Praxisleitfaden Allgemeinmedizin - Auflage Stefan Gesenhues Anne Gesenhues - Elsevier
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Stefan Gesenhues Anne Gesenhues
Praxisleitfaden
Allgemeinmedizin
9. Auflage
Inhaltsverzeichnis
1 Tipps für die Praxisarbeit 1
1.1 Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin 3
1.2 Praxisorganisation 11
1.3 Formularwesen 20
1.4 Arzttasche und Notfallkoffer 31
1.5 Juristische Aspekte 33
1.6 Anamnese und Diagnostik 36
1.7 Prä- und poststationäre Betreuung 37
1.8 Problempatienten 39
1.9 Hausbesuch 46
1.10 Sterben und Tod 46
1.11 Disease-Management-Programme (DMP) 48
1.12 Zusammenarbeit mit anderen Heilberufen 49
1.13 Zusammenarbeit mit Fachärzten anderer
Gebietsbezeichnung 50
1.14 Notfalldienst (NFD, ÄND) 51
1.15 Gutachten, Atteste 52
1.16 Qualitätssicherung (QS) 54
1.17 Qualitätsmanagement (QM) 55
1.18 Wirtschaftlichkeitsprüfung 57
1.19 Individuelle Gesundheitsleistungen 57
1.20 Internetadressen 61
2 Ärztliche Arbeitstechniken 63
2.1 Hygiene, Desinfektion, Sterilisation 64
2.2 Injektionstechniken 66
2.3 Diagnostische und therapeutische Punktionen 70
2.4 Entnahme von Material für bakteriologische
Untersuchungen 79
2.5 Histologie und Zytologie 82
2.6 Sonden und Drainagen 82
2.7 Infusions- und Ernährungstherapie 86
2.8 Verbände 89
2.9 Gipsverbände 94
2.10 Bildgebende Verfahren: Indikationen 94
2.11 Sonografie in der Allgemeinmedizin 96
2.12 Internetadressen 108
3 Notfallmanagement 109
3.1 Das Rettungswesen in Deutschland 110
3.2 Kardiopulmonale Reanimation 111
3.3 Retten und Lagern 121
3.4 Schock 122
3.5 Vergiftungen 126
3.6 Internetadressen 130
XXXII Inhaltsverzeichnis
4 Chirurgie 131
4.1 Grundlegende Techniken 132
4.2 Wundversorgung 134
4.3 Wund- und Hautinfektionen 143
4.4 Kleine chirurgische Eingriffe 148
4.5 Narkosevoruntersuchungen 156
4.6 Lokalanästhesie 156
5 Traumatologie 163
5.1 Anamnese und Erstuntersuchung 164
5.2 Therapieprinzipien 165
5.3 Verletzungen 166
5.4 Posttraumatische Komplikationen 207
6 Orthopädie 211
6.1 Allgemeines 213
6.2 Beschwerden der Wirbelsäule und des Beckens 214
6.3 Schulterregion 230
6.4 Ellenbogengelenk 240
6.5 Unterarm und Hand 247
6.6 Hüfte und Bein 254
6.7 Knie und Unterschenkel 267
6.8 Sprunggelenk, Ferse und Fuß 280
6.9 Osteoporose 295
6.10 Naturheilkundliche Therapieprinzipien 300
6.11 Internetadressen 301
7 Sportmedizin 303
7.1 Allgemeines 304
7.2 Orthopädische Aspekte 304
7.3 Internistische Aspekte 316
7.4 Internetadressen 328
8 Magen-Darm-Trakt 329
8.1 Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose 331
8.2 Diagnostische Methoden 357
8.3 Speiseröhre 365
8.4 Magen 371
8.5 Darmerkrankungen 379
8.6 Proktologie 403
8.7 Lebererkrankungen 411
8.8 Pankreaserkrankungen 432
8.9 Neuroendokrine Tumoren (NET) des gastroentero-
pankreatischen Systems (GEP) 439
8.10 Gallenblase und Gallenwege 442
8.11 Internetadressen 449
9 Infektionen, Impfungen, Reisemedizin 451
9.1 DD Fieber 453
9.2 Impfungen 456
9.3 Bakterielle Infektionen 484Inhaltsverzeichnis XXXIII
9.4 Virale Infektionen 503
9.5 Mykosen 512
9.6 Protozoeninfektionen 514
9.7 Wurmerkrankungen 517
9.8 Sexuell übertragbare Krankheiten 520
9.9 HIV und AIDS 524
9.10 Reisemedizin 544
9.11 Infektionsschutzgesetz 574
9.12 Internetadressen 575
10 Herzerkrankungen 579
10.1 Leitsymptome 581
10.2 Diagnostische Methoden 586
10.3 Koronare Herzkrankheit (KHK) 599
10.4 Herzinfarkt/akutes Koronarsyndrom (ACS) 606
10.5 Herzinsuffizienz, chronisch und akut 613
10.6 Herzrhythmusstörungen (HRS) 621
10.7 Entzündliche Herzerkrankungen 636
10.8 Erworbene Herzklappenerkrankungen 641
10.9 Kardiomyopathien (CM) 646
10.10 Kongenitale Herzfehler 649
10.11 Internetadressen 653
11 Gefäß- und Kreislauferkrankungen 655
11.1 Leitsymptome und ihre DD 656
11.2 Apparative angiologische Diagnostik 659
11.3 Arterienerkrankungen 661
11.4 Venenerkrankungen 672
11.5 Erkrankungen der Lymphgefäße 679
11.6 Kreislauferkrankungen 681
11.7 Internetadressen 693
12 Atemwege und Lunge 695
12.1 Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose 696
12.2 Diagnostische Methoden in der Allgemeinpraxis 701
12.3 Infektionen der Atemwege 708
12.4 Erkrankungen der Pleura 720
12.5 Chronische Atemwegserkrankungen 721
12.6 Restriktive Atemwegserkrankungen 750
12.7 Krankheiten des Lungengefäßsystems 753
12.8 Neoplasien 759
12.9 Internetadressen 762
13 Niere, Harn- und Samenwege,
Elektrolythaushalt 765
13.1 Leitsymptome 766
13.2 Diagnostische Methoden 788
13.3 Erkrankungen der Harnwege 790
13.4 Nierenerkrankungen 800
13.5 Prostataerkrankungen 808
13.6 Hodenerkrankungen 816XXXIV Inhaltsverzeichnis
13.7 Peniserkrankungen 818
13.8 Sexualmedizin 819
13.9 Internetadressen 825
14 Gynäkologie 827
14.1 Allgemeines 828
14.2 Gynäkologische Diagnostik 828
14.3 Erkrankungen der Mamma 834
14.4 Erkrankungen des weiblichen Genitales 839
14.5 Kontrazeption 854
14.6 Fertilitätsstörungen 861
14.7 Prämenstruelles Syndrom und
Klimakteriumsbeschwerden 862
14.8 Androgenisierungszeichen 863
14.9 Gynäkologische Notfälle 863
14.10 Internetadressen 864
15 Geburtshilfe 867
15.1 Allgemeines 868
15.2 Schwangerschaftsfeststellung und
Schwangerenbetreuung 868
15.3 Schwangerschaftskomplikationen 871
15.4 Spontangeburt (normale Geburt) 878
15.5 Wochenbett 881
15.6 Internetadressen 882
16 Pädiatrie 883
16.1 Allgemeines 885
16.2 Wachstum und Entwicklung 885
16.3 Ernährung und Prävention 890
16.4 Anamnese und Untersuchung 894
16.5 Leitsymptome und DD 898
16.6 Krankheitsbilder der Atemwege 912
16.7 Krankheitsbilder des Magen-Darm-Bereichs 927
16.8 Infektiöse „Kinderkrankheiten“ 931
16.9 Krankheitsbilder der Haut 946
16.10 Erkrankungen des Urogenitalbereichs 951
16.11 Psychosomatische Krankheitsbilder 953
16.12 Kindesmisshandlung und Pädophilie 958
16.13 Fehlbildungssyndrome 958
16.14 Tumoren im Kindesalter 960
16.15 Pädiatrische Arzneitherapie 960
16.16 Internetadressen 967
17 Stoffwechsel- und Hormonerkrankungen 969
17.1 Diabetes mellitus 970
17.2 Fettstoffwechselstörungen 988
17.3 Hyperurikämie und Gicht 993
17.4 Hypo- und Hypervitaminosen 996
17.5 Praktische Ernährungsmedizin 998
17.6 Schilddrüsenerkrankungen 1008
17.7 Seltene Hormonstörungen 1021
17.8 Internetadressen 1026Inhaltsverzeichnis XXXV
18 Rheumatische Erkrankungen, Kollagenosen und
Vaskulitiden 1027
18.1 Allgemeines 1028
18.2 Leitsymptome und DD 1028
18.3 Diagnostische Methoden 1032
18.4 Chronische Polyarthritiden 1037
18.5 Seronegative Spondyloarthritiden 1048
18.6 Kollagenosen und Vaskulitiden 1052
18.7 Extraartikuläre Rheumaformen 1056
18.8 Internetadressen 1058
19 Hämatologie 1059
19.1 Leitsymptome und ihre DD 1060
19.2 Diagnostische Methoden 1069
