Typ 2 Diabetes & Herzinsuffizienz - von der Prävention zur Therapie - ÖGIM, Live-Stream, 14. 9. 2021
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Helmut Brath
Diabetes- und Fettstoffwechselambulanz
Gesundheitszentrum Favoriten, Wien
Typ 2 Diabetes &
Herzinsuffizienz –
von der Prävention
zur Therapie
ÖGIM, Live-Stream, 14. 9. 2021 Brath: DM
Potentielle Interessenskonflikte
Vorträge, Symposien, Seminare: alle maßgebl. Diabetesfirmen
Advisory Boards: alle maßgeblichen Diabetesfirmen
Phase III Studien: GSK, Johnson&Johnson, Takeda, Sanofi, Novartis,
MSD, Novo Nordisk, Eli-Lilly, Grünenthal, Lexicon, Astra Zeneca
Gutachter: Ethikkommission Wien, versch. Fachzeitschriften
Arbeitgeber: ÖGK
Vorstand: Initiative Ärzte geg. Raucherschäden
Leitlininienkomission: Österr. Diabetes Gesellschaft
Brath: DM
Agenda
1. Kardiale Probleme bei Diabetes
2. Renale Probleme bei Diabetes
3. Herzinsuffizienz & Diabetes: Prävention
4. Herzinsuffizienz +/- Diabetes: Therapie
5. SGLT-2 Inhibitoren bei renaler Insuffizienz
6. Neueste kardiorenodiabetologische Leitlinien
7. Synopsis
Brath: DM
1.
Kardiale Probleme bei Diabetes
Brath: DM
Ischämische
CV-Erkrankungen
Brath: DM
Rückgang der Diabetes Spätschäden
Trends der altersstandard. Raten an DM assoziierten Kompl. bei
erwachsenen US-Amerikanern mit und ohne diagn. DM, 1990 - 2010
Gregg EW et al, NEJM, N Engl J Med 2014; 370:1514-1523 Brath: DM
Rückgang der Diabetes Spätschäden?
Relative und absolute Zahlen von DM assoziierten Kompl.
bei erwachsenen US-Amerikanern mit diagn. DM, 1990 - 2010
Inzidenz: Veränderung in 20 Jahren (/10.000) In absoluten Zahlen
1990 2010 1990 2010
MI 140 46 - 67 % MI 140.122 135.743 - 4.379
Insult 112 53 - 53 % Insult 127.016 186.719 + 59.703
Amputation 58 28 - 51 % Amp. 50.364 73.067 + 22.703
Diabetesprävalenz
1990: 6.5 Millionen
2010: 20.7 Millionen
(Bevölkerung + 27 %)
Brath: DM
Gregg EW et al, NEJM, N Engl J Med 2014; 370:1514-1523
Herzinsuffizienz
Brath: DM
Awareness: T2D Patienten und das kardio-renale Risiko
Herzinsuffizienz und chronische Nierenerkrankung als häufigste
Erst-Komorbiditäten bei T2D Patienten.1
PAD Deutschland
10%
Patienten mit Event (%)
MI
14%
Kardiorenale
Krankheiten
(HI or CKD) Schlaganfall
16%
60%
Laufzeit (Jahre)
CKD = chronische Niereninsuffizienz; HF = Herzisuffizienz; MI = Myokard Infarkt; PAD = periphere Gefäßerkrankungen; T2D = Typ 2 Diabetes.
1: Birkeland KI et al. Diabetes Obes Metab. 2020 Sep;22(9):1607-1618.
Diabetes: Herz- und Niereninsuffizienz sind häufig
Jeder 2. Diabetes-Patient
entwickelt eine Herzinsuffizienz1
2 von 5 Diabetes-Patienten
entwickeln eine Niereninsuffizienz2
1: American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and risk management: standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care. 2019;42(suppl1):S103-S123.;
2:Alicic RZ et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:2032-2045. Brath: DMHerzinsuffizienz: früh und häufig bei T2D , trotz Kontrolle von CV-Risikofaktoren
HI als erste Manifestation einer T2D-bedingten Trotz Kontrolle bekannter CV-Risikofaktoren:
CV-Erkrankung häufiger als MI od. Insult Patienten mit T2D-Patienten:
erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz
Keine Risikofaktoren HR (95%-KI)
Tod 1,06 (1,00; 1,12)
MI 0,84 (0,75; 0,93)
Schlaganfall 0,95 (0,84; 1,07)
HHI 1,45 (1,34; 1,57)
0 0,5 1 1,5 2
Kohortenstudie bei Patienten mit T2DM und Inzidenz einer CV-Erkrankung (n=1,9 Mio.)
