Präanalytik Fortbildung 2021 - von Dr. med. Ulrike Lemberg - Labor Dr. Riegel

Präanalytik Fortbildung 2021
    von Dr. med. Ulrike Lemberg

                                  QUALITÄT.
                                  LEISTUNG.
                                  SERVICE.

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Was ist Präanalytik?
Zur Präanalytik gehören alle Einflussgrößen und
Prozesse, die auf das Untersuchungsmaterial einwirken,
bevor dieses im Labor analysiert wird.

Dies umfasst:

•   Vorbereitung des Patienten
•   Patienten und Proben- Identifikation
•   Probennahme
•   Aufbereitung der Probe
•   Lagerung und Transport von Untersuchungsgut
•   Behandlung im Labor bis zur Analyse
                                                         22

Probenqualität in der Präanalytik

    Patientenbedingte Einflussfaktoren

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Patientenbedingte Einflussfaktoren
                   -unveränderlich-
Geschlechtsspezifische Unterschiede:
                              Mann        Frau

Eisen                       6,3-30,1     4,1-24       µmol/l
Harnsäure                     3,6-7      2,3-6,1      mg/dl
Kreatinin                   0,81-1,44    0,66-1,09    mg/dl
Hämatokrit                   40-53         36-48       %
Hämoglobin                   13,5-17,5      12-16      g/dl
Blutsenkung

Patientenbedingte Einflussfaktoren
                 - langfristig veränderlich-
Einflüsse durch das Alter:

Abfall mit dem Alter             Anstieg mit dem Alter

   Albumin                       - Cholesterin
   Kalzium                       - Blutsenkungsgeschwindigkeit
   Kreatinin-Clearance           - Ferritin
   pO2                           - Glukose
   Quick

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Patientenbedingte Einflussfaktoren
                       -veränderlich-
Einflüsse durch das Körpergewicht:

Mit dem Körpergewicht steigen u.a. an:

   Cholesterin
   Triglyzeride
   Harnsäure
   Insulin
   Cortisol

                                                  26

Patientenbedingte Einflussfaktoren
                      -veränderlich-
Einflüsse durch Lebensgewohnheiten:
Bsp.: nach extremer körperlicher Belastung (z.B. Marathonlauf) kann die
Creatinkinase auf mehr als das 4-fache ansteigen

Einflüsse durch Schwangerschaft:
In der Schwangerschaft steigt das Plasmavolumen um ca. 50% an, wichtige
Elektrolyte sind reduziert, die Blutfette sind erhöht.

                                                                          27

Patientenbedingte Einflussfaktoren
                 -kurzfristig veränderlich-
                   Tagesrhythmische Schwankungen

Maximum am Morgen:
Adrenocorticotropin (ACTH)
Renin                               Maximum am Mittag:
Cortisol                            Eisen
                                    Hämoglobin
Maximum am Abend:                   Leukozyten
Kreatinin
Harnstoff
TSH

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Patientenbedingte Einflussfaktoren
           -kurzfristig veränderlich-
Der Einfluss von tagesrhythmischen Schwankungen wird durch

EINHALTEN DER ENTNAHMEZEITEMPFEHLUNG
                        zwischen
            7:00 und 9:00 Uhr vormittags
                        minimiert.

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Patientenbedingte Einflussfaktoren
               -kurzfristig veränderlich-
                       Körperliche Belastung

Bei körperlicher Belastung treten Wasser und kleine Moleküle aus den
Blutgefäßen in den extravasalen Raum aus.
Dadurch erhöht sich die Konzentration z.B. von Eiweißen und an
Eiweiß gebundene Substanzen.

Dies geschieht auch beim ÜBERGANG VOM LIEGEN ZUM SITZEN
und bei der STAUUNG VON Blutgefäßen.

                                                                       30

Patientenbedingte Einflussfaktoren
                -kurzfristig veränderlich-
       Vermeidung von Einflüssen durch körperliche Belastung

Vor jeder ambulanten Blutentnahme sollte der Patient etwa 5 Minuten
ruhig sitzen oder liegen.

Die Blutentnahme sollte immer in gleicher Position erfolgen („immer
sitzend“ oder „immer liegend“)

Blutentnahmen sollten keinesfalls nach körperlicher Betätigung wie
z.B. nach morgendlichem Joggen durchgeführt werden.

