Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis - Headache in Family Practice Jan Hendrik Oltrogge1, Silke Brockmann2, Martin Scherer1
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306 FORTBILDUNG / CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis
Headache in Family Practice
Jan Hendrik Oltrogge1, Silke Brockmann2, Martin Scherer1
Hintergrund: Kopfschmerzen zählen zu den häufigsten Background: Headache is among the most common
Gesundheitsstörungen. Die Herausforderung für den kon- medical complaints. The challenge for the consulted
sultierten Hausarzt besteht – neben einer rationalen Diag- family practitioner (FP) consists – in addition to rational
nostik zum Erkennen von abwendbar gefährlichen Verläu- diagnostic procedures for the detection of avoidable dan-
fen – in der Aufklärung des Patienten und dem patienten- gerous conditions – in an adequate patient education and
zentrierten Einsatz nicht-medikamentöser und medika- the patient-centered use of non-drug and drug treatment
mentöser Behandlungsstrategien. strategies.
Suchmethodik: Der Artikel basiert zu großen Teilen auf Search method: This article is mainly based on chapter
dem Kapitel 2 „Kopfschmerz“ des Lehrbuchs „Duale Rei- 2 “Kopfschmerz” (“Headache”) of the German textbook
he Allgemeinmedizin und Familienmedizin“ (5. Auflage, “Duale Reihe Allgemeinmedizin und Familienmedizin”, (5th
2017). Zusätzlich wurden gültige nationale und auslän- edition, 2017). In addition, current national and foreign
dische Leitlinien konsultiert und eine pragmatische Suche guidelines were consulted and a pragmatic search was
unter dem Stichwort (medical subject heading) „headache“ performed in the data bank Pubmed under the medical
in der Datenbank Pubmed durchgeführt. subject heading “headache”.
Wichtigste Botschaften: An der Systematik der 2018 Main messages: Pragmatic diagnostic procedures for
aktualisierten International Classification of Headache Dis- the FP can be based on the systematics of the updated
orders (3rd edition, ICHD-III) für primäre und sekundäre International Classification of Headache Disorders (3rd
Kopfschmerzformen kann sich ein pragmatisches diagnos- edition, ICHD-III). Medical history and clinical findings
tisches Vorgehen des Hausarztes gut orientieren. Anamne- are often sufficient, and imaging is usually not necessary.
se und klinische Befunderhebung sind häufig ausreichend, Medication-Overuse Headache (MOH; estimated 1–2 %
eine diagnostische Bildgebung ist in den meisten Fällen of all patients with a chronic form of headache) is sus-
nicht notwendig. Ein Medikamentenübergebrauch-Kopf- pected if there is a headache occurring on 15 or more
schmerz (an dem schätzungsweise 1–2 % aller Menschen days/month in a patient with a pre-existing headache
mit chronischen Kopfschmerzen leiden) wird vermutet, disorder.
wenn Patienten mit einer diagnostizierten Kopfschmerz- Conclusions: In patients with frequent headache, a care-
erkrankung an / 15 Tagen pro Monat über mindestens ful medical history should be taken by their family practi-
drei Monate Kopfschmerzmittel einnehmen. tioner despite other primary reasons for encounter. The
Schlussfolgerungen: Bei Patienten mit chronischen use of the ICHD-III allows an effective, evidence-based
Kopfschmerzen sollte trotz anderer primärer Beratungs- treatment of the most common acute and chronic forms
anlässe eine sorgfältige Anamnese erhoben werden. Die of headache and reduces the risk of harmful medication
Anwendung der Diagnosekriterien der ICHD-III ermöglicht overuse.
