Pharmakotherapie der chronischen Herzinsuffizienz bei Hund und Katze
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Tierärztl Prax 2006; 34 (K): 283-96
Pharmakotherapie der chronischen
FÜR STUDIUM UND PRAXIS
stehung einer Herzinsuffizienz von we-
sentlicher Bedeutung sind: direkte oder
Herzinsuffizienz bei Hund und Katze indirekte (via Sympathikusaktivierung)
arterielle und venöse Vasokonstriktion;
G. Abraham, F. R. Ungemach Natrium- und Wasserretention durch Stei-
Aus dem Institut für Pharmakologie, Pharmazie und Toxikologie (Direktor: gerung der Aldosteronfreisetzung aus der
Prof. Dr. F. R. Ungemach), Veterinärmedizinische Fakultät der Universität Leipzig Nebenniere und Hypertrophie und Hyper-
plasie von Hermuskelfasern. Darüber hi-
naus kann der myokardiale Zelltod durch
D ie Herzinsuffizienz stellt ein progres-
sives klinisches Syndrom dar, das
durch eine zunehmende Unfähigkeit des
Im Wesentlichen ist eine Herzinsuffi-
zienz durch eine Kontraktionsschwäche
der Kammermuskulatur mit Vermin-
Angiotensin II und eine Aktivierung kar-
dialer Beta-Adrenozeptoren begünstigt
werden. Aus Angiotensin-II-Effekten re-
Herzens gekennzeichnet ist, im Ruhe- derung der Auswurffraktion und Zunahme sultiert somit eine Vasokonstriktion nicht
zustand oder unter Belastung periphere des diastolischen Füllungsdrucks charak- nur auf dem arteriellen Schenkel, sondern
Organe ausreichend mit Blut und somit terisiert. Durch die abnorme Druck-/Volu- auch auf dem venösen Schenkel, wourch
mit genügend Sauerstoff zu versorgen. menbelastung kommt es kompensatorisch es zusammen mit der Flüssigkeitsreten-
Klinisch liegt dann eine Herzinsuffizienz zu einer ventrikulären Dilatation und ei- tion zu einem gesteigertem Füllungsdruck
vor, wenn typische Symptome wie Flüs- nem ventrikulären Remodelling mit Hy- des Herzens (Vorlast) kommt. Diese dyna-
sigkeitsretention im kleinen und großen pertrophie der Herzmuskelzellen mit dem mischen Prozesse mit gesteigerter Vor-
Kreislauf („Rückwärtsversagen“, z. B. Ziel, ein bedarfsgerechtes Schlagvolumen und Nachlast des Herzens erhöhen lang-
Lungenödem, Dyspnoe, Pleuraerguss, aufrechtzuerhalten. fristig die Belastung des Myokards und
Aszites, Ödeme in den Gliedmaßen) und Eine Beeinträchtigung der linksven- führen somit beim herzinsuffizienten Pa-
Minderperfusion („Vorwärtsversagen“, trikulären Funktion führt unabhängig von tienten in einem Circulus vitiosus zu einer
z. B. schwacher Puls, Müdigkeit, Leis- der Art der Schädigung zur Aktivierung weiteren Verschlechterung der kardialen
tungsminderung, Zyanose, Tachykardie) neuroendokriner Gegenregulations- Funktion (Abb. 1).
feststellbar sind. mechanismen mit Aktivierung des sym-
Die klinischen Schweregrade der pathischen Nervensystems und des Renin-
Herzinsuffizienz werden entweder nach
dem revidierten humanmedizinischen
Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS).
Diese Anpassungsmechanismen tragen
Therapieziele und
Schema der New York Heart Association bei chronischer Aktivierung wesentlich -prinzipien
(10) in vier oder nach dem Schema des In- zur Progression der Herzinsuffizienz bei.
ternational Small Animal Cardiac Health Die Stimulation des sympathischen Ner- Die Behandlung der Herzinsuffizienz
Council (10) in drei Stadien eingeteilt vensystems hat am Herzen eine Zunahme hat grundsätzlich das Ziel, die Progression
(Tab. 1), nach denen sich die Therapie der Kontraktilität und Frequenz mit Ar- der Erkrankung zu stoppen oder zumin-
richtet. Herzinsuffiziente Patienten wer- rhythmieneigung und gesteigertem Sauer- dest zu verlangsamen und wesentlich die
den hierbei entsprechend ihrer Leistungs- stoffbedarf zur Folge. Ferner kommt es im Belastbarkeit des Patienten zu steigern
fähigkeit und Belastbarkeit eingestuft. Zusammenwirken mit dem durch dieAkti- und die Überlebenszeit zu verlängern. Die
vierung des RAAS erhöhten Angioten- Therapie umfasst eine kausale Behand-
sin II zu einer peripheren Vasokonstriktion lung, allgemeine und medikamentöse
Pathophysiologie der mit Zunahme des Gefäßwiderstands und
damit der Nachlast des Herzens.
Maßnahmen. Liegt eine behebbare Ursa-
che der Herzinsuffizienz vor, hat die kau-
Herzinsuffizienz Das Oktapeptid Angiotensin II, das sale Behandlung den absoluten Vorrang.
aus Angiotensin I vor allem durch das An- Bei einer kausal unbehandelten Herz-
Dem klinischen Syndrom Herzinsuffi- giotensin-Converting-Enzym (ACE), aber insuffizienz besteht eine besonders
zienz können endo- oder extrakardiale auch über andere Enzyme, z. B. Chyma- schlechte Prognose, sodass in der Regel
(vaskuläre) Ursachen zugrunde liegen. sen, gebildet wird, ist einer der am stärks- stets eine medikamentöse Therapie ein-
Beim Hund steht die dilatative Kardiomyo- ten blutdrucksteigernden Mediatoren. Die zuleiten ist. Die Prinzipien der medika-
pathie (DCM), bei der Katze die hypertro- Wirkung von Angiotensin II erfolgt über mentösen Maßnahmen und Angriffs-
phe Kardiomyopathie (HCM) als erworbe- Angiotensin-Rezeptoren (AT1 und AT2), punkte bei der klinisch manifesten Herz-
ne Ursache der Herzinsuffizienz im Vor- die unterschiedlich in verschiedenen Ge- insuffizienz sind in Abbildung 2 gezeigt
dergrund (5, 47). Bei beidenTierarten zählt weben vorkommen, z. B. in der glatten und beinhalten:
zudem die Mitralklappeninsuffizienz zu Muskulatur, den Nebennieren und im Her- ■ Verringerung der neuroendokrinen
den häufigsten erworbenen Herzerkran- zen. Über AT1-Rezeptoren werden folgen- Aktivierung und deren Folgen (ACE-
kungen, die auch angeboren sein kann. de Wirkungen vermittelt, die bei der Ent- Hemmstoffe, [Beta-Blocker])
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Tab. 1 NYHA- und ISACHC-Klassifikation der Herzinsuffizienz tika und dem „Inodilator“ Pimobendan
kombiniert werden können. Lässt sich mit
Funktionelle Klassifizierung nach NYHA Funktionelle Klassifizierung nach ISACHC dieser Kombinationstherapie keine wei-
I Herzerkrankung mit normaler Belast- 1 Zeichen einer Herzerkrankung ohne tere Verbesserung des Patientenzustands
barkeit Symptome erreichen, folgt die Gabe von weiteren po-
1a keine Vergrößerung des Herzens
1b Größenveränderung des Herzens
sitiv inotrop wirkenden Pharmaka (Herz-
glykoside, Dobutamin), vor allem bei ma-
II Herzerkrankung mit Beschwerden bei 2 Zeichen von leichter bis mittelgradiger
stärkerer Belastung; keine Symptome Herzinsuffizienz, verminderte Anstrengungs-
nifester Herzinsuffizienz mit Gefahr der
in Ruhe toleranz und Leistungsfähigkeit, Dyspnoe Dekompensation und Vorliegen von Vor-
bei Anstrengung, Husten, leichte Tachypnoe hofflattern oder -flimmern. Bei der hyper-
III Beschwerden bei leichter Belastung, 3 Dyspnoe und Husten bei Ruhe, schwere trophen Kardiomyopathie der Katze sind
keine Beschwerden in Ruhe Anstrengungstoleranz, Zeichen von Ödemen Inotropika kontraindiziert. Hier sowie im
3a ambulante Behandlung möglich Fall von Rhythmusstörungen bei chro-
3b Hospitalisierung des Patienten nischer Herzinsuffizienz stehen Beta-
IV Beschwerden in Ruhe Adrenozeptor-Antagonisten im Vorder-
grund.