19.3 Erkrankungen der roten Blutzellen 1069
19.4 Maligne Erkrankungen der weißen Blutzellen 1078
19.5 Thrombo- und Koagulopathien 1086
19.6 Internetadressen 1091
20 Onkologie 1093
20.1 Besonderheiten der hausärztlichen
Patientenbetreuung 1094
20.2 Tumordiagnostik und Verlaufskontrolle in der
Praxis 1094
20.3 Onkologische Therapie 1103
20.4 Hämatologisch-onkologische Notfälle 1122
20.5 Internetadressen 1125
21 Neurologie 1127
21.1 Leitsymptome 1129
21.2 Weiterführende Diagnostik 1166
21.3 Zerebrale Durchblutungsstörungen 1169
21.4 Multiple Sklerose 1182
21.5 Infektionen des ZNS 1188
21.6 Hirntumoren 1192
21.7 Parkinson-Syndrome und andere neurodegenerative
Erkrankungen 1196
21.8 Epilepsie 1204
21.9 Radikulopathien 1217
21.10 Periphere Nervenläsionen 1224
21.11 Muskelerkrankungen 1235
21.12 Internetadressen 1241
22 Psychosomatik und Psychiatrie 1245
22.1 Vorbemerkungen 1247
22.2 Psychischer Befund 1247
22.3 Somatoforme Störungen 1248
22.4 Schlafstörungen 1250
22.5 Psychosomatische Krankheitsbilder 1252
22.6 Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS) 1262XXXVI Inhaltsverzeichnis
22.7 Depression 1264
22.8 Persönlichkeitsstörungen 1270
22.9 Schizophrene Psychosen 1272
22.10 Abhängigkeit und Sucht 1274
22.11 Drogenabhängigkeit 1279
22.12 ADHS im Erwachsenenalter 1282
22.13 Psychoonkologie 1282
22.14 Krisenintervention und Notfälle 1283
22.15 Psychotherapie 1284
22.16 Coping 1287
22.17 Ärztlicher Burn-out 1287
22.18 Internetadressen 1288
23 Hals-, Nasen- und Ohrenerkrankungen 1289
23.1 Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose 1291
23.2 Untersuchungsmethoden 1296
23.3 Erkrankungen im Mund- und Rachenbereich 1302
23.4 Erkrankungen des Kehlkopfes und der Trachea 1308
23.5 Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen und
des Gesichts 1313
23.6 Erkrankungen des Ohrs 1320
23.7 Erkrankungen des Halses 1330
23.8 Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen 1332
23.9 Stimm- und Sprachstörungen 1333
23.10 Internetadressen 1338
24 Augenerkrankungen 1339
24.1 Leitsymptome und ihre DD 1340
24.2 Diagnostik und therapeutische Methoden 1355
24.3 Hausärztliche Betreuung bei Augenleiden 1364
24.4 Augenbeteiligung bei Allgemeinerkrankungen 1366
24.5 Der augenoperierte Patient 1369
24.6 Der Kontaktlinsenträger 1370
24.7 Internetadressen 1371
25 Mund-, Zahn- und Kiefererkrankungen 1373
25.1 Checkliste Anatomie 1374
25.2 Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich 1376
25.3 Schwellungen im Mundbereich 1379
25.4 Orale Blutungen 1382
25.5 Veränderungen der Mundschleimhaut 1383
25.6 Leitsymptom Zahnverfärbungen und
Zahnanomalien 1387
25.7 Orale Funktionsstörungen 1388
25.8 Mundhygiene und Prophylaxe 1392
25.9 Amalgamproblematik 1395
25.10 Ästhetik und Geroprothetik 1396
26 Dermatologie 1401
26.1 Leitsymptome und ihre DD 1403
26.2 Diagnostische Methoden 1409Inhaltsverzeichnis XXXVII
26.3 Dermatologische Therapiegrundlagen und
Pflegetipps 1410
26.4 Virusinfektionen 1415
26.5 Bakterielle Infektionen 1416
26.6 Dermatomykosen 1418
26.7 Epizoonosen 1421
26.8 Ekzem-/Dermatitiserkrankungen 1423
26.9 Physikalisch induzierte Dermatosen 1430
26.10 Neoplasien der Haut 1432
26.11 Acne vulgaris 1436
26.12 Keloid 1437
26.13 Lichen ruber planus 1437
26.14 Pityriasis rosea 1438
26.15 Psoriasis 1438
26.16 Ulcus cruris venosum 1440
26.17 Urtikaria 1441
26.18 Hyperhidrosis 1442
26.19 Blasenbildende Erkrankungen 1443
26.20 Vitiligo 1444
26.21 Hautbefunde bei Systemerkrankungen 1444
26.22 Hautbefunde bei
Arzneimittelunverträglichkeiten 1446
26.23 Allergologie 1446
26.24 Internetadressen 1453
27 Schmerztherapie 1455
27.1 Multimodale Schmerztherapie in hausärztlicher
Verantwortung 1456
27.2 Schmerztherapie 1458
27.3 Spezielle Schmerzkrankheiten 1470
27.4 Internetadressen 1471
28 Palliativmedizin 1473
28.1 Definition und Ziele 1474
28.2 Betreuung des schwerkranken/sterbenden
Patienten 1474
28.3 Rechtliche und organisatorische
Voraussetzungen 1489
28.4 Internetadressen 1492
29 Geriatrie 1495
29.1 Vorbemerkungen 1496
29.2 Hausärztliches geriatrisches Assessment 1496
29.3 Multifaktorielle Immobilität 1506
29.4 Stürze 1507
29.5 Mangelernährung (Malnutrition) 1510
29.6 Psychogeriatrische Erkrankungen 1515
29.7 Frailty-Syndrom (Gebrechlichkeit) 1527
29.8 Schlafstörungen 1528
29.9 Inkontinenz 1530
29.10 Chronische Obstipation 1535XXXVIII Inhaltsverzeichnis
29.11 Exsikkose und Elektrolytstörungen 1536
29.12 Dekubitus 1537
29.13 Pharmakotherapie im Alter 1539
29.14 Internetadressen 1547
30 Arbeits- und Umweltmedizin 1549
30.1 Arbeitsmedizin 1550
30.2 Umweltmedizin 1561
31 Prävention und Sozialmedizin 1577
31.1 Prävention 1578
31.2 Sozialmedizin 1588
31.3 Internetadressen 1610
32 Laboruntersuchungen 1613
32.1 Das Praxislabor 1614
32.2 Referenzbereiche und Differenzialdiagnose
pathologischer Laborparameter 1630
33 Arzneimitteltherapie in der Praxis 1661
33.1 Arzneimittelverordnung in der Hausarztpraxis 1662
33.2 Praxisrelevante Hinweise zu Arzneimitteln 1668
33.3 Sondersituationen 1687
33.4 Polypharmakotherapie in der Hausarztpraxis 1700
33.5 Arzneimittelmanagement im Wandel 1703
33.6 Checkliste: Arzneimittelmanagement in der
Hausarztpraxis 1706
34 Adressen 1709
34.1 Spezielle Zentren und Einrichtungen 1710
34.2 Selbsthilfegruppen und patientenorientierte
Interessenverbände 1716
34.3 Berufsständische Einrichtungen 1717
34.4 Berufsverbände 1719
34.5 Fort- und Weiterbildung 1721
34.6 Bundesbehörden 1723
34.7 Bundesinstitute und -ämter 1724
Register 1725ndd 500
9
500 9
Tab. 9.16 Sonstige bakterielle Infektionen
Krankheit, Erreger, IKZ; Übertragung; Klinik Diagnostik Therapie: 1. Wahl, Alternative
Häufigkeit Prädilektionsgruppen; geogr.
Vorkommen
Aktinomykose, Actino- Mehrere Wo.; endogene Inf.; Im Halsbereich blaurote Infilt- Erregernachweis in Klinikeinweisung. Chir.
myces israelii, selten kariöse Zähne; ubiquitär rate, Fistelung u. Vernarbungen Eiter u. Biopsien Drainage u. Amoxicillin/Clavu-
lansäure p. o. für 4 Wo.
Campylobacteriose, C. 2–10 d; Geflügel, Rohmilch, Blutig-schleimige Diarrhö. KO: Akzidenteller Nachweis Falls erforderlich Azithromycin
jejuni C. fetus, selten Abwehrschwäche; ubiquitär Sepsis, Meningitis in Blutkulturen u. Stuhl 2 × 250 mg, alternativ Ciproflo-
xacin 2 × 500 mg/d
Chlamydia pneumoniae Tröpfcheninf.; weltweit Hartnäckige Tracheitis u. Bron- Spez. IgM; hoher Wert Doxycyclin 200 mg/d, Azithro-
chitis; häufig milder Verlauf o. signifikanter Anstieg mycin 500 mg/d für 1 Wo.
von spez. IgG
Erysipeloid (Schweine- Hautkontakt mit verseuchtem Von Inokulationsstelle aus- Anamnese u. Klinik; Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E/d o.