                                                                      31

Patientenbedingte Einflussfaktoren
             -kurzfristig veränderlich-
                                  „Stress“

Die Angst vor einer Blutentnahme oder der Zustand vor einer OP kann zu
starkem mentalen Stress führen. Dies verursacht die AUSSCHÜTTUNG VON
VERSCHIEDENEN HORMONEN

Wie z.B. Aldosteron, Katecholamine, Cortisol, Prolaktin und Renin.

Auch höhere Konzentrationen von Albumin, Fibrinogen, Glukose, Insulin sind
u.a. zu beobachten.

                                                                             32

Patientenbedingte Einflussfaktoren
-kurzfristig veränderlich-
       Vermeidung von Einflüssen durch Stress

 Ein RUHIGE ATMOSPHÄRE und ZUSPRUCH vor einer
     Blutentnahme wirken sich hier sehr positiv aus.

                                                       33

Patientenbedingte Einflussfaktoren
            -kurzfristig veränderlich-
                        Nahrungsaufnahme

Nach einer Nahrungsaufnahme zeigen sich verschiedene Parameter
stark verändert.

Nach einer fettreichen Mahlzeit sind die Auswirkungen im Serum oder
Plasma durch Trübung sichtbar (Lipämie).

Lipämische Proben sind nur eingeschränkt verwendbar.

                                                                      34

Patientenbedingte Einflussfaktoren
     -kurzfristig veränderlich-
Vermeidung von Einflüssen durch Nahrungsaufnahme

          Vor einer Blutentnahme sollte eine

12-stündige Nahrungskarenz
                 eingehalten werden

                                                   35

Patientenbedingte Einflussfaktoren
             -kurzfristig veränderlich-
                           Genussmittel Nikotin
Bereits der Konsum einer Zigarette führt innerhalb einer Stunde zu
hochsignifikanten Veränderungen

CEA: + 60%                                  ACE: - 40%
Granulozyten: + 40%                         Prolaktin: -20%
Lymphozyten: + 30%
Blei: + 28%
Fibrinogen: + 15%                           … im Vergleich zum Nichtraucher

                                                                          36

Patientenbedingte Einflussfaktoren
            -kurzfristig veränderlich-
                        Genussmittel Kaffee

Kaffeekonsum bewirkt einen starken Anstieg des Cortisols.

Bis zu 40% bei zwei Tassen Kaffee (200 mg Coffein).

                                                            37

Patientenbedingte Einflussfaktoren
             -kurzfristig veränderlich-
                         Genussmittel Alkohol

Chronische Veränderungen durch Alkohol:

y-GT: bis zu 1000%
GPT: bis zu 260%
GOT: 80-90%
Noradrenalin: ca. 160%
Adrenalin: ca. 120%
Cortisol: ca. 80%

… abhängig von Alkoholkonsum.

                                                38

Patientenbedingte Einflussfaktoren
            -kurzfristig veränderlich-
           Vermeidung von Einflüssen durch Genussmittel

Es wird empfohlen, vor einer Blutentnahme weder zu Rauchen noch
Kaffee zu trinken.

Außerdem sollte eine 24-stündige Alkoholkarenz eingehalten werden.

Es sollten keine kürzlichen Alkoholexzesse stattgefunden haben.

                                                                     39

Probenqualität in der Präanalytik

        Proben-Identifikation

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Identifikation
          -Fehler bei der Identifikation-

Fehler bei der Identifikation führen zu Missverständnissen,
 verspäteten Befunden oder machen eine Zuordnung der
          Laborwerte zum Patienten unmöglich.

    Dazu gehören auch das Fehlen von Proben oder
 Untersuchungsaufträgen und unleserliche Beschriftung.

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Identifikation
 -Vermeidung von Fehlern bei der Patienten-Identifikation-
Jeder Patient muss sich unmittelbar vor der Blutentnahme selbst identifizieren,
                       indem er seinen Namen nennt.