Im Folgenden werden Pharmaka be-
sprochen, die zur Behandlung der chro-
nischen Herzinsuffizienz kurz- oder lang-
fristig Verwendung finden können.
Pharmakotherapie
ACE-Hemmstoffe und
AT-1-Rezeptor-Antagonisten
ACE-Hemmstoffe
Die Wirkstoffgruppe der Hemmstoffe des
Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE-
Hemmer) wurde in der Humanmedizin ur-
sprünglich als nichtselektive Vasodilata-
toren zur Blutdrucksenkung eingesetzt.
Über diese Indikation hinaus haben sich
Abb. 1 Pathophysiologie: der Circulus vitiosus bei Herzinsuffizienz
jedoch ACE-Hemmstoffe als Basisthe-
rapie („first-line“) der Herzinsuffizienz
etabliert (14) und Herzglykoside weit-
gehend verdrängt. In humanmedizini-
■ Senkung der Vor- und Nachlast des Der Therapieerfolg kann durch Verbes- schen Patientenstudien konnte die klini-
Herzens (ACE-Hemmstoffe, Diureti- serung innerhalb der NYHA- oder sche Relevanz vasoprotektiver Mecha-
ka, Pimobendan) ISACHC-Klassifizierungen belegt wer- nismen von ACE-Hemmstoffen bestätigt
■ Steigerung der Kontraktilität der Myo- den, während eine Progredienz der Er- werden (39). Durch die Gabe von ACE-
kardmuskulatur und Optimierung des krankung – gekennzeichnet durch eine Hemmern verbessert sich im Unterschied
Sauerstoffverbrauchs mit positiv ino- Verschlechterung innerhalb der Klassifi- zu Herglykosiden nicht nur die Sympto-
trop wirkenden Substanzen zierung – Indikation für eine Ausweitung matik der Herzinsuffizienz, sondern es er-
■ An erster Stelle steht hierbei eine Ver- der Therapie ist. Bei klinisch manifester höht sich auch die Lebenserwartung bei
besserung der hämodynamischen Si- Herzinsuffizienz (NYHA II–IV oder leichter, mittlerer oder schwerer Herz-
tuation durch Senkung der Vor- und ISACHC 1–3) kommt je nach Schwere- insuffizienz.
Nachlast des Herzens, während eine grad eine gestufte Pharmakotherapie zum Der Wirkungsmechanismus besteht in
pharmakologisch induzierte Steige- Einsatz. Als Basistherapie werden ACE- einer Durchbrechung des bei Herzinsuffi-
rung der Kontraktionskraft des Her- Hemmstoffe (oder AT1-Blocker bei Un- zienz aktivierten Renin-Aldosteron-An-
zens bei nicht dekompensierter Herz- verträglichkeit) eingesetzt, die bei nicht giotensin-Systems (RAAS) sowie in einer
insuffizienz nachrangig ist. ausreichender Stabilisierung mit Diure- Verstärkung der Kininwirkung und somit286
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verlängerte Lebenserwartung durch ACE-
Hemmer (2, 8, 19, 48). Diese haben mitt-
lerweile einen festen Platz in der Therapie
der chronischen Herzinsuffizienz des
Hundes eingenommen, aber auch bei den
meisten Formen der Herzinsuffizienz von
Katzen lassen sich die therapeutischen Ef-
fekte belegen und nutzen. Zudem gibt es
wie beim Menschen Hinweise dafür, dass
beim Hund durch einen frühen Therapie-
beginn mit einem ACE-Hemmer die Pro-
Abb. 2 Therapeutische Maßnahmen bei Herzinsuffizienz gression der Herzinsuffizienz (Mitral-
klappeninsuffizienz, DCM) verzögert
der kininvermittelten Prostaglandinsyn- unter Vasodilatatoren mögliche reflek- werden kann (41). Deshalb sollte auch
these (PGI2) (Übersicht siehe [20]), wobei torische Tachykardie vermindert wird. beim Hund eine Therapie mit ACE-Hem-
die relative Bedeutung der ACE-Hemmer- Für ACE-Hemmer wird deshalb bei mern bereits ab Dekompensationsgrad I
Wirkung auf diese beiden Systeme bisher Herzinsuffizienz auch eine antiar- (NYHA I) erwogen werden (19).
nicht exakt geklärt ist. ACE-Hemmer inhi- rhythmische Wirkung angenommen. Für Hunde sind zur Behandlung leich-
bieren systemisch und/oder lokal die Um- ter bis schwerer Formen der Herzinsuf-
wandlung von Angiotensin I in das patho- Pathophysiologisch gilt Angiotensin II als fizienz (kongestive Herzinsuffizienz,
genetisch bedeutsame Angiotensin II und zentraler Faktor für das kardiale Remodel- Hypertonie, dilatative Kardiomyopathie,
gleichzeitig den Abbau von Kininen (z. B. ling bei Myokardhypertrophie und/oder Mitralklappeninsuffizienz) die ACE-Inhi-
Bradykinin). Dadurch werden alle Angio- -ischämie mit der Folge einer Proliferation bitoren Enalapril (Cardiovet), Benaze-
tensin-II-vermittelten Wirkungen vermin- von Bindegewebszellen und Fibrosierung pril (Fortekor), Imidapril (Prilium)
dert mit der Folge einer des Myokards (52). Diese Prozesse wer- und Ramipril (Vasotop) zugelassen und
■ Senkung des arteriellen und venösen den durch ACE-Hemmer verzögert. als Tabletten mit unterschiedlichen Wirk-
Gefäßwiderstands („over-all dilata- Mehrere kontrollierte Studien über ei- stoffgehalten bzw. als Pulver zur Herstel-
tor“) und dadurch Senkung der Nach- nen längeren Zeitraum bei Humanpatien- lung einer Lösung im Handel (Tab. 2).
und Vorlast (Verbesserung der hämo- ten mit Herzinsuffizienz belegten, dass Enalapril ist auch als Zusatztherapie zu
dynamischen Verhältnisse), ACE-Hemmstoffe die Symptomatik und Diuretika zugelassen. Der Prototyp der
■ Verminderung der Natrium- und Was- Belastbarkeit verbessern und die Letalität ACE-Hemmer Captopril (Lopirin, HM)
serrückresorption durch Hemmung signifikant reduzieren, wenn sie unabhän- ist nur als Humanarzneimittel im Handel
der Freisetzung von Aldosteron, gig von der NYHA-Klassifizierung so und unterscheidet sich von den oben ge-
■ Senkung des Sympathikustonus und früh wie möglich eingesetzt werden (44, nannten Wirkstoffen durch eine schnell
somit Hemmung der Noradrenalin- 45). Vergleichbare Langzeitstudien an einsetzende und kurze Wirkung. Captopril
freisetzung, wodurch die periphere Al- ausreichenden Populationen von Hunden hat sich beim Hund in verschiedenen Stu-
pha1-Adrenorezeptor-vermittelte Va- mit Herzinsuffizienz ergaben ebenfalls ei- dien und im klinischen Einsatz als wirk-
sokonstriktion herabgesetzt und die ne Besserung der Symptomatik und eine sam erwiesen (19). Es muss jedoch min-
Tab. 2 Pharmakokinetik und Dosierung der ACE-Hemmer (VM: Tierarzneimittel, HM: Humanarzneimittel)
Captopril (Lopirin®) (HM) Enalapril (Cardiovet®) (VM) Imidapril (Prilium®) (VM) Ramipril (Vasotop®) (VM)
Benazepril (Fortekor®) (VM)
Dosis (mg/kg) oral 1–2 (Hd) 0,25–0,5 (Hd, Ktz) 0,25–0,5 (Hd) 0,125–0,25 (Hd)
0,5 (Ktz)
Wirksamer Metabolit Enalaprilat Imidaprilat, Benazeprilat Ramiprilat
Dosisintervall (h) 8–12 (1,7 HZ) 12–24 12–24 (Benazepril) 24
24 (Imidapril)
Wirkungseintritt (h) 2 4–6 2 4–6
Wirkungsdauer (h) 15 mg/kg
Erbrechen, Durchfall287
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destens zwei- bis dreimal täglich ver-
abreicht werden, was sich möglicherweise
ungünstig auf die Compliance von Tier-
besitzern auswirkt. Mit Ausnahme von
Captopril sind die genannten ACE-Hem-
mer Prodrugs, deren Umwandlung durch
Deazetylierung zu pharmakologisch wirk-
samen Metaboliten (Enalaprilat, Benaze-
prilat, Imidaprilat, Ramiprilat) vorwie-
gend in der Leber stattfindet. Sie weisen
einen verzögerten Wirkungseintritt (> 2 h)
mit Ausnahme von Benazepril und Imida-
pril, aber eine längere Wirkungsdauer
(12–24 h) und höhere Affinität zu ACE auf
und müssen deshalb nur einmal täglich
und in niedrigerer Dosis verabreicht wer-
den. Die Bioverfügbarkeit nach oraler Ver-
abreichung beträgt je nach Wirkstoff Abb. 3 Pharmakologische Beeinflussung des RAAS mit AT1-Rezeptor-Antagonisten
40–65% (25). Captopril und Enalapril
werden überwiegend renal ausgeschieden,
sodass eine Dosisanpassung bei einge- hohen Dosen durch den Blutdruckabfall Bindung von Angiotensin II blockieren.
