Organische Ursachen von gynäkologischen Blutungsstörungen und ihre Therapie
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SCHWERPUNKT: ZYKLUSSTÖRUNGEN 13
CME
Organische Ursachen von gynäkologischen
Blutungsstörungen und ihre Therapie
M. Sillem und B. Hamoud
Einleitung Der kausale Zusammenhang zwi- Viele Frauen mit Myomen sind symp-
Blutungsstörungen sind ein gesund- schen Polypen und Blutungsstörun- tomarm oder -frei [4]. Andererseits
heitsökonomisch relevantes Prob- gen ist also ungeklärt. Die meisten kommen die typischen Symptome
lem. 30−40 % aller Frauen zwischen Polypen sind im Ultraschall zu erken- Hypermenorrhö, Menorrhagie, Poly-
15 und 40 Jahren nehmen das am- nen, eine Kochsalzinstillation er- menorrhö und azyklische Blutung bei
bulante Gesundheitssystem wegen laubt die Differenzierung und Ab- Frauen mit Myomen etwa doppelt so
der ICD-Diagnosen N 92 (zu starke, grenzung zur Endometriumhyper- häufig vor wie bei Frauen mit unauf-
zu häufige oder unregelmäßige plasie. Liegen Blutungsstörungen fälligem Uterus [5]. Besteht gleichzei-
Menstruation) und N 94 (Schmerz vor, so sollte die definitive Abklärung tig eine Dysmenorrhö, so weist dies
und andere Zustände im Zusammen- per Hysteroskopie und Polypresekti- darauf hin, dass zusätzlich eine Ade-
hang mit den weiblichen Genitalor- on erfolgen. nomyosis vorliegt [6]. Große Myome
ganen und dem Menstruationszyk- können Druckbeschwerden verursa-
lus) an mindestens 2 von 4 Quartalen Adenomyosis uteri chen, insbesondere auf die Blase. Of-
im Jahr in Anspruch [1]. Neben funk- Unter einer Adenomyosis uteri ver- fensichtlich scheint der Leidensdruck
tionellen Ursachen kommen dabei steht man das Vorkommen endo- der Patientinnen auch damit zu kor-
mit zunehmendem Lebensalter auch metrialer Drüsen- und Stroma-Ver- relieren, für wie groß oder zahlreich
organische Ursachen infrage. Die bände im Myometrium. 20−30 % sie ihre Myome halten [7, 8]. Dies be-
PALM-COEIN-Klassifikation der FI- aller Hysterektomiepräparate wei- deutet, dass bei der kausalen Zuord-
GO fasst alle Ursachen systematisch sen solche Zellverbände auf. Die An- nung der Beschwerden zu diagnosti-
zusammen, wobei PALM die mor- gaben in der Literatur schwanken, zierten Myomen und der Information
phologischen Ursachen beschreibt da oft gleichzeitig bestehende, an- der Patientin über den erhobenen Be-
[2]. Eine klinisch wichtige Form der dere Pathologien bei der histologi- fund besondere Sorgfalt geboten ist.
Blutungsstörung, nämlich die Dys- schen Aufarbeitung führend sind. So Gleiches gilt für die Furcht vor einer
menorrhoe ist in diesem System lange der Uterus in situ ist, bleibt die malignen Entartung, für die es keine
nicht enthalten, geht aber gerade diagnostische Genauigkeit aller zur rationale Grundlage gibt. Grundsätz-
mit organischen Ursachen häufig Verfügung stehenden Methoden lich lässt sich sagen: je weiter das My-
einher. unbefriedigend. om vom Cavum uteri entfernt ist und
je kleiner es ist, desto weniger rele-
Organische Ursachen Führendes Symptom der Adenomyo- vant ist es.
