Einfluss der Behandlungscompliance auf den Erfolg der Radiochemotherapie des Analkarzinoms
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Strahlenther Onkol (2020) 196:952–953
https://doi.org/10.1007/s00066-020-01648-2
LITERATUR KOMMENTIERT
Einfluss der Behandlungscompliance auf den Erfolg der
Radiochemotherapie des Analkarzinoms
Daniel Martin1 · Claus Rödel1 · Emmanouil Fokas1
Online publiziert: 19. Juni 2020
© Der/die Autor(en) 2020
Hintergrund und Ziel der Arbeit Die simultane Radioche- Ergebnisse Behandlungsunterbrechungen gab es bei 262
motherapie (RCT) gilt als Standardtherapie für Patienten (23 %) der 1125 Patienten. Bei 199 (18 %) Patienten wurde
mit Analkarzinom, ist allerdings auch mit nicht unerhebli- nur eine Gesamtdosis von 70 Jahre) und solche mit mehr
daniel.martin@kgu.de
Komorbiditäten eine niedrigere Wahrscheinlichkeit hatten,
1 die komplette RCT zu erhalten, ist wenig überraschend.
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie,
Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität Frankfurt, Interessanterweise bestätigt diese Arbeit aber erneut, dass
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt, Deutschland eine HIV-Erkrankung nicht mit Unterbrechungen oder in-
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kompletter RCT assoziiert ist und daher die Standard-RCT „precision delivery“ mit Fokus auf eine adäquate Therapie
bei HIV-Patienten mit Analkarzinom gemäß den aktuellen zu erweitern.
Behandlungsleitlinien ohne Einschränkung und ohne Do-
siskompromisse empfohlen wird [1]. Interessant wäre ge- Daniel Martin, Claus Rödel und
wesen, ob die Rate an Therapieunterbrechungen und -ab- Emmanouil Fokas, Frankfurt/M.
brüchen auch mit der jährlichen Patientenzahl pro Zentrum
Funding Open Access funding provided by Projekt DEAL.
assoziiert ist. Ein solcher Zusammenhang wurde bereits in
einer Untersuchung der amerikanischen National Cancer Interessenkonflikt D. Martin, C. Rödel und E. Fokas geben an, dass
Database gezeigt [2], und dient als Hinweis auf den prog- kein Interessenkonflikt besteht.
nostischen Wert von ärztlicher Erfahrung. Weitere Gründe Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Na-
für die kompromittierte RCT können aufgrund der Regis- mensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nut-
terdaten leider nicht genannt werden. zung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in
jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprüng-
Aus strahlenbiologischen Erwägungen ist die Unterbre- lichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link
chung einer Strahlentherapie wegen des bekannten Phäno- zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen
mens der „akzelerierten Repopulierung“ [3, 4] potenziell vorgenommen wurden.
nachteilig. Dies konnte für die RCT des Analkarzinoms bei Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial
Patienten der RTOG-87-04- und RTOG-98-11-Studien ge- unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern
zeigt werden: Eine verlängerte Gesamtbehandlungszeit war sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
treffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz
mit einer signifikant schlechteren Prognose assoziiert [5].
steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschrif-
Unklar ist allerdings, warum in der hier diskutierten Arbeit ten erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des
kein Einfluss von Therapieunterbrechungen und einer da- Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
mit verbundenen Verlängerung der Behandlungszeit auf die Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation
onkologischen Endpunkte gezeigt wurde. Es ist deshalb zu auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
mutmaßen, dass das Nichterreichen der Zieldosen zunächst
der Therapieunterbrechung geschuldet war, die schließlich
nicht in einem Wiederaufnehmen der Therapie mündete. Literatur
Demnach kann man davon ausgehen, dass die Patienten
mit Unterbrechungen trotz Pause(n) eher eine ausreichende 1. Al-Hawary MM, Arain MA, Cooper HS (2019) NCCN Guideline
Anal Cancer. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/
Bestrahlungsdosis und Chemotherapiedosis erhalten hatten, pdf/anal.pdf. Zugegriffen: 26. Sept. 2019
