MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER HERZINSUFFIZIENZ - HFPEF VS. HFREF MATTHIAS PAUL, OA MBF KARDIOLOGIE, LEITER HERZINSUFFIZIENZ
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Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz
HFpEF vs. HFrEF
Matthias Paul, OA mbF Kardiologie, Leiter Herzinsuffizienz
Wie sicher fühlen sie sich in der Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF) mit erhaltener EF (HFpEF)
Wieviele Patienten mit Herzinsuffizienz behandeln sie aktuell 1) 20
Ziel des Workshops Sie denken (noch) häufiger an Herzinsuffizienz Sie kennen die Unterschiede zwischen HFpEF und HFrEF Auch die Behandlung der HFpEF ist ihnen bekannt und…
Ziel des Workshops
Alle ihre Fragen zum Thema
Herzinsuffizienz sind beantwortet
5
Übersicht Warum Thema Was ist HFpEF, warum nicht mehr diastolische Herzinsuffienz Therapieprinzipien der Herzinsuffizienz Zuwenig genutzte Therapieoptionen bei HFrEF Behandlung der HFpEF Prävention der Herzinsuffizienz
Warum Thema?
Chronische Erkrankung
besonders der Älteren
Patienten hospitalisiert wegen Herzinsuffizienz seit 1995
Häufig und zunehmend (Kosten!)
Deutscher Herzbericht 2016
Begleiterkrankungen bei Herzinsuffizienz
Hypertonie 67%
KHK 49%
Arthrose 43%
Vorhofflimmern 40%
Dyslipidämie 28%
Anämie 26%
Krebs 25%
Chronische Nierenerkrankung 24%
Asthma 23%
Diabetes 22%
Depression 22%
COPD 19%
Stroke 19%
PAVK 15%
Adipositas 13%
Schilddrüsenerkrankungen 12%
Demenz 6%
Conrad, Nathalie, et al. "Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals."
The Lancet (2017).
8
Herzinsuffizienz-Pfad
Prävention und Diagnose stationäre Behandlung Langzeitbetreuung
ambulante Behandlung Entlassungsmanagement
Präsentation und Austrittsmanagement Versorgung am
Präsentation und Lebensende (Planung)
Diagnose
Diagnose
und frühe
Nachkontrolle
Patienten-Mitverantwortung:
Behandlung
Behandlung Behandlung
Selbstkontrolle und
Selbstpflege
adaptiert von The Heart Failure Policy Network: The handbook of multidisciplinary and integrated heart failure care. Online pub. September 2018
9
Wann dran denken
Patienten >60 Jahre
bei Anstrengungsdyspnoe
und Leistungsintoleranz
kardiale Vorgeschichte
oder kardiovaskuläres Risikoprofil
bei Zeichen der Hypervolämie eigentlich immer!
10Herzinsuffizienz
...wenn das Herz nicht mehr in der Lage ist, seine
Auswurfsleistung den Anforderungen des Organismus
anzupassen
11Wozu die Unterscheidung HFrEF und HFpEF
Herzinsuffizienz mit reduzierter EF
HFrEF
Medikamente, Devices,…
Exzentrische
Hypertrophie
Herzinsuffizienz mit erhaltener EF
Normal
HFpEF
Keine spezifische Therapie verfügbar
Behandlung der Grunderkrankung und
Konzentrische
Komorbiditäten
HypertrophieHFpEF
Huff puff (HFpEF) - Dyspnoe und Anstrengungsintoleranz
13Bedeutung von huff and puff
Cambridge Idioms Dictionary:
«to complain noisily about something but not be able to do anything about it»
Lautstark sich über etwas beklagen, das man nicht ändern kann
14Kleines Quiz – Definition HFrEF vs. HFpEF
und 1 zusätzliches Kriterium
HFrEF HFpEF a. LV-Hypertrophie und/oder
linksatriale Dilatation
b. Diastolische Dysfunktion
LVEF ≥ _ _%
Symptome +/- Zeichen
LVEF< _ _%
BNP >35 pg/ml
NT-proBNP >125pg/ml
und 1 zusätzliches Kriterium
a. LV-Dilatation und/oder
LV-Strain
b. Vorhofflimmern
15Formen der Herzinsuffizienz
HFrEF HFpEF
Symptome +/- Zeichen Symptome +/- Zeichen
LVEF35 pg/ml
NT-proBNP >125pg/ml
und 1 zusätzliches Kriterium:
a. LV-Hypertrophie und/oder
linksatriale Dilatation
b. Diastolische Dysfunktion
16Diastolische Dysfunktion HFpEF
Diastolische Dysfunktion ≠ HFpEFTherapieprinzip Herzinsuffizienz
Behandlung der Stauung
HFrEF HFpEF
Diuretika Diuretika
Behandlung der Ursachen bzw. verschlimmernden Faktoren
Management der Komorbiditäten
PCI/ACBP, Klappenchirurgie, …
VHFLi, PCI/ACBP, …
Behandlung der unterhaltenden Faktoren
Behandlung der neuroendokrinen Behandlung der mikrovaskulären
Aktivation und ihre Folgen Inflammation und ihre Folgen?