Infektionen, Impfungen, Reisemedizin
rotlauf), Erysipelothrix Fleisch von Schwein, Pferd, Wild- gehend nach 1–4 d Erysipeloid kulturell aus Gewebe- Cephalosporine, jeweils 10 d
rhusiopathiae, selten tieren, Fisch; Betroffene: Metzger, (livides Ödem) saft o. Biopsien
Köche, Veterinäre; weltweit
Mycoplasma pneumo- Wenige d; Tröpfcheninf.; ubiquitär Atyp. Pneumonie. KO: Kälteag- Ausschlussdiagn., Sero- Doxycyclin 200 mg/d, Roxi-
niae, häufig glutininämie logie, PCR aus respir. thromycin 300 mg/d mind.
Sekret 2 Wo., alternativ Moxifloxacin.
Kinder: Erythromycin
Ureaplasma urealy- Wenige d; sexuell; ubiquitär Unspez. Urogenitalinf. Salpin- PCR aus Abstrichen, Doxycyclin 200 mg/d für 10 d
ticum, Mycoplasma. gitis, Prostatitis Exprimaturin
hominis, häufig
Leptospirose, Lepto- 5–14 d; Zoonose; perkutan durch: 2-phasiger Verlauf: hohes Klinikeinweisung bei Penicillin G 10 Mio. E/d; Cepha-
spira interrogans, rel. Abwasser, fäkal gedüngten Fieber, starke Waden- u. Kopf- Verdacht. Serologie. losporin 3. Generation für 5 d;
häufig Boden; Landwirte, Kanalarbeiter; schmerzen. Später hämor- Mikroskopie von alternativ Doxycyclin i. v.
ubiquitär rhagisches Fieber, hämorrhag. Trachealsekret. Urin-
Pneumonie, Ikterus, Nieren- antigennachweis
versagen
6/28/2020 8:46:34 Pversagen
ndd 501
Tab. 9.16 Sonstige bakterielle Infektionen (Forts.)
Nocardiose, Nocardia Mehrere Wo.; Inhalation von • Bronchopneumonie mit DD zur Tbc; Klinikein- Cotrimoxazol 4 × 960 mg/d für
sp., sehr selten infektiösem Staub; Abwehrschwä- Abszedierung (DD Tbc) weisung, Rö-Thorax, 3–6 Mon. Initial Carbapeneme
che; ubiquitär • Sepsis mit Hirnabszessen Kultur aus Sputum, für 3–4 Wo.
Punktaten
Ornithose, Chlamydia 1–4 Wo.; Aerosol von Geflügel, Grippaler Inf., 20 % schwere Rö-Thorax, Serologie, Doxycyclin 200 mg/d; Roxithro-
psittaci Tauben; Vogelzüchter weltweit atyp. Pneumonie; hohes Fieber, Abdomen-Sono mycin 300 mg/d; Ciprofloxacin
Kopfschmerzen, trockener 2 × 0,5 g/d, jeweils für 3 Wo.
Reizhusten, Hepatospleno-
megalie
Pasteurellose, Pasteu- 2 h–3 d; Biss von Katze, Hund, Akute phlegmonöse o. absze- Anamnese u. Klinik; Rasche Wundversorgung;
rella multocida Wildtier; weltweit dierende Wundinf.; Lymph- Kultur Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E,
angitis, Sepsis Amoxicillin/Clavulansäure. PEP
4 d, Erkr. 10 d
Pest, Yersinia pestis 2–6 d; Beulenpest: Flöhe, Lungen- • Beulenpest: Lymphadenitis Klin. Aspekt, Kultur Klinikeinweisung. Amino-
pest: Tröpfcheninf.; Auslandsrei- mit Abszedierung u. Mikroskopie aus glykoside, Fluorchinolone,
sen; Südostasien, Südwest-USA • Lungenpest: Punktaten Cotrimoxazol, Doxycyclin,
Bronchopneumonie Chloramphenicol wirksam.
Chemoprophylaxe: z. B. Doxy-
cyclin 2 × 100 mg/d
Q-Fieber, Coxiella 14–30 d; Inhalation von Sekret- Hohes Fieber, starker Kopf- Serologie Klinikeinweisung. Doxycyclin
burnetii staub befallener Tiere, v. a. Schafe; schmerz, Myalgien, relative 200 mg/d für 2–3 Wo., alterna-
ubiquitär Bradykardie, atyp. Pneumonie. tiv Clarithromycin, Ciprofloxa-
KO: Endokarditis cin; Prognose bei Endokarditis
ungünstig
Rattenbissfieber, Strep- 10 d; von der Ratte durch Biss o. Nach Abheilung der Verlet- Anamnese u. Klinik; Rasche Wundversorgung;
tobacillus moniliformis, Kratzer; durch Rattenspeichel zung: Fieber, Kopfschmerzen, Kultur. In 25 % falsch Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E;
selten kontaminierte Lebensmittel Übelkeit, wandernde Arthritis, pos. Lues-Suchreaktion Doxycyclin, Ciprofloxacin. PEP
masernähnliches Exanthem. 4 d, Erkr. 3 Wo.
KO: Endokarditis
9
9.3 Bakterielle Infektionen 501
6/28/2020 8:46:34 Pndd 502
9
502 9
Tab. 9.16 Sonstige bakterielle Infektionen (Forts.)
Krankheit, Erreger, IKZ; Übertragung; Klinik Diagnostik Therapie: 1. Wahl, Alternative
Häufigkeit Prädilektionsgruppen; geogr.
Vorkommen
Rattenbissfieber, Spiril- 1–4 Wo.; Rattenbiss Nach Abheilung der Ver- Anamnese u. Klinik; Rasche Wundversorgung;
lum minus; selten letzung rekurrierendes Fieber Mikroskopie von Wund- Penicillin-V 3 × 1,5 Mio. E,
über 1–2 Mon., Kopfschmerzen, material. In 50 % falsch Doxycyclin, Roxithromycin. PEP
erneute Ulzeration der Biss- pos. Lues-Suchreaktion 4 d, Erkr. 3 Wo.
wunde, makuläres Exanthem.
KO: Endokarditis
Rückfallfieber, Borrelia 4–12 d; Läuse (Zecken), schlechte Alle 2–15 d hohes Fieber für DD zu Malaria. Klinik- Fluorchinolone, Tetrazykline
recurrentis, B. duttoni, Hygiene; Flüchtlinge Osteuropa, 2–3 d, Kopf-, Gliederschmerzen, einweisung, Dunkel- (Doxycyclin 200 mg/d), Chlo-
extrem selten Sibirien, Afrika Leber- u. Milzvergrößerung feldmikroskopie, Dicker ramphenicol und Rifampicin.
Tropfen, Ausstrich, Penicilline u. a. Beta-Lactam-
Serologie Antibiotika wirkungslos.
Infektionen, Impfungen, Reisemedizin
Entlausung ( 26.7.2)
▶
Tetanus, Clostridium 4–14 d; Inokulation von Schmutz Krampfartige, tonische Klinikeinweisung, klin. Antitoxin, Antibiotika, sympt.
tetani bei Verletzungen aller Art; unge- Muskelkontraktionen, Risus Aspekt Intensivther., Impfung ( 9.2.3)
▶
impfte Personen; ubiquitär sardonicus
Tularämie (Hasenpest), 3–5 (21) d; Zecken, kontaminierte Hautulkus, regionale Lk- Klinikeinweisung, Gentamicin plus Doxycyclin
Francisella tularensis, Lebensmittel; Osteuropa, Nord- Schwellung, hohes Fieber bis zu Serologie, Kultur für 10 d
sehr selten amerika 1 Mon., oft Pneumonie aus Sputum, PCR aus
Sekreten
Vibrio vulnificus, selten; 1–7 d; Inokulation in Wunden Nekrotisierende Wundinf.; Klinikeinweisung bei Klinikeinweisung; Leitlinien-
seit 1994 auch an beim Waten durch kontaminiertes prim. Sepsis; bullöse Hautnek- Verdacht empfehlung: Doxycyclin
deutschen Küsten Meerwasser (Temperatur > 20 °C); rose. Ungünstige Prognose 2 × 100 mg i. v. plus Ceftriaxon
Verzehr kontaminierter Muscheln 1 × 1 g/d i. v.; wirksam außer-
dem: Tetrazykline, Ciproflo-
xacin, Cephalosporine und
Aminoglykoside. Abtragung
von Nekrosen, evtl. Schockther.