eine evidenzbasierte Behandlung der häufigsten akuten
und chronischen Kopfschmerzformen und vermindert das Keywords: headache; family medicine; migraine;
Risiko für einen schädlichen Medikamentenübergebrauch. tension-type headache; medication-overuse headache
Schlüsselwörter: Kopfschmerz; Allgemeinmedizin; Migräne;
Spannungskopfschmerz; Medikamentenübergebrauch-
Kopfschmerz
1Institut für Poliklinik und Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
2Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut, Bern
DOI 10.3238/zfa.2018.0306–0312
■ © Deutscher Ärzteverlag | ZFA | Z Allg Med | 2018; 94 (7-8)
Oltrogge, Brockmann, Scherer:
Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis
Headache in Family Practice 307
Fallbeispiel brauch (über drei Monate Dauer) eines einmal pro Monat an Kopfschmerzen zu
oder mehrerer Medikamente, die für eine leiden [4]. Die meisten Betroffenen kon-
Ein 67-jähriger Patient, ehemaliger Berg- akute und/oder symptomatische Be- sultieren keinen Arzt und behandeln ih-
mann, stellt sich erstmals bei einer All- handlung von Kopfschmerzen einge- re Kopfschmerzen selbst. In der CON-
gemeinmedizinerin vor, da sein bisheriger nommen werden können (Schmerz- TENT-Studie mit 104.065 Patienten aus
Hausarzt in den Ruhestand gegangen ist: mittel, Triptane, Ergotamin). C: Der 31 Hausarztpraxen stellten Kopfschmer-
„Ich habe seit 22 Jahren Migräne. Jetzt Kopfschmerz kann durch eine andere Di- zen dementsprechend nur 1,7 % aller
wieder seit drei Tagen – durchgehend rechte agnose nach ICHD-III nicht besser be- Beratungsanlässe dar [5]. Gründe für
Gesichtsseite mit Übelkeit und Erbrechen.“ gründet werden. den Arztbesuch sind bei älteren Patien-
Bei akuten Kopfschmerzen kombiniere er Als weitere Hinweise auf einen ten häufig mit dem Kopfschmerz ver-
immer ein Kombinationspräparat aus Er- MOH werden genannt: die bevorzugte bundene Komorbiditäten und bei jün-
gotamin und Ibuprofen 600. Zur Prophy- Einnahme von Mischpräparaten (meist geren Patienten häufig die Angst vor ei-
laxe nehme er seit Langem täglich 300 mg ASS plus Paracetamol mit oder ohne ner lebensbedrohlichen organischen
ASS und ein homöopathisches Kombinati- Koffein) sowie die vorübergehende Zu- Ursache der Beschwerden – im Besonde-
onspräparat ein. Er bittet um Rezeptierung nahme der Schmerzstärke und -häufig- ren die Angst vor einem Hirntumor. Der
aller genannten Präparate. Bei Durchsicht keit nach Absetzen der Medikamente, Leidensdruck der Patienten und die Arti-
der mitgebrachten Patientenunterlagen die sich nach Beendigung des Überge- kulation der Befürchtungen und Ängste
fällt ein erhöhtes Kreatinin von 1,34 mg/dl brauchs (in der Regel innerhalb von in Bezug auf lebensbedrohliche Ursa-
aus dem Vorjahr auf. Die Ärztin verordnet zwei bis zehn Tagen) vollständig zurück- chen der Kopfschmerzen kann dabei das
zunächst Paracetamol in Kombination mit bilden. Der MOH wird mittlerweile als Verhalten der behandelnden Hausärzte
MCP (Metoclopramid)-Tropfen zur Akut- eine sehr relevante Differenzialdiagnose beeinflussen und zu einem diagnosti-
therapie und kontrolliert die Nierenfunkti- bei chronischen Kopfschmerzen ange- schen Aktivismus führen [6]. Die Indika-
on. Der Kreatinin-Wert zeigt sich weiter- sehen. Es wird geschätzt, dass 1–2 % tion für eine Bildgebung wird bei Kopf-
hin erhöht und auch das Kalium ist mit aller Patienten mit chronischen Kopf- schmerzen häufiger gestellt als rein me-
5,1 mmol/l grenzwertig hoch. Die Ärztin schmerzen an einem MOH leiden [2]. dizinisch notwendig wäre.
überweist zum Nephrologen zur Mit- Die Therapievorschläge zum MOH vari-
beurteilung. Nach vier Wochen trifft ein ieren in Abhängigkeit vom jeweiligen
Kurzbefund des Nephrologen ein: „Niere- Setting und sind noch nicht ausrei- Suchmethodik
ninsuffizienz im Stadium der voll kompen- chend durch kontrollierte Studien gesi-
sierten Retention. Verdacht auf Fanconi- chert. Über das Ziel der Beendigung Der Artikel basiert zu großen Teilen auf
Syndrom bei tubulo-interstitieller Nieren- des jeweiligen Medikamentenüberge- dem Kapitel 2 „Kopfschmerz“ des Lehr-
schädigung durch jahrelangen Analgetika- brauchs hinaus gibt es bis heute keinen buchs „Duale Reihe Allgemeinmedizin
gebrauch.“ Bei der Befundbesprechung be- internationalen Konsens über das the- und Familienmedizin“ [7]. Zusätzlich
richtet der Patient, dass die neuen Migrä- rapeutische Vorgehen bei MOH [3]. Das wurden gültige nationale und auslän-
nemedikamente – nach anfänglicher Ver- Absetzen oder Ausschleichen der Medi- dische Leitlinien konsultiert und eine
schlimmerung der Schmerzen – gut gehol- kamente kann unter Verwendung eines pragmatische Suche unter dem Stich-
fen hätten. Er habe „nur zwei bis drei Mal“ Reserve-Analgetikums mit anderem wort (medical subject heading) „headache“
(!) in den letzten vier Wochen Migräne- Wirkstoff erfolgen und durch edukative in der Datenbank Pubmed durch-
anfälle gehabt. Maßnahmen begleitet werden. Haus- geführt.