Obligatorische Angaben auf dem Anforderungsschein:
 Name und Vorname, Geburtsdatum
 Name oder Nummer der Arztpraxis
 Datum und Entnahmezeit
 Geschlecht und Lebensalter
 Ggf. Schwangerschaftswoche

                                                                              42

Identifikation
    -Vermeidung von Fehlern bei der Patienten-Identifikation-
Bei verschiedenen Analyten oder Tests sind weitere Angaben erforderlich:

    Entnahmezeit bei Tagesprofilen oder Funktionstests
    Medikamenteneinnahme (auch Vitamine und Hormone)
    Körpergröße und Gewicht
    Sammelmenge und Sammelzeit bei der Urinsammlung

                                                                           43

Identifikation
           -Fehler bei der Proben-Identifikation-
Häufige Fehler resultieren aus falsch geklebten Etiketten

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Identifikation
    -Vermeidung von Fehlern bei der Proben-Identifikation-
   Etikett sorgfältig und gut leserlich beschriften
   Nur wasserfeste Stifte verwenden
   Notfallproben speziell kennzeichnen
   Infektiöses Material auf dem Probenröhrchen und auf dem
    Anforderungsschein kennzeichnen
   Etikett immer VOR Blutentnahme beschriften und aufkleben
   Etikett korrekt positionieren
   Etikett immer auf das Entnahmeröhrchen kleben, nie auf das
    Transportröhrchen.

                                                                 45

Probenqualität in der Präanalytik

          Blutentnahme

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Blutentnahme
                 -Fehler durch falsche Körperlage-
Einige Parameter können sich, je nach Körperposition während der
Blutentnahme, verändern. Im Allgemeinen beobachtet man einen Anstieg von
liegend zu sitzender Position.
Bei einigen Parametern (z.B. Hämoglobin, Leukozyten, Gesamteiweiß) beträgt
der Unterschied bis zu 10%

Die deutlichste Veränderung findet sich bei Adrenalin, Noradrenalin und Renin,
nämlich >50%.

Für die Vergleichbarkeit der Befunde ist es daher wichtig, jede Blutentnahme
des Patienten in der gleichen Körperlage durchzuführen.

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Blutentnahme
                 -Fehler durch zu lange Stauung-
             Prozentuale Veränderung nach 6-minütiger Stauzeit

Erhöht (zwischen 6 und 12 %)        Erniedrigt (bis zu 4%)

Kalium                              Glukose
Kreatinkinase (CK)                  Leukozyten
Bilirubin                           Harnstoff
LDH                                 Kreatinin
Albumin
yGT
AP Cholesterin
Gesamteiweiß

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Blutentnahme
             -Fehler durch zu lange Stauung-
Eine Stauung bis zu 60 Sekunden ist akzeptabel und hat
keinen signifikanten Einfluss auf die Probe.

Die Staubinde darf nicht zu fest angelegt werden, der Puls
muss noch fühlbar sein.

Die Stauung sollte bei guten Venen nach erfolgreicher
Punktion gelockert werden, sobald das Blut ins erste
Röhrchen fließt.

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Blutentnahme
     -Fehler durch Manipulation zum besseren Auffinden der Vene-

Unzulässige Manipulationen
   Wiederholtes Öffnen und Schießen der Faust („Pumpen“)

   Starkes Beklopfen der Vene

Zulässig sind
   Faust nur ballen, nicht pumpen

   Wärmeanwendung (warmes Armbad, Heizkissen o. ä.)

                                                                   50

Blutentnahme
  -Fehler durch falsche Desinfektion der Punktionsstelle-
Bei unsachgemäßer Desinfektion kann Desinfektionsmittel in die Probe
gelangen und die Analytik beeinflussen.

Das Desinfektionsmittel sollte vollständig getrocknet sein, bevor die
Punktion durchgeführt wird.

                                                                        51

Blutentnahme
                    -Fehler bei der Punktion-
Mehrere Versuche bei einer Punktion die Vene zu treffen, bzw.
Stochern im Gewebe führt zur Verunreinigung durch Gewebe-
Thromboplastin, was z.B. die Gerinnungsdiagnostik erheblich
beeinflusst.

Nicht im Gewebe stochern, um die Vene zu finden!!
Ggf. an anderer Stelle neu punktieren.