6/28/2020 8:46:34 P9.4 Virale Infektionen 503
9.4 Virale Infektionen
9.4.1 Herpes-simplex-Virus-Infektionen
Erreger HSV Typ 1: extragenitale Haut u. Schleimhäute. HSV Typ 2: genitale
Schleimhäute. Übertragung durch Schmierinf. u. dir. Kontakt. 90 % aller Erw. sind
infiziert, jedoch meist inapparent, 15 % scheiden Viren aus. Die Viren persistieren
in sensiblen Ganglienzellen. Charakteristisch für die Herpes-Inf. sind endogene
Rezidive, hervorgerufen durch Irritation latent infizierter Neurone durch Fieber
(Herpes febrilis), UV-Bestrahlung (Herpes solaris), Menstruation, Stress o. weitere
Inf., auch ohne Fieber (z. B. Bronchitis).
Klinik Je nach Manifestationsform: Erstinf. verläuft bei 99 % aller Infizierten
inapparent. Stomatitis aphthosa (▶ 25.5.4), Herpes labialis (▶ 26.4.1), Herpes geni-
talis (▶ 14.4), Eczema herpeticatum, Herpes-Enzephalitis (▶ 21.5.3).
Therapie Amb., Klinikeinweisung nur bei KO. Antivirale Ther. mit Aciclovir o.
Valaciclovir. Foscarnet bei schweren Verläufen.
9.4.2 Varicella-Zoster-Infektionen
Erreger Varicella-Zoster-Virus (VZV), verursacht bei Erstinf. Windpocken
(Varizellen), kann in den Nervenganglien persistieren u. im höheren Alter zu
endogenen Rezidiven in Form der Gürtelrose (Zoster) führen. Windpocken
(▶ 16.8.5); Zoster (Gürtelrose, ▶ 26.4.2). Seit 2019 steht für Risikogruppen eine
Impfung zur Verfügung (▶ 9.2.4).
Therapie Amb., Klinikeinweisung nur bei KO. Antivirale Ther. mit Aciclovir,
Valaciclovir o. Brivudin. Foscarnet nur bei schweren Verläufen (Meningoenzepha-
litis, Pneumonie).
9.4.3 Infektiöse Mononukleose
Synonym Pfeiffer-Drüsenfieber.
Erreger Epstein-Barr-Virus (EBV). Häufung im Frühjahr, vorwiegend Jgl. Über-
tragung durch Speichel: „Kissing Disease“. In 60 % klin. inapparenter Verlauf.
Klinik IKZ 7 d–3 Wo. Prodromi: Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen (1–3 d).
Akutstadium: Fieber (38–39 °C), Halsschmerzen, zervikale Lk-Schwellungen
(85 %), Splenomegalie (70 %), Pharyngotonsillitis mit Pseudomembranen (40 %).
Gelegentlich auch Hepatomegalie (20 %) mit Ikterus (10 %) o. Exanthem (5 %).
Dauer ca. 2 Wo. Rekonvaleszenz: in den nächsten 2 Wo. Rückgang des Fiebers. Bei
Kindern sind Pharyngotonsillitis (95 %), Hepatomegalie (40 %) u. Ikterus (20 %)
häufiger. DD: Zytomegalie, akute HIV-Inf.
Diagnostik Bei frischer Inf.: typ. Klinik. Labor: im Diff.-BB: 10.000–25.000
Leukos/μl mit 70 % monozytoiden Zellen („Pfeiffer-Zellen“), Paul-Bunnell-Test auf
heterophile Ak pos. bei Erw. u. Kindern ≥ 5 J., oft Transaminasen ↑. EBV-Serologie: 9
VCA-IgG, VCA-IgM, Anti-EBNA, Anti-CMV nur dann, wenn o. g. Kriterien nicht
ausreichen o. V. a. chron. o. reaktivierte Inf. Ggf. zusätzlich Abdomen-Sono: Sple-
nomegalie, evtl. Hepatomegalie, vergrößerte intraabdom. Lk?
ndd 503 6/28/2020 8:46:34 P504 9 Infektionen, Impfungen, Reisemedizin
Therapie Amb., Klinikeinweisung nur bei KO. Bettruhe bis zur Entfiebe-
rung, anschließend körperl. Schonung bis zur Rückbildung der Splenomegalie
(1–2 Mon.). Mundpflege z. B. mit Hexetidin, Antitussiva, Antipyretika (kein ASS
wg. Thrombozytenfunktionsstörung). Antibiotika nur bei bakt. Superinf. (Cefur-
oxim o. Roxithromycin).
Cave: Kein Ampicillin o. Amoxicillin wg. Provokation eines Exanthems. Keine
kräftige Milzpalpation wg. der Gefahr der Milzruptur.
Komplikationen Milzruptur, Stauungsikterus. Selten Atemwegsobstruk-
tion, Pneumonie, hämolytische Anämie, Meningoenzephalitis, Fazialisparese,
Myokarditis. Bei Immunschwäche o. Immunsuppression chron. o. reaktivierte
EBV-Inf. mit Fieber, generalisierter Lymphadenopathie, Hepatosplenome-
galie u. PNP. Bei AIDS häufig orale Haarzellleukoplakie (▶ Tab. 9.24), selten
Burkitt-Lymphome. Assoziation des EBV mit Nasopharynx-Ca (Hinweis: EBV-
VCA-IgA ⇈).
X-linked lymphoproliferatives Sy.: sehr selten; genetisch disponierte männliche
Pat. entwickeln bei EBV-Inf. eine aplastische Anämie, Immunschwäche u. malig-
ne Lymphome. Prognose ohne Stammzellentransplantation infaust, Unters. von
Geschwistern auf den Gendefekt.
Prognose Gut, nur selten KO.
9.4.4 Influenza
Erreger Influenza-Virus; genetisch sehr variabel, meist Gruppe A, seltener
Gruppe B o. C. Übertragung durch Tröpfchen- u. Schmierinf., gehäuft Herbst
u. Winter. Erhöhte Gefährdung für ältere Personen u. Sgl. Ind. u. Durchführung
der Schutzimpfung ▶ 9.2.3.
DD Inf. durch eine Vielzahl anderer Viren, die unkomplizierte Atemwegsinf.
verursachen („grippaler Inf.“), z. B. Parainfluenza-Viren.
Klinik Nach kurzer IKZ (1–5 d) ohne Prodromi hohes Fieber mit Schüttel-
frost, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Halsschmerzen, trockenem Husten,
Tracheobronchitis, Gastroenteritis (20 %): „verrotzt, verheult, verschwollen“. Bei
Fieber länger als 3–4 d, produktivem Husten u. Anstieg der Leukos V. a. bakt.
Superinf.
Komplikationen Hämorrhagische o. eitrige Bronchopneumonie, Otitis media,
Myokarditis, Perikarditis mit Erguss, Meningoenzephalitis, Guillain-Barré-Sy.
Diagnostik Klin. Verlauf; in den ersten 3 Krankheitstagen Virus-Antigennachweis
o. PCR aus Rachenspülwasser o. Nasopharynxabstrich. Retrospektiv durch Sero-
logie.
Therapie Symptomatisch: Bettruhe, Antipyretika, Antitussiva, Antibiotika bei
Superinf. (Amoxicillin, Roxithromycin). Bei Erw. in reduziertem AZ u./o. epide-
mischem Auftreten zusätzlich Chemoprophylaxe o. -ther.
• Ther.: spätestens am 1. o. 2. d nach Symptombeginn Zanamivir, z. B. Relenza®,
2 × 10 mg/d inhalativ für 5 d o. Oseltamivir, z. B. Tamiflu®, 2 × 75 mg/d für 5 d,
9 klin. Nutzen wahrscheinlich gering. NW: selten
• Chemoprophylaxe: Zanamivir, z. B. Relenza®, 1 × 10 mg/d inhalativ für 4 Wo.
NW: selten. KI: keine speziellen. Für Kinder < 12 J. u. Pat. mit schweren chron.
Erkr. nicht evaluiert
ndd 504 6/28/2020 8:46:34 P9.4 Virale Infektionen 505
9.4.5 Coxsackie-Virus-Infektionen
Erreger Ubiquitäres Vorkommen, verschiedene Serotypen. Übertragung durch
Schmierinf., Kinder erkranken häufiger als Erw. 2 Gruppen: Gruppe A verursacht
Herpangina, Hand-Mund-Fuß-Krankheit; Gruppe B die Bornholm-Erkr. Die
Mehrzahl der Inf. verläuft asympt.
Herpangina (vesikuläre Pharyngitis)
Klinik Nach einer IKZ von 2–14 d helle, meist schmerzhafte Bläschen am vor-
deren Gaumenbogen, die nach ca. 24 h aufplatzen → runde Ulzera mit gerötetem
Rand. Dazu Fieber, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, gelegentlich Erbrechen.
Immer gutartiger Verlauf.
Diagnostik Klin. Aspekt.
Therapie Mundpflege, flüssige Nahrung.
Hand-Mund-Fuß-Krankheit
Klinik Gehäuft im Frühjahr u. Herbst bei Kindern u. Jgl. An Handflächen, Fuß-
sohlen u. in der Mundhöhle zunächst klare, innerhalb von 1–2 d ulzerierende Bläs-
chen mit geringfügigen Beschwerden. IKZ 2–14 d, Tröpfcheninf., fäkal-oral.
Diagnostik Klin. Aspekt.