Handelt es sich bei diesen Be- ärzten wird dabei eine wichtige Rolle
schwerden wirklich um eine Migräne sowohl in der Prävention als auch in
oder vielleicht doch um einen Span- der Rezidivprophylaxe zugeschrieben. Antworten auf häufige Fragen
nungskopfschmerz? Von vielen Patien- Das Erkennen und Ansprechen eines
ten wird der Begriff „Migräne“ oft syno- Risikos für einen MOH bei Patienten 1. Wie werden Kopfschmerzen
nym mit „Kopfschmerzen“ genutzt. In mit häufigen Kopfschmerzen und die klassifiziert?
diesem Fallbeispiel besteht der dringen- Fokussierung auf nicht-medikamentö-
de Verdacht auf einen Medikamenten- se Strategien zur Bewältigung der Seit 1988 gibt es eine weltweit einheitli-
übergebrauch-Kopfschmerz (engl.: Medi- Schmerzen als typische primärmedizi- che Klassifizierung von Kopfschmerzen,
cation-Overuse Headache, MOH). Als hin- nische Strategien stehen hier im Vor- die mittlerweile in ihrer dritten Version
weisgebend ist auch das Vorliegen einer dergrund. vorliegt: die International Classification
Niereninsuffizienz aufgrund eines jah- of Headache Disorders (3rd edition, ICHD-
relangen Schmerzmittelkonsums anzu- III) der International Headache Society
sehen. In der aktuellen International Hintergrund (IHS). Grundsätzlich wird zwischen
Classification of Headache Disorders (3rd primären Kopfschmerzen (fehlende
edition, ICHD-III) wurden für den MOH Kopfschmerzen stellen in Deutschland organische Ursachen/Begründungen)
neue Diagnosekriterien definiert [1]. mit einer Prävalenzrate von 50–90 % die und sekundären Kopfschmerzen
Diese sind A: Kopfschmerzen an ≥ 15 häufigste aller Gesundheitsstörungen (nachgewiesene/postulierte organische
Tagen pro Monat bei einem Patienten dar. In einer aktuellen Befragung unter Ursachen/Begründungen) unterschie-
mit einer vorbekannten Kopfschmerz- deutschsprachigen Bundesbürgern ga- den. Zusätzlich werden noch primäre
erkrankung. B: Regelmäßiger Überge- ben 56 % der Befragten an, mindestens und sekundäre Formen des Gesichts-
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Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis
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I. Primäre Kopfschmerzen II. Sekundäre Kopfschmerzursachen III. kraniale Neuropathien, andere
(potenziell gefährlich) Gesichtsschmerzformen
Migräne Trauma von Kopf-/Nackenregion Kraniale Nervenläsionen und anderer
(Schleudertrauma, Schädel-Hirn-Trauma usw.) Gesichtsschmerz (Trigeminusneuralgie,
Spannungskopfschmerzen multiple Sklerose, idiopathischer
Vaskuläre kraniale Erkrankungen (intrazerebrale Gesichtsschmerz usw.)
Trigeminoautonome Kopfschmerzen Blutungen/Ischämien, Aneurysmata, Arteriitis
(TAK) (u.a. Clusterkopfschmerzen) temporalis, Vertebralarteriendissektion usw.) Andere Kopfschmerzerkrankungen
Andere primäre Kopfschmerzarten Nicht-vaskuläre kraniale Erkrankungen
(z.B. bei physischer Anstrengung, (Neoplasien, Epilepsie,
„cold-stimulus“-headache) Normaldruckhydrozephalus usw.)
Medikamenten- oder substanzbedingt
(Intoxikationen, Medikamentenübergebrauch
– MOH, Entzug usw.)
Infektbedingt (Grippe, Sinusitis, Meningitis,
Herpes zoster usw.)
Homöostasebedingt/metabolisch
(art. Hypertonie, Schlafapnoe, Hypothyreose,
Fasten, Flugreisen usw.)
Nicht-traumatische Erkrankungen der Kopf-/
Nackenregion (zervikogener Kopfschmerz,
Glaukom, Zahnerkrankungen usw.)