schränkter Nierenfunktion erforderlich zu Sedation und Einschränkung der Nie- Die resultierenden Wirkungen sind somit
werden kann, während bei den anderen ge- renfunktion mit reversiblem Anstieg der ähnlich wie die der ACE-Hemmer. Die
nannten Wirkstoffen die biliäre Ausschei- Kreatinin- und Harnstoffkonzentration im Wirkung der Sartane ist potenziell voll-
dung überwiegt (49). Mit der Zulassung Blut kommen. Besonders gefährdet sind ständiger, da sie nicht nur wie ACE-Hem-
der relativ schnell wirksamen ACE-Hem- Tiere mit schwerer Herzinsuffizienz und mer die Wirkung des über das ACE gebil-
mer Benazepril und Imidapril besteht kei- vorgeschädigter Niere sowie dehydrierte deten Angiotensin II, sondern auch die des
ne Indikation mehr für die Umwidmung Patienten. Daher ist bei solchen Tieren die durch andere Enzyme (z.B. Chymase) ge-
von Captopril bei Hunden. Für Katzen gibt Therapie besonders vorsichtig mit nied- bildeten Mediators aufheben können (21,
es keine zugelassenen Präparate mit ACE- rigeren Dosen zu beginnen und die Nie- 53) (Abb. 3). Einzelne Studien in der Hu-
Hemmern. Für diese Tierart liegen zudem renfunktion aufAnzeichen einerAzotämie manmedizin zeigten, dass die selektive
nur wenige Berichte und keine randomi- zu überwachen. Gegebenenfalls ist die Blockade von AT1-Rezeptoren bei Herz-
sierten und kontrollierten prospektiven Diuretikadosis zu reduzieren. Bei einer insuffizienz mit erhöhtem Hypertonierisi-
Studien über die Wirksamkeit von ACE- Kombinationstherapie von ACE-Hem- ko mindestens genauso gut oder sogar bes-
Hemmstoffen bei Kardiomyopathien vor, mern mit kaliumsparenden Diuretika ser wirksam ist als die Hemmung des ACE
aus denen sich eindeutige Therapiesche- (z. B. Amilorid oder Triamteren) besteht (32). AT1-Rezeptor-Antagonisten stabili-
mata herleiten ließen (38), sodass ihre An- aufgrund der additiven Wirkungen auf das sieren die Hämodynamik in frühen Sta-
wendung auf empirischen klinischen Er- Serumkalium die Gefahr einer Hyper- dien der Herzinsuffizienz vergleichbar
fahrungen beruht. kaliämie. In seltenen Fällen tritt trockener günstig wie ACE-Hemmer (17). Der Vor-
Zur Therapie von Herz-Kreislauf-Er- Reizhusten auf, der durch den ACE-Hem- teil von Sartanen ist, dass die bei Herz-
krankungen mit Herzinsuffizienz werden mer-induzierten Bradykininanstieg ver- insuffizienz ungünstigen hypertensiven
ACE-Hemmstoffe zusammen mit Diureti- ursacht wird. Als absolute Kontraindika- Effekte vonAngiotensin II vorwiegend auf
ka, bei hypertropher, nicht obstruktiver tionen gelten Nierenarterienstenose, ter- seine Wirkung am AT1-Rezeptor zurück-
Kardiomyopathie zum Teil in Kombina- minale Niereninsuffizienz und Herz- zuführen sind (9) und dass eine Aktivie-
tion mit Beta-Blockern oder kardial wirk- erkrankungen durch hämodynamisch rele- rung der AT2-Rezeptoren, die unter Sarta-
samen Kalziumkanalblockern eingesetzt vante stenotische Ursachen (hypertrophe nen, nicht aber unter ACE-Hemmern noch
(49). Eine Zusammenfassung hinsichtlich obstruktive Kardiomyopathie). möglich ist, die NO-Freisetzung undVaso-
Dosierung und Wirkungseigenschaften dilatation zu begünstigen scheint (Abb. 3).
verschiedener ACE-Hemmer bei Hund AT1-Rezeptor-Antagonisten Zudem hemmen Sartane im Unterschied
und Katze findet sich in Tabelle 2. („Sartane“) zu ACE-Hemmern nicht den Abbau von
ACE-Hemmstoffe sind bei therapeuti- Substanzen dieser neueren Wirkstoffklas- Bradykinin, das seinerseits die Produktion
schen Dosen im Allgemeinen gut verträg- se inhibieren ebenfalls das RAA-System, von NO und anderen vasoaktiven Substan-
lich (Tab. 2) (25). Unter ACE-Hemmer- indem sie als selektive nichtkompetitive zen steigert und eine Vasodilatation för-
Therapie kann es initial insbesondere bei Antagonisten an den AT1-Rezeptoren die dern kann (13). Ferner entfällt dadurch288
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Tab. 3 Dosierung (mg/kg) gebräuchlicher Diuretika (VM: Tierarzneimittel, HM: Human- Herzinsuffizienz zu einer signifikanten
arzneimittel) Besserung mit Verringerung der Dyspnoe,
Handelspräparate Dosierung bei Hund und
Gewichtsabnahme, Verbesserung der Be-
Katze (mg/kg) lastbarkeit und Leistungsfähigkeit. Weder
Thiazide
beim Menschen noch bei Tieren gibt es je-
doch kontrollierte Studien, die belegen,
Hydrochlorothiazid Esidrix® HM 0,5–1,0
dass Diuretika die Überlebenszeit und die
Schleifendiuretika Krankheitsprogression günstig beeinflus-
Furosemid Dimazon® VM 0,5–1,0 sen können.