was auch als signifikanter Einflussfaktor in der sekundären 2. Amini A, Jones BL, Ghosh D et al (2017) Impact of facility vol-
Auswertung der RTOG-Studie gezeigt wurde. ume on outcomes in patients with squamous cell carcinoma of
the anal canal: analysis of the National Cancer Data Base. Cancer
123:228–236
3. Kim JJ, Tannock IF (2005) Repopulation of cancer cells during
Fazit therapy: an important cause of treatment failure. Nat Rev Cancer
5:516–525
Supportive Maßnahmen sind integraler Bestandteil der Be- 4. Withers HR, Taylor JM, Maciejewski B (1988) The hazard of ac-
celerated tumor clonogen repopulation during radiotherapy. Acta
handlung von Krebspatienten [6]. Die hier kommentierte Oncol 27:131–146
Arbeit unterstreicht dies erneut und verlangt ein engmaschi- 5. Ben-Josef E, Moughan J, Ajani JA et al (2010) Impact of over-
ges Monitoring, damit die Notwendigkeit einer supportiven all treatment time on survival and local control in patients with
Therapie erkannt und frühzeitig eingeleitet werden kann, anal cancer: a pooled data analysis of Radiation Therapy Oncology
Group trials 87-04 and 98-11. J Clin Oncol 28:5061–5066
beispielsweise für Patienten, die wegen Analkarzinom und 6. Leitlinienprogramm Onkologie (2020) Supportive Therapie. https://
sicher einer Vielzahl weiterer Tumorentitäten eine RCT www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-
erhalten. Die sogenannte „precision oncology“ mit ihrem therapie/. Zugegriffen: 29. Apr. 2020
Fokus auf eine zielgerichtete Therapie ist in Richtung einer
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https://doi.org/10.1007/s00066-020-01650-8
LITERATUR KOMMENTIERT
Vielversprechende Langzeitergebnisse zum Einsatz von
Anastrozol zur Prävention von Brustkrebs bei postmenopausalen
Hochrisikopatientinnen
Josephin Trabitzsch1 · Hendrik Schenke1
Online publiziert: 23. Juni 2020
© Der/die Autor(en) 2020
Hintergrund und Ziel der Arbeit Nachdem für selektive ernste Nebenwirkungen wurden nicht weiter berücksichtigt.
Östrogenrezeptormodulatoren (SERM), wie Tamoxifen, Zur Analyse der Endpunkte wurden Hazard Ratios basie-
bereits eine signifikante Langzeitwirkung in der Brust- rend auf dem Cox-Regressionsmodell mit korrespondieren-
krebsprävention bei Frauen mit einem hohen Risiko für den 95 %-Konfidenzintervallen sowie eine Überlebenszeit-
Brustkrebserkrankungen nachgewiesen werden konnte [1], analyse nach Kaplan und Meier durchgeführt.
wurde in der IBIS-II-Studie die präventive Wirkung des
Aromataseinhibitors (AI) Anastrozol bei postmenopausalen Ergebnisse Nach einem medianen Follow-up von 131 Mo-
Risikopatientinnen untersucht. Erste Ergebnisse aus dem naten konnte eine Reduktion des Auftretens von Brustkrebs
Jahr 2014 hatten eine Abnahme der Gesamtinzidenz von um 49 % (HR 0,51, 95 %-KI 0,39–0,66, p < 0,0001) nach-
Brustkrebserkrankungen um 53 % in den ersten fünf Jahren gewiesen werden. Die Reduktion betrug in den ersten fünf
nach Therapiebeginn gezeigt [2]. Die aktuelle Publikation Jahren des Follow-ups 61 % (HR 0,39, 95 %-KI 0,27–0,58,
ist ein Update der Studie mit längerem Follow-up. p < 0,0001), in den darauffolgenden Jahren 37 % (HR 0,64,
KI 0,45–0,91, p = 0,014) und von Östrogenrezeptor-posi-
Patientinnen und Methoden Bei der IBIS-II-Studie han- tiven invasiven Karzinomen 54 %. Bezüglich ernster uner-
delt es sich um eine internationale, randomisierte, doppelt wünschter Ereignisse wurden in den beiden Kohorten keine
verblindete und placebokontrollierte Interventionsstudie. Es Unterschiede festgestellt. Insgesamt starben während des
wurden 3851 postmenopausale Frauen im Alter von 40 bis Follow-ups 69 Patientinnen der Interventionsgruppe und
70 Jahren mit einem mindestens 1,5-fach erhöhten Brust- 70 Patientinnen der Placebogruppe. Da hiervon in der In-
krebsrisiko eingeschlossen. Die Interventionsgruppe erhielt terventionsgruppe nur 3 bzw. in der Anastrozolgruppe nur
fünf Jahre lang täglich 1 mg Anastrozol. Primärer End- 2 Patientinnen an Brustkrebs verstarben, konnte bezüglich
punkt war die histopathologisch bestätigte Brustkrebsdia- einer Letalitätssenkung durch den AI kein signifikanter Un-
gnose im Verlauf. Als sekundäre Endpunkte galten sons- terschied nachgewiesen werden.