Risiko für ein Ereignis bei T2DM-Patienten (n=271.174) ohne weitere Risikofaktoren
außerhalb des Zielbereichs im Vergleich zu Personen ohne Diabetes (n=1.355.870)
*HI nach MI wurde in dieser HI-Definition nicht eingeschlossen
CV, kardiovaskulär; HI, Herzinsuffizienz; MACE; schwerwiegendes unerwünschtes kardiovaskuläres Ereignis (major adverse cardiovascular event); MI, Myokardinfarkt;
pAVK, periphere arterielle Verschlusskrankheit; T2DM, Typ 2 Diabetes mellitus.
Mod. nach: Shah AD, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:105-113, Appendix;
Rawshani A, et al. N Engl J Med. 2018;379:633-644.. Brath: DMHerz- und Niereninsuffizienz erhöhen Mortalität
Mortalitätsraten bei Herzinsuffizienz: Mortalitätsraten steigen mit
vergleichbar mit häufigen Krebsarten1 abnehmender Nierenfunktion2
1,0
14.14
15
Eventrate/ 100 Pat.jahre
0,8
Gesamtüberleben
Prostatakarzinom 11.36
0,6 10
Blasenkarzinom
0,4
4.76
Kolorektalkarzinom Herzinsuffizienz 5
0,2
0.76 1.08
0 0
0 2 4 6 8 ≥60 45-59 30-44 15-292.
Renale Probleme bei Diabetes
Brath: DMNumber of People Receiving Renal Replacement
Therapy Is Projected to Double
World Region
8.0 3.0
7.0
Number of RRT (×million)
Number of RRT (×million)
6.0 Asia
(0.97→2.16)
5.44 2.0
5.0
4.53
4.0
3.78 North America
(0.64→1.26)
3.0 3.13
1.0 Latin America
2.62 (0.37→0.90)
2.0
Europe
(0.53→0.83)
1.0 Africa
(0.08→0.24)
0 0 Oceania
(0.03→0.05)
2010 2015 2020 2025 2030 2010 2015 2020 2025 2030
Year Year
Liyanage T, et al. Lancet. 2015;385(9981):1975-82 Brath: DMDiabetes: Leading Cause of Kidney Failure: US Data
60,000
Diabetes
50,000 Hypertension
Glomerulonephritis
Number of patients
40,000 Cystic kidney
30,000
20,000
10,000
0
1980 1985 1990 1995
1995 2000 2005 2010
Year
United States Renal Data System (USRDS). USRDS Annual Report, Chapter 1.
https://www.usrds.org/2012/pdf/v2_ch1_12.pdf. Accessed March 15, 2019. Brath: DMAnteil v. Patienten mit Diabetes
an neuen PatientInnen mit Nierenersatztherapie
40
23% Typ 2
2% Typ 1
35
30
25
20
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2015
Pat.
gesamt 2986 3884 4256 4446
Öst. Dialyse- und Transplantationsregister, Jahresberichte Brath: DMDiabetic Kidney Disease Shortens Life Span by up to 16
Years
65 Men 65 Women
60 60
Life span loss with:
• Early CKD: 6 years
55 55
• Diabetes: 10 years
Life expectancy (years)
Life expectancy (years)
50 50 • Early DKD: 16 years
45 45
40 40
35 35
30 30
Early DKD:
25 25
Early DKD: 16.9 years lost Reference
20 14.8 years lost 20 at age 30 vs Early CKD
at age 30 vs reference Diabetes
15 reference 15
Early DKD
10 10
30 35 40 45 50 55 60 65 70 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Age (years) Age (years)
Wen CP, et al. Kidney Int. 2017;92(2):388-396. Brath: DMThe Only Proven Treatment for Renoprotection in T2DM:
RENAAL & IDNT
Doubling of serum creatinine, ESKD, or death
RENAAL IDNT
Risk reduction, 16% Risk reduction, 20%
P = 0.02 P = 0.02
Brenner B, et al. N Engl J Med.
Lewis EJ, et al. N Eng J Med. 2001;345(12):851-860
2001;345(12):861-9
Brath: DMSince RENAAL and IDNT, New Therapeutic Strategies
for Patients With T2DM and CKD Have Failed
Avosentan Sulodexide Lisinopril/lorsartan
Endothelin Various suggested Dual ACEi/ARB6
antagonist2 MoAs4
2010 2012
2007 2011 2013
Ruboxistaurin Pirfenidone Aliskerin Bardoxolone methyl
PKC-ß inhibitor1 TGF-ß production Renin inhibitor5 Kept1-Nrf2
inhibitor3 pathway activator7
1. Tuttle KR, et al. Clin J Am Soc Nephrol.
2007;2(4):631-636. 5. Parving HH, et al. N Engl J Med.
2. Mann JFE, et al. J Am Soc Nephrol. 2012;367(23):2204-2213.
2010;21(3):527-535. 6. Fried LF, et al. N Engl J Med.
3. Sharma K, et al. J Am Soc Nephrol. 2013;369(20):1892-1903.
2011;22(6):1144-1151. 7. de Zeeuw D, et al. N Engl J Med.