Polypen sis ist die Dysmenorrhoe, oft begleitet
Die Prävalenz von Endometriumpo- von Hypermenorrhö und Menorrha- Malignome
lypen bei symptomlosen Frauen wird gie. Für die Routinebildgebung reicht Silberstein et al. [3] berichten in ei-
auf etwa 10 % geschätzt, bei Frauen der transvaginale Ultraschall aus. Dia- nem Review über 1.415 Patientin-
unter 35 Jahren sind sie deutlich sel- gnostische Kriterien, die auf das Vor- nen mit irregulärer uteriner Blutung
tener, unter einer Tamoxifen-Thera- liegen einer Adenomyosis hinweisen, im Alter zwischen 23 und 85 Jahren:
pie mit 27 % häufiger. Insbesondere sind in E Tabelle 1, S. 14 aufgeführt. histologisch hatten 1,5 % ein Malig-
kleine Polypen bei jungen Frauen nom in einem Polyp, 4 % hatten Po-
scheinen eine Tendenz zur sponta- Leiomyome lypen mit koinzidentem Karzinom
nen Regression aufzuweisen. Umge- Leimoyome sind benigne Tumore und 7 % wiesen Atypien des Endo-
kehrt wiesen 13 % aller Frauen mit der glatten Muskelzellen. 90 % die- metriums auf.
Blutungsstörungen einen Polypen ser Tumore kommen im Uterus vor.
auf. In einer großen Übersicht mit Aus der Erkenntnis heraus, dass der Bei der Entscheidung, wie nach ei-
1.415 Patientinnen hatten 9 % ei- Sitz eines Myoms ganz erheblich zu nem Malignom als Ursache gefahn-
nen Polypen, 1,5 % in diesem Polyp seiner klinischen Relevanz beiträgt, det wird, ist die Unterscheidung in
ein Malignom, 4 % hatten ein koin- hat die FIGO die Nomenklatur von Prä- und Postmenopause nach wie
zidentes Karzinom des Endometri- Wamsteker im Hinblick auf intramu- vor entscheidend. Vor der Meno-
ums, und 7 % wiesen im Polypen rale, subseröse und gestielte Myome pause findet sich nur in 1,5 % ein
Atypien auf [3]. erweitert (E Abb. 9, S. 15) [2] . Malignom. Aber auch die erstmalige
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CME Zeichen Beschreibung Abb. Nr.
Vorderwand-Hinterwand- Vorderwand und Hinterwand der Gebärmutter 1
Asymmetrie des Uterus weisen eine unterschiedliche Breite auf
unregelmäßige, unscharfe Endometrium und Myometrium sind schlecht 2
Junktionalzone voneinander abgrenzbar. Die Grenze erscheint
verwaschen und hell, also hyperechogen im
Ultraschal
Fragezeichen-Form des Die Schleimhaut der Gebärmutter ist ähnlich 3
Endometriums der Form eines Fragezeichens gekrümmt
Rainforest-Phänomen Hierbei handelt es sich um radiäre, vom Endo- 4
metrium in Richtung Myometrium ausgehende Abb. 1: Asymmetrie zwischen Uterusvorder-
radiäre Streifen. Sie entstehen durch einen Defekt wand und Uterushinterwand.
der Junktionalzone bei Adenomyosis.
intramurale Lakunen echoarme Vakuolen im Bereich des Myometriums 5
heterogene Echogenität des Das Myometrium weist zahlreiche helle 6
Myometriums echoreiche Punkte auf und besitzt das Bild eines
Schneegestöbers
diffuse, feine Vaskularisation Das Myometrium ist von feinen Gefäßen 7
im Bereich des Myometriums durchzogen, die sich dopplersonografisch
darstellen lassen.
vergrößerter, kugelförmiger Der Gebärmutter-Fundus ist verdickt. Die Differ- 8
Fundus uteri enzierung von einem Myom kann schwierig sein.
Abb. 2: Unscharfe Junktionalzone mit schlech-
Tab. 1: Ultrasonografische Kriterien der Adenomyose. ter Abgrenzbarkeit des Endometriums gegen-
über dem Myometrium im Bereich der Uterus-
vorderwand.
Abb. 4: Rainforest-Phänomen.
Abb. 5: Intramurale Lakunen.
Abb. 3: Fragezeichen-Form des Uterus.
Abb. 6: Heterogene Echogenität des Myomet- Abb. 7: Diffuse, feine Vaskularisation des My- Abb. 8: Vergrößerter, kugelförmiger Fundus
riums. ometriums. uteri.