initial bis 2 mg/kg 2 × tgl. Diuretika sollen bei chronischer Herz-
Bumetanid Burinex® HM 0,05–0,1 insuffizienz nicht als Monotherapie einge-
Etacrynsäure Hydromedin HM ®
0,3–3,0 setzt werden, da ihre alleinige Anwen-
Kaliumsparende Diuretika (in Kombination mit) dung, besonders bei Schleifendiuretika, in
Amilorid (+ Hydrochlorothiazid) Moduretik® HM 0,1–0,5
hohen Dosen eine reflektorische Aktivie-
®
rung des RAA-Systems (sog. „Rebound-
Amilorid (+ Furosemid) Diapha HM
Effekt“) bewirkt, die in Kombination mit
Triamteren (+ Hydrochlorothiazid) Triarese® HM 3–5 ACE-Hemmern (Angiotensin-II-Sen-
Triamteren (+ Furosemid) Hydrotrix HM ®
kung) oder Beta-Adrenolytika (vermin-
Spironolacton Aldactone® HM, 2–4 derte Freisetzung von Renin) vermieden
Osyrol® HM werden kann. Der Einsatz von Diuretika
sollte stets vor allem in fortgeschrittenen
Stadien der Herzinsuffizienz ab Krank-
auch die Ursache für den bradykininindu- Diuretika heitsgrad NYHA II–IV oder ISACHC 2–3
zierten Husten unterACE-Hemmern (31). mit Anzeichen von Ödemen in Kombina-
AT1-Rezeptor-Antagonisten stellen in Diuretika stellen essenzielle Arzneimittel tion mit ACE-Hemmern und/oder Pimo-
der Humanmedizin lediglich bei Überemp- als Zusatztherapie bei der Behandlung bendan (Vetmedin, Bivetdan) oder Be-
findlichkeit gegen ACE-Hemmer eine Al- kongestiver Herzinsuffizienz und dem ta-Blockern erfolgen (49). Die Dosis des
ternative zu den ACE-Hemmern dar. In Vorliegen kardialer Ödeme dar. Die positi- jeweiligen Diuretikums richtet sich dabei
Deutschland sind derzeit als Humanarznei- ve Flüssigkeitsbilanz bei eingeschränkter nach dem gewünschten Effekt und kann
mittel AT1-Rezeptor-Antagonisten wie Herzfunktion verschlechtert durch die er- z. B. an der Kontrolle des Körpergewichts
Eprosartan, Irbesartan, Losartan, Val- höhte Vor- und Nachlast die kardiale Aus- orientiert werden. Ist das ödemfreie Ge-
sartan und Telmisartan sowie die Pro- wurfleistung. Eine Wasserretention wird wicht erreicht, genügen oft mittlere bis
drugs Candesartan und Olmesartan zur auch durch die Therapie mit Vasodilatato- niedrige Dosierungen. Der Entzug von Di-
Therapie des essenziellen Bluthochdrucks ren gefördert. Zum Einsatz kommen Salu- uretika kann bei herzinsuffizienten Patien-
zugelassen. Zur Behandlung der chro- retika aus der Gruppe der Benzothiadiazi- ten mit vorausgegangenem Lungenödem
nischen Herzinsuffizienz ist nur Losartan ne und der Schleifendiuretika, eventuell in zu einer akuten linksventrikulären De-
und nur als Zusatztherapie in Kombination Kombination mit kaliumsparenden Diure- kompensation führen (36). Daher sollte ei-
mit Diuretika, Beta-Blockern und eventuell tika, sowie bei dekompensierter Herz- ne Therapie mit Diuretika auch nach Sta-
Herzglykosiden zugelassen, wenn sich die insuffizienz Aldosteronantagonisten wie bilisierung des Patienten zur Vermeidung
Therapie mit einem ACE-Hemmer wegen Spironolacton, während Osmodiuretika einer erneuten Flüssigkeitsansammlung
Unverträglichkeit oder Gegenanzeigen (Mannitol) kontrainidiziert sind. Salureti- fortgesetzt werden.
nicht eignet, z. B. bei eingeschränkter Nie- ka führen zu einer Verringerung des Plas- Zur Therapie der Herzinsuffizienz
renfunktion oder hypertropher obstruktiver mavolumens mit Anstieg des kolloid- werden Benzothiadiazine (Thiazide),
Kardiomypathie. Alle AT1-Rezeptor-Ant- osmotischen Drucks, wodurch die Rück- Schleifendiuretika und kaliumsparende
agonisten besitzen eine hohe Selektivität resorption interstitieller Flüssigkeit in das Diuretika eingesetzt (Tab. 3). Diese Grup-
für den AT1-Rezeptor. Aufgrund ihrer lan- Kapillarsystem erleichtert wird. Sie sen- pen unterscheiden sich im Wesentlichen
gen Halbwertszeiten von 4,5–38 Stunden ken dadurch den diastolischen Füllungs- hinsichtlich Angriffspunkt, Wirkungsdau-
reicht beim Menschen eine einmal tägliche druck und die Vorlast des Herzens. Bei er, Wirkungsstärke und den nach Verabrei-
orale Verabreichung (4, 18). In der Veteri- Dauerbehandlung wird auch der mittlere chung auftretenden Ionenverlusten über
närmedizin liegen für die Sartane noch kei- arterielle Druck und damit die Nachlast den Harn. Letztere stellen die wichtigste
ne experimentellen Daten oder klinische über einen nicht genau geklärten Mecha- Nebenwirkung der Diuretika dar. Unter je-
Erfahrungen mit Dosisempfehlungen vor, nismus gesenkt, wodurch der myokardiale dem Diuretikaeinsatz sollten die Serum-
wobei ihre Anwendung bei gleicher Indika- Sauerstoffverbrauch günstig beeinflusst elektrolyte (Kalium!) wegen eines erhöh-
tion wie beim Menschen denkbar wäre. wird. Diuretika führen bei kongestiver ten Arrhythmierisikos regelmäßig kon-289
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trolliert und gegebenenfalls ausgeglichen zu etwa 30% an (50). Als einziges Schlei- wirkt bei einer Herzinsuffizienz nicht nur
werden. fendiuretikum besitzt Furosemid (Dima- durch seinen relativ geringen diuretischen
zon) eine Zulassung für Tiere (Dosierung Effekt, sondern auch über die Hemmung
Thiazid- und Schleifendiuretika siehe Tab. 3). der vielfältigen Wirkungen der durch die
Thiaziddiuretika sind mittelstarke Diure- Schleifendiuretika sind zur Dauerthe- Aktivierung des RAAS erhöhten Aldo-
tika, die die Rückresorption von Natrium rapie der chronischen Herzinsuffizienz in steronkonzentration, die sich durch ACE-
und Chlorid im frühdistalen Tubulus durch allen fortgeschrittenen Stadien oder bei Hemmer nur partiell hemmen lassen. Ins-
Blockade eines Na+/Cl–-Kotransporters gleichzeitig stark eingeschränkter Nieren- besondere bei gleichzeitiger Gabe von
hemmen. Maximal 5–10% des glomerulär funktion indiziert, wenn Thiaziddiuretika ACE-Hemmern ist wegen der Gefahr ei-
filtrierten Natriums gelangen zur Exkre- nicht mehr wirken. Furosemid sollte bei ner Hyperkaliämie auf eine genaue Dosie-
tion, sodass durch osmotische Wasser- Hund und Katze mit schwerer Symptoma- rung zu achten und der Kaliumspiegel
bindung vermehrt Wasser ausgeschieden tik einer Herzinsuffizienz initial mit bis zu engmaschig zu kontrollieren.
wird. Durch die gesteigerte Natriumkon- 2 mg/kg appliziert und anschließend als
zentration im distalen Tubulus erfolgt ein Dauertherapie mit 0,5–1 mg/kg ver- Kaliumsparende Diuretika
vermehrter Austausch zwischen Natrium abreicht werden. Die hohe Initialdosis Kaliumsparende Diuretika (Amilorid, Tri-
und Kalium, wodurch auch die Kalium- sollte so schnell als möglich reduziert wer- amteren) wirken mäßig diuretisch, indem
ausscheidung zunimmt (50). Der für Tiere den, da es hierdurch schon in wenigen Ta- sie im distalen Tubulus und im Sammel-
zugelassene Wirkstoff Hydrochlorothia- gen zu schweren Nebenwirkungen kom- rohr die renale Ausscheidung von Kalium
zid (früher: Vetidrex) ist seit kurzer Zeit men kann (Verlust von Serumelektrolyten, verringern und die Natriumrückresorption
nicht mehr im Handel, sodass nur Human- insbesondere Kalium, umfangreiche Flüs- herabsetzen (50). Die Indikation für diese
arzneimittel verfügbar sind (Dosierung sigkeitsverluste mit Hämokonzentration Diuretika besteht in einem kombinierten
siehe Tab. 3). und Thrombosegefahr). Außerdem führt Einsatz mit Schleifendiuretika oder Thia-
Thiaziddiuretika können vor allem bei eine andauernde Behandlung mit Schlei- ziden zur Minderung der Kaliumverluste
leichteren Formen der Herzinsuffizienz fendiuretika zu einer kompensatorisch er- sowie bei einem hypokaliämischen Zu-
(bei geringfügiger Flüssigkeitsretention) höhten Rückresorption von Natrium im stand im Rahmen einer Herzinsuffizienz
mit Erfolg angewendet werden, vorausge- distalen Tubulus und dadurch zu einem trotz Gabe von ACE-Hemmern. Durch die
setzt, die Nierenfunktion ist noch intakt. Nachlassen der Diurese. Liegen trotz hoch Kombination von Schleifendiuretika oder
Sie werden möglichst niedrig dosiert, um dosierter Gabe eines Schleifendiureti- Thiaziden mit kaliumsparenden Diuretika
die unerwünschten Kaliumverluste gering kums therapieresistente Ödeme vor, kann lässt sich das Risiko für Herzrhythmusstö-
zu halten. Zur Langzeittherapie lassen sie eine Kombinationstherapie mit einem rungen verringern. In praxi hat sich aller-
sich bei normaler Nierenfunktion oder bei Thiaziddiuretikum (Hydrochlorothiazid) dings bei fortgeschrittenen Stadien der
nur gering erhöhtem Kreatininwert einset- initiiert werden. Hierbei soll die Hem- Herzinsuffizienz beim Menschen eher die
zen. Im Fall einer stark eingeschränkten mung des Ionentransports im distalen Tu- Anwendung von Spironolacton als von
Nierenfunktion oder ausgeprägten Flüs- bulus durch Thiazide den unerwünschten Amilorid oder Triamteren bewährt, da sie
sigkeitsretention besitzen Thiazide keine Kompensationseffekt durchbrechen. Beim mit einer Verbesserung der Lebensqualität
ausreichende Wirksamkeit und es sollten Menschen hat sich diese Kombinations- und Morbidität einhergeht. Bei Hund und
Schleifendiuretika Verwendung finden. therapie als effektiv erwiesen (6), Studien Katze ist dies jedoch noch nicht ausrei-
Schleifendiuretika sind stark wirk- bei herzinsuffizienten Tieren fehlen je- chend belegt.