Therapie Meist keine Ther. erforderlich., ggf. antipyret. Ther.; immer Spontan-
heilung.
Bornholm-Erkrankung (Myalgia epidemica)
Klinik Akuter Beginn mit Fieber, heftigen Schmerzen im unteren Brustbereich
u. Oberbauch („Teufelsgriff “), intermittierend allg. Myalgien; i. d. R. gutartiger
Verlauf.
Komplikationen Meningoenzephalitis mit starken Kopfschmerzen, Nacken-
steife u. reversiblen Paresen (polioähnliches Krankheitsbild). Selten: Perikarditis,
Myokarditis. Bei Inf. des NG schweres Krankheitsbild mit Enzephalitis u. Myo-
karditis.
Diagnostik Klinikeinweisung Ak-Nachweis. Ausschluss anderer Erkr. DD: aku-
te Pankreatitis, Hepatitis, Ulkuskrankheit, SLE, Trichinose.
Therapie Sympt. mit NSAID. Spontane Ausheilung nach 1–2 Wo.
9.4.6 Zytomegalie-Virus-Infektionen
Erreger Zytomegalie-Virus (CMV), ubiquitäres Vorkommen. Übertragung
durch Schmierinf.; Erstinf. verläuft meist inapparent, gelegentlich unter dem
Krankheitsbild einer Mononukleose (▶ 9.4.3). Durchseuchung der erwachsenen
Bevölkerung 50 %.
Klinik 9
• Intrauterine Inf.: in der Frühschwangerschaft Abort, in der Spätschwanger-
schaft Blutungsneigung, Hepatosplenomegalie, Ikterus, Mikrozephalie,
Optikusschäden
• Reaktivierte Inf. bei Immunschwäche (Immunsuppression o. AIDS): Manifes-
tation als Hepatitis, ulzeröse Enteritis, Pneumonie o. Enzephalitis möglich
ndd 505 6/28/2020 8:46:34 P506 9 Infektionen, Impfungen, Reisemedizin
Komplikationen Bes. bei AIDS-Retinitis mit schleichender Erblindung (▶ 9.9.5).
Diagnostik Immunschwäche in der Anamnese. Serologie: CMV-IgM-Nachweis,
PCR.
Therapie Bei immunkompetenten Pat. i. d. R. keine Ther. erforderlich. Bei
seroneg. Schwangeren postexpositionelle Gabe von CMV-Immunglobulin. Bei
immunsupprimierten Pat. mit manifester Erkr.: Valganciclovir, Foscarnet, Gan-
ciclovir, z. B. Cymeven® (cave: nephro- u. myelotoxisch), u. CMV-Immunglobulin.
CMV-Retinitis bei AIDS-Pat.: Valganciclovir, z. B. Valcyte® (▶ 9.9.5).
9.4.7 Frühsommer-Meningoenzephalitis
Synonym FSME; zentraleuropäische Enzephalitis (CEE).
Erreger FSME-Virus, Vorkommen endemisch in D (> 550 Erkr./J.), Österreich,
Osteuropa, Nordasien. Übertragung durch Zecken; Übertragungsrisiko 1 : 500–
10.000 je Zeckenstich in Endemiegebieten. Erkr. u. Tod meldepflichtig.
Klinik Biphasischer Verlauf. IKZ 3 d–3 Wo., dann leichte grippale o.
GIT-Beschwerden („Sommergrippe“). Nach beschwerdefreiem Intervall (ca.
8 d) bei 10 % erneuter hoher Fieberanstieg mit uncharakt. neurolog. Störungen:
Meningismus, Kopfschmerzen, Erbrechen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen,
Lähmungen, delirante Psychosen.
Diagnostik Klinikeinweisung bei Verdacht. Liquor: Lymphozytose; PCR-
Virusnachweis, intrathekale Ak-Produktion: v. a. IgM u. IgG. FSME-Ak-Nachweis
i. S.: IgM u. IgG.
Therapie Rein sympt. (▶ 9.2.3). Vorgehen bei Zeckenstich ▶ 9.3.3.
Prognose Letalität der neurolog. Erkr. < 1 %. In 90 % Vollremission innerhalb
10–14 d. Neurolog. Residuen in 3–10 %, Rückbildung innerhalb mehrerer Mon.,
nur selten Dauerschäden.
Prophylaxe Haut vollständig bedecken (auch Unterschenkel u. Arme).
Impfung.
9.4.8 Tollwut
Synonym Rabies.
Erreger Tollwutvirus (TWV). Inf. durch Inokulation von virushaltigem Speichel
infizierter Tiere in Hautläsionen durch Biss o. Belecken. IKZ 10 d–3 Mon., am kür-
zesten bei Verletzungen im Gesicht. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
Klinik
• Prodromalstadium: Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Schmerzen o. Parästhe-
sien an der Bissstelle
• Exzitationsstadium: Angst, Halluzinationen, motorische Unruhe, Speichel-
fluss, Hydrophobie, Schwitzen
9 • Paralysestadium: Lähmungen, Aphasie, Koma, Tod
Die meisten Tollwuterkr. werden aus Dritte-Welt-Ländern importiert. D ist seit
2004 tollwutfrei. Die manifeste Tollwuterkr. verläuft immer tödlich.
ndd 506 6/28/2020 8:46:35 P9.4 Virale Infektionen 507
Diagnostik Nachweis von TWV-Antigen in Speichel, Kornealabstrich, Liquor.
PCR aus Speichel, Kornealabstrich.
Therapie Postexpositionsprophylaxe (PEP) durch Impfung (▶ 9.2.3).
9.4.9 Poliomyelitis
Synonym Kinderlähmung.
Erreger 3 Poliovirustypen; Übertragung durch Schmierinf., selten Tröpfcheninf.
IKZ 1–2 Wo., zu 95 % inapparente Inf., in 5 % nur „grippaler Inf.“. Erkr. in jedem
Lebensalter möglich. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
Klinik Verlauf in mehreren Stadien: initial grippale Sympt., dann 1–3 d
Latenzstadium mit Rückgang der Beschwerden. In 0,1 % d. F. Übergang in die
paralytische Polio mit Meningismus u. asympt. Lähmungen unterschiedlicher
Muskelgruppen.
Diagnostik Klinikeinweisung. Typ. Verlauf, Erregernachweis aus Rachenspül-
wasser o. Stuhl.
Therapie Nur sympt. Ther. möglich, umso wichtiger ist daher ausreichende
Immunität durch Schutzimpfungen (▶ 9.2.3).
Prognose Letalität bei paralytischer Polio 20 %. Besserung der Paresen bis 2 J. p. i.
möglich, meist jedoch Residuen.
Es gibt weitere Enteroviren (z. B. ECHO), die ein mildes polioähnliches
Krankheitsbild auslösen können.
Sonstige virale Infektionen ▶ Tab. 9.17.
Tab. 9.17 Sonstige virale Infektionen
Erreger, IKZ Krankheitsbil- Klinik Diagnostik Therapie
der; Prädilek-
tionsgruppen;
Vorkommen
Respiratory Obstruktive Fieber, Klinikein- Stat.: Sauerstoff-, Flüssig-
Syncytial Bronchiolitis, Dyspnoe, weisung, keitszufuhr, abschwellen-
Virus (RSV, Pneumonie; Myalgien; Antigen- de Nasentr. (Erleichterung
1–3 d) KK KO: bakt. nachweis Respirationsarbeit),
Superinf. im Rachen- inhalative Epinephringabe
abstrich über Vernebler
Keine systemischen/inha-
lativen Glukokortikoide,
Beta-Agonisten
o. Anticholinergika!
9
ndd 507 6/28/2020 8:46:35 P508 9 Infektionen, Impfungen, Reisemedizin
Tab. 9.17 Sonstige virale Infektionen (Forts.)
Erreger, IKZ Krankheitsbil- Klinik Diagnostik Therapie
der; Prädilek-
tionsgruppen;
Vorkommen
Parvovirus Erythema Girlandenarti- Klin. Keine Ther., da gutartiger
B-19*, infectiosum: ge, ringförmi- Aspekt, Verlauf; cave: Grav.
6–16 d Kinder, Erw. ge Erytheme, Serologie,
flüchtige BB
Arthralgien
Aplastische Anämie Bluttransfusionen
Anämie:
hämatolog.
Vorerkr.
Hydrops Hydrops feta- Austauschtransfusion
fetalis, intra- lis, hochgradi-
uterine Inf. ge Anämie
* Ubiquitäres Vorkommen, hohe Durchseuchung, Inf. meist klin. Inapparent.
▶ ▶
Masern ( 16.8.2), Röteln ( 16.8.3), Mumps ( 16.8.9). ▶
Das RKI hält auf seiner Internetseite (www.rki.de) Informationen über seltene Virus-
krankheiten bereit. Angaben zur Meldepflicht 9.11. ▶
9.4.10 Schweres akutes respiratorisches Syndrom (SARS)
u. Middle-East-Respiratory-Syndrome (MERS)
Erreger SARS- u. MERS-Coronavirus, aus dem Tierreich stammend. Übertra-
gung durch bereits Erkrankte durch Tröpfcheninf. IKZ 2–10 d. Erste Fälle 2003 von
SARS in Südchina (Guangdong), später in Vietnam u. Hongkong sowie anderen
Ländern. Seit Ende 2003 sind weltweit keine SARS-Erkr. mehr aufgetreten. MERS
tritt seit 2013 im gesamten Mittleren Osten, hauptsächlich Saudi-Arabien auf.