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SCHWERPUNKT: ZYKLUSSTÖRUNGEN 15
CME
Abb. 9: FIGO-Klassifikation für Myome, modifiziert nach [2].
postmenopausale Blutung kann dif- Therapie menorrhö äußerst wirksam [21, 22].
ferenziert und schrittweise ange- Aus dem Vorangegangen ergibt sich Da die Serumspiegel gegenüber der
gangen werden. Bei sonografisch zwanglos, dass die Therapie eher an oralen Gabe einer Kombination aus
schmalem Endometrium ist ein kon- den Symptomen als an der morpho- LNG und Ethinylestradiol um den
trolliertes Abwarten erlaubt. Die logischen Ursache ausgerichtet sein Faktor 30 niedriger liegen, können
sehr hilfreichen Algorithmen der ak- muss. Das Patientenrechtegesetz sie auch bei Frauen mit einem erhöh-
tuellen Leitlinie Endometriumkarzi- fordert, dass die Patientin über alle ten Thromboembolierisko einge-
nom sind in E Abbildung 10 und 11, für sie in Frage kommenden thera- setzt werden [23]. Bei kombinierten
S. 16 und 17 dargestellt [9]. peutischen Alternativen aufgeklärt oralen Kontrazeptiva besteht zu-
werden muss. sätzlich die Möglichkeit der kontinu-
Wenn eine histologische Abklärung ierlichen Einnahme im Off-Label-Use
indiziert wird, ist der Standard die Medikamentöse Therapie [24]. Tranexamsäure ist vor allem in
fraktionierte Abrasio mit Hystero- E Tabelle 2 gibt einen Überblick angelsächsischen Ländern verbrei-
skopie. In den angelsächsischen über die zur Verfügung stehenden tet.
Ländern sind PipelleH und Tao- medikamentösen Methoden. Levo-
BrushH als alternative Instrumente norgestrelhaltige IUS setzen voraus, Ulipristal darf seit dem Bekanntwer-
weiter verbreitet als in Deutschland; dass das Cavum uteri für eine Einla- den von Leberschäden, von denen
kleine Studien weisen jedoch auf ei- ge geeignet und nicht durch Myome vier zu einer Transplantation führ-
ne vergleichbare Zuverlässigkeit verformt ist. In diesen Fällen sind sie ten, nur noch unter strenger Über-
hin. zur Behandlung der Dys- und Hyper- wachung durch mit dem Medika-
Tranexamsäure NSAIDs Gestagene Komb. OC LNG-IUS Ulipristal
Durchschnittliche 20 % – 44 % 12 % In label use 43 % 71 % Blutungskontrolle
Reduktion der 0 – 22 % in > 80 % der Pat.
Blutung Off label use
37 – 87 %
Patientinnen- 50 % Nicht berichtet 22 % für 87,2 % 89 % Studienabbruch
Zufriedenheit Norethisteron < 5%
Relevante Verdauungs- Verdauungs- Unregelmäßige Stimmungs- Unregelmäßige Hitzewellen,
Nebenwirkungen störungen, Kopf- störungen, Blutung, schwankungen, Blutung, Kopfschmerzen,
schmerzen Durchfall, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Mastodynie, Endometrium-
Verschlechterung Meteorismus, Ödeme, Akne, hyperplasie,
von Asthma, Mastodynie, Mastodynie, Amenorrhö, Lebertoxizität
Magen-/Duodenal- Kopfschmerz, Thrombose, Uterusperforation
ulzera Akne, Embolie bei der Insertion
Depression
Tab. 2: Medikamentöse Therapieoptionen bei Blutungsstörungen [10−20].
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CME Prämenopausale, abnorme uterine Blutung
akute, hämodynamisch relevante Blutung hämodynamisch nicht relevante Blutung
klinische Untersuchung, transvaginale Sonographie
(evtl. Hydrosonographie),
Zytologie,
Risikofaktoren
Endometrium > 20 mm, Endometrium < 20 mm,
inhomogen, unscharf abgrenzbar, homogen, scharf abgrenzbar,
Polypen, BMI > 30, BMI < 30,
Zytologie suspekt, Zytologie nicht suspekt
Diabetes, Lynch-Syndrom
hormonelle Therapie
rezidivierende
unauffällige Klinik
Blutungsstörung
Kontrolle nach 3 Monaten,
transvaginale Sonographie
pathologische Befunde unauffällige Befunde
Hysteroskopie, fraktionierte Kürettage Routinekontrollen
Abb. 10: Klinisches Vorgehen bei abnormer uteriner Blutung in der Prämenopause [9].