same Diuretika („high-ceiling“), die eine doch.
sehr rasch einsetzende, intensive Diurese Als weitere Möglichkeit einer diu- Inotropika
induzieren, die jedoch nur wenige Stunden retikaunterstützten Therapie der schwe-
anhält. Die diuretische Wirkung entsteht ren und chronischen Herzinsuffizienz Eine Verringerung der kardialen Pump-
durch eine Hemmung des Na+/K+/Cl–- (ISACHC 2–3) kommt der Einsatz des Al- effizienz resultiert in einer Zunahme des
Kotransporters im aufsteigenden Ast der dosteron-Rezeptor-Antagonisten Spiro- linksventrikulären Füllungsdruckes. Un-
Henle’schen Schleife mit der Folge einer nolacton in Betracht. In der Humanmedi- ter diesem Gesichtspunkt erscheint die
vermehrten Ausscheidung von Natrium, zin wird Spironolacton bei schwerer Herz- Gabe positiv inotrop wirkender Substan-
Chlorid und Kalium. Zum Zeitpunkt der insuffizienz (NYHA III–IV) additiv zu zen, die die Kontraktionskraft des Herzens
stärksten Wirkung können etwa bis zu einer Basistherapie mit ACE-Hemmern, steigern und den kardialen Füllungsdruck
40% des filtrierten Natriums mit der Folge Schleifendiuretika und Herzglykosiden reduzieren, als günstig. Das Behandlungs-
einer entsprechend großen Wassermenge verabreicht (33), häufig in niedriger Do- ziel bei akut dekompensierter chronischer
ausgeschieden werden. Während die glo- sierung (25 mg/Tag). Diesem Therapie- Herzinsuffizienz ist, so schnell wie mög-
meruläre Filtrationsrate nahezu unver- schema wird eine Verbesserung der Sym- lich die hämodynamischen Störungen (ge-
ändert bleibt, steigt nach Gabe von Schlei- ptomatik und eine lebensverlängernde ringe Auswurfleistung, Minderdurchblu-
fendiuretika die Nierendurchblutung bis Wirkung zugeschrieben. Spironolacton tung lebenswichtiger Organe, Lungen-290
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stauung) durch Steigerung der kardialen nen peripheren vasodilatierenden Effekt. zeigt werden, während die Herzfrequenz,
Kontraktilität zu korrigieren und schwer- Durch diese Wirkprinzipien ergeben sich der systolische und diastolische Blutdruck
wiegende Episoden infolge der akuten als Vorteile eine geringere Arrhythmie- sowie die myokardiale Sauerstoffaufnah-
Herzleistungsschwäche zu limitieren. gefahr und keine wesentliche Erhöhung me scheinbar unverändert blieben (35,
Dies gilt in der Regel bei Herzinsuffizienz des Energiebedarfs bei gleichzeitig besse- 54).
infolge DCM oder Klappeninsuffizienz ab rem Sauerstoffangebot am Herzen durch Beim herzinsuffizienten Menschen
dem Dekompensationsgrad III (NYHA- Koronardilatation (50). wird der Einsatz von Kalziumsensitizern
Klasse III). Bei leichteren Formen der als Inotropika kritisch beurteilt, sodass
Herzinsuffizienz sind Inotropika nicht er- Kalziumsensitizer Kalziumsensitizer in der Humanmedizin
forderlich und nicht empfehlenswert. Eine Pimobendan ist ein Benzimidazol-Pyri- bisher noch keinen Eingang gefunden ha-
Kontraindikation besteht bei Kardiomyo- dazinonderivat der Klasse-I-Kalziumsen- ben. Mehrere Studien konnten zwar zei-
pathien infolge stenotischer Ursachen sitizer. Als „Inodilator“ besitzt Pimoben- gen, dass solche positive Inotropika die
(50). Inotropika verbessern die myokar- dan zwei Wirkmechanismen (50): Belastungstoleranz verbessern (27) und
diale Kontraktilität im Wesentlichen über ■ Es hemmt das Enzym Phosphodieste- auch die Lebensqualität steigern können
folgende Mechanismen in der Herzmus- rase (PDE) III und erhöht dadurch die (22). Nach wie vor wird jedoch kontrovers
kelzelle: Erhöhung der intrazellulären intrazelluläre Cyclo-AMP-Konzentra- diskutiert, ob sich solche Inotropika trotz
Kalziumkonzentration, Zunahme der Bin- tion (durch Hemmung des Cyclo- anfänglicher Verbesserung der Hämody-
dungsaffinität von Kalzium an Myofila- AMP-Abbaus). Cyclo-AMP vermit- namik insgesamt negativ auf die Über-
mente und Steigerung der Sensitivität der telt an arteriellen und venösen Gefä- lebenszeit auswirken können (29, 42).
Myofilamente für Kalzium. ßen eine Vasodilatation. Pimobendan (Vetmedin) ist zur
Herzglykoside, vorwiegend Beta-1- ■ Die positiv inotrope Wirkung erfolgt Behandlung der chronischen kongestiven
Adrenozeptor-selektive Sympathomime- im therapeutischen Dosisbereich im Herzinsuffizienz für den Hund zugelas-
tika (z. B. Dobutamin) und selektive Phos- Unterschied zu reinen PDE-III-Inhibi- sen. Über die therapeutische Relevanz von
phodiesterase-III-Inhibitoren (z. B. Amri- toren wie Amrinon oder Milrinon we- Pimobendan bei Katzen existieren nur
non, Milrinon) können als inotrope Sub- niger über einen Cyclo-AMP-Anstieg, anekdotische Berichte. Die Wirksamkeit
stanzen zur Verbesserung der hämodyna- sondern überwiegend durch eine Stei- von Pimobendan ist mit der von ACE-
mischen Funktion klinisch eingesetzt wer- gerung der Kalziumsensitivität der Hemmern vergleichbar, wobei Ergebnisse
den. Diese positiv inotropen Substanzen Myofilamente. Dadurch kommt es zu von Studien mit begrenzten Patientenkol-
bewirken eine Kontraktionssteigerung einer gesteigerten Bindung von Kalzi- lektiven bei Vorliegen einer systolischen
durch Erhöhung der intrazellulären Kalzi- um an Troponin C, wodurch eine ver- Dysfunktion eine gewisse Überlegenheit
umkonzentration. Nachteilig ist hierbei, stärkte Aktomyosinbildung mit daraus vermuten lassen (11, 16, 26, 43). Obwohl
dass dies mit einem vermehrten kardialen resultierender Kontraktilität der Myo- Pimobendan als Basistherapie sowohl bei
Sauerstoffverbrauch verbunden ist, und filamente des Herzens ohne wesentli- der DCM als auch aufgrund neuerer Be-
dies in einer Situation, in der sich das Herz che Erhöhung der intrazellulären Kal- richte bei Klappeninsuffizienz empfohlen
bereits vor allem im subendokardialen Be- ziumkonzentration und des Energie- wird, stellt sich grundsätzlich die Frage,
reich in einer Sauerstoffschuld befindet. bedarfs resultiert (12). ob die zusätzliche positiv inotrope Wir-
Ein weiterer Nachteil der Kalziumüber- kung schon bei geringeren Dekompensa-
ladung der Zelle besteht darin, dass diese Die Besonderheit von Pimobendan besteht tionsgraden als NYHA III notwendig ist.