4. Packham DK, et al. J Am Soc Nephrol. 2013;369(26):2492-2503.
2012;23(1);123-130.
Brath: DM3.
Herzinsuffizienz & Diabetes:
Prävention
Brath: DMEigene Daten
Brath: DMRelevanz v. BNP bei Diabetes: PONTIAC Studie
Präventive Potenz einer Behandlung eines NT-proBNP > 125 pg/ml mit max.
verträglicher RAAS- u. Betablockade: Prävention kard. Hospitalisierung/Tod?
Hülsmann M, ..., Brath H et al: PONTIAC (NT-proBNP selected prevention of cardiac events in a population of diab.
ptx without a history of cardiac disease): a prospective RCT. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 8;62(15):1365-72Risikoabschätzung
Brath: DMIncidence rates per 100 pat.-years of (A) primary outcome (HF hospitalization or
cardiovascular death) and (B) all-cause death for ptx grouped in thirds of
N-terminal pro B-type natriuretic peptide and high-sensitivity cardiac troponin T
Eur Heart J 2021, ehab579, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab579 Brath: DMAntidiabetische
Medikation
Brath: DMDiabetesprävention
per se
Brath: DMFleisch, diätet. Hämeisen & Typ 2 Diabetes
Meat, Dietary
Heme Iron, and
Risk of Type 2
Diabetes
Mellitus:
The Singapore
Chinese Health
Study
Mohammad Talaei et al: American Journal of Epidemiology, 22. Aug. 2017 , https://doi.org/10.1093/aje/kwx156 Brath: DMBrath: DM Brath: DM
Passivrauchen & Diabetes
Metaanalyse: 7 prospektive Studien, 162.001 Probanden
OR: 1,33 (1,20 – 1,46)
Xiaomin Wei et al: A meta-analysis of passive smoking and risk of developing T2DM.
Diabetes Res Clin Pract. 2015 Jan;107(1):9-14. doi: 10.1016 Brath: DMSGLT-2
Inhibitoren
Brath: DMHospital. wg. kardialer Insuffizienz
95 Ereign.
HR 0.65 4.1%
(95% CI 0.50, 0.85)
NNT=71
P=0.0017
k h ol m
, Sto c
EAS D 0
, 17 :3 126 Ereign.
. 2 01 5 2.7%
17. 9
Cumulative incidence function. Treated set. HR, hazard ratio.
Zinman B et al, N Engl J Med. 2015 Sep 17. [Epub ahead of print] Brath: DMDECLARE-TIMI 58
AHA, Chicago, 10. 11. 2018, 14:30
Brath: DMHHI in DECLARE je nach HI Status bei Studieneinschluss
HHI: HI Status Hazard ratio (95% CI)
diagnostizierte HI*
HHI 0.73 (0.55, 0.96)
keine HI*
HHI 0.73 (0.58, 0.92)
0 0,5 1 1,5
Favors Dapagliflozin Favors Placebo
*10% der DECLARE Patienten hatte eine diagnostizierte HF
HHI, Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (HI)
Zinman, B, et al.; N Engl J Med; 2015; 373; 2117-2128. Neal, B, et al.; N Engl J Med; 2017; 377; 644-657. Wiviott, DS, et al.; N Engl J Med; 2018;
doi 10.1056/NEJMoa1812389; [Epub ahead of print]. Zelniker, TA, et al.; The Lancet; 2018; DOI: 10.1016/s0140-6736(18)32590-xEffect of dapagliflozin on HHF: consistent across
a range of baseline characteristics 1-3
Dapagliflozin Placebo
n with event/ n with event/ p-value for
N analysed N analysed HR (95% CI)
1
interaction
HHF: by history of ASCVD
ASCVD 151/3474 192/3500 0.78 (0.63, 0.97) 0.30
No ASCVD 61/5108 94/5078 0.64 (0.46, 0.88)
2
HHF: by history of prior MI
Prior MI 81/1777 114/1807 0.71 (0.53, 0.94) 0.77
No prior MI 131/6805 172/6771 0.75 (0.60, 0.94)
HHF: by history of HF1
Prior HF 87/852 115/872 0.73 (0.55, 0.96) 0.92
No prior HF 125/7730 171/7706 0.73 (0.58, 0.92)
HHF: by ejection fraction3
HFrEFa 41/318 63/353 0.64 (0.43, 0.95) 0.449
Not HFrEF 171/8264 223/8225 0.76 (0.62, 0.92)
HHF: by eGFR14.
Herzinsuffizienz +/- Diabetes:
Therapie
Brath: DMDAPA-HF Studie
ESC, Paris, 1. 9. 2019, 15:38
Brath: DMDAPA-HF: Studiendesign
N= 4.744
Studienpopulation:
Endpunkte:
HFrEF Placebo
LVEF: ≤ 40 % Primärer Endpunkt:
- CV Tod -26% RRR
NT-proBNP: ≥ 600 pg / ml
NYHA II-IV
- HI-Verschlecht.