ment vertraute Ärzte angewendet von Myomen gezeigt. Die Effekte mie oder UAE unterzog sich ein Drit-
werden [25]. Diese Leberschäden sind im Gegensatz zu den älteren tel der Patientinnen nach UAE später
wurden bekannt, nachdem über Substanzen bei einem Teil der Pati- doch einer HE [30, 31]. Die Methode
750.000 Frauen mit der Substanz entinnen auch nach Ende der Thera- ist nicht die erste Wahl bei noch be-
behandelt worden waren. Es gibt pie noch nachweisbar, die Therapie stehendem Kinderwunsch. Bei Ade-
nur wenige Schätzungen, wie hoch kann auch wiederholt werden [28]. nomyosis befindet sich die Methode
die Mortalität bei elektiven Hysterek- Ein weiterer selektiver Progesteronre- in der Erprobung [32].
tomien ist, etwa 0,2 % könnten rea- zeptor-Modulator, Vilaprisan, zeigte
listisch sein [26, 27]. Wenn man an- in einer Phase 2b-Studie sehr ähnli- Eine weitere Möglichkeit stellt der
nimmt, dass etwa ein Drittel der che Eigenschaften [29]. MRT-gesteuerte, hochfokussierte
Frauen nach Ulipristal keine Hyster- Ultraschall dar. In einer kleinen Pilot-
ektomie mehr brauchen, stünden al- Uteruserhaltende studie wurde auch hier ein Drittel
so 500 vermiedene Todesfälle in der interventionelle Therapien der behandelten Frauen im weiteren
Risikoabwägung 4 Lebertransplan- Die Uterusarterienembolisation (UAE) Verlauf hysterektomiert [33]. Zahl-
tationen gegenüber. stellt eine nicht-operative Option zur reiche absolute und relative Kontra-
Behandlung von Myomen dar. Die indikationen sind zu beachten [34].
Ulipristal hat in zahlreichen Studien kurzfristigen Ergebnisse für Patentin-
seine Wirksamkeit in Bezug auf eine nenzufriedenheit sind mit der Hyster- Als neueste Methode hat die trans-
rasche und substanzielle Reduktion ektomie vergleichbar. In einer 10-Jah- zervikale Radiofrequenzablation das
der Blutungsstärke und in etwas ge- res-Verlaufsbeobachtung nach rand- Spektrum bereichert. Hier können
ringerem Maße auch auf die Größe omisierter Zuordnung zu Hysterekto- die Myome über einen transzervikal
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Postmenopausale Blutung CME
klinische Untersuchung,
transvaginale Sonographie,
Zytologie
Endometrium > 3 mm
Endometrium ≤ 3 mm, Endometrium (E+P+HRT)
(oder > 5 mm nach HRT),
glatt, homogen ≥ 3 mm < 5 mm,
oder nicht abgrenzbar,
evtl. Hydrosonographie
inhomogen oder unscharf begrenzt
oder
nicht fokal fokal
Tao Brush oder Pipelle
gutartig maligne nicht auswertbar
Kontrolle nach 3 Monaten leitliniengerechte Diagnostik
und Therapie
unauffällig rezidivierende PMB/
Endometrium ≥ 3 mm
Vorsorge Hysteroskopie/
Abrasio
Abb. 11: Klinisches Vorgehen bei abnormer uteriner Blutung in der Postmenopause [9].
in das Cavum eingeführten Ultra- und Radiofrequenz-Ablation wählen Hysteroskopische Polyp- und
schallkopf angesteuert und denatu- konnten, schnitt die Radiofrequen- Myomresektion
riert werden. Eine retrospektive Aus- zablation ebenfalls besser ab [37]. Kleinere submuköse Myome (FIGO
wertung an 17 von 23 behandelten Die Re-Interventionsrate liegt bei et- 0 und 1) sind präoperativ im transva-
Frauen berichtete über nur zwei spä- wa 5 %. In einer longitudinalen ge- ginalen Ultraschall oft nicht sicher
tere Hysterektomien [35]. sundheitsökonomischen Betrach- von Endometriumpolypen zu unter-
tung wurde das Einsparpotenzial ge- scheiden. Die Standardtherapie ist
Falls die Hypermenorrhö ganz im Vor- genüber der Hysterektomie auf min- für beide die transzervikale Resekti-
dergrund der Beschwerdesympto- destens 1.800 € pro Patientin ge- on. Seit bipolare Resektoskope ver-
matik steht und bildgebend keine schätzt [38]. E Abbildung 12 zeigt wendet werden, ist die Gefahr eines
strukturelle Ursache der Blutungsstö- den hysteroskopischen Situs vor und TUR-Syndroms deutlich geringer ge-
rung evident ist, kommt eine Endo- unmittelbar nach dem Eingriff. worden.