mit kardialen Nekrosen, Tachykardie und somit darin, dass es nicht nur durch Dila- So wird der Einsatz von Pimobendan als
Herzrhythmusstörungen einhergehen tation venöser und arterieller Gefäße die sinnvoll bei fortgeschrittenerAV-Klappen-
kann. Inotropika verbessern die Sympto- Vor- und Nachlast des Herzens verringert, Endokardiose angegeben (15).
matik bei herzinsuffizienten Patienten, sondern auch zugleich seine Kontraktilität Pimobendan ist in der üblichen thera-
verlängern jedoch bei Langzeittherapie und Schlagkraft steigert. Eine Reihe von peutischen Dosierung gut verträglich.
nicht die Überlebenszeit. Darüber hinaus Studien konnte belegen, dass Pimobendan Beim Hund sollten 0,5 mg/kg pro Tag oral
kann bei längerer Anwendung von Sym- beim Hund mit chronischer Herzinsuffi- (bei normaler Leberfunktion) verteilt auf
pathomimetika und Phosphodiesterase- zienz die Füllungsdrücke und den periphe- zwei Gaben verabreicht werden. Bei Dau-
III-Inhibitoren eine Gewöhnung auftreten. ren Gefäßwiderstand vermindert (11, 24, ertherapie sollten Hunde je nach Schwere-
Als Alternative zu diesen kalzium- 26). Darüber hinaus konnte mit Pimo- grad der Symptomatik auf eine Erhal-
mobilisierenden Substanzen gibt es seit ei- bendan bei Hunden mit eingeschränkter tungsdosis von 0,2–0,6 mg/kg pro Tag ein-
niger Zeit die Stoffgruppe der so genann- Herzleistung experimentell eine deutliche gestellt werden. Die enterale Resorption
ten Kalziumsensitizer. Diese steigern die Reduktion des Lungenkapillardrucks, Er- beträgt etwa 60%, das Blutspiegelmaxi-
Kontraktionskraft des Myokards ohne höhung des Herzminutenvolumens, des mum wird nach 30–60 Minuten erreicht.
Erhöhung der intrazellulären Kalzium- linksventrikulären systolischen Drucks Da eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme
konzentration. Gleichzeitig haben sie ei- (dp/dt) und der Nierendurchblutung ge- die Resorption stark reduziert, empfiehlt291
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sich die Verabreichung von Pimobendan mische Profil mit erhöhter Vor- und Nach- fraktärzeit im AV-Knoten, weshalb sie bei
etwa eine Stunde nach der Futteraufnah- last nicht wesentlich beeinflussen können. supraventrikulären Tachyarrhythmien in-
me. Unerwünschte Wirkungen treten mit Bei nur längerfristig eintretender mäßiger diziert sind (51). Unerwünscht ist die posi-
Ausnahme einer vorübergehenden Zunah- Senkung der Vorlast durch vermehrte Nie- tiv bathmotrope Wirkung. Sie führt zu ei-
me der Herzfrequenz bei doppelter Dosis renperfusion kommt es zu einer tenden- ner gesteigerten ektopischen Erregbarkeit
selten auf. Bei der hypertrophen Kardio- ziellen weiteren Erhöhung der Nachlast, der Purkinje’schen Fasern, sodass im Fall
myopathie (mit und ohne stenotische Ur- sodass die erhöhte Auswurffraktion wei- einer Überdosierung Extrasystolen bis hin
sachen) und bei eingeschränkter Leber- terhin gegen den Widerstand der Nachlast zum Kammerflimmern auftreten können
funktion ist Pimobendan kontraindiziert. gepumpt werden muss (51). (40, 51).
Die Hauptwirkung der Herzglykoside Zu den klinischen Zeichen des An-
Herzglykoside besteht in einer Steigerung der Kontrak- sprechens auf Herzglykoside bei der Herz-
Herzglykoside kommen seit ihrer Ent- tionskraft und -geschwindigkeit der insuffizienz gehören Rückgang der Stau-
deckung durch Withering 1785 zum Ein- Herzmuskulatur. Das Schlagvolumen ungszeichen, Abnahme der Herzgröße,
satz. Während sie bis vor 20 Jahren als nimmt zu und das enddiastolische Volu- Absinken der Herzfrequenz, Besserung
Goldstandard in der Therapie der Herz- men ab. Dadurch verringert sich die der Atemnot sowie Zunahme der Diurese
insuffizienz galten, hat sich mit der Ein- Wandspannung im Myokard, die Koronar- und Ausschwemmung der Ödeme als Fol-
führung der ACE-Hemmer ein Paradig- duchblutung verbessert sich und die venö- ge einer verbesserten Herzleistung.
menwechsel in der Human- und Veterinär- sen Rückstauungserscheinungen in der Alle Herzglykoside unterscheiden
medizin vollzogen. Herzglykoside sollen Periphere gehen zurück. Der positiv ino- sich hinsichtlich ihrer Pharmakodynamik
heute nur noch bei schwereren Formen der trope Effekt beruht auf einer Blockade der nicht, haben aber speziesabhängig und in-
Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II/III- Na+/K+-ATPase und einem dadurch be- terindividuell deutlich unterschiedliche
IV) oder bei supraventrikulären Rhyth- dingten intrazellulären Kalziumanstieg pharmakokinetische Eigenschaften. Die
musstörungen (Vorhofflimmern oder über einen Na+/Ca2+-Austauschkanal. für die praktische Anwendung bei Hund
-flattern) zur Anwendung kommen (23). Herzglykoside wirken negativ chronotrop, und Katze wichtigsten Dosierungen und
Im Fall einer systolischen linksventrikulä- indem sie die Sinusfrequenz über eine pharmakokinetischen Kenngrößen sind
ren Dysfunktion unter Sinusrhythmus Senkung des Sympathikotonus und Erhö- für Digoxin und β-Methyldigoxin in Ta-
kann die ergänzende Gabe eines Herzgly- hung des Vagotonus herabsetzen. Die po- belle 4 zusammengefasst. Digitoxin, das
kosids zu einer Basistherapie mit ACE- sitiv inotrope und negativ chronotrope als einziges Digitalisglykosid eine Zulas-
Hemmer und Diuretikum bei Patienten im Wirkung gewährleistet eine Ökonomisie- sung als Tierarzneimittel besaß, ist bei
NYHA-Stadium II/III-IV die Symptoma- rung der Herzarbeit mit Verbesserung der Hund und Katze wegen ungünstiger Phar-
tik und Belastbarkeit durch die Erhöhung linksventrikulären Auswurffraktion bei makokinetik obsolet und nicht mehr im
der Auswurfleistung verbessern. Herzgly- gesenkter Herzfrequenz und dadurch ge- Handel.