Dapa- CV-Tod:
eGFR: ≥ 30 mL / min / 1.73m² gliflozin -18% RRR
(10 mg/Tag)
Mit und ohne T2D HHF:
-30% RRR
McMurray JJV et al N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008 Brath: DMDapagliflozin: Überlegenheit bei HFrEF ab Tag 28
Primärer Endpunkt:
Kardiovaskulärer Tod und Verschlechterung der Herzinsuffizienz*1
Risikoreduktion
30 Risikoreduktion
bereits ab
28 ARR RRR
bereits ab
28 Placebo
Kumulativer Anteil (%)
25
TAGEN
TAGEN 4,9% 26%
20 HR 0.51 (95% CI,
HR 0.51 (95% CI,
0.28, 0.94)
0.28, 0.94)
Nominal P = 0.03
Nominal P = 0.03 (2)
15
Dapagliflozin
10
10 mg NNT 21
5
in 18,2 Monaten
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 HR 0.74 (0.65, 0.85)
p=0.00001
Monate nach Randomisierung
18,2 Monate medianer Beobachtungszeitraum
*Hospitalisierung für Herzinsuffizienz oder notfallmäßiger Arztkontakt wegen Herzinsuffizienz
1 McMurray JJV et al N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. 2 Sabatine MS et al. Presented at: AHA; Nov. 16-18, 2019; Philadelphia, PA.DAPA-HF
Dapa-HF: Prim. EP von beiden Komponenten getragen
Kardiovaskulärer Tod Verschlechterung der Herzinsuffizienz*1
20 20
Placebo
Placebo
Kumulativer Anteil (%)
Kumulativer Anteil (%)
15 15
10 10
Dapagliflozin Dapagliflozin
10mg 10mg
5 5
HR 0,82 (0,69; 0,98) HR 0,70 (0,59; 0,83)
p=0,029 p=0,00003
0 0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24
Monate nach Randomisierung Monate nach Randomisierung
18,2 Monate medianer Beobachtungszeitraum 18,2 Monate medianer Beobachtungszeitraum
ARR RRR ARR RRR
1,9% 18% 3,7% 30%
NNT 52 NNT 27
1 McMurray JJV et al N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.DAPA-HF
Dapa-HF: Gesamtmortalität
Sekundärer Endpunkt:
24
Gesamtmortalität
20 ARR RRR
Placebo
2,3% 26%
17%
Kumulativer Anteil (%)
16
12
Dapagliflozin
8 10mg NNT 44
4
in 18,2 Monaten
0 HR 0.83 (0.71, 0.97)
0 3 6 9 12 15 18 21 24
p=0.022*
Monate nach Randomisierung
18,2 Monate medianer Beobachtungszeitraum
1 McMurray JJV et al N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.DAPA-HF
Dapagliflozin: Mit allen HFrEF Medikamenten kombinierbar
Primärer Endpunkt – CV-Tod oder HHI
Zieldosis HR (95%-KI) pInteraktion*
Gesamt 0,74 (0,65; 0,85)
ACEi/ARBDapagliflozin: Wirkung unabhängig von HbA1c und Alter #
CV-Tod oder HI Event* nach HbA1c CV-Tod oder HI Event* nach Alter
1,6
1,6
Vorteil Vorteil
Placebo Placebo
1,2
1,0 1,0
Hazard-Ratio
Hazard-Ratio
0,8 Vorteil Vorteil
DAPA DAPA
0,6
0,6
0,4
0,4
5 6 7 8 9 10 11 12 40 50 60 70 80 90
Ausgangs-HbA1c, % Alter (Jahre)
Kein Effekt (HR=1) Kontinuierliches HR für Dapagliflozin vs. Placebo 95%-KI
#Gesamtstudienpopulation (N=4.744) mit oder ohne Diabetes. *HHI oder notfallmäßiger Arztkontakt wegen HI;
CV, kardiovaskulär; HR, Hazard-Ratio; KI, Konfidenzintervall.