                                                                52

Blutentnahme
                -Reihenfolge der Materialgewinnung-
1.   Blutkulturen
2.   Citratblut für Gerinnungdiagnostik
3.   Vollblut zur Serumgewinnung
4.   Heparin zur Plasmagewinnung
5.   EDTA-Blut für die Hämatologie
6.   Natrium-Fluorid (NaF)-Blut für Blutzucker
7.   Sonstige

Wird keine Blutkultur benötigt, fängt man die Entnahme mit dem
Serumröhrchen an. (Man kann sich die Reihenfolge mit dem Wort SCHEF
merken)
Wird nur Citrat benötigt, sollte zuvor ein Röhrchen ohne Zusatz befüllt werden,
um die Verunreinigung durch Gewebe-Thromboplastin zu vermeiden.

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Blutentnahme
                   -Sonstige Stolpersteine-
 Es ist wichtig darauf zu achten, dass man für die gewünschten
  Untersuchungen die richtigen Röhrchen abnimmt.
 Röhrchen mit abgelaufenem Haltbarkeitsdatum erfüllen oft ihre
  Funktion nicht.
 Röhrchen mit Zusatz immer vollständig befüllen, damit das
  Mischungsverhältnis gewahrt bleibt.
 Alle Röhrchen sofort nach dem Befüllen 5-10x schwenken. NICHT
  SCHÜTTELN!!

                                                                  54

Probenqualität in der Präanalytik

         Probenlagerung

                                    55

Probenlagerung
            -Fehler durch falsche Lagertemperaturen-
Bei ungekühlten oder sogar „warm“ gelagerten Proben können Werte durch
Abbau verfälscht sein (z.B. Glucose).

=>

Im Allgemeinen sollten Serum- oder Plasmaproben nach der Trennung von den
Zellen im Kühlschrank bei 4°C gelagert werden.

Da die Blutzellen beim Gefrierprozess zerstört werden, ist nur das Einfrieren
von Serum oder Plasma zulässig.

Eine längerfristige Aufbewahrung von Serum oder Plasma muss bei
Temperaturen < -20°C erfolgen.
                                                                                56

Probenqualität in der Präanalytik

        Probenaufbereitung

                                    57

Probenaufbereitung
                  -Fehler bei der Zentrifugation-
Gerinnt die Probe im liegenden Röhrchen kann es zur Beeinträchtigung bei der
                          Serumabtrennung kommen

Die Gerinnung der Probe im aufrecht stehenden Röhrchen führt zur besseren
                  Trennung während der Zentrifugation.

Probenaufbereitung
                    -Fehler bei der Zentrifugation-
   Bei zu kurzer Wartezeit bis zur Zentrifugation bilden sich durch
    Nachgerinnung Fibrinfäden im Serum.

   Bei (noch) zu warmem Blut kann die Viskosität des Trenngels beeinflusst
    werden.

   Zu starkes Abkühlen in der Zentrifuge kann zur Hämolyse führen.

   Zu langes oder zu hochtouriges Zentrifugieren kann ebenfalls zur Hämolyse
    führen.

   Das Zentrifugieren in offenen Gefäßen führt zur Verdunstung (insbesondere
    bei kleinem Probenvolumen kritisch).

Probenaufbereitung
                    -Optimale Zentrifugation-
 Proben sollten frühestens 30 Minuten nach der Blutentnahme
  zentrifugiert werden.
 Die Temperatur in der Zentrifuge sollte zwischen 20°C und 22°C
  liegen.
 Immer, auch aus hygienischen Gründen, nur fest verschlossene
  Röhrchen zentrifugieren.

ACHTUNG:
Bei Patienten unter Antikoagulanzien-Therapie ist die Gerinnung
verzögert!!
Diese Proben sollten erst zentrifugiert werden, wenn sich eindeutig ein
Blutkuchen gebildet hat.

Probenaufbereitung
                      -Optimale Zentrifugation-
Für Serum- (mit oder ohne Gel), Heparin-, EDTA- sowie NaF-Röhrchen gilt:

              Zentrifugation bei 1800-2200 g für 10-15 Minuten

Wird thrombozytenfreies Citratplasma benötigt sollte man bei 2500-3000 g für
20 Minuten zentrifugieren.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit