Peripartale Hämorrhagie - Schock Franz Kainer - DIVI

Der peripartale
   Schock

  Peripartale Hämorrhagie
                  Franz Kainer
Abteilung für Geburtshilfe - Klinik Hallerwiese
                    Nürnberg

Conflicts of interest

Forschungsunterstützung: Philips

Vortragstätigkeit: GE, Toshiba

Beratertätigkeit: Viofor

November 2019

150 Mitarbeiter

Notfallkaiserschnitt bei pathologischem
       Herztonmuster mit 32 SSW

      Kein Kinderarzt anwesend

S2k-Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG
                   Peripartale Blutungen (PPH)
                        Diagnose und Therapie
      AWMF-Registernummer
   https://doi.org/10.1055/a-0582-0122;    015/063,
                                        Geburtsh         März
                                                 Frauenheilk 2018;2016
                                                                  78: 382

Lebensbedrohliche PPH :       ca. 2:1000 Geburten
Maternalen Todesfälle (PPH): ca. 30% (III.Welt); 13% (Industriestaaten)
                        S2 K – Leitlinie gültig bis 2019

        Haeri S, Dildy GA, 3rd. Maternal mortality from hemorrhage.
        Semin Perinatol. 2012;36(1):48

Blutungs – Algorithmus (D – A- CH)
                     Klinik   Chirurg. Therapie    Medikamente
Stufe 1              Kreislauf i.v.Zugang          Oxytocin
> 500ml              stabil
                                  Uterus halten    Carbetozin
                                  Ursache ?        Misoprostol

Stufe 2               Blutung     Operative        Sulproston
                      anhaltend
Schwere Blutung                   Versorgung       Tranexam.
                                  Naht, Cür        Fibrinogen
                                                   FFP/EK

Stufe 3                           Tamponade        FFP/EK 1:1
                      Schwere
Hämorrhag. Schock     Blutung     Blutungs-        TK
                                  stopp            Katechol.
                      Schock
                                  Evtl Transfer

Stufe 4               Persist.    Laparotomie      Definitive
Lebensgefahr          Blutung     Stabilisierung   Versorgung
                                                   Embolisation

S2k-Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG
           Peripartale Blutungen (PPH)

Oxytocin (Syntocinon®)
3 – 5 I.E. (1 Amp) langsam i.v.
10 – 40 I.E. in 500 – 1000 ml Ringerlösung als Dauerinfusion

Misoprostol (Cytotec®)
Nicht zur anhaltenden Therapie der PPH geeignet

Carbetocin (Pabal®)
Zur Zeit nicht ausreichend durch Studien belegt

Abd El Aziz et al. Systematic Reviews (2018) 7:170
    The effect of carbetocin compared to misoprostol in management of the third stage of
            labor and prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review

                     Carbetozin (Pabal®) vs Misoprostol (Cytotec®)

• Carbetozin vs Misoprostol und zusätzliche Med.: OR 0,28 (95% CI 0.15-0.49)

• Carbetozin vs Misoprostol bei PPH:                       OR 0.27 (95% CI 0.14–0.50)
       (500–1000 ml)

• Carbotezin vs Misoprostol bei PPH:                       OR 0.43 (95% CI 0.12-1.62)
       ( > 100ml)

•     Canadian guideline: Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. Active management of the
     third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J
     Obstet Gynaecol Can. 2009;31(10):980–993.

S2k-Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG
         Peripartale Blutungen (PPH)

Sulproston (Nalador®)
o 1 Ampulle = 500 μg in 500 ml Infusionslösung über Infusomaten
o Anfangsdosis: 100 ml/h, bei Bedarf bis maximal 500 ml/h
o Erhaltungsdosis: 100 ml/h

o Tagesmaximaldosis 1500 μg (3 Ampullen)

S2k-Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG
       Peripartale Blutungen (PPH)

Therapierefraktäre
schwere              Tamponade
Blutung

                     Ballonapplikation für
Kreislaufinstabile   12 – 24 Stunden
Patientin

                     Intensivüberwachung
Hämorrhagischer
Schock

Tamponade
Hämorrhagischer
Schock
                   Ballonapplikation für
Stabilisierung     12 – 24 Stunden

Optimierung der
Gerinnung
                   Intensivüberwachung
Organisation von
Step 4

Peripartaler Blutungsschock

                      Hysterektomie

32a, PP, 34 SSW
              Akutes Abdomen

•   Bauchschmerzen
•   Keine Wehen
•   Keine Blutung
•   Ultraschall: Intrauteriner Fruchttod