Modifiziert nach: 1. McMurray J | LBS.01. Outside the Box: New Approaches to CVD Risk Reduction; 2. Petrie MC, et al., JAMA. 2020 Apr
14;323(14):1353-1368.: Artikel und Supplement. 3. Alosh M, et al. J Biopharm Stat 2015; 25:1161-78DAPA-HF
Dapagliflozin: Wirkung unabhängig von eGFR
1.6 CV Tod oder verschlechternde HIa
Vorteil
Placebo
Hazard-Ratio
1
Vorteil
DAPA
0.74 Gesamtb
0.6
Interaktion p-Wert=0.77c
0.4
30 40 50 60 70 80 90 100
a
Verschlechternde HI beinhaltet Hospitalisierung oder dringender Arztbesuch wegen Herzinsuffizienz. eGFR [mL/min/1.73m2]
b
Indiziert HR für die Gesamtpopulation von DAPA-HF Studie; cEin nicht signifikanter p-Wert für Interaktion kann als Nachweis für den konsistenten Effekt über die ganze
Suggruppe angesehen werden.2
CV = kardiovaskulär; DAPA = Dapagliflozin; eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate; HI = Herzinsuffizienz
1. Jhund PS, et al., Circulation. 2020 Oct 12. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050391. [Epub ahead of print.]; 2. Alosh M et al. J Biopharm Stat. 2015;25:1161-1178.Dapagliflozin: Nephroprotektiona
5
Placebo
Kumulativer Anteil (%)
4 ARR RRR
1,4% 44%
3
2
Dapagliflozin
1
10mg
NNT 72
0 in 18,2 Monaten
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Monate nach Randomisierung HR 0.56 (0.39, 0.82)
18,2 Monate medianer Beobachtungszeitraum p=0.003
Exploratorischer Endpunkt.2
a
Definiert als Verdopplung des Serum-Kreatinins seit der letzten Laborüberprüfung.1; HR = hazard ratio;
1. Solomon SD et al. Presented at: ASN Kidney Week; November 5-10, 2019; Washington, DC; 2. McMurray JJV et al. Online protocol. N Engl J Med. 2019;381:1995-2008.Dapagliflozin: Sicherheit
Dapagliflozin 10 Placebo
Event, n (%) mg (n=2368) (n=2368) p-value
AE leading to treatment discontinuation 111 (4.7) 116 (4.9) 0.79
AE of interest
Volume depletionb 178 (7.5) 162 (6.8) 0.40
Renal AEc 153 (6.5) 170 (7.2) 0.36
Fracture 49 (2.1) 50 (2.1) 1.00
Amputation 13 (0.5) 12 (0.5) 1.00
Major hypoglycemiad 4 (0.2) 4 (0.2) -
Diabetic ketoacidosise 3 (0.1) 0 (0) -
Additional Adverse Events
Fournier’s gangrene1 0 1 (Cell Metabolism 30, November 5, 2019 Brath: DM
Emperor-Reduced Studie
Brath: DMPrimärer Endpunkt: Kombination aus kardiovaskulärem Tod
oder erster Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz
40
RRR ARR
NNT = 19
Geschätzte kumulative
30 25% 5.2% (16 Monate)
Placebo
Inzidenz (%)
20
Empagliflozin HR 0.75
10 (95% KI 0.65-0.86)
pDer günstige Behandlungseffekt von Empagliflozin war
unabhängig vom HbA1c bei Baseline
Primärer Endpunkt: Erstereignis Zeit bis zur ersten HHI bzw. CV-Tod
2 Empagliflozin (n=1863) vs. Placebo (n=1867)
Hazard Ratio (95% KI)
1
0,5
0,25
0,125
6 8 10 12
HbA1c bei Baseline
p-Wert für Interaktion: 0,40
CV, kardiovaskulär; HbA1c, glykiertes Hämoglobin; HHI, Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz; Anker S et al. Circulation. 2021;143:337–349Emperor-Preserved Studie
Brath: DMEMPEROR-Preserved:
Inclusion and exclusion criteria
Inclusion criteria Exclusion criteria
• MI, coronary artery bypass graft surgery or
• Age ≥18 years other major CV surgery, stroke or TIA
• Chronic HF NYHA class II−IV ≤90 days before visit
• LVEF >40% • Heart transplant recipient, or listed for heart
• NT-proBNP: transplant
• >300 pg/mL in patients without AF • Acute decompensated HF
• >900 pg/mL in patients with AF • SBP ≥180 mmHg at randomization
• Structural changes in the heart (increases in • Symptomatic hypotension and/or SBP
left atrial size or left ventricular mass) or HHFEmpagliflozin demonstrated a clinically meaningful 21% RRR
in the composite primary endpoint of CV death or HHF
25
Estimated cumulative incidence (%)
RRR ARR
20
21% 3.3% NNT*=31
Placebo
15
10 Empagliflozin HR: 0.79
(95% CI: 0.69-0.90)
p5.