Von dort Inf. nach Südkorea, China, Thailand, Ägypten, USA u. vereinzelt europ.
Länder exportiert. Einen großen nosokomialen MERS-Ausbruch gab es 2015 in
Südkorea. Verdacht, Erkr. u. Tod meldepflichtig.
Klinik Schwere grippale Sympt., nach einigen d, auch bei jungen Menschen,
Pneumonie, z. T. mit Übergang in Schocklunge. BB meist Thrombozytopenie,
Lymphozytopenie. CRP ↑. Gelegentlich auch GOT u. LDH ↑.
9.4.11 Vogelgrippe
Synonym Aviäre Influenza.
Erreger Influenza-Virus A/H5(N1). Seit 2003 in Südostasien bekannte Über-
tragung von Vögeln aus Landwirtschaft u. Wildbeständen auf den Menschen nach
9 intensivem Kontakt mit erkrankten Tieren o. deren Kot. Übertragung durch Inha-
lation virushaltiger Staubteilchen u. durch Genuss roher Geflügelgerichte. Verein-
zelte Übertragung vom Kranken auf andere Personen durch engen Kontakt wird
vermutet. Die Erkr. unterscheidet sich klin. nicht von einer Influenza durch andere
Subtypen, auch die Behandlung ist gleich.
ndd 508 6/28/2020 8:46:35 P9.4 Virale Infektionen 509
Klinik 2–5 d p. i. grippeähnliche Sympt. mit Fieber, Kopf- u. Halsschmerzen,
Husten u. Lungenentzündung. In 50 % Durchfall, Übelkeit, Bauchschmerzen. KO
häufig Lungenversagen.
Diagnostik
• Klin. Bild: wie Influenza
• Epidemiolog. Exposition: mind. eine der drei folgenden Expositionen inner-
halb von 7 d vor Erkr.-Beginn:
– Aufenthalt in einem zoonotisch betroffenen Gebiet u. dir. Kontakt mit
lebenden o. toten Tieren (nur Geflügel, Wildvögel, Schweine) oder:
– Tätigkeit auf einer Geflügel- o. Schweinefarm, auf der innerhalb der letz-
ten 6 Wo. infizierte o. infektionsverdächtige Tiere eingestallt waren, oder:
– Dir. Kontakt zu einem Pat. o. seinen Sekreten mit klin. Bild u. labordiagn.
nachgewiesener Inf. o. Laborexposition
• Labordiagn. Nachweis: Mittels Virusisolierung u. Subtypisierung,
Nukleinsäure-Nachweis, z. B. spezifische H5(N1)-PCR
• Vorgehen: Bei V. a. Vogelgrippe soll Entnahme von Nasen-Rachen-Abstrichen
für labordiagnostischen A/H5(N1)-Influenzavirusnachweis erfolgen. Dabei
muss Infektionsschutz für Praxispersonal (Mund-Nasen-Schutz, Handschuhe
etc.) gesichert sein. Bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses muss der
Pat. über Hygienemaßnahmen (Händedesinf., Mundschutz, Vermeiden von
Menschenansammlungen) aufgeklärt werden
Therapie Ggf. Ther. mit Neuraminidasehemmern, z. B. Oseltamivir, Tamiflu®. Die
optimale Behandlungsdauer u. -dosis ist unklar. PEP mit Tamiflu® 1 × 75 mg/d für 7–10 d.
Weiterführende Informationen: ▶ 9.12.
9.4.12 Coronavirus-Infektion mit SARS-CoV-2
(COVID-19-Erkrankung)
Erreger Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ver-
ursacht COVID-19-Erkrankung. Erstmals identifiziert Ende 12/2019 in der chine-
sischen Stadt Wuhan (südchinesische Provinz Hubei). Ursprung wird im Tierreich
vermutet (derzeit verdächtige Spezies: u. a. malaiisches Schuppentier u. Fleder-
mausart „Java-Hufeisennase“; als Ort des primären Infektionsursprungs wird der
„Wuhan Huanan Großhandelsmarkt für Fische und Meeresfrüchte“ angenommen.
Ausbreitung Stand März 2020: Ausbreitung in 90 Länder bzw. Territorien: 15
Länder in Asien, 15 im Nahen u. Mittleren Osten, 7 in Afrika, 41 in Europa, 10 in
Amerika, Australien u. Neuseeland. Übertragung durch Tröpfcheninfektion, mög-
licherweise auch durch Schmierinfektion u./o. konjunktivale Übertragung
Diagnostik
Klinik: unspezifisch, variabel: von symptomlos bis zu schweren Pneumonien mit
ARDS u. Tod; häufigste Symptome: Fieber, Husten, Rhinitis, Hyposmie, Hypogeu-
sie, Myalgien, vereinzelt Diarrhö. Bisher ≥ 80 % d. F. mit mildem bis moderatem
Verlauf, 14 % d. F. verliefen schwer, aber nicht lebensbedrohlich, in 6 % d. F. kriti-
scher bis lebensbedrohlicher Verlauf (CCDC, ▶ 9.12): Schwere Verläufe in 3 Stadi- 9
en (I: frühe Infektion, milde unspezif. Symptomatik; II: pulmonale Phase, abrupte
respirator. Verschlechterung, Hypoxie bis hin zu ARDS; III: hyperinflammatori-
sche Phase, ARDS, DIC, Multiorganversagen). Erkrankungshäufung 30.–70. Lj;
< 20-Jährige nur in 2,4 % d. F. betroffen. ♀ : ♂ ~ 1 : 1.
DD: › Tab. 9.18.
ndd 509 6/28/2020 8:46:35 P510 9 Infektionen, Impfungen, Reisemedizin
Tab. 9.18 DD grippaler Infekt, Influenza, COVID-19-Infektion
Grippaler Infekt Influenza Coronavirus SARS-CoV-2
Erreger z. B. Rhino-, RS-, Influenzavirus A/B Coronavirus SARS-Co-2
Adeno-Viren
Infek- • Mensch zu • Mensch zu • Tier zu Mensch (Infek-
tion Mensch Mensch tionsursprung)
• Aerogen (Tröpf- • Aerogen (Tröpf- • Mensch zu Mensch
cheninf., Schmier cheninf., Schmier • Aerogen (Tröpfchen
inf. (Hände) inf. (Hände) inf.), wahrscheinlich
auch Schmierinfektion
(Hände)
IKZ 1–3 d 1–3 d Durchschnittl. 5-6 d (bis
zu 14 d möglich)
Fieber Bis 38,5 °C 38,5–41 °C Fieber nur optional
Klinik • Niesen • Schüttelfrost, • Milde respirator. Symp-
• AZ ↓ Schweißausbrüche tome (Rhinitis, Husten)
• Rhinitis • Akuter Krank- • Mehrtätige Hyposmie,
• Halsschmerzen, heitsbeginn Hypogeusie
Heiserkeit • Husten • Selten Diarrhö
• Arthralgien, Myal- • Arthralgien, Myal- • KO: schwere Infektio-
gien, Zephalgie gien, Zephalgie nen der unteren Atem-
• Später oft Husten • AZ ⇊–↓↓↓ wege (Pneumonie
mit schleimigem • Starke bis zum beatmungs-
Auswurf Halsschmerzen pflichtigen ARDS),
• Rhinitis optional sepischer Schock
Labor- I. d. R. nicht indiziert • PCR • Zunächst per Labor-
nach- • Antigennachweis abstrich Influenza
weis mit ELISA ausschließen!
• Schnelltest • In der HA-Praxis
PCR-Diagnostik aus
tiefem Oropharynx-
Abstrich
Melde- Nur bei Konjunktivi- Gemäß IfSG § 7 Gemäß IfSG § 6 Abs. 1
pflicht tis durch Adenoviren ▶
Abs. 1 Nr. 25 ( 9.12) ▶
Nr. 5 u. § 7 Abs. 2 ( 9.12)
Quellen:
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) und Gesundheitsamt Gütersloh
(Stand 03.2020): www.kvwl.de/arzt/kv_dienste/info/berichte/dok/coronavirus/
corona_praxis_info.pdf
▶
Infektionsschutzgesetz (IfSG): 9.12
Labor:
• BB: Leukos ↓, Lymphoz. ↓, CRP ↑, BSG ↑, Ferritin↑↑
• Virusnachweis möglichst früh in Akutphase: PCR-Diagnostik aus tie-
fem Oropharynx-Abstrich („Virustupfer“ mit entspr. Transportmedium,
möglichst nur kurze Lagerung und schnellstmöglicher Versand bei ca. 4 °C);
9 falsch negatives Ergebnis möglich. Indikation zur Testung nur bei begründetem
Verdachtsfall Stand März 2020: Akute respiratorische Symptome jeder Schwere
+ Kontakt zu einem bestätigten CoViD-19-Fall bis max. 14 d vor Erkrankungs-
beginn oder 2 klinische Hinweise auf eine virale Pneumonie + Zusammenhang
mit einer Häufung von Pneumonien in Pflegeeinrichtung o. Krankenhaus.