Ultraschall: Fruchttod

DIC
Hysterektomie
Massentransfusion

Ultraschall- Vorzeitige Plazentalösung

ROTEM bei vorzeitiger Plazentalösung

• Befund bei vorzeitiger   • Normalbefund
  Plazentalösung

Optimale Therapie – Verhindern des peripartalen
              Schockzustandes

Leitlinie S2K - Peripartale Blutung
     Vorzeitige Plazentalösung
• Keine Empfehlungen zu
  – Diagnose
  – Konservatives Management
  – Operatives Vorgehen
• Empfehlungen zu
  – Kompressionsnaht
  – Gerinnungsmanagement

32 SSW – Sectio

Fallbericht

•   32+1 SSW
•   Blutungsschock
•   Massentransfusion
        Tod am 3. Tag
•   Hysterektomie
•   Hirnödem

Plazenta praevia
             mit Invasionsstörung
• Entwicklen des Feten im Fundus
  – Hysterektomie
  – Belassen der Placenta in utero

Plazenta mit Invasionsstörung

               Klemmenersatz
Entwicklung des Kindes ohne verstärkte Blutung

Leitlinie S2K - Peripartale Blutung
              Plazenta praevia

•   Sektiohysterektomie
•   Belassen der Plazenta
•   Resektion der betroffenen Stelle
•   Fokale Blutstillung mit Kompressionsnähten
•   Interventionelle Radiologie

HELLP-Syndrom
11. 00h Sektio mit 34 SSW HELLP-Syndrom

13:10h: Laborwerte:
   • Hb-Wert 12.0 g/dl
   • Thrombozyten 71 G/L

15:30h: Visite auf ICU Pat. „schockig“
   • Hb-Abfall auf 6,0 g/dl
   • Sonografie - intraabdominale Flüssigkeit

HELLP-Syndrom
15: 50h:   Beginn mit der
           Relaparotomie
  • Leberkapselruptur

17.15h:    Herzstillstand
           mehrfache Defibrillation

Leberruptur

HELLP-Syndrom
15: 50h:
Beginn mit der Relaparotomie

17.15h:
Herzstillstand, mehrfache Defibrillation

19.40h:
Patientin verstirbt

Leber-packing

Anamnese
38-jährige Erstgebärende, 34+6 SSW
• Morgens 1 Liter Orangensaft getrunken
• Ruf des Rettungsdienstes
     >> seit ca. 4 Stunden abdominelle
     Schmerzen besonders im Oberbauch mit
     Übelkeit und Erbrechen

• Unauffälliger Schwangerschaftsverlauf

Kardiotokografie
     Fetale Bradykardie

         orientierende   i.v. Gabe von 2 ml
         Sonografie        Partusistenbolus

fHF 70-80 bpm

NOTSECTIO
• Geburt um 15.33 Uhr >> EE-Zeit 6 min.
• schlaffes männliches Neugeborenes
  – KG 1860g (3.-10. Perz.)
  – NapH 6.85 / BE -21
  – Apgar 4/6/7

• Blutungsschock der Mutter

akutes Abdomen 34+6 SSW bei einem
rupturierten Milzarterienaneurysma

Notfallmanagement
   Laparotomie

Blutungsstopp
    • Tamponade
      –Bauchtücher
      –Kompressionsnaht
      –Celox
      –Ballon
    • Klemmen

Peripartaler Blutungsschock

                    Splenektomie

                      Hysterektomie

Peripartaler Blutungsschock

                      Hysterektomie

Peripartale Blutung
          Wieviel hat es geblutet?

Hasbargen U, München

Wie viel hat es geblutet?

Peripartaler Blutungsschock
Tamponade   Ballon    Kompression

Peripartaler Blutungsschock
              S2K-Leitlinie
•   pH-Wert, Temperatur, Calcium
•   EK: Ziel-Hb: 7 – 9 g/dl
•   Fibrinogen: Ziel > 200mg/dl
•   EK: GFP: Verhältnis > 1:2 (Faktorenkonzentrat)
•   PPSB: initial 1000-2500 IE
•   Faktor XIII (Fibrogammin®P): 1.250 IE
•   Optimierung der Thrombozytenzahl

Peripartaler Blutungsschock
        S2K-Leitlinie

Rekombinater FVIIa (NovoSeven®

Nur als „ultima ratio“ nach
Optimierung der Gerinnung

S2k-Leitlinie der DGGG, OEGGG und SGGG
            Peripartale Blutungen (PPH)
                 Diagnose und Therapie
     AWMF-Registernummer 015/063, März 2016

                         Transferierung

•   Fehlen von geschultem Personal u. Equipment
•   Temporärer Blutungsstopp durch Tamponade
•   Hämodynamische Transportstabilität
•   SOP mit Zielkrankenhaus

Simulation von Blutungssituationen … soll in
regelmäßigen Abständen durchgeführt werden.