SGLT-2 Inhibitoren
bei renaler Insuffizienz
Brath: DMDAPA-CKD:
Dapagliflozin in Patients With Chronic Kidney Disease1,2
To assess whether treatment with dapagliflozin, compared with placebo, reduced the risk of renal and CV events in patients with
Objective CKD with or without T2D, and who were receiving standard of care including a maximum tolerated dose of an ACEi or ARB
Key Inclusion Criteria
• ≥18 years of age Primary Outcome
• eGFR ≥25 to ≤75 mL/min/1.73m2
• UACR ≥200 to ≤5000 mg/g Composite of sustained ≥50% eGFR decline,
Double-blind Dapagliflozin 10 mg ESKDa, renal or CV death
• Stable max tolerated dose of
End Points
+ standard of care
ACEi/ARB for ≥4 weeks
1:1
• With and without T2D Secondary Outcomes
Key Exclusion Criteria Placebo • Composite of sustained
• T1D + standard of care ≥50% eGFR decline, ESKD, or renal death
• Polycystic kidney disease,
• Composite of CV death or hHF
lupus nephritis, ANCA-
associated vasculitis • All-cause mortality
• Immunosuppressive therapy 4304 Randomized
Median follow-up 2.4 years
≤6 months prior to enrollment
aESKD defined as the need for maintenance dialysis (peritoneal or hemodialysis) for at least 28 days and renal transplantation or sustained eGFRDiabetic Nephropathy Ischemic/HTN Nephropathy Chronic Glomerulonephritis
Etiology of CKD Chronic Pyleonephritis
Renal Artery Stenos is
Chronic Interstital Nephritis
Unknown
Obstructive Nephropathy
Other
Chronic glomerulonephritis
IgA nephropathy (1.3%)
Focal segmental glomerulosclerosis (0.8%)
100% Membranous nephropathy (0.3%)
Minimal change disease (0.1%)
3,3% Other (0.9%)
Investigator-Reported Etiology of CKD (%)
Chronic glomerulonephritis
IgA nephropathy (6.3%)
6,9% Ischemic/HTN nephropathy
Focal segmental glomerulosclerosis (2.7%)
16,1% Membranous nephropathy (1.0%)
80%
Minimal change disease (0.3%)
Other (5.9%)
16,0% Ischemic/HTN nephropathy Chronic glomerulonephritis
IgA nephropathy (16.6%)
60% Focal segmental glomerulosclerosis (6.7%)
42,8% Membranous nephropathy (2.4%)
Minimal change disease (0.6%)
Other (16.5%)
86,4% Diabetic
40% nephropathy
58,3% Diabetic nephropathy
20% Ischemic/HTN nephropathy
34,8%
0%
Overall Population (N = 4304) T2D (N = 2906) No Diabetes (N = 1398)
HTN = hypertensive; IgA = immunoglobulin A; T2D = type 2 diabetes.
Wheeler DC et al. Online ahead of print. Nephrol Dial Transplant. 2020.Primary Composite Outcome:
Sustained ≥50% eGFR Decline, ESKD, Renal or CV Deatha
24
HR (95% CI) p-value Placebo
312 events
0.61 (0.51-0.72) 0.000000028
20
39%
Cumulative Incidence %
16 RRR
12 NNT=19
DAPA 10 mg
8 197 events
4
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32
N at Risk Months from Randomization
DAPA 10 mg 2152 2001 1955 1898 1841 1701 1288 831 309
Placebo 2152 1993 1936 1858 1791 1664 1232 774 270
aESKD defined as the need for maintenance dialysis (peritoneal or hemodialysis) for at least 28 days and renal transplantation or sustained eGFRSecondary Composite Outcome:
CV Death or Hospitalization for Heart Failure
10
HR (95% CI) p-value
0.71 (0.55-0.92) 0.0089 Placebo
8
138 events
Cumulative Incidence %
29%
RRR
6
DAPA 10 mg
4 100 events
2
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32
N at Risk Months from Randomization
DAPA 10 mg 2152 2035 2021 2003 1975 1895 1502 1003 384
Placebo 2152 2023 1989 1957 1927 1853 1451 976 360
CV = cardiovascular; DAPA = dapagliflozin; HR = hazard ratio; RRR = relative risk reduction.
Heerspink HJL. Presented at: ESC Congress – The Digital Experience; August 29 - September 1, 2020.Secondary Outcome:
All-cause Mortality
12
HR (95% CI) p-value
0.69 (0.53-0.88) 0.0035
10 Placebo
146 events
Cumulative Incidence %
8
31%
RRR
6
DAPA 10 mg
4
101 events
2
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32
N at Risk Months from Randomization
DAPA 10 mg 2152 2039 2029 2017 1998 1925 1531 1028 398
Placebo 2152 2035 2018 1993 1972 1902 1502 1009 379
DAPA = dapagliflozin; HR = hazard ratio; RRR = relative risk reduction.
Heerspink HJL. Presented at: ESC Congress – The Digital Experience; August 29 - September 1, 2020.6.