koside sind somit bei Patienten mit persis- ringerem Sauerstoffverbrauch (1, 51). Die geringe therapeutische Breite
tierender Symptomatik unter ACE-Hem- Aufgrund ihrer negativ dromotropen Wir- (∼ 1,5) und die individuell unterschiedli-
mer-Therapie zu empfehlen. Wenn unter kung bewirken Herzglykoside am Vorhof che Glykosidempfindlichkeit erfordern
der Behandlung mit Herzglykosiden die eine Verzögerung der Reizweiterleitung eine sorgfältige Einstellung und Über-
Kammerfrequenz nicht ausreichend ab- und eine Verlängerung der effektiven Re- wachung des Patienten. Bei Hund und
sinkt oder eine Kombination von positiv
inotroper und antiarrhythmischer Wir-
Tab. 4 Dosierung und pharmakokinetische Parameter von Digoxin und β-Methyldigoxin
kung erwünscht ist, kann zusätzlich ein
(oral)
zweiter Sinus- und AV-Knoten-Blocker,
wie Kalziumkanalblocker (vom Verapa- Digoxin (Lanicor®) β-Methyldigoxin (Lanitop®)
miltyp) oder Beta-Blocker, notwendig
Hund Katze Hund Katze
werden (55). Mit dieser Kombination lässt
sich im Allgemeinen eine Senkung der Sättigungsdosis (mg/kg/Tag)
Kammerfrequenz erreichen. schnell (für 2 Tage) 2 × 0,02 2 × 0,01 2 × 0,01 2 × 0,0075
Durch die alleinige Gabe eines Herz- langsam (Hund für 7 Tage, 1 × 0,02 1 × 0,01 1 × 0,01 1 × 0,0075
glykosids kann bei Patienten mit chro- Katze für 10 Tage)
nischer Herzinsuffizienz kein adäquater Erhaltung (mg/kg/Tag) 2 × 0,01 1 × 0,01 0,01 0,0075
therapeutischer Erfolg erzielt werden. Bioverfügbarkeit (%) 60–70 80
Trotz anfänglicher Besserung der Sym- Wirkungseintritt (h) 2–3 2–3
ptomatik haben Herzglykoside keinen ver-
Elimination renal renal
längernden Einfluss auf die Überlebens-
zeit, da sie das ungünstige hämodyna- Eliminationshalbwertszeit (h) 27–31 33–55 25–36 67292
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Katze sind Digoxin und β-Methyldigoxin Herzinsuffizienz nur geringen Nutzen. ger Datenlage lässt sich bei Patienten mit
gleichwertig, die etwas geringere Resorp- Die Gründe hierfür sind, dass die Emp- Herzinsuffizienz im Stadium NYHA
tion von Digoxin wird durch eine etwas findlichkeit des Herzens gegenüber Dobu- II–IV unabhängig von der Ätiologie der
höhere Dosis ausgeglichen. Herzglykosi- tamin fortschreitend abnimmt und Dobu- Erkrankung mit einer zusätzlichen Beta-
de müssen bis zur Vollwirkdosis kumulie- tamin durch Veränderungen des zellulären Blocker-Therapie eine Reduktion der kar-
ren. Die hierfür notwendige Sättigungs- Kalziumstoffwechsels die systolische und diovaskulären Mortalitätsrate zwischen 30
phase kann angepasst an den Krankheits- diastolische Funktion ungünstig beein- und 40% erzielen. Hierbei spielen die anti-
grad schnell oder (mit geringerem Risiko) flusst. Wegen der schlechten Bioverfüg- arrhythmischen und frequenzsenkenden
langsam erfolgen (Tab. 4). Im akuten Not- barkeit nach oraler Applikation kann es und damit die energiesparenden Effekte
fall können k-Strophantin, das nur noch nur über eine Dauertropfinfusion appli- eine bedeutende Rolle. Vermutlich erlaubt
als Tierarzneimittel (Strophantisel) im ziert werden. Intensivmedizinisch wird es die mit einer langsamen Dosissteigerung
Handel ist, oder Digoxin in einer Gesamt- bei akuter myokardialer Insuffizienz in erreichbare Abschirmung des Herzens ge-
dosis von 0,03 mg/kg verteilt auf drei Ein- folgender Dosierung eingesetzt: Hund: gen den aktivierten Sympathikus eine
zeldosen (50%/25%/25%) imAbstand von 5(–10), Katze: 2,5–5 µg/kg/min. Durchbrechung der Katecholaminabhän-
einer (k-Strophantin) bis zwei Stunden gigkeit mit der Folge einer Wieder-
(Digoxin) intravenös verabreicht werden ansprechbarkeit auf endogene Katechol-
(51). Beta-Adrenolytika amine. Weiterhin führen Beta-Adrenoly-
Bei Überdosierung dominieren Stö- (Beta-Blocker) tika längerfristig über noch nicht genau
rungen in der Erregungsleitung mit brady- bekannte Mechanismen zu einer Blut-
karden Rhythmusstörungen bis hin zu par- Wie eingangs erwähnt spielt die Aktivie- drucksenkung.
tiellem oder totalem AV-Block (v. a. nach rung des adrenergen Systems eine zentrale Während in der Humanmedizin Beta-
oraler Applikation; Therpaie: Atropin) Rolle bei der Entwicklung einer chro- Adrenolytika zusätzlich zur Basistherapie
oder Extrasystolen und Tachyarrhythmie nischen Herzinsuffizienz. Eine Dämpfung bei Patienten mit symptomatischer und
bis zum Kammerflimmern (v. a. nach in- der erhöhten Sympathikusaktivität am in- stabiler Herzinsuffizienz in fortgeschritte-
travenöser Gabe; Therapie: Lidocain ohne suffizienten Herzen durch Beta-Rezeptor- nen Stadien NYHA II–IV erfolgreich ein-
Sperrkörper oder Kaliuminfusion). Au- Antagonisten wurde jedoch insbesondere gesetzt werden, gibt es bei Hund und Kat-
ßerdem können Appetitlosigkeit, Erbre- aufgrund der bekannten negativ inotropen ze hierzu keine Studien. Einige Beobach-
chen, Durchfall (Hund) und neurotoxische Wirkung der Beta-Blocker lange Zeit mit tungen sprechen jedoch dafür, dass eine
Störungen (Katze) auftreten. Sauerstoff-, Skepsis betrachtet. Die Aktivierung des intiale Beta-Blocker-Therapie für aus-
Kaliummangel und Azidose begünstigen adrenergen Systems kann bei Patienten gesuchte Patienten von Vorteil sein kann,
das Auftreten digitalisbedingter Rhyth- kurzfristig einen Vorteil bringen, indem so z. B. bei Katzen mit hypertropher Kar-
musstörungen. Bei Niereninsuffizienz die Auswurfleistung der Herzkammer und diomyopathie, obstruktiven Herzerkran-
kann es infolge verminderter renaler Di- der Blutdruck aufrechterhalten werden kungen, akuter Stauungsinsuffizienz und
goxinausscheidung schon bei „normaler“ können. Eine permanente Stimulation der Bluthochdruck oder bei Hunden ebenfalls
Dosierung zur Überdigitalisierung kom- adrenergen Rezeptoren, insbesondere der mit obstruktiven Herzerkrankungen, Hy-
men. Kontraindikationen sind obstruktive Beta1-Rezeptoren, resultiert aber in einer pertonie, linksventrikulärer Dysfunktion
Kardiomypathien und ventrikuläre Tachy- weiteren kardialen Schädigung und einer oder Tachyarrhythmien (34, 37, 46). Kon-
arhythmien. Progression des Herzversagens. traindikationen sind obstruktive Atem-
Nachdem über Erfolge einer Beta- wegserkrankungen, Bradykardie, Hypo-
Sympathomimetika Blocker-Therapie bei Patienten mit dilata- tonie oder Überleitungsstörungen.
Dobutamin wird verschiedentlich inten- tiver Kardiomyopathie berichtet wurde, Für Tiere sind keine Beta-Adrenolyti-
sivmedizinisch bei akutem Herz-Kreis- hat sich diese Form der antiadrenergen ka zugelassen. Erfahrungen bestehen bei
lauf-Versagen zusammen mit Dopamin Therapie bei der chronischen Herzinsuffi- Hund und Katze mit humanmedizinisch
eingesetzt. Adrenalin eignet sich wegen zienz in der Humanmedizin von einer eingesetzten Wirkstoffen, z. B. Proprano-
seines arrhythmogenen Potenzials nicht. Kontraindikation zu einer etablierten, gut lol und Atenolol. Propranolol (Dociton)
Dobutamin (Dobutrex) ist in nied- dokumentierten Behandlungsform zusätz- hat eine gleiche Wirksamkeit auf Beta1-
riger Dosis (< 5 µg/kg/min) ein relativ se- lich zu einer Basistherapie mit einem und Beta2-Adrenozeptoren, weshalb es
lektiver Beta-1-Adrenozeptor-Agonist mit ACE-Hemmer, einem Diuretikum und ge- zusätzlich zur kardiodepressiven Wirkung
positiv inotroper und peripher vasodilata- gebenenfalls einem Herzglykosid ent- (Beta1-vermittelt) über Beta2-Rezeptoren
torischer Wirkung. In Situationen mit akut wickelt. Untersuchungen mit verschiede- bronchokonstriktorisch wirkt. Der Vorteil
drohendem Herzversagen kann Dobuta- nen Beta-Blockern zeigten eine signifi- von Atenolol (Tenormin) ist seine Kar-
min wegen seiner ausgeprägten kontrak- kante Prognoseverbesserung unter zusätz- dioselektivität als Beta1-Adrenolytikum.
tionskraftsteigernden Wirkung lebensret- licher Beta-Blockade bei chronischer Für andere in der Humanmedizin ein-
tend sein, doch hat es bei der chronischen Herzinsuffizienz (7, 28, 30). Nach heuti- gesetzte Beta-Adrenozeptor-blockierende293
Pharmakotherapie der chronischen Herzinsuffizienz bei Hund und Katze
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FÜR STUDIUM UND PRAXIS
Arzneimittel wie Bisoprolol (Beta1-selek- Tab. 5 Dosierung von Beta-Adrenolytika
tiv), Metoprolol (Beta1-selektiv) und
Carvedilol (nicht Beta-Adrenozeptor- Dosierung Hund Dosierung Katze
selektiv), die zur Behandlung der chro- Propranolol 0,05–0,1 mg/kg i. v.; 0,2–1,0 mg/kg 2–3 × tgl. p. o.
nischen Herzinsuffizienz zugelassen sind, Atenolol 0,25–1,0 (mg/kg) 2 × tgl. p. o. 0,25–1,0 (mg/kg) 1 × tgl. p. o.
gibt es bei Hund und Katze keine ausrei-
chenden Erfahrungen.