metriumablation in Frage. Diese kann
entweder unter hysteroskopischer
Sicht mit der elektrischen Schlinge
und/oder dem Rollerball sowie mit
Laser durchgeführt werden − oder
mit Verfahren der 2. Generation. Hier
liegen die meisten Daten für die
Hochfrequenzablation vor, sie
scheint auch effektiver zu sein als die
Ballon-Thermoablation [36]. In einer
offenen, vergleichenden Untersu-
chung, bei der die Patientinnen zwi-
schen operativ-hysteroskopischer Abb. 12 : Hysteroskopischer Situs vor (li.) und nach Radiofrequenzablation des Endometriums.
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CME
Abb. 13: Vaginaler Ultraschall vor und nach der laparoskopischen Myomenukleation (oben). Intraoperativer Ausgangssitus, Enukelation, Endsitus mit
antiadhäsivem und hämostyptischem Gel (unten v. li.).
Laparoskopische Myomenukleation rhö ist ausgezeichnet, etwa die Hälf- Die abdominale Hysterektomie sollte
Ab einem Typ FIGO 3 ist der Zu- te der Patientinnen mit Kinder- bei benigner Indikation heutzutage
gangsweg zur Myomenukleation wunsch erzielten eine Schwanger- die Ausnahme sein. Der vaginale Zu-
abdominal, entweder laparosko- schaft [39]. E Abbildung 14 doku- gangsweg erfordert die wenigsten
pisch oder offen. Anzahl und Sitz der mentiert einen Fall. technischen Voraussetzungen und
Myome, intraoperativer Blutverlust gilt als Methode der ersten Wahl. La-
und Erfahrung des Operateurs sind Hysterektomie paroskopische Verfahren (totale la-
wesentliche Faktoren bei der Ent- Bewusst steht die Hysterektomie als paroskopische Hysterektomie, lapa-
scheidung, primär oder sekundär zu Therapie von Blutungsstörungen roskopische suprazervikale Hyster-
laparotomieren. Wichtig ist ein suffi- hier an letzter Stelle, obwohl sie in ektomie) erlauben eine bessere Be-
zienter Verschluss des Wundbetts Deutschland im Vergleich zu seinen urteilung des Abdomens in Hinblick
mit einer zweischichtigen Nahttech- Nachbarländern sehr häufig einge- auf Endometriose und/oder Adhä-
nik (E Abb.13). Rupturen in nach- setzt wird. Auch im Entscheidungs- sionen; zusätzliche Adnexeingriffe
folgenden Schwangerschaften und diagramm der aktuellen Leitlinie sind technisch einfacher auszufüh-
unter der Geburt sind sehr seltene steht die Hysterektomie bei der The- ren [40].
Komplikationen. Bei multiplen Myo- rapie von Blutungsstörungen am En-
men, großen Defekten und/oder Ca- de [40]. Dennoch erhalten laut einer Fazit
vumeröffnung wird zu einer primä- repräsentativen Stichprobe in Deutsch- Sowohl in der Sprechstunde als auch
ren Sectio geraten. land 70 % aller Frauen mit Hyperme- in der Klinik steht heute ein breites
norrhö gar keine Therapie zu Lasten Spektrum an gut wirksamen und
OP nach Osada der gesetzlichen Krankenkasse und wenig belastenden Methoden zur
Organerhaltende Operationen bei nur die Hälfte der Patientinnen, die Abklärung und Behandlung der ute-
Adenomyose sind Einzelfallentschei- hysterektomiert wurden, erhielt zu- rinen Blutungsstörungen zur Verfü-
dungen. Bei der von Osada beschrie- vor einen konservativen Therapie- gung.
benen Methode wird die erkrankte versuch [41].