Neueste
kardiorenodiabetologische
Leitlinien
Brath: DMÖDG
Update 2021
Brath: DMLebensstilmodifizierende Therapie – Gewichtsmanagement, körperliche Aktivität
+
Metformin als Basistherapie (wenn keine Kontraindikationen)
Anamnestisch bekannte kardiovaskuläre Erkrankung, hohes Risiko für atherosklerotische-kardiovaskuläre Erkrankung, bekannte Herzinsuffizienz oder chronische Keine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung, Herzinsuffizienz oder chronische
Nierenerkrankung Niereninsuffizienz
Nachgewiesene atherosklerotische kardiovaskuläre
Erkrankung Herzinsuffizienz (insbesondere HFrEF) Chronische Nierenerkrankung mit
Albuminurie Minimierung des Risikos für Hypoglykämien
Hohes Risiko für eine atherosklerotisch-
kardiovaskuläre Erkrankung (Alter ≥ 55 Jahre SGLT2- Hemmer mit nachgewiesenem
und eines der folgenden Kriterien Benefit in diesem Kollektiv2,4 Bevorzugt: DPP-4 GLP1 - SGLT2 - Pioglitazon
• linksventrikuläre Hypertrophie Hemmer Analoga Hemmer
• >50% Stenose der Koronarien, SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem
Karotiden oder Beinarterien Benefit in diesem Kollektiv3,4
• eGFR 9,0% (75 mmol/mol) eine Kombinationstherapie begonnen werden
Transfer in ein Krankenhaus bzw. zu einem Spezialisten bei symptomatischer Hyperglykämie/metabolischer Dekompensation
Brath: DMLebensstilmodifizierende
+ Therapie –
Gewichtsmanagement, körperliche Aktivität
+
- Nachgewiesene Metformin
atherosklerot.
als Basistherapie (wenn keine
kardiovaskuläre Erkrankung
Kontraindikationen)
Keine bekannte
- hohes Risiko für
kardiovaskuläre Erkrankung,
atherosklerotische-
Herzinsuffizienz oder
kardiovaskuläre Erkrankung
chronische Niereninsuffizienz
- Herzinsuffizienz
- chronische Nierenerkrankung
Brath: DMLebensstilmodifizierende Therapie – Gewichtsmanagement, körperliche Aktivität
Nachgewiesene atherosklerotische Metformin als Basistherapie (wenn keine Kontraindikationen)
kardiovaskuläre Erkrankung Herzinsuffizienz Chronische Nierener-
(insbesondere HFrEF) krankung mit Albuminurie
Anamnestisch bekannte kardiovaskuläre Erkrankung, hohes Risiko für
Hohes Risiko für eine atherosklerotisch-kardiovaskuläre
Erkrankung (Alter ≥ 55 Jahre und eines der folgenden
Bevorzugt:
Kriterien
• atherosklerotische-kardiovaskuläre
linksventrikuläre Hypertrophie Erkrankung,
SGLT2- Hemmer mit nachgewiesenem Benefit in diesem
Kollektiv 2,4 bekannte
• >50% Stenose der Koronarien, SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem Benefit in diesem
•
Herzinsuffizienz oder chronische NierenerkrankungKollektiv
Karotiden oder Beinarterien
eGFRNachgewiesene atherosklerotische
kardiovaskuläre Erkrankung
Hohes Risiko für eine atherosklerotisch-
kardiovaskuläre Erkrankung (Alter ≥ 55
Jahre und eines der folgenden Kriterien
• linksventrikuläre Hypertrophie
• >50% Stenose der Koronarien,
Karotiden oder Beinarterien
• eGFRHerzinsuffizienz
(insbesondere HFrEF)
SGLT2- Hemmer mit
nachgewiesenem Benefit
in diesem Kollektiv2,4
1 entsprechend der Darstellung in Tabelle 1;
2
entsprechend der Darstellung in Tabelle 2; 3 entsprechend Darstellung in Tabelle 3
4 solange die eGFR die Verschreibung zulässt
HFrEF Heart failure with reduced ejection fraction Brath: DMChronische
Nierenerkrankung mit
Albuminurie
Bevorzugt:
SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem
Benefit in diesem Kollektiv3,4
Alternativ:
SGLT2-Hemmer mit
nachgewiesenem Benefit1 in
CVOTs von Patienten mit T2D4
Wenn SGLT2-Hemmer nicht möglich:
GLP1-Analogon mit kardiovaskulärem
Benefit1
1 entsprechend der Darstellung in Tabelle 1;
2
entsprechend der Darstellung in Tabelle 2; 3 entsprechend Darstellung in Tabelle 3
4 solange die eGFR die Verschreibung zulässt
HFrEF Heart failure with reduced ejection fraction Brath: DMwww.oedg.org
Brath: DMESC
Diagnosis and Treatment
of Acute and Chronic
Heart Failure
Brath: DMESC 2021 Heart Failure Guidelines:
Class Ia Recommendation for SGLT-2i in All Patients with HFrEF
Class of Recommendation
Class I
Class IIa
McDonagh TA et al. Online ahead of print. Eur Heart J. 2021.ESC 2021 Heart Failure Guidelines: Class IA Recommendation for Dapagliflozin in Patients with T2D Recommendations Classa Levelb SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, sotagliflozin) are I A recommended in patients with T2D at risk of CV events to reduce hospitalizations for HF, major CV events, end-stage renal dysfunction, and CV death. SGLT2 inhibitors (dapagliflozin, empagliflozin, and sotagliflozin) are recommended in patients with T2D I A and HFrEF to reduce hospitalizations for HF and CV death. aClassof recommendation; bLevel of evidence. CV = cardiovascular; ESC = European Society of Cardiology; HF = heart failure; HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction; SGLT2 = sodium-glucose co-transporter 2; T2D = type 2 diabetes. McDonagh TA et al. Online ahead of print. Eur Heart J. 2021.
