Mesenteriale Ischämie - Symposium Intensivmedizin Triemli, 08. November 2018 FEBVS

Mesenteriale Ischämie

Symposium Intensivmedizin Triemli, 08. November 2018

                 PD Dr. med. Nicolas Attigah
                          FEBVS

Agenda

• Definition, Epidemiologie und Ätiologie
• Klinik, Diagnostik
• Therapieoptionen (chirurgisch/endovaskulär)
• chronische Mesenterial-Ischämie

Mesenterium

Anatomische Grundlagen

                   Hauptversorgung:
                   -Truncus coeliacus
                   