Die Wirkung von Beta-Blockern kann Tab. 6 Dosierung von Vasodilatatoren
biphasisch verlaufen (initiale Verschlech-
Dosierung Hund Dosierung Katze
terung gefolgt von einer langfristigen Ver- ®
besserung der Symptomatik). Daher sollte Dihydralazin (Nepresol ) 0,1–0,5 mg/kg i. v.;
0,5–2 mg/kg p. o. 2 × tgl. (Weiterführung)
bei stabilen herzinsuffizienten Patienten
die Therapie mit niedriger Dosierung (ca. Hydralazin (nur in Kombination 0,5–3 mg/kg 2 × tgl. p. o. ca. 1 mg/kg 2 × tgl. p. o.
mit Beta-Adrenozeptorblocker und
1/10) begonnen (Tab. 5) und die Dosis Diuretikum) (Trepres®)
langsam unter engmaschiger Kontrolle ge-
Nitroprussid-Natrium (Nipruss®) – Not- 1–3 µg/kg/min als Dauertropfinfusion
steigert werden. Dieses Dosierungssche- fallmedikament bei hypertensiver Krise
ma wurde in der Humanmedizin durch Glycerolnitrat (Nitrolingual Infus®) 1–3 µg/kg/min
mehrere Studien belegt und wird erfolg- (Dauertropfinfusion)
reich praktiziert. Bei einer Dauertherapie
mit Beta-Blockern sollte das abrupte Ab-
setzen vermieden werden, da dies die Tab. 7 Möglichkeiten der Stufentherapie bei der chronischen Herzinsuffizienz
Symptomatik verschlechtern und das
Arzneimittel NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
Mortalitätsrisiko erhöhen kann.
ACE-Hemmer + + + +
Diuretika (+)
Andere herzwirksame Thiazide
Schleifendiuretika
–
–
bei Ödemen
stets indiziert
+
+
+
+
Pharmaka K+-Sparer oder – + +
(Spironolacton) + +
Pimobendan – (+) + +
Kalziumkanalblocker
Beta-Blocker bei Hypertension + +
Trotz ihrer nachlastsenkenden Wirkung
Herzglykoside bei tachykarden supraventriku- + +
können Kalziumkanalblocker wegen ihrer lären Herzrhythmusstörungen
negativ inotropen Wirkung eine Herz-
insuffizienz verschlechtern. Die Langzeit-
applikation ergab bei Menschen mit einge- 0,1–0,5(–0,8) mg/kg per os 3–4 × täglich; senken überwiegend die Vorlast und Dihy-
schränkter systolischer linksventrikulärer Katze: 0,1–0,2 mg/kg per os 1 × täglich; dralazin und Hydralazin die Nachlast.
Funktion keine Verbesserung der Letalität Amlodipin: Hund: 0,05–0,1 mg/kg einmal Eine Kombinationstherapie mit diesen
oder Morbidität, sodass herzwirksame täglich per os; Katze: 0,1–0,2 mg/kg ein- Stoffen stellt keine gleichwertige Alterna-
Kalziumkanalblocker wie Verapamil oder mal täglich per os (49). tive zu einer ACE-Hemmer-Therapie dar.
Diltiazem hier eher kontraindiziert sind. Wenn sich die hämodynamische Situation
Bei Hund und Katze liegt hinsichtlich der Vasodilatatoren unter ACE-Hemmern nicht bessert, kann
therapeutischen Relevanz bei Herzinsuffi- Einige vasodilatatorisch wirkende Verbin- die zusätzliche Gabe von Nitraten oder ei-
zienz noch keine ausreichende Erfahrung dungen werden in der Humanmedizin vor ne Kombination aus Hydralazin und Nitra-
vor. Der Einsatz selektiv vaskulär wirk- allem bei Koronarinsuffizienz zur Verbes- ten oder anderen Vasodilatatoren (z. B.
samer Kalziumkanalblocker aus der Grup- serung der Sauerstoffversorgung des Prazosin, ein Alpha-Adrenozeptor-Ant-
pe der Dihydropyridine (z. B. die Human- Myokards eingesetzt. Diese Stoffe führen agonist) in Erwägung gezogen werden.
arzneimittel Nifedipin [Adalat] oder zu einer Erweiterung der arteriellen und/ Für Tiere liegen allerdings keine Hinweise
Amlodipin (Norvasc]) als additive The- oder venösen Gefäße. Die Dilatation der über den Vorteil einer additiven Gabe die-
rapeutika zur Basisbehandlung (ACE- arteriellen Widerstandsgefäße bewirkt ei- ser Vasodilatatoren vor. Bei akuter Herz-
Hemmer, Diuretika, ggf. Pimobendan ne Senkung der Nachlast, die der venösen insuffizienz und hypertensiver Krise sind
oder Herzglykoside) könnte jedoch wegen Gefäße eine Vorlastsenkung. Isosorbid- Hydralazin und Nitrate (z. B. Nitroprus-
ihrer vasodilatatorischen Wirkung in Be- dinitrat, Glyceroltrinitrat und andere sid-Natrium) zu empfehlen. Die für Hund
tracht kommen. Dosierung: Nifedipin: nitratähnliche Verbindungen, die nur als und Katze empfohlenen Dosierungen sind
Hund: 0,01–0,02 mg/kg i. v. oder Humanarzneimittel auf dem Markt sind, in Tabelle 6 gelistet.294
Pharmakotherapie der chronischen Herzinsuffizienz bei Hund und Katze
G. Abraham, F. R. Ungemach
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ben das Herz an (Peitsche), um seine Kontraktionskraft zu steigern, ohne eine wirkliche 9–13.
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(Zunge hängt noch weiter vor). Durch Diuretika wird die Ladung des Wagens (Fässer mit Study Group. J Vet Int Med 1995; 9: 243–52.
Inhalt = Vorlast) reduziert und damit das Herz teilweise entlastet. Erst durch die Gabe ei- 9. de Gasparo M, Catt KJ, Inagami T, Wright JW,
nes arteriellen und venösen Vasodilatators (z. B. ACE-Hemmer) wird auch die Nachlast Unger T. International union of pharmacology.
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Herzinsuffizienz sollte eine symptom- (Nitrate, Nifedipin) empfehlen sich als of dog and guinea pig heart myofilaments to
orientierte medikamentöse Stufentherapie Zusatzbehandlung zur Basistherapie bei Ca2+ activation and the inotropic effect of pim-
– individuell angepasst an den Dekompen- einer Persistenz der Insuffizienzsympto- obendan: comparison with milrinone. Circ Res
sationsgrad der Erkrankung – erfolgen matik. AT1-Rezeptor-Antagonisten kön- 1988; 63: 911–22.
13. Gainer JV, Morrow JD, Loveland A, King DJ,
(Tab. 7). nen eine sinnvolle Alternative zu ACE- Brown NJ. Effect of bradykinin-receptor blocka-
Abbildung 4 zeigt die Therapiemög- Hemmern darstellen, doch müssen weitere de on the response to angiotensin-converting-en-
lichkeiten zur Verbesserung der Sympto- Studien zeigen, inwieweit sich mit diesen zyme inhibitor in normotensive and hypertensive
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