KDIGO 2021
Early Identification
& Intervention
in CKD Consensus
Brath: DM2021 KDIGO Early Identification and Intervention Algorithm to Screen,
Risk Stratify, and Treat CKD
Conditions That Increase CKD Risk Classify/Risk Stratify CKD Stage
• HTNa • Older ageb • Identify and treat specific cause of • Assign eGFR category • Assign albuminuria categorye
• DM a • Other high-risk CKD (mL/min/1.73 m2)d
• CVDa comorbidities,
• AKI/hospitalization environmental
• Family HX of exposure, or
Patient Safety
kidney disease genetic factors Slowing CKD Progression and Reduction of CVD
• Obesity • eGFR7.
Synopsis
Brath: DMSGLT-2 Inhibitoren
- Dapagliflozin (Forxiga®, Xigduo®
Qtern®)
- Empagliflozin (Jardiance®, Synjardy®
Glyxambi®)
- Canagliflozin (Invocana®, Vocanamet®)
- Ertugliflozin (Steglatro®, Segluromet®)
Glyxambi®: Empagliflozin + Linagliptin
Qtern®: Dapaglifozin + Saxagliptin Brath: DMSGLT-2 Inhibitoren:
Zulassung (EMA) bei
kardiorenalen Erkrankungen
- chron. symptomat. Herzinsuffizienz
mit reduzierter EF (HFrEF):
Dapagliflozin, Start bis eGFR ≥ 25 ml/min (5. 11. 2020)
Empagliflozin, Start bis eGFR ≥ 20 ml/min (17. 6. 2021)
- chron. Niereninsuffizienz +/- Diabetes
Dapagliflozin, Start bis eGFR ≥ 25 ml/min (9. 8. 2021)
Brath: DMPatient & SGLT-2 Hemmer:
Zucker Gewicht Blutdruck
besser besser besser
schützt verlängert
Herz, Niere Leben
Patient
genitale Ins.mangel: etwas ↑
Mykosen eDKA Harnfrequ.
Brath: DMDiabetes –
Was sind die heutigen Therapieziele
Optimierung der Zusätzlicher
glykämischen Kontrolle: Organschutz
(SGLT-2 I, GLP-1 RA, Pioglitazon)
- Infektionen
- mikrovask. Schäden - Herzinsuffizienz
- renale Insuffizienz
- Kognition
- KHK
- langfr. makrovask Schäden - Insult
- Lunge
Brath: DMNutzen wir
dieses Potential?
Brath: DMCAPTURE: Antidiabetika mit CV-Vorteil im klinischen Alltag
Anwendung von Antidiabetika mit erwiesenem CV-Vorteil (SGLT-2 Inhibitoren und/oder
GLP-1 Rezeptorantagonisten) in Querschnittsstudie mit Patienten aus Primärversorgung
30
N=9823, 13 Ländern
25
Anteil der Teilnehmer (%)
21,9% 21,5% 22,2%
20
15,0% 15,1% 14,9%
15
10 8,6% 8,3% 8,7%
5
0
Gesamt CVD Keine CVD
GLP-1-RA SGLT-2i GLP-1-RA und/oder SGLT-2i
Weniger als einer von vier Erwachsenen mit T2DM und bekannter CV-Erkrankung
nutzte ein Antidiabetikum mit erwiesenem CV-Vorteil
Daten zeigen Anteil der Studienteilnehmer, die Antidiabetikum mit nachgewiesenem CV-Vorteil gemäß FDA-Zulassung (neueste Zulassung vor dem 1. März 2020) und ADA-Leitlinien zu therapeutischen Wirkstoffklassen (GLP-1-RA:
Dulaglutid, Liraglutid und Semaglutid; SGLT-2i: Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin) nutzten.
CV, kardiovaskulär; CVD, kardiovaskuläre Erkrankung; GLP-1 RA, Glucagon-like-peptide-1 Rezeptoragonist; SGLT-2i; Natrium-Glukose-Cotransporter-2 Inhibitor.
Modifiziert nach: 1. ADA. 2020; 43:S98-S110; 2. Mosenzon O, et al. 56th EASD Annual Meeting – Virtual, 23.-25. September 2020. OP27. [https://www.easd.org/virtualmeeting2020/#!resources/capture-a-cross-sectional-study-of-the-
contemporary-2019-prevalence-of-cardiovascular-disease-in-adults-with-type-2-diabetes-across-13-countries; abgerufen am 30.09.2020].Nutzen wir
!
dieses Potential?
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