. Bei Nachweis von Pseudomo- Ampicillin/Sulbactam Unacid B
nas spp. oder Acinetobacter spp. sollte Mezlocillin Baypen C
abweichend von diesem Schema immer Levofloxacin Tavanic A
eine geeignete Kombinationstherapie Moxifloxacin Avalox C
durchgeführt werden. Traditionell sind Piperacillin/Tazobactam Tazobac A
Aminoglykoside die bevorzugten Kom- Piperacillin/Sulbactam Pipril + Combactam B
binationspartner für Beta-Lactam-Anti- Ceftazidim Fortum A
biotika. Die neue Option, Fluorchinolo- Cefepim Maxipime A
ne als bevorzugte Kombinationspartner Ofloxacin Tarivid B
für Beta-Lactam-Antibiotika einzuset- Ciprofloxacin Ciprobay A
zen, ist durch pharmakokinetische Vor- Imipenem Zienam A
teile, eine geringere Toxizität und die Meropenem Meronem A
fehlende Notwendigkeit von regelmäßi- Ceftazidim + Fluorchinolon Gr. 2/3 C
gen Spiegelbestimmungen trotz höherer Ceftazidim + Aminoglykosid A
direkter Therapiekosten begründet. Im Cefepim + Fluorchinolon Gr. 2/3 C
Gegensatz zur Therapieoption I müssen Cefepim + Aminoglykosid A
in den Therapieoptionen II und III alle Piperacillin/Tazobactam + Fluorchinolon Gr. 2/3 C
Antibiotika parenteral und in hoher Do- Piperacillin/Tazobactam + Aminoglykosid A
Piperacillin + Sulbactam + Fluorchinolon Gr. 2/3 C
Piperacillin + Sulbactam + Aminoglykosid C
Imipenem + Fluorchinolon Gr. 2/3 C
*Bei der Kombination Acylaminopenicillin plus Imipenem + Aminoglykosid A
Beta-Lactamase-Inhibitor sollte aufgrund der
aktuellen Datenlage (nur die fixe Kombination
Meropenem + Fluorchinolon Gr. 2/3 C
von Piperacillin mit Tazobactam ist in der In- Meropenem + Aminoglykosid A
dikation nosokomiale Pneumonie durch eine
Vielzahl von klinischen Studien dokumentiert) Nicht alle Substanzen sind für die Behandlung der nosokomialen Pneumonie zugelassen.
in der Indikation nosokomiale Pneumonie die Aminoglykosid nur als Bestandteil einer Kombinationstherapie; z. B. Amikacin (Biklin), Gen-
fixe Kombination von Piperacillin mit Tazobac- tamicin (Refobacin), Netilmicin (Certomycin), Tobramycin (Gernebcin)
tam bevorzugt werden.
Chemotherapie Journal 12. Jahrgang | Heft 2/2003 | 43Bodmann et al. | Nosokomiale Pneumonie
sierung appliziert werden, da weder die III empfohlene Kombinationstherapie ist die Therapie in der Therapieoption I
Empfehlung einer Sequenzialtherapie eine derartige Einteilung problematisch, mit oral applizierbaren Medikamenten
noch die einer Dosisreduktion in dieser da entsprechende Studien vor allem für fortgeführt werden (Sequenzialthera-
Indikation durch Studien belegt sind. Kombinationen eines Pseudomonas- pie). Die Therapie kann 3 bis 5 Tage
Tabelle 6 gibt die Evidenzgrade der ein- wirksamen Beta-Lactam-Antibiotikums nach klinischer Besserung, in der Regel
zelnen Substanzen in der Therapieoption mit einem Fluorchinolon fehlen. nach einer Gesamtdauer von höchstens
I und II, angelehnt an das Leitlinienma- Die Therapiedauer sollte sich am Verlauf 10 bis 14 Tagen beendet werden (Grad
nual der Arbeitsgemeinschaft der Wis- der klinischen Symptome orientieren. C). Dies gilt nicht bei Komplikationen
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senschaftlichen Medizinischen Fachge- Bei klinischer Besserung (Entfieberung, (z. B. Abszess) und bei der Legionellose
sellschaften (AWMF) und der ärztlichen Besserung des Allgemeinzustands und (Therapiedauer 3 Wochen).
Zentralstelle für Qualitätssicherung des pulmonalen Gasaustausches sowie
„äzq“, an. Für die in der Therapieoption extrapulmonaler Manifestationen) kann
Die PEG im Internet
http://www.p-e-g.de/
Resistenzdaten PEG – Neues aus den Arbeitsgemeinschaften –
Neueste Forschungsergebnisse
Die PEG-Empfehlungen im Internet
http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ
Das Chemotherapie Journal im Internet
http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ
44 12. Jahrgang | Heft 2/2003 |Sie können auch lesen