tige Krebserkrankungen sowie ernste unerwünschte Reak-
tionen (Knochenfrakturen, Myokardinfarkte, tiefe Venen- Schlussfolgerung der Autoren Der in der ersten Publikation
thrombosen, Lungenembolie, transiente ischämische Atta- der Studie festgestellte Rückgang an Brustkrebserkrankun-
cken, Schlaganfälle) und Tod. Nach Therapieabschluss wur- gen durch Anastrozol hält auch nach mehr als 5 Jahren an.
den jährlich die Daten zu den Endpunkten erhoben. Weniger Die präventive Anastrozoleinnahme senkt also auch lang-
fristig bei Frauen mit einem hohen Brustkrebsrisiko dieses
Originalpublikation Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, Dowsett M, Risiko nachhaltig, wobei die Nebenwirkungen geringer als
Cawthorn S, Mansel RE et al (2020) Use of anastrozole for breast diejenigen von Tamoxifen sind.
cancer prevention (IBIS-II). Long-term results of a randomised
controlled trial. Lancet 395(10218):117–122. https://doi.org/10.
1016/S0140-6736(19)32955-1
Kommentar
Cand. med. Josephin Trabitzsch
j.trabitzsch@posteo.de
Brustkrebs ist die weltweit häufigste Krebserkrankung bei
1 Frauen mit mehr als 2 Mio. Neuerkrankungen im Jahr,
Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Feldstr. 21, 24105 Kiel, z. B. 2018 [3]. Während die medikamentöse Prävention
Deutschland bei Hochrisikopatientinnen in den USA und in Großbri-
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tannien bereits Einzug in offizielle Therapieempfehlungen Für eine uneingeschränkte Empfehlung sind zunächst
gefunden hat [4, 5], spielt sie in Deutschland bislang noch noch Langzeitdaten zur Letalität abzuwarten.
keine Rolle. Dabei wurde ein protektiver Effekt sowohl
von Tamoxifen als auch von Aromataseinhibitoren längst Josephin Trabitzsch und Hendrik Schenke, Kiel
beschrieben [6]. In einer Studie mit dem AI Exemestan
Funding Open Access funding provided by Projekt DEAL.
wurden über einen Zeitraum von 5 Jahren ähnliche Ergeb-
nisse wie hier mit Anastrozol erreicht [7]. Interessenkonflikt J. Trabitzsch und H. Schenke geben an, dass kein
Die Langzeitwirkung des Carry-over-Effekts einer prä- Interessenkonflikt besteht.
ventiven Brustkrebstherapie wurde bislang lediglich für Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Na-
den selektiven Östrogenrezeptormodulator Tamoxifen un- mensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nut-
tersucht [1]. Mit Tamoxifen wurde die Gesamtinzidenz von zung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in
jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprüng-
Brustkrebserkrankungen über 20 Jahre um gleichbleibend lichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link
etwa 29 % gesenkt. Die jetzt in der IBIS-II-Studie durch zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen
Anastrozol bewirkte Reduktion des Auftretens um 49 % vorgenommen wurden.
übertrifft somit die Ergebnisse mit Tamoxifen deutlich. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial
Die NNT von Anastrozol in den ersten 12 Jahren nach unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern
Therapieabschluss schätzen die Autoren auf 29, während sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
treffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz
die von Tamoxifen bei 58 lag.
steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschrif-
Während im Rahmen der Tamoxifenprophylaxe eine ten erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des
erhöhte Zahl an Karzinomen des Endometriums und auch Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
thromboembolischen Ereignissen registriert wurde [1], Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation
konnten bei der Behandlung mit Anastrozol keine ernsten auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
unerwünschten Reaktionen beobachtet werden. Dennoch
darf man die während der Therapie signifikant erhöhten
Risiken an muskuloskeletalen und vasomotorischen Be- Literatur
schwerden sowie an denen des „trockenen Auges“ und des
arteriellen Hypertonus [2] bei der Abwägung des Nutzen- 1. Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S et al (2015) Tamoxifen for preven-
tion of breast cancer. Extended long-term follow-up of the IBIS-I
Risiko-Verhältnisses nicht außer Acht lassen. breast cancer prevention trial. Lancet Oncol 16:67–75. https://doi.