Psychische Erkrankungen
(Somatisierungsstörungen, Psychosen)
Tabelle 1 Einteilung der Kopfschmerzarten mit Hervorhebung der hier besprochenen Formen (modifiziert nach der International Classification of
Headache Disorders (3rd edition, ICHD-III [1])
schmerzes in einer dritten Kategorie dif- von chronischen täglichen Kopfschmer- bar und große kontrollierte Studien ha-
ferenziert (Tab. 1). zen in der Bevölkerung von 4 % angege- ben gezeigt, dass degenerative Verände-
Der gesicherte Nachweis einer orga- ben [2]. rungen der HWS bei Menschen mit und
nischen Ursache oder Begründung ist ohne Kopfschmerzen gleich häufig vor-
im (haus-)ärztlichen Alltag natürlich 2. Gibt es einen Unterschied kommen. In der aktuellen Langfassung
nicht immer umsetzbar. Die Klassifikati- zwischen Spannungskopfschmerz der ICHD-III wird an mehreren Stellen
on erscheint aber klinisch-pragmatisch und zervikogenen Kopfschmerzen? darauf hingewiesen, dass die aufgeführ-
sinnvoll, da sie hilft, zwischen harmlo- ten Diagnosekriterien hinsichtlich der
sen und potenziell gefährlichen Kopf- Die These, dass auch sog. zervikogene reinen Schmerzcharakteristika nicht
schmerzen zu unterscheiden. Dies hat Kopfschmerzen unterdiagnostiziert sei- ausreichend spezifisch seien. Für eine
im hausärztlichen Alltag eine große Be- en, da sie häufig mit anderen Kopf- sichere Unterscheidung von (sekundä-
deutung. Weiterhin gibt die Klassifikati- schmerzformen – insbesondere den ren) zervikogenen Kopfschmerzen
on einen guten Gesamtüberblick über Spannungskopfschmerzen – verwech- (ICHD-III II.11) und (primären) Span-
die bekannten Ursachen von Kopf- selt würden, ist nicht sicher belegbar. nungskopfschmerzen (ICHD-III I.2)
schmerz. Manche Autoren gehen so weit, den (mit oder ohne tastbare myofasziale
Erst seit Erscheinen einer internatio- zervikogenen Kopfschmerzen jegliche Triggerpunkte) liegt derzeit keine aus-
nal anerkannten Klassifikation durch Berechtigung abzusprechen. Die ICHD- reichende Evidenz vor. Dementspre-
die IHS können anhand vereinheitlich- III führt den Begriff „cervicogenic head- chend unterscheiden sich die Empfeh-
ter Diagnosekriterien vergleichbare Da- ache“ in der Oberkategorie II.11: sekun- lungen zur symptomatischen Therapie
ten zur Häufigkeit der verschiedenen däre Kopfschmerzen durch „nicht-trau- von Spannungskopfschmerzen und se-
Kopfschmerzformen erhoben werden. matische Erkrankungen der Kopf-/Na- kundären zervikogenen Kopfschmer-
Ältere Angaben zu den Häufigkeiten von ckenregion“ (Tab. 1). Für die Diagno- zen nicht.
beispielsweise Migräne (angeblich bis zu se zervikogener Kopfschmerzen
27 % der deutschen Bevölkerung) oder wird ein klinischer oder labor- 3. Wie ist das diagnostische
episodischem Spannungskopfschmerz chemischer oder durch Bild- Vorgehen, um die potenziell
(angeblich bis zu 38 % der deutschen Be- gebung geführter Nachweis einer gefährlichen sekundären
völkerung) sind nicht gut belegbar. Bei Erkrankung der Kopf- oder Na- Kopfschmerzformen zu erkennen?
der Migräne wird daher – abhängig von ckenregion gefordert. Degenerative
den jeweiligen Autoren – sowohl Über- Veränderungen der Halswirbelsäule Die wichtigsten Warnsymptome (sog. red
diagnostik als auch Unterdiagnostik ver- sind jedoch mit steigendem Lebens- flags), die auf abwendbar gefährliche Ver-
mutet. Für Europa wird eine Prävalenz alter bei fast allen Menschen nachweis- läufe bei Patienten mit Kopfschmerzen
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Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis
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Diagnostisches Vorgehen – Suche nach Hinweisen für sekundäre Kopfschmerzformen
1. In der Anamnese ist zu fragen 2. Klinische Untersuchungen (symptom- 3. Beachtung von red flags und
nach: orientierte allgemeine körperliche typischen Befunden bei sekun-
Untersuchung und Neurostatus) dären Kopfschmerzformen
– Beginn – Allgemeiner körperlicher Status mit Puls- und – Auffälligkeiten bei Erhebung des
– Dauer Blutdruckmessung Neurostatus (neurologische Ausfälle)
– Häufigkeit – Pupillenweite und -reaktion – Deutlich verschlechterte
– Hirnnervenstatus Kopfschmerzen und/oder neu
– Lokalisation aufgetretene Kopfschmerzen bei
– Charakter – Reflexstatus Patienten < 5 Jahren oder > 50 Jahren
– Intensität – Armvorhalte- und Finger-Nase-Versuch – neu aufgetretene Kopfschmerzen bei
– Begleiterscheinungen – Unterberger-Tretversuch Schwangeren, Patienten mit maligner
– Orientierung (zeitlich, örtlich, zur Person) Grunderkrankung und/oder immun-
– Auslösern der Kopfschmerzen suppressiver Therapie
– einem vorangegangenen Trauma – Beweglichkeit der Hals- und Brustwirbelsäule
– Veränderung des Schmerzmusters
– Vorerkrankungen – Augenhintergrund
– plötzlich einsetzende Attacken
(z.B. aus dem Schlaf heraus?)
– Auslösung der Kopfschmerzen durch
Anstrengung/sexuelle Aktivität/
Valsalva-Manöver
4. Falls nach Bewertung von 1. bis 3. für nötig gehalten:
– Labor: Blutbild, Elektrolyte, TSH, Nieren- und Leberwerte (bei Medikamentengebrauch), BSG (bei V.a. Arteriitis temporalis)
– Schädel-MRT
– Vorteile: gute Weichteilauflösung, keine Strahlenbelastung, sagittale Schnitte
– Nachteile: große Schichtdicke, knöcherne Strukturen schlechter beurteilbar
– Schädel-CT
– Vorteile: kleine Schichtdicke, knöcherne Strukturen besser beurteilbar
– Nachteile: Strahlenbelastung, schlechte Weichteilauflösung
– EEG: nur bei V.a. Anfallsleiden, nicht als Routinediagnostikum
Tabelle 2 Diagnostisches Vorgehen im Falle des Beratungsanlasses Kopfschmerz (modifiziert nach [7], TSH = thyreoidstimulierendes Hormon,
BSG = Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit)
hindeuten, sind in der Regel durch eine Spannungskopfschmerz) [8]. Im Ver- kardiovaskulären Risikoprofils abzuraten.
Anamnese und nicht-apparative Unter- gleich zu den episodischen Verlaufsfor- Für eine Behandlung von akuten
suchungen erkennbar. Ein diagnostisches men erfordern die chronischen Verlaufs- Kopfschmerzen mit Opiaten gibt
Vorgehen ist in Tabelle 2 aufgeführt. formen ein anderes therapeutisches Vor- es keine überzeugende Evidenz.
gehen. Tabelle 3 gibt eine Übersicht über Von ihrem Gebrauch ist auf Grund
4. Wie werden die primären die Merkmale der häufigen primären des Nebenwirkungsprofils und
Kopfschmerzformen eingeteilt? Kopfschmerzformen. insbesondere wegen des Abhän-
gigkeitspotenzials abzusehen [9].
Gemäß der ICHD-III werden die primä- 5. Wie werden akute Spannungs-
ren Kopfschmerzformen in vier Katego- kopfschmerzen therapiert? 6. Wie sind chronische Spannungs-
rien eingeteilt: 1. Migräne, 2. Spannungs- kopfschmerzen definiert und was
kopfschmerzen, 3. Trigeminoautonome Gesicherte Wirksamkeit für akute Span- gibt es bei der Therapie zu beachten?
Kopfschmerzen (TAK) (mit Clusterkopf- nungskopfschmerzen:
schmerzen als häufigste Form), 4. andere • Acetylsalicylsäure (ASS) 500–1000 mg Chronische Spannungskopfschmerzen
primäre Kopfschmerzformen (als Sam- p.o., Paracetamol 500–1000 mg p.o., sind Kopfschmerzen vom Spannungs-
melkategorie). Sämtliche primäre Kopf- Ibuprofen 200–600 mg p.o. typ, die an mindestens 15 Tagen pro Mo-
schmerzformen können einen episo- Nicht wirksam: nat und an mindestens 180 Tagen im
dischen und chronischen Verlauf haben. • Muskelrelaxanzien und Benzodiazepine Jahr auftreten. Die Therapie ist mit jener
Chronische Verlaufsformen sind defi- Einschränkungen bestehen für ASS bei von akuten Spannungskopfschmerzen
niert als Kopfschmerzattacken, die an Kindern unter 16 Jahren (orale Gabe) und identisch. Ziel ist eine Einnahme von
mehr als 15 Tagen im Monat über eine unter 18 (parenterale Gabe) wegen der Schmerzmitteln an nicht mehr als zehn
Dauer von mindestens drei Monaten be- Gefahr eines Reye-Syndroms und für Ibu- Tagen pro Monat. Wird dieses Ziel nicht
stehen (engl. chronic daily headache, profen und Diclofenac bei Kindern unter erreicht, sind Maßnahmen zur Prophy-
CDH). Chronische Kopfschmerzen ent- sechs Monaten aufgrund der einge- laxe indiziert:
wickeln sich bei 92 % der Patienten aus schränkten Nierenfunktion. Bei Diclofe- Nicht-medikamentöse Prophylaxe der
einer primären episodischen Kopf- nac ist besonders von einer Dauereinnah- chronischen Spannungskopfschmerzen:
schmerzform (bei 72 % aus einer Migräne me wegen des unter allen NSAR (nichtste- • Empfohlen, aber kaum Evidenz: Ent-
und bei 20 % aus einem episodischen roidalen Antirheumatika) ungünstigsten spannungsübungen nach Jacobson,
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Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis
310 Headache in Family Practice
Migräne Spannungskopfschmerzen Clusterkopfschmerzen
(häufigste Form der TAK)
Als Behandlungsanlass in Keine einheitlichen Daten Am häufigsten Selten
der Primärmedizin
Lokalisation Meist einseitig, selten beidseits Stirn, ganzer Kopf, beidseits, Periorbital, Orbita und Stirn,
auch einseitig bei zervikogener immer einseitig
Genese
Dauer der Schmerzattacken 4 – 72 Stunden Stunden bis Tage Sekunden bis Stunden
Häufigkeit 1 – 6 Episoden/Monat Gelegentlich bis täglich Täglich
Schmerzintensität Mittel bis Schwer Leicht bis mittel Schwer
Schmerzcharakter Pochend, hämmernd, Dumpf drückend, ziehend, Heftigste paroxysmale
pulsierend konstant mit überlagernden Schmerzen
Attacken
Begleitsymptome Bei ca. 45 % autonome Keine vegetativen Begleitreak- Häufig autonome Begleit-
Begleitreaktionen (Auge, Nase), tionen (insbes. kein Erbre- reaktionen (Augentränen,
Übelkeit, Erbrechen, Licht- und chen!), eventuell Flexion/ Nasenlaufen, Ptosis, Miosis,
Lärmempfindlichkeit Extension der HWS gestört Gesichtsrötung)
Provokation/Auslöser Nahrungsmittel, Stress, Stress, Wetterwechsel, Alkohol (kleine Mengen),
Hormonschwankungen, Kopfdrehen, Husten Wetter
Wetterwechsel
Sonstiges Aufsuchen dunkler, Bei Einschränkung der HWS- Fast nur Männer, nächtliche At-
ruhiger Räume Beweglichkeit/Myogelosen tacken, dabei Bewegungsdrang
overlap mit zervikogenen
sekundären Kopfschmerzen
Tabelle 3 Merkmale der häufigsten primären Kopfschmerzformen (modifiziert nach [7]; TAK = Trigeminoautonome Kopfschmerzen)
regelmäßiges Ausdauertraining und Valproinsäure, Moclobemid, Topira- (Cave: MCP ist kontraindiziert bei
Stressbewältigungstraining. mat, Mirtazapin, Sulpirid, Gabapentin Kindern (< 18 Jahre), Schwangeren,
• Nicht-gesicherte Wirksamkeit: Physio- zeigten zum Teil widersprüchliche Er- Epilepsiepatienten, Prolaktinompa-
therapie mit Training der HWS- und gebnisse. tienten.)
Schultermuskulatur, manuelle Thera- • Nicht wirksam: Paroxetin (selektiver Leichte bis schwere Migräneattacke:
pie, verschiedene Formen der Biofeed- Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, • ASS 1000 mg p.o. oder Ibuprofen
backtherapie in Kombination mit Ent- SSRI), Muskelrelaxanzien, Botulinum- 400–600 mg p.o. oder Paracetamol
spannungstechniken. toxin-Injektion. (PCM) 1000 mg p.o. Die Wirksamkeit
• Für die Akupunktur bei akuten und aller drei Wirkstoffe ist gut belegt [13,
chronischen Spannungskopfschmer- 7. Wie wird eine akute 14, 15]. In aktuellen nationalen und
zen sieht ein Cochrane-Review aus Migräneattacke therapiert? ausländischen Leitlinien wird aller-
2016 einen Effektivitätsnachweis bei dings mittlerweile die Evidenz zur Ef-
moderater Evidenzqualität [10]. Grundsätzlich erfolgt die Beurteilung fektivität von PCM im Vergleich zu
Medikamentöse Prophylaxe der chro- des Ansprechens auf therapeutische ASS und Ibuprofen als schwächer ein-
nischen Spannungskopfschmerzen: Maßnahmen anhand von drei Parame- geschätzt [12, 16].