Schicht der Uteruswand reseziert Die aktuelle Leitlinie zum Endometri-
und die resultierenden Lappen ge- Nach wie vor stellt die Hysterektomie umkarzinom gibt uns die Möglich-
sunden Myometriums kulissenartig aber, richtig indiziert und durchge- keit, auf abnormale uterine Blutun-
übereinander zusammengenäht. Der führt, bei abgeschlossener Familien- gen differenziert zu reagieren – nicht
Effekt auf die Dys- und Hypermenor- planung eine gute Option dar. jede Frau muss zur Abrasio.
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Abb. 14: OP nach Osada: Präoperativer Ultraschall mit Adenomyose der Hinterwand (li. o.) und postoperativer Ultraschall mit erkennbaren Nähten als
weiße Reflexe in der Hinterwand (re. o.). Bildreihe unten : Das Cavum ist eröffnet, markiert durch einen Blasenkatheter, die kugelförmig deformierte
Hinterwand dargestellt. Mit der Schere wird die adenomyotische Schicht reseziert (li.). Der linke Myometriumlappen wird kulissenförmig in den rechten
eingenäht (Mitte). Der Uterus ist reformiert (re.).
Literatur:
Worauf die hohe Zahl an Patientin- 1. Barmer Arztreport 2017. https://www.bar-
Korrespondenzadressen:
nen mit Hypermenorrhö zurückzu- Bashar Hamoud
mer.de/blob/99196/ 40985c83a99926e5
Funktionsoberarzt
führen ist, die sich gar nicht behan- c12eecae0a50e0ee/ data/dl-barmer-arzt-
an der Universitätsfrauenklinik
deln lässt, ist eine Frage, über die report-2017.pdf
der UKS, Bad Homburg
2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS et al.
man nur Vermutungen anstellen FIGO classification system (PALM-COEIN)
Tel.: +49 (0) 68 41-16-280-00
kann. Möglicherweise thematisiert bashar.hajhamoud @uks.eu
for causes of abnormal uterine bleeding in
ein Teil der Frauen das Problem gar nongravid women of reproductive age. Int
J Gynaecol Obstet. 2011; 113(1): 3−13
nicht, weil sie denkt, sie habe ohne- Prof. Dr. med. Martin Sillem
3. Silberstein T1, Saphier O, van Voorhis BJ
hin nur die Wahl zwischen „Pille und Frauenarzt
Plosker SM. Endometrial polyps in repro-
Gynäkologische Onkologie
Totaloperation“. ductive-age fertile and infertile women. Isr
Gynäkologische Endokrinologie
Med Assoc J. 2006;8(3):192−195
und Reproduktionsmedizin
4. Lippman SA1, Warner M, Samuels S et
Ziel des Beratungsgesprächs muss es al.Uterine fibroids and gynecologic pain
Praxisklinik am Rosengarten
daher sein, Patientinnenpräferenzen Augustaanlage 7-11
symptoms in a population-based study.
68165 Mannheim
und sinnvolle Indikationen zusam- Fertil Steril. 2003;80(6):1488−1494
Tel. +49 (0) 621 12506420
men zu führen. Hysterektomien 5. Zimmermann A, Bernuit D, Gerlinger C et
msillem@praxisklinik-am-rosengarten.de
al. Prevalence, symptoms and manage-
können nach wie vor sinnvoll sein, ment of uterine fibroids: an international
sollten aber in der Regel nicht als „al- internet-based survey of 21,746 women.
ternativlos“ dargestellt werden. Zur BMC Womens Health. 2012;12:6
6. Brucker SY, Huebner M, Wallwiener M et
abdominalen Hysterektomie gibt es al. Clinical characteristics indicating ade-
fast immer eine Alternative. nomyosis coexisting with leiomyomas: a
retrospective, questionnaire-based study. Prof. Dr.
Fertil Steril. 2014;101(1):237−241 Martin Sillem
Schlüsselwörter: Endometriumpoly-
pen, Adenomyosis uteri, Leimoyome, Vollständige Literatur unter:
Endometriumkarzinom, IUS, UAE, medizin.mgo-fachverlage.de/gynaelolo-
gie/gyne.html
Hochfrequenzablation
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