Neben sog. „begründeten Verdachtsfällen“ gibt es Pat., bei denen Abklärung
einer SARS-CoV-2-Infektion differenzialdiagnostisch sinnvoll sein kann, wenn
ndd 510 6/28/2020 8:46:35 P9.4 Virale Infektionen 511
dadurch das weitere Management des Pat. beeinflusst wird, z. B. bei akuten respi-
ratorischen Symptomen jeder Schwere u. bei schwerer Erkrankten, die ambulant
betreut werden können/müssen o. bei Patienten mit erhöhtem Risiko (kardiovask.
Erkrankungen inkl. Hypertonie, Diab. mell., COPD/Raucher, Immunsuppres-
sion) o. Tätigkeit in Pflege, Arztpraxis o. Krankenhaus. Schweregrad/Indikation
bzgl. stat. Einweisung bei Pneumonie gemäß CRB-65-Index (▶12.3.5). Cave: Bei
jüngeren Patienten kann CRB-65-Index Schwere der Krankheit unterschätzen!
Radiologisch: CT Thorax: multiple Milchglastrübungen, Konsolidierungen u.
Verdickung der Interlobärsepten bds., v.a. subpleural.
Therapie Derzeit keine spezif. Ther. verfügbar; bisher Therapieversuche weltweit mit
virostatischen Proteaseinhibitoren wie Indinavir, Remdesivir, Lopinavir/Ritonavir, Favi-
piravir, Umifenovir u. Interferon-beta bzw. inhalativ verabreichtem Interferon-alpha;
teilweise auch Therapieversuche mit Chloroquin. V. a. auf bakterielle Sekundärinfek-
tion: bei schwerem Verlauf bisher antibiot. Ther. mit Linezolid, Nemonoxacin o. Fluor-
chinolonen, bei mittelschwerem Verlauf bisher Gabe von Amoxicillin o. Azithromycin.
Klinisch schwere Fälle stationär einweisen, sonst Isolation zu Hause bis Befundeingang.
Komplikationen Eintritt meist 4–10 d nach Symptombeginn: beatmungs-
pflichtiges akutes Lungenversagen (ARDS), schwere, z. T. dialyspflichtige Nieren
insuff., septischer Schock.
Risikogruppen für schwere Verläufe > 50.–60. Lj, Raucher, chron. Vorerkran-
kungen: kardial, pulmonal, hepatisch; Diabetes mellitus, Krebserkrankungen,
Immundefizienz.
IKZ Mittlere IKZ 5–6 d (mögliche IKZ aber 1–14 d), Dauer der Infektiosität
aktuell noch nicht endgültig gesichert (wahrsch. 13–18 d); problematisch ist Infek-
tiosität bereits vor Symptomauftritt. Mittlere Krankheitsdauer bei mildem Verlauf
2 Wo., bei schwerem Verlauf 3–6 Wo.
Letalität Exakte Angaben aktuell noch nicht möglich.
Präventionsmaßnahmen
• Allgemeinbevölkerung:
– Gründliche Händehygiene: mind. 20 Sek. Händewaschen mit Seife (vor/
nach Mahlz., vor/nach Kontakt mit Dritten, nach Niesen/Husten)
– Mindestabstand 1–2 m zu krankheitsverdächtigen Personen
– Korrekte Hustenetikette: möglichst in Armbeuge husten/niesen (nicht in
die Hand)
– Kontakt (cave: potenzielle Infektion) zu (Hoch-)Risikogruppen (Pers.
> 60. Lj., Multimorbide) meiden/reduzieren
– Atemschutzmasken: nur für Erkrankte und für Pers. mit engem Kontakt zu
Erkrankten
– Impfung:
• Aktuell noch kein Impfstoff zum Schutz gegen COVID-19 verfügbar.
• STIKO-Empfehlung: Impfung gegen Pneumokokken für Risiko-
gruppen (SK u. KK bis 24. LM erhalten Impfung mit Prevenar 13® o.
Synflorix®; Pat. mit Immundefizienz, Pat. > 70. Lj. u. Pat. mit Asthma/
COPD erhalten Impfung mit Pneumovax 23®)
• Medizinisches Personal: 9
– Schutzkittel, langärmelige, wasserdichte Einwegschürze, Schutzhandschu-
he, Atemschutzmaske (Mindeststandard: FFP2).
– Patient: Mund-Nasen-Schutz; Pat. wird bei Verdachtsabklärung in der
Praxis sofort in separaten Raum geführt.
ndd 511 6/28/2020 8:46:35 P1028 18 Rheumatische Erkrankungen, Kollagenosen und Vaskulitiden
18.1 Allgemeines
„Rheuma“: Sammelbegriff für große Anzahl von Erkr.:
• Entzündlich-rheumatische Erkr.
– Rheumatoide Arthritis (RA, ▶ 18.4.1), seroneg. Spondyloarthritiden
einschl. reaktiver u. enteropathischer Arthritiden (▶ 18.5.4)
– Kollagenosen im engeren Sinne u. Vaskulitismanifestationen (▶ 18.6)
– Kristallarthropathien (Harnsäuregicht ▶ 17.3 u. Pseudogicht bzw.
Chondrokalzinose)
• Infektiöse Arthritiden (▶ 6.6.13)
• Degenerative Erkr. (Arthrosis deformans, engl. osteoarthritis)
• Extraartikuläre Rheumaformen („Weichteilrheumatismus“) (▶ 18.7)
22 % der Bevölkerung leiden an „rheumatischen“ Beschwerden. Häufigkeit
in der Allgemeinpraxis ca. 12–17 %. Nomenklatur nicht einheitlich: Im dt.
Sprachraum meinen Ärzte mit „Rheuma“ meist entzündlich-rheumatische
Erkr. Von „Rheuma“ sprechende Pat. meinen dagegen Schmerzzustände der
Gelenke u. des Bewegungsapparats.
Schwerpunkt des Kap.: entzündlich-rheumatische Erkr. (▶ 18.4, ▶ 18.5, ▶ 18.6)
u. extraartikuläre Rheumaformen (▶ 18.7).
18.2 Leitsymptome und DD
18.2.1 Vorbemerkung
Entzündlich-rheumatische Erkr. sind meist immunpath. Genese; Typ. Leitsymptom:
eine von systemischen Entzündungszeichen begleitete undifferenzierte Arthritis.
18.2.2 DD nach Verlaufsform und Befallsmuster
• Krankheitsbeginn u. Krankheitsverlauf: akut, chron., subakut?
• Anzahl der betroffenen Gelenke: Nur eines (Monarthritis), 2–5
(Oligoarthritis) o. viele (Polyarthritis)?
• Welche Gelenke sind betroffen?
Akute oder rezivierende Monarthritiden bzw. Oligoarthritiden
• Akuter Gichtanfall (▶ 17.3): bei Harnsäuregicht (Großzehengrundgelenk,
Tophi an Ohrmuschel?); Pseudogicht bei Chondrokalzinose (meist am Knie-
gelenk, ▶ 6.6.3)
• Atyp. Beginn einer RA (▶ 18.4.1): in ca. 20 % akuter monoartikulärer Beginn
(Relation ♀ : ♂ ≙ 2–3:1)
• Beginn einer Spondylitis ankylosans (▶ 18.5.2): oft Knie- o. Hüftgelenkbe-
schwerden vor WS-Befall, v. a. bei jungen Pat.
• Z. n. Trauma: Anamnese!
• Extraartikuläre Rheumaformen (▶ 18.7): z. B. akute Bursitis (z. B. Bursa
18 olecrani, Bursa praepatellaris), Tendinitis, Enthesitis, akute Periarthritis
humeroscapularis (▶ 6.3.3)
• Septische Arthritis (oft Kniegelenk): Z. n. Gelenkpunktion? Hämatogene
Sepsis? Immunsuppressive Ther.? Diab. mell.? Ther.: Klinikeinweisung zum
Erregernachweis (Gelenkpunktion) u. zur weiteren Ther., i. d. R. in Ortho-
pädie o. Chirurgie
ndd 1028 6/28/2020 8:56:45 P18.2 Leitsymptome und DD 1029
Subakut-chronische Monarthritiden
• Aktivierte Arthrose: akute Arthritis bei vorbestehender Arthrose, evtl. Reiz-
erguss, oft Hüft- u. Kniegelenk betroffen
• Synovitis villonodularis: rezid. blutige Ergüsse, meist bei jüngeren Pat.
(30.–40. Lj.)
• Knocheninfarkt (▶ 6.5.7): bevorzugt Hüft- u. Oberarmkopf, seltener Tibia- u.