Die potenzielle Toxizität wiegt besonders schwer, da org/10.1016/S1470-2045(14)71171-4
weiterhin keine Daten zur Mortalitätssenkung durch den 2. Cuzick J, Sestak I, Forbes JF et al (2014) Anastrozole for pre-
Aromataseinhibitor vorliegen. Somit konnte auch die be- vention of breast cancer in high-risk postmenopausal women
(IBIS-II). An international, double-blind, randomised placebo-
reits 2014 geäußerte kritische Vermutung nicht entkräftet controlled trial. Lancet 383:1041–1048. https://doi.org/10.1016/
werden, es würde im Rahmen der Studie zu einer Überdia- S0140-6736(13)62292-8
gnose und Überbehandlung von insbesondere hormonsensi- 3. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I et al (2018) Global cancer sta-
tiven, per Mammographie diagnostizierbaren Krebserkran- tistics 2018. GLOBOCAN estimates of incidence and mortality
worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin
kungen mit guter Prognose kommen [8]. 68:394–424. https://doi.org/10.3322/caac.21492
4. NICE (2013) Familial breast cancer. Classification, care and mana-
ging breast cancer and related risks in people with a family history
Fazit of breast cancer
5. Owens DK, Davidson KW, Krist AH et al (2019) Medication use
Der Verdienst der Studie ist es, erstmals Langzeitergeb- to reduce risk of breast cancer. US preventive services task force
recommendation statement. JAMA 322:857–867. https://doi.org/
nisse zum präventiven Einsatz von AI bei postmenopau- 10.1001/jama.2019.11885
salen Frauen der Brustkrebshochrisikogruppe zu liefern. 6. Cuzick J, Sestak I, Baum M et al (2010) Effect of anastrozole
Der Rückgang der Brustkrebsinzidenz ist auch >5 Jahre and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer.
nach Absetzen des Medikaments noch immer signifikant 10-year analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol 11:1135–1141.
https://doi.org/10.1016/S1470-2045(10)70257-6
und bedeutsam. 7. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE et al (2011) Exemestane for
Aufgrund der besseren Wirksamkeit und wegen des breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med
günstigeren Nebenwirkungsprofils scheint Anastrozol 364:2381–2391. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1103507
bei der Anwendung der pharmakologischen Prophylaxe 8. Cameron DA (2014) Breast cancer chemoprevention. Little pro-
gress in practice? Lancet 383:1018–1020. https://doi.org/10.1016/
von Brustkrebs bei postmenopausalen Hochrisikopatien- S0140-6736(13)62555-6
tinnen dem Tamoxifen überlegen zu sein.
KStrahlenther Onkol (2020) 196:956–958
https://doi.org/10.1007/s00066-020-01649-1
LITERATUR KOMMENTIERT
Die Herzmortalität nach Strahlentherapie, Chemotherapie und
endokriner Therapie des Mammakarzinoms
Marciana-Nona Duma1
Online publiziert: 19. Juni 2020
© Der/die Autor(en) 2020
Hintergrund Vergleiche der Dosisverteilungen bei der Ra- 1,42 betrug (95 %-Konfidenzintervall 1,13–1,77), war die
diotherapie (RT) von links- und rechtsseitigen Mammakar- RR bei Frauen ohne Chemotherapie 1,10 (1,05–1,16; 2p-
zinomen können die Effekte einer höheren im Vergleich zu Differenz = 0,03).
einer niedrigeren kardialen Dosis aufzeigen.
Schlussfolgerungen der Autoren Der relative Anstieg der
Patienten und Methodik Die kardiale Letalität wurde an- kardialen Letalität durch kardiale Strahlenexposition ist bei
hand individueller Patientendaten von 1.934.248 Frauen mit jüngeren Frauen größer bis ins dritte Jahrzehnt nach der
Brustkrebs in 22 Ländern analysiert. Das mediane Jahr der Exposition hinein und ist größer, wenn zusätzlich eine Che-
Erstdiagnose (ED) war 1996 und der Interquartilsbereich motherapie verabreicht wurde.
war 1987–2002. Insgesamt wurden 1.018.505 Frauen be-
strahlt, 223.077 chemotherapeutisch behandelt und 317.619
erhielten eine endokrine Therapie. 55.264 Patientinnen star- Kommentar
ben an einer Herzerkrankung. Die Analysen wurden strati-
fiziert nach Zeit seit der ED, Alter bei der ED, Kalenderjahr Die postoperative Radiotherapie (RT) nach brusterhaltender
der ED und Nationalität. Operation senkt das lokale Rezidivrisiko und verbessert das
Gesamtüberleben [1].
Ergebnisse Bei allen drei Behandlungsmodalitäten zeigten Ein Risikoorgan, bei dem sich immer wieder die Frage
sich Effekte bei der Patientenauswahl. Bei Patienten, die der Spättoxizität der System- und der Radiotherapie stellt,
vor 1990 bestrahlt wurden, war die kardiale Letalität nach ist das Herz. 2000 hat die Early Breast Cancer Trialists’
RT eines linksseitigen Mammakarzinoms höher als nach Collaborative Group (EBCTCG) eine Metaanalyse zu den
RT eines rechtsseitigen (RR 1,13, 95 %-Konfidenzintervall Spätfolgen der Strahlentherapie bei Mammakarzinompati-
1,09–1,17). Bei jüngeren Frauen war die Links-zu-rechts- entinnen publiziert. Es zeigte sich eine erhöhte Sterblich-
Letalität bei der kardial verursachten Sterblichkeit höher keitsrate (RR = 1,27) durch ischämische Herzerkrankungen
(1,46, 1,19, 1,20, 1,09 und 1,08 nach ED im Alter vonStrahlenther Onkol (2020) 196:956–958 957 nung der Letalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen in 1990 behandelt wurde (mit einer gleichmäßigen Verteilung der 2011-Metaanalyse schwierig. In retrospektiven Studien zwischen links und rechts, also zwischen höherer vs. nied- (z. B. in der SEER-Datenbankanalyse mit 300.000 Frauen) rigerer Herzdosis), sollte man sich das kardiale Risiko in wurde des Weiteren auch beobachtet, dass Patientinnen mit dieser Gruppe gezielt ansehen: Bei Frauen, die vor 1990 linksseitigem Mammakarzinom, die sich einer Strahlenthe- bestrahlt wurden, stieg das kardiale Risiko durch eine hö- rapie unterzogen hatten, eine höhere herzbedingte Sterb- here Herzdosis vs. eine niedrigere um etwa 50 % bei Frau- lichkeit aufwiesen als Patientinnen mit einem rechtsseitigen en, die im Alter von
958 Strahlenther Onkol (2020) 196:956–958
1. Sie zeigen einen Langzeiteffekt von >25–30 Jahren auf. ten erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des
Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
2. Sie zeigen eine klare Verstärkung der radiogenen Neben-
wirkungen durch die Systemtherapie auf. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation
3. Sie bestätigen zum ersten Mal das altersabhängige Risiko auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
für die kardiale Toxizität der Strahlentherapie und relati-
vieren das Risiko für die 60+ Patientinnen. Literatur
Dadurch rücken die aktuellen Studienergebnisse vor 1. Darby S et al (2011) Effect of radiotherapy after breast-conserving
surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: me-
allem die junge Patientin – mit (neo-)adjuvanter anthra- ta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 ran-
zyklinhaltiger Systemtherapie und Strahlentherapie der domised trials. Lancet 378(9804):1707–1716
regionalen Lymphknoten entlang der A. mammaria interna 2. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (2000) Favoura-
– in den Blickpunkt. ble and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy
for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet
355(9217):1757–1770
Marciana-Nona Duma, Jena 3. Darby SC et al (2005) Long-term mortality from heart disease and
lung cancer after radiotherapy for early breast cancer: prospective
Funding Open Access funding provided by Projekt DEAL. cohort study of about 300,000 women in US SEER cancer regis-
Interessenkonflikt M.-N. Duma gibt an, dass kein Interessenkonflikt tries. Lancet Oncol 6(8):557–565
besteht. 4. Rutqvist LE, Johansson H (1990) Mortality by laterality of the pri-
mary tumour among 55,000 breast cancer patients from the Swe-
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Na- dish Cancer Registry. Br J Cancer 61(6):866–868
mensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nut- 5. Struikmans H et al (2005) Interobserver variability of clinical target
zung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in volume delineation of glandular breast tissue and of boost volume
jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprüng- in tangential breast irradiation. Radiother Oncol 76(3):293–299
lichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link 6. Tukenova M et al (2010) Role of cancer treatment in long-term
zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen overall and cardiovascular mortality after childhood cancer. J Clin
vorgenommen wurden. Oncol 28(8):1308–1315
7. Darby SC et al (2013) Risk of ischemic heart disease in women after
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 368(11):987–998
unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern 8. Barish R, Gates E, Barac A (2019) Trastuzumab-induced cardio-
sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- myopathy. Cardiol Clin 37(4):407–418
treffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz 9. Hershman DL, Shao T (2009) Anthracycline cardiotoxicity after
steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschrif- breast cancer treatment. Oncology 23(3):227–234
KStrahlenther Onkol (2020) 196:959–962
https://doi.org/10.1007/s00066-020-01661-5
LITERATUR KOMMENTIERT
Unterschiede in der Lebensqualität über 5 Jahre nach Therapie
des lokal begrenzten Prostatakarzinoms mit verschiedenen
Behandlungsoptionen
Jan-Hendrik Bolten1 · Jürgen Dunst1
Online publiziert: 7. Juli 2020
© Der/die Autor(en) 2020
Hintergrund und Fragestellung Die Wahl der optimalen lance-Epidemiology-and-End-Results-Program-Registern
Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms (PCa) (SEER) und aus der US Prostate Cancer Registry ausge-
wird von verschiedenen Faktoren bestimmt: Tumorei- wählt wurden.
genschaften, zu erwartende Rezidive, Lebenserwartung,
Komorbiditäten, unerwünschte Nebenwirkungen sowie Die Studie unterteilte die Patienten nach ihrem Risikoprofil
Wunsch des Patienten. Für ihn ist die Lebensqualität ein in zwei Kohorten: Teilnehmer mit günstigem Risikopro-
wichtiger Faktor [1]. Die Aussagen bisheriger Studien, die fil (n = 1386; Stadium cT1-2bN0M0, PSA ≤20 ng/ml und
die Auswirkungen verschiedener Therapieoptionen bezüg- WHO-Grad 1–2) erhielten eine nervenerhaltende Pro-
lich funktioneller Einschränkungen und der Lebensqualität statektomie (n = 675; 49 %), anschließend eine „active
verglichen haben, kranken an einigen Einschränkungen: surveillance“ (n = 363, 26 %) oder eine alleinige perkutane
Vor allem verglichen sie überwiegend ältere Behand- Strahlentherapie (EBRT) ohne Androgendeprivation (ADT;
lungsverfahren, nicht aber aktuell übliche Therapieformen n = 261; 19 %) oder eine Low-dose-rate(LDR)-Brachythera-
wie roboterassistierte Prostatektomie, intensitätsmodulierte pie (n = 87; 6 %). Teilnehmer mit ungünstigem Risikoprofil
Strahlentherapie und die verschiedenen Fraktionierungs- (n = 619; Stadium cT2cN0M0 oder PSA 20–50 ng/ml oder
rhythmen der Strahlentherapie. Außerdem berücksichtigten WHO-Grad 3–5) erhielten eine intensivere Therapie, ent-
sie diverse Kovariablen nicht [2, 3]. Deshalb wurde die weder eine Prostatektomie (ohne Nervenschonung, n = 402;
Comparative Effectiveness Analysis of Surgery and Radi- 65 %) oder eine EBRT in Kombination mit ADT (n = 217;
ation Studie (CEASAR) durchgeführt, um über die Aus- 35 %).
wirkungen der aktuellen Behandlungsformen des PCa auf Die Umfragen zur Lebensqualität erfolgten jeweils zu
die Lebensqualität zu informieren in der Hoffnung, daraus Beginn der Studienteilnahme, dann nach sechs Monaten,
neue Behandlungsempfehlungen entwickeln zu können [4]. einem Jahr, drei Jahren und fünf Jahren. Das Expanded
Prostate Cancer Index Composite mit 26 Items (EPIC) wur-
Patienten und Methode Die hier zu kommentierende mul- de genutzt, um die krankheitsspezifischen Beschwerden zu
tizentrische und bevölkerungsbezogene Kohortenstudie dokumentieren. Das Short Form Survey mit 36 Items (SF-
enthält die Daten von >2000 Männern, die zwischen 2011 36) erfasste den allgemeinen Gesundheitszustand der Stu-
und 2012 mit einem lokal begrenzten PCa aus fünf Surveil- dienteilnehmer. Beide Bewertungssysteme sind von 0 bis
100 skaliert mit der besten Funktion bei beiden Scores von
Originalpublikation Hoffman KE, Penson DF, Zhao Z et al (2020) 100 [4].
Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance,
surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without Ergebnisse Die Daten von insgesamt 2005 Männern erfüll-
androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA
323:149–163
ten die Einschlusskriterien und nahmen an mindestens zwei
Umfragen teil. Nach fünf Jahren waren es noch 77 % von
Prof. Dr. Jürgen Dunst ihnen. Im Überleben nach 5 Jahren ergaben sich nach den
juergen.dunst@uksh.de
verschiedenen Behandlungsformen keine signifikanten Un-
1 terschiede. Die nur beobachteten oder nur mit EBRT be-
Klinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Feldstr. 21, 24105 Kiel, handelten Männer mit günstigem Risikoprofil waren älter
Deutschland und zeigten bei der Studienaufnahme mehr Komorbiditä-
K960 Strahlenther Onkol (2020) 196:959–962
ten als diejenigen, die eine Prostatektomie erhalten hatten. Kommentar
Die Behandlungsergebnisse wurden an die Startvorausset-
zungen sowie die Kovariablen adjustiert. In den bereits erwähnten Vorläuferstudien bestand bereits
Funktionelle Unterschiede der verschiedenen Behand- Konsens, dass Patienten, die einer Prostatektomie unterzo-
lungsformen zeigten sich insbesondere bei der Sexualfunk- gen wurden, postoperativ größere Probleme mit einer Harn-
tion sowie den Nebenwirkungen an den Harnwegen. Diese inkontinenz haben als solche nach anderen Behandlungsop-
waren nach Prostatektomie im Vergleich mit der „active sur- tionen inkl. der perkutanen Strahlentherapie. Ebenfalls wur-
veillance“ schlechter (adjustierte mittlere Abweichung mi- de über eine eingeschränkte Sexualfunktion dieser Patienten
nus 15,2; p < 0,01 in Jahr 3), ebenso die nach LDR-Brachy- und einen signifikanten Abfall der Lebensqualität berichtet
therapie (minus 10,1, p < 0,01 in Jahr 1). Nach EBRT zeigte [3–6]. Die neue CEASAR-Studie liefert nun diesbezüglich
sich dagegen nach 5 Jahren keine Verschlechterung gegen- wichtige zusätzliche Informationen. Sie versuchte nämlich,
über der Active-surveillance-Gruppe. Ebenso fand man bei die Limitationen der vorangegangenen Studien zu vermei-
den Prostatektomierten im Vergleich mit den Bestrahlten den. Das machte neue und spezifizierte Erkenntnisse zu den
ein klinisch relevant schlechteres Outcome bei der Sexual- Nebenwirkungen der aktuellen Behandlungsoptionen mög-
funktion (minus 10,4 [95 %-KI –14,4 bis –6,4]; p < 0,01 in lich.
Jahr 3; [4]). Auch in der Kohorte mit ungünstigem Risiko- Wegen der zunehmenden Bedeutung des „shared de-
profil zeigten sich für die Sexualfunktionen nach fünf Jah- cision-making“ ist es wichtig, den Ärzten und Patienten
ren statistisch signifikant schlechtere Werte nach Prostatek- möglichst genaue Informationen zu den Wirkungen und
tomie. 50 % der Männer, die beim Einschluss in die Studie Nebenwirkungen bei aktuellen Behandlungsmöglichkeiten
beim Geschlechtsverkehr noch eine ausreichende Erektion zu geben, um damit die Therapieentscheidung zu erleich-
erlebten, erhielten diese Funktion oder erlangten sie wieder. tern. Wieder zeigte sich, dass die Letalitätsraten nach den
Dabei gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedenen Behandlungsoptionen ungefähr gleich gering
den verschiedenen Gruppen mit definitiver Therapie. sind [5]. Damit werden die unterschiedlichen Nebenwirkun-
Die Studie ergab auch relevante Inkontinenzprobleme gen und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität zum
nach der Prostatektomie über fünf Jahre hinweg im Ver- oft ausschlaggebenden Faktor.
gleich zu den anderen Behandlungsoptionen. Die EBRT Eine der größten Stärken der CEASAR-Studie ist im Ge-
zeigte diesbezüglich zu keinem Zeitpunkt klinisch relevan- gensatz zu den älteren Studien, dass nur die Auswirkungen
te Unterschiede gegenüber der Beobachtungsgruppe. Auch aktuell empfohlener Behandlungsmethoden (IMRT und ro-
die EBRT mit ADT zeigt zu allen Zeitpunkten der Stu- boterassistierte Prostatektomie) untersucht wurden, da der
die geringere Inkontinenzprobleme als die Prostatektomie- technische Fortschritt durchaus bessere Therapieergebnisse
gruppe. Nach fünf Jahren gab es auch keine signifikanten erwarten lässt. Das führte u.a. dazu, dass in der CEASAR-
Probleme zwischen den beiden Therapieformen hinsicht- Studie bei keiner Behandlungsoption eine klinisch-relevan-
lich der Darm- und Hormonfunktion. Auch bezüglich der te Beeinträchtigung der Lebensqualität beobachtet wurde.