18Behandlung der neuroendokrinen Aktivation
Sympathisches
Nervensystem
Adrenalin α1, β1, β2
Noradrenalin Rezeptoren
Vasokonstriktion
Herzfrequenz
Natriuretisches Peptid- Kontraktilität
System HI-SYMPTOME & - RAAS-Aktivität
KRANKHEITS-
FORTSCHRITT
NPRs NPs Renin-Angiotensin-
Vasodilatation Aldosteron-System
Blutdruck
Sympathischer Tonus Ang II AT1R
Natriurese/Diurese
Vasopressin Vasokonstriktion
Aldosteron Blutdruck
Fibrose Sympathischer Tonus
Hypertrophie Aldosteron
Hypertrophie
Fibrose
Vasopressin
1McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; Abbildungsquellen: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte.
Cardiovascular Pathology 2012;365–371; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85;«Start low, go slow, aim high»
20«Viel hilft viel»
all cause mortality all cause hospitalisation
European Journal of Heart Failure (2018) 20, 1315–1322, doi:10.1002/ejhf.1234
21Unterbenutze Therapiemöglichkeiten bei HFrEF
Kleine Gruppenarbeit
22Zu wenig genutzte Therapiemöglichkeiten bei HFrEF
Unterdosierung ACE-Hemmer/ARNI und Betablocker
Aldosteronantagonisten (Aldactone, Eplerenon)
CRT / ICD
Ivabradin (Procoralan)
Eisensubstitution (i.v.)
Training / kardiale Rehabilitation
Patientenschulung
23CRT-Therapie
QRS Symptome trotz optimierter
EF 130ms + medikamentöser Therapie
24ICD-Therapie
EFIvabradin
Wirkt nur im Sinusrhythmus, nicht bei Vorhofflimmern
zusätzlich zu max. ausgebautem Betablocker, wenn HF >70/min
(Kombipräparate erhältlich!)
anstelle Betablocker, wenn nicht toleriert
26Eisensubstitution
verbessert Gehstrecke und Lebensqualität unabhängig ob Anämie vorhanden
peroral ohne Nutzen
Ferritin = Akutphaseprotein
Eisenmangel bei Herzinsuffizienz definiert als
Eisenmangel bei Herzinsuffizienz definiert als
Ferritin < 100 ng/ml
Ferritin 100-300 ng/ml und Transferrin-Sättigung < 20%
27Patientenschulung
www.schwachesherz.ch (für Patienten und Angehörige)
www.swissheart.ch (Schweizerische Herzstiftung, Bestellung Infomaterial und Herztagebuch)
Management
Symptome •Reaktion auf Symptome
Meldung an Arzt
•wahrnehmen
(Ödeme, Gewicht,
Dyspnoe,…)
Erhaltung •als HI-Zeichen
•Medikamente erkennen
•Wiegen
•Bewegung
•Ernährung
2829
Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF
(HFpEF)
Symptome Risikofaktoren Komorbiditäten Kardiomyopathien
30Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF
(HFpEF)
Symptome Risikofaktoren Komorbiditäten Kardiomyopathien
Stauung
Dyspnoe
Müdigkeit / Fatigue
Tachykardie
Vorhofflimmern
Angina pectoris
31Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF
(HFpEF)
Symptome Risikofaktoren Komorbiditäten Kardiomyopathien
Stauung Arterielle Hypertonie
Dyspnoe Diabetes
Müdigkeit / Fatigue Schlafapnoe
Tachykardie Adipositas
Vorhofflimmern Lifestyle
Angina pectoris
32Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF
(HFpEF)
Symptome Risikofaktoren Komorbiditäten Kardiomyopathien
Stauung Arterielle Hypertonie Arterielle Hypertonie
Dyspnoe Diabetes Diabetes
Müdigkeit / Fatigue Schlafapnoe Schlafapnoe
Tachykardie Adipositas Adipositas
Vorhofflimmern Lifestyle Ischämie
Angina pectoris Lungenerkrankungen
Niereninsuffizienz
33Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener EF
(HFpEF)
Symptome Risikofaktoren Komorbiditäten Kardiomyopathien
Stauung Arterielle Hypertonie Arterielle Hypertonie H(OCM)
Dyspnoe Diabetes Diabetes Amyloidose
Müdigkeit / Fatigue Schlafapnoe Schlafapnoe Peri-/Myokarditis
Tachykardie Adipositas Adipositas Speichererkrankungen
Vorhofflimmern Lifestyle Ischämie
Angina pectoris Lungenerkrankungen
Niereninsuffizienz
3435
Zusammenfassung - Gemeinsamkeiten
HFrEF HFpEF
häufig im Alter
Chronische Erkrankung
Hohe Mortalität und Morbidität
Symptome +/- Zeichen
Behandlung
Stauung / Ursachen/ Komorbiditäten
Körperliches Training / Rehabilitation
Prävention
36Zusammenfassung - Unterschiede
HFrEF HFpEF
LVEF < 40% LVEF ≥ 50%
erhöhtes BNP / NT-proBNP
zusätzliches Echokriterium
KHK Metabolisches Syndrom
Spezifische Therapie Keine spezifische Therapie
ACE-I, ARB, ARNI, BB, MRA Individualisierte Behandlung
Ivabradin, CRT/ICD, i.v. Eisen
37Prävention der Herzinsuffizienz
= Früherkennung / Behandlung derer Ursachen
arterielle
Hypertonie
Diabetes KHK
Klappen-
erkrankungen
38KHK und Prävention der Herzinsuffizienz
STEMI NSTEMI Stabile AP
Hypertonie Hypertonie
ACE-Hemmer immer Diabetes Diabetes
EF≤55% EF≤55%
Betablocker immer wenn EF≤40% wenn EF≤40%
Statin
immer immer immer
(hochdosiert beginnen)
Ziel LDL ≤1.8mmol/l oder Reduktion um 50%
39Take home messages An Herzinsuffizienz denken Beste „Therapie“: Prävention Auch HFpEF behandelbar Diastolische Dysfunktion HFpEF
Vorgehen bei häufigen Problemen
Hypotension
Hyperkaliämie
Während Auftitrierung tiefer BD, Schwindel/Benommenheit häufig, bessert sich meist mit
der Zeit Hochnormales Kalium bei Herzinsuffizienz erwünscht. Anstieg bis 5.5 mmol/l akzeptabel.
asymptomatisch: keine Änderung der Therapie Kaliumsubstitution und kaliumsparende Medikamente (z.B. Amilorid) stoppen
Diuretika reduzieren bei Eu-/Hypovolämie
symptomatisch: Kalium 5.5-5.9 mmol/l: ACEI/ARB/MRA-Dosis halbieren
Diuretikadosis reduzieren, bei Eu-/Hypovolämie Kalium 6 mmol/l: ACEI/ARB/MRA stoppen
Nitrate, Kalziumkanalblocker und andere Vasodilatoren stoppen Ggf. Überweisung Herzinsuffizienz-Sprechstunde/Kardiologe
bei Prostatatherapie: alpha-Blocker (Tamsulosin, Alfuzosin, Terazosin) auf 5-alpha-
Reduktase-Hemmer (Finasterid, Dutasterid) umstellen
Bradykardie
wenn obige Massnahmen nicht wirken:
vorübergehende Reduktion ACEI/ARB/ARNI/MRA Herzfrequenz 310 μmol/l bzw. eGFRStart – Dosis (mg) Ziel – Dosis (mg)
ACE-Hemmer
Enalapril (Enatec) 2 x 2.5 2 x 10 (-20)
Lisinopril (Zestril) 1 x 2.5-5 1 x 20 (-40)
Ramipril (Triatec) 1 x 1.25-2.5 1 x 10
AT-II-Antagonisten
Candesartan (Atacand) 1 x 4(-8) 1 x 32
Valsartan (Diovan) 2 x 40 2 x 160
Losartan (Losartan) 1 x 50 1 x 150
Betablocker
Bisoprolol (Concor) 1 x 1.25 1 x 10
Metoprolol (Beloc zok) 1 x 12.5-25 1 x 200
Carvedilol (Dilatrend) 2 x 3.125 2 x 25
Nebivolol (Nebilet) 1 x 1.25 1 x 10
MRA
Spironolacton (Aldactone) 1 x 12.5-25 1 x 50
Eplerenon (Inspra) 1 x 25 1 x 50
ARNI
Valsartan/Sacubitril (Entresto) 2 x 50-100 2 x 200
If-Kanalblocker
Ivabradin (Procoralan) 2x5 2 x 7.5
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