• Gesicherte Wirksamkeit: Nachweis ei- tern [12]: • Die zusätzliche Gabe von MCP 10 mg
ner kurzfristigen Besserung der Dauer 1. Besserung der Schmerzen innerhalb p.o./rektal oder Domperidon 10 mg
und Häufigkeit von Attacken durch von zwei Stunden p.o. (ggf. 15–20 Min. vorher ver-
Amitriptylin 25–150 mg p.o. (langsam 2. Sistieren der Schmerzen innerhalb abreicht) vermindert Übelkeit und
einschleichen, maximal 10–15 mg pro von zwei Stunden kann in diesem Fall die Resorption und
Woche, eine Wirkung ist erst nach 4–8 3. Andauern der Schmerzen > 24 Stun- Wirkung der Analgetika verbessern. Ei-
Wochen abschätzbar). den ne routinemäßige Gabe von MCP ist
• Multidisziplinäre Behandlungspro- Notfall-Akutmedikation bei sehr schwe- jedoch nicht indiziert [17].
gramme, die Elemente der kognitiven rer Attacke: Keine ausreichende Evidenz und keine
Verhaltenstherapie mit einer wirk- • Lysin-Acetylsalicylsäure 1000 mg i.v. Zulassung für die Migränetherapie be-
samen Pharmakotherapie kombinie- oder Sumatriptan 6 mg s.c. + MCP (Me- stehen für Celecoxib, Ketoprofen, Dex-
ren, wirken effektiver als Einzelmaß- toclopramid) 10 mg i.v. ketoprofen, Kombinationspräparate.
nahmen [11]. • Die Gabe von Metoclopramid i.v. Vom Gebrauch von Kombinations-
• Nicht gesicherte Wirksamkeit: Thera- vermindert vegetative Begleitsymp- präparaten (ASS+PCM+Koffein) wird
piestudien mit Fluoxetin, Venlafaxin, tome wie Übelkeit und Erbrechen. aufgrund von Hinweisen für ein erhöh-
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Headache in Family Practice 311
tes Risiko für Medikamentenüberge- Dr. med. Jan Hendrik Oltrogge …
brauch-Kopfschmerz abgeraten.
… arbeitet seit 2015 als Allgemeinmediziner und wissenschaftli-
Bei wiederholten schweren oder
cher Mitarbeiter am Institut und der Poliklinik für Allgemeinme-
sehr schweren akuten Attacken oder bei
dizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Medizin-
Therapieresistenz mit den vorher ge-
studium und Promotion an der Georg-August-Universität Göt-
nannten Mitteln:
tingen 2009, Facharzt für Allgemeinmedizin 2017.
• Sumatriptan ist am besten untersucht:
6 mg s.c./20 mg nasal/25 mg rektal
(schneller Wirkungseintritt) oder
50–100 mg p.o. (späterer Wirkungsein-
tritt, dafür länger anhaltend).
• Falls die Monotherapie mit Triptanen • Vermeidung auslösender Faktoren • Lidocain nasal ist in Deutschland
nicht ausreicht (keine Besserung der • Ausdauersport nicht für diese Indikation zugelassen.
Schmerzen nach zwei Stunden), kön- • Entspannungsübungen, Hypnose, Zur Prophylaxe ist Lithiumkarbonat ge-
nen Triptane mit den o.g. NSAR kom- Biofeedback eignet und in Deutschland zugelassen.
biniert werden. Triptane wirken besser, • kognitive Verhaltenstherapie
je früher sie bei einer Attacke einge- • Coping-skills-Training 10. Was ist die Rolle des Hausarztes
nommen werden. Sie sind aber zu je- • Anwendung von Akupunktur in der Behandlung von
dem Zeitpunkt bei einer Attacke noch Kopfschmerzen?
wirksam [12]. Für Kinder ab 12 Jahren Sowohl die Scheinakupunktur mit be-
ist einzig Sumatriptan-Nasenspray 10 liebigen Nadelstichen als auch die ech- Kann ein Patient bei einer ersten ärzt-
mg in Deutschland zugelassen. te Akupunktur sind wirksam. Für die lichen Konsultation sein Kopf-
Ergotamine haben in der akuten Migräne- echte Akupunktur werden mittlerweile schmerzproblem offen darlegen, gibt
attacke aufgrund ihres Nebenwirkungs- leichte klinische Vorteile gesehen [10]. er nach sechs Wochen häufiger einen
profils und der häufigen Assoziation mit Medikamentöse Maßnahmen zur besseren Umgang mit seiner Sympto-
einem Medikamentenübergebrauch- Migräneprophylaxe: matik an. Nach einem Jahr kann er
Kopfschmerz keinen Stellenwert mehr. • 1. Wahl ist Propranolol in steigender dann mit höherer Wahrscheinlichkeit
Metamizol ist aufgrund des unkla- Dosierung (Beginn mit 40 mg p.o.) berichten, dass die Kopfschmerzen
ren Risikos für schwere Nebenwirkun- oder Metoprolol in steigender Dosie- kein Problem mehr darstellen [19].
gen (Agranulozytose) nur als absolute rung (Beginn mit 50 mg p.o.). Hier wird deutlich, dass einer ver-
Reserve anzusehen. • 2. Wahl ist Flunarizin (5–10 mg zur ständnisvollen Begleitung von Patien-
Opioide sollten nicht zur Therapie Nacht) oder Amitriptylin (25–75 mg ten mit Kopfschmerzen durch den
der akuten Migräne verwendet werden. p.o.). Hausarzt eine große Bedeutung zu-
In Studien zeigten sich keine klinischen • Wenn eine Behandlung mit anderen kommt. Wenn nach der häufig ergeb-
Vorteile gegenüber NSAR und Triptanen Arzneimitteln nicht vertragen wurde nislosen Diagnostik die Beschwerden
sowie ein höheres Risiko für Rezidivatta- oder nicht erfolgreich war: Topiramat weiter bestehen und eine primäre
cken [18]. in steigender Dosierung (Beginn mit Kopfschmerzform vorliegt, ist der
25 mg p.o. bis 100 mg p.o.). Hausarzt als „Experte des Niedrigprä-
8. Wann ist eine Migräneprophylaxe Die medikamentöse Prophylaxe sollte valenzbereichs“ gefragt. Durch eine
indiziert und welche Therapie- immer einschleichend vorgenommen patientenzentrierte Therapie, beru-
optionen stehen zur Verfügung? werden. Die Wirksamkeit (Reduktion hend auf nicht-medikamentösen und
der Migränetage ≥ 50 %) kann nach zwei adäquaten medikamentösen Maßnah-
Eine Anfallsprophylaxe ist indiziert, Monaten evaluiert werden. Valpro- men, kann insbesondere dem Risiko
wenn Anfälle häufiger als 6–8 Mal pro insäure, Timolol und Triptane haben in für die Entstehung eines Medikamen-
Monat vorkommen und/oder kein An- Deutschland für die Migräneprophylaxe tenübergebrauch-Kopfschmerzes vor-
sprechen auf die Akuttherapie oder keine Zulassung. Valproinsäure sollte gebeugt werden.
sonstige komplizierende Faktoren vor- auch aufgrund der teratogenen Wirkung
liegen. Die Einleitung prophylaktischer nicht angewendet werden. Interessenkonflikte: keine angege-
Maßnahmen muss in besonderem Ma- ben.
ße dem Risiko für die Entwicklung ei- 9. Wie werden Clusterkopf-
nes Medikamentenübergebrauch-Kopf- schmerzen (aus dem Formenkreis
schmerzes (MOH) bei Patienten mit der trigeminoautonomen
Korrespondenzadresse
häufigen Migräneattacken Rechnung Kopfschmerzen) therapiert?
tragen. Cave: Im Fall der Triptane gilt Dr. med. Jan Hendrik Oltrogge
für die Entstehung eines MOH bereits Akute Attacken: Institut und Poliklinik für Allgemeinmedizin
eine Schwelle ≥ zehn Einnahmetagen • Sauerstoff 100 % 7–12 l/min für 15 Mi- Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
pro Monat (über drei Monate) [12]. nuten. Martinistraße 52
Nicht-medikamentöse Maßnahmen • Mittel der 1. Wahl sind auch Sumatrip- 20246 Hamburg
(eventuell in Kombination mit medika- tan 6 mg s.c. und Zolmitriptan 5–10 j.oltrogge@uke.de
mentöser Therapie): mg nasal.
© Deutscher Ärzteverlag | ZFA | Z Allg Med | 2018; 94 (7-8) ■Oltrogge, Brockmann, Scherer:
Kopfschmerz in der hausärztlichen Praxis
312 Headache in Family Practice
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Ständig aktualisierte Veranstaltungstermine von den
„Tagen der Allgemeinmedizin“ finden Sie unter
www.tag-der-allgemeinmedizin.de
■ © Deutscher Ärzteverlag | ZFA | Z Allg Med | 2018; 94 (7-8)Sie können auch lesen