Indikation FFP

25 J. IG/0P Einweisung mit 39+4 SSW
       wegen pathologischem CTG

Hb-Wert des Neugeborenen 2,2 g/dl,

25 J. IG/0P Einweisung mit 39+4 SSW
      wegen pathologischem CTG

      Sectio: Gewicht 2980g, pH 7,15,
               APGAR 8/9/9
    Hb-Wert des Neugeborenen 2,2 g/dl,

32 a II. Para, 39+3 SSW
• Normosomer Fet; Einleitung bei Präeklampsie
      21:09h: Blutung auf der Station
   21:11h: Auslösung Notsektio
21:19h: Geburt eines toten Kindes

Vasa previa – Diagnose

DACH – Algorithmus
Stufe 1
> 500ml

Stufe 2
Schwere Blutung

Stufe 3
Hämorrhag. Schock

Stufe 4
Lebensgefahr

DACH – Algorithmus

                      Geburtshelfer   Anästhesist
Stufe 1               Assistent       Assistent
> 500ml

Stufe 2               Ass + OA        Ass + OA
Schwere Blutung
Stufe 3               Ass + OA        Ass + OA
Hämorrhag. Schock     + Hintergrund   + Hintergrund
Stufe 4               TOP Team        TOP Team
Lebensgefahr

Tranferierungskriterien

• Fehlen von geschultem Personal und
  Equipment
• Temporärer Blutungsstopp durch Tamponade
  gewährleistet
• Hämodynamische Transportstabilität
• Vorhandenen SOP zwischenmit
  Zielkrankenhaus

Simulation
• Blutung

Patient Blood
     Management

Gynäkologe
Hebamme
Anästhesie
 Internist

Postpartale Blutung
Klinische Symptome Allgemeine Maßnahmen Medikamente
STEP I            Halten des Uterus      iv-Zugänge Oxytocin

STEP II
                  Operative Versorgung      Nalador, Tranex.,
                                                Fibrinogen

STEP III          Ballon                    Erykonz, FFP,TK

STEP IV           Kompressionsnaht,                Faktor VIIa
                  Embolisation, Hysterektomie

Peripartale Blutungen

• Exakte Diagnose
  – Messen des Blutverlustes
• Blutarmes Operieren
  – Tamponade
  – Kompressionsnähte
• Interdisziplinäres Training

•   Strukturqualität überprüfen
•   Einhalten von Leitlinien
•   Qualitätsmanagement
•   Simulationstraining

Stufe 3

Compression sutures
Authors                  Year   Type of       Method           No of       Success Rates
                                study                          women
B-Lynch et al            1997   Case series   B-Lynch                  5        5/5 (100%)

Cho et al                2000   Case series   Square sutures       23         23/23 (100%)

Pal et al                2003   Case series   B-Lynch                  6        6/6 (100%)

Smith et al              2003   Case series   B-Lynch                  7        6/7 (85.7%)

Penney et al (Scottish   2003   Audit***      B-Lynch              10           9/10 (90%)
Audit)
Penney at al (Scottish   2004   Audit***      B-Lynch              19         13/19 (68.4%)
Audit)
Wohlmuth et al           2005   Case series   B-Lynch              12         11/12 (91.6%)

Pereira et al            2005   Case series   Compressive              7        7/7 (100%)
                                              sutures
Nelson et al             2006   Case series   Modified B-              5        5/5 (100%)
                                              Lynch sutures
Total                                                              94        85/94 (90.4 %)

Einfache Z-Naht

Stufe 3
  hämorrhagischer Schock
   Leitlinie 015/063 2016
EK –Gabe

Stufe 3
hämorrhagischer Schock
 Leitlinie 015/063 2016

Stufe 4

Kompression
manuell – Tücher

Hysterektomie

Cooley 30-2602

Postpartale Hysterektomie
               ja – nein ?

• JA                 • NEIN
 – Abgeschlossener     – Weiterer
   Kinderwunsch          Kinderwunsch
 – Plazentations-      – Atonie
   störungen

(a) Left uterine angiogram in a right anterior oblique projection shows massive extravasation
                            (arrow) of iodinated contrast material.

                                   Pelage J et al. Radiology 1999;212:385-389

          ©1999 by Radiological Society of North America

Therapie
             NovoSeven ®

• Erfolglose herkömmliche Therapie
• Ausgleich von Gerinnungsfaktoren,
  Thrombozyten, Erythrozyten
• Unzureichende Evidenzlage

Postpartale Blutung
Klinische Symptome Allgemeine Maßnahmen Medikamente
STEP I            Halten des Uterus      iv-Zugänge Oxytocin

STEP II
                  Operative Versorgung      Nalador, Tranex.,
                                                Fibrinogen

STEP III          Ballon                    Erykonz, FFP,TK

STEP IV           Kompressionsnaht,                Faktor VIIa
                  Embolisation, Hysterektomie

Peripartale Blutungen

• Exakte Diagnose
  – Messen des Blutverlustes
• Blutarmes Operieren
  – Tamponade
  – Kompressionsnähte
• Interdisziplinäres Training