Femurkondylen
• Osteochondrosis dissecans (▶ 6.7.8): bei Kindern u. Jgl. Knie-, Hüft-, Ellen-
bogen- u. Sprunggelenk
• Tuberkulöse Arthritis (▶ 6.6.13): meist bei Herkunft aus Kriegs- u. Armuts-
gebieten
Akute oder subakut-chronische Oligoarthritiden
• Postenteritische Arthritis (▶ 18.5.4): Tage bis Wo. nach Durchfallerkr., untere
Extremität bevorzugt. Ak-Nachweis im Blut möglich
• Lyme-Arthritis (▶ 18.5.4): durch Zeckenbiss übertragene Borreliose. Erythe-
ma chronicum migrans. Unbehandelt nach 1–3 Mon. Arthritiden, hauptsäch-
lich große Gelenke
• Reaktive Arthritis (▶ 18.5.4): 1–6 Wo. nach Urethritis (posturethritische
reaktive Arthritis bzw. Enteritis [postenteritische reaktive Arthritis]). Akut
fieberhafter Beginn. Trias Urethritis, Konjunktivitis, Arthritis nicht immer
vollständig; gelegentlich ISG-Gelenke beteiligt
• Arthritis bei akuter Sarkoidose (Löfgren-Sy., ▶ 12.6.2): bevorzugt untere
Extremität, Fieber, Erythema nodosum. Rö-Thorax: bihiläre Lymphadeno-
pathie
• Rheumatisches Fieber (▶ 18.5.4): meist wandernde Arthritis 5–15 d nach
Inf. (Angina tonsillaris) reaktiv nach Streptokokkeninfekt – Leitsymptom:
Fieber
• RA (▶ 18.4.1): gelegentlich oligoartikulär o. asymmetrisch beginnend
• Juvenile idiopathische Arthritis (JIA; ▶ 18.4.4): bei mehr als der Hälfte d. F.
oligoartikuläres Bild (frühkindlicher Typ u. Schulalter-Typ)
• Arthritis psoriatica (▶ 18.5.3): bei 10 % aller Pat. mit Psoriasis
• Enteropathische Arthritiden (▶ 18.5.4): bei ca. 25 % der Pat. mit Colitis
ulcerosa u. Morbus Crohn. Asymmetrisch, untere Extremität, ISG
• Morbus Behçet: Systemvaskulitis mit polytoper Organbeteiligung sowie
Arthralgien (oft Kniegelenke), Schleimhautulzerationen, Uveitis
• Purpura Schoenlein-Henoch bzw. Vasculitis allergica: palpable Purpura u.
Arthralgien der unteren Extremität
Chronische Polyarthritiden
• RA (▶ 18.4.1): Beginnt oft oligoartikulär, später meist symmetrischer Befall
der Fingergrund- u. -mittelgelenke
• JIA (▶ 18.4.4): polyarthritische Form u. Morbus Still (▶ 18.4.4)
• Sjögren-Sy. (▶ 18.4.3): RA mit Sicca-Sy. (10 % der RA.-Pat.)
• Late-onset-RA: Nach 60. Lj. beginnende RA
• Polyarthritis bei Kollagenosen u. Vaskulitiden (▶ 18.6)
18
18.2.3 DD nach Lokalisation
▶ Abb. 18.1.
• Schmerzhafte Fingerendgelenke: Heberden-Arthrose (▶ 6.5.7)
• Schmerzhafte Fingermittelgelenke: Bouchard-Arthrose (▶ 6.5.7)
• Schmerzhaftes Daumensattelgelenk: Rhizarthrose (▶ 6.5.7)
ndd 1029 6/28/2020 8:56:45 P1030 18 Rheumatische Erkrankungen, Kollagenosen und Vaskulitiden
Heberden-Arthrose Bouchard-Arthrose Rhizarthrose
Arthritis psoriatica Chronische Polyarthritis
Abb. 18.1 Arthrose bzw. Arthritis an der Hand: DD nach Lokalisation [A300]
• Fingergrund- u. -mittelgelenke: RA (▶ 18.4.1)
• Strahlenförmiger oder zentripetaler Fingergelenkbefall: Arthritis psoriatica
(▶ 18.5.3)
• Sakroiliitis: Spondylitis ankylosans (▶ 18.5.2)
• Wechselnder Gelenkbefall: bei rheumatischem Fieber (▶ 18.5.4)
18.2.4 DD nach Alter, Geschlecht u. genetischer
Prädisposition
• Kinder: systemische Form der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA,
▶ 18.4.4), rheumatisches Fieber (▶ 18.5.4) Purpura Schoenlein-Henoch
• Jgl.: JIA (▶ 18.4.4), rheumatisches Fieber (▶ 18.5.4), Spondylitis ankylosans
(▶ 18.5.2)
• Erw.: RA (▶ 18.4.1), reaktive Arthritis (▶ 18.5.4), Chondrokalzinose (▶ 6.7),
Spondylitis ankylosans (▶ 18.5.2), DD Arthrose
• ♀: RA (▶ 18.4.1), Polyarthrose, SLE (▶ 18.6.2)
• ♂: Arthritis urica (▶ 17.3), Spondylitis ankylosans (▶ 18.5.2), reaktive Arthri-
tis mit Urethritis u. Konjunktivitis (▶ 18.5.4)
• Histokompatibilitätsantigene: genetisch fixierte Antigene auf Zellmembranen
kernhaltiger Körperzellen, die bei bestimmten Prädispositionen bzw. Erkr.
gehäuft auftreten. HLA (Human Leucocyte Antigen)
– HLA B 27: Spondylitis ankylosans (bei 95 %, ▶ 18.5.2), reaktive Arthritis
mit Urethritis u. Konjunktivitis (bei 80–90 %, ▶ 18.5.4), postenteritische
u. enteropathische Arthritis (bei 70 %, ▶ 18.5.4). Normalbevölkerung (bei
6–8 %)
18 – HLA B 5: Morbus Behçet (bei 35–70 %)
– HLA DR 5: oligoartikuläre juvenile RA (▶ 18.4.4) mit frühem Beginn (bei
70 %)
– HLA DR 4: RA (bei 60–80 %, ▶ 18.4.1). Normalbevölkerung (bei 12 %)
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18.2.5 DD entzündlicher und degenerativer
Gelenkbeschwerden
▶ Tab. 18.1.
Tab. 18.1 DD entzündlicher und degenerativer Gelenkbeschwerden
Symptom Entzündlich, rheumatisch Degenerativ
Gelenkschwellung Weich-fluktuierend, synovial, Derb
kapsulär
Gelenkerguss Bei akuten u. chron. Arthri- Nur bei aktivierter Arthrose
tiden
Schmerz Morgensteifigkeit über Bewegungs-, Belastungs- u.
30 Min., Ruhe- u. Spontan- Anlaufschmerz
schmerz
Überwärmung u. Meistens Nur bei aktivierter Arthrose
Verfärbung
Lokalisation Oft kleine Gelenke, v. a. Hände Meist große Gelenke (Knie,
▶
( 18.2.2) Hüfte), seltener kleine Gelen-
ke (Heberden-Arthrose, 6.7)▶
Funktionseinschrän- Schmerzhemmung Oft weniger empfindlich,
▶
kung ( 18.2.2) mechanische Bewegungsein-
schränkung
Organbeteiligung Möglich (Augen, Haut, Lunge, Nein
▶
( 18.2.6) Schleimhäute, Milz u. a.)
Fieber Gelegentlich Nein
Labor Meist BSG ↑,CRP ↑ ( ▶ 18.3.3) Normal
Röntgen Im Frühstadium oft unauffällig, Subchondrale Sklerosierung,
später: subchondrale Erosion, Gelenkspaltverschmälerung,
Usuren, Demineralisation, Osteophyten, Deformierung,
Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten
Subluxation
Synovialflüssigkeit Zellzahl 5.000–50.000/mm3, Zellzahl ≤ 1.000/mm3,
Leuko-Anteil 50–75 %, evtl. Leuko-Anteil 10–20 %, bern-
Rhagozyten⁎, verfärbt, klar o. steinfarben, klar, zähflüssig
trüb, dünnflüssig (niedrige Vis- (hohe Viskosität), eiweißarm
kosität), eiweißreich (> 35 g/dl) (< 35 g/dl)
⁎
Rhagozyten: Granulozyten in der Gelenkflüssigkeit, die RF-haltige Immunkomplexe
phagozytiert haben
18.2.6 DD nach Organbeteiligung
Vorausgegangene Infekte
• Tonsillitis: z. B. rheumatisches Fieber (▶ 18.5.4) 18
• Virusinf.: z. B. postinfektiöse Arthritis (▶ 18.5.4)
• Urethritis (unspezifisch), Balanitis, Enteritis: z. B. reaktive Arthritis evtl. auch
mit Konjunktivitis (▶ 18.5.4)
• Gonokokkenurethritis: z. B. Gonokokkenarthritis (▶ 9.8.1, ▶ 18.5.4)
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