allgemeinen Lebensqualität bestanden keine signifikanten Ebenso wichtig war, dass die Autoren die Patienten mit
Unterschiede, weder in der Gruppe mit günstigen noch in einem lokal begrenzten PCa in zwei Risikogruppen unter-
der mit ungünstigen Risikoprofilen. teilten. So konnten individuell auf die Patienten bezogene
Studienergebnisse generiert werden. Und die Berücksich-
Schlussfolgerung der Autoren Die externe Strahlentherapie tigung der Komponenten ließ die Nebenwirkungsraten im
(EBRT) weist gegenüber der Prostatektomie klinisch re- Allgemeinen bei allen Therapieoptionen geringer ausfallen
levante Vorteile auf bei beiden Risikogruppen bezüglich als in früheren Studien. Insbesondere sind die geringeren
Harninkontinenz und erhält zusätzlich die Sexualfunktion Nebenwirkungen der EBRT im Vergleich zur Prostatekto-
in der Gruppe mit ungünstigem Risikoprofil weitgehend. mie hervorzuheben. Es spricht alles dafür, den Einsatz der
Die festgestellten Unterschiede in den Ergebnissen gegen- Strahlentherapie beim lokal begrenzten PCa stärker als die
über den vorangegangenen ähnlich gestalteten Studien – Prostatektomie zu empfehlen: Nach der CEASAR-Studie
z. B. in der ProtecT-Studie – führen die Autoren auf ih- spielen ja bei der Strahlentherapie denkbare Nebenwirkun-
re stärkere Einbeziehung von diversen Kovariablen und die gen wie Harnwegs- und Darmirritationen keine große Rolle
Nutzung der neuesten Bestrahlungs- und Operationstechni- mehr. Und im ProtecTrial wurde ja bereits berichtet, dass
ken zurück. in den 10-Jahres-Überlebensraten keine signifikanten Un-
terschiede mehr bestehen. Die Patienten sollten sich, eine
rückhaltlose Aufklärung der urologischen Kollegen voraus-
gesetzt, beim „shared decision-making“ stärker für die per-
kutane Strahlentherapie entscheiden.
KStrahlenther Onkol (2020) 196:959–962 961
Zusätzlich liefern Hoffmann et al. mit ihrer Arbeit ers- zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen
vorgenommen wurden.
te Aussagen zu den Nebenwirkungen der EBRT verglichen
mit der Prostatektomie bei Hochrisikopatienten mit PCa, zu Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial
denen es laut der aktuellen S3-Leitlinie von 2019 noch kei- unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern
sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be-
ne randomisierten Studien gab [7]. Erwähnenswert dabei ist treffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz
sicherlich auch der bessere Erhalt der Sexualfunktion sowie steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschrif-
der Harnkontinenz nach EBRT, was sicher zusätzlichen Ein- ten erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des
fluss auf die Therapiewahl der zukünftigen Patienten haben Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
wird. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation
auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
Fazit Literatur
Die wohlgewählte Einteilung des lokal begrenzten Prostata- 1. Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E et al (2018) Clinically local-
ized prostate cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. Part I: risk
karzinoms in zwei Risikogruppen erlaubt den Patienten eine stratification, shared decision making, and care options. J Urol
spezifischere Darstellung der Nebenwirkungen von EBRT 199:683–690
vs. Prostatektomie, was die Therapiewahl erleichtern soll- 2. Chen RC, Basak R, Meyer AM et al (2017) Association be-
te. Vor allem zeigt die CEASAR-Studie auch die positive tween choice of radical prostatectomy, external beam radiothe-
rapy, brachytherapy, or active surveillance and patient-reported
Entwicklung der perkutanen Strahlentherapie, wodurch quality of life among men with localized prostate cancer. JAMA
diese für die Patienten eine attraktivere Behandlungsoption 317:1141–1150
geworden ist als die Prostatektomie. In Zukunft wird es 3. Punnen S, Cowan JE, Chan JM et al (2015) Long-term health-re-
darauf ankommen, die Verbesserungen der Therapiever- lated quality of life after primary treatment for localized prostate
cancer: results from the CaPSURE registry. Eur Urol 68(600):608
fahren und deren Auswirkungen auf Funktionserhalt und 4. Hoffman KE, Penson DF, Zhao Z et al (2020) Patient-reported out-
Lebensqualität weiterhin konsequent zu untersuchen. comes through 5 years for active surveillance, surgery, brachythera-
py, or external beam radiation with or without androgen deprivation
Jan-Hendrik Bolten und Jürgen Dunst, Kiel therapy for localized prostate cancer. JAMA 323:149–163
5. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA et al (2016) 10-year outcomes
Funding Open Access funding provided by Projekt DEAL. after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate can-
cer. N Engl J Med 375:1415–1424
Interessenkonflikt J.-H. Bolten und J. Dunst geben an, dass kein Inte- 6. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA et al (2016) Patient-reported out-
ressenkonflikt besteht. comes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate can-
cer. N Engl J Med 375:1425–1437
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Na- 7. Leitlinienprogramm Onkologie (2019) Die interdisziplinäre Leitli-
mensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nut- nie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Thera-pie der
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jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprüng- S3-ProstataCa. Zugegriffen: 14.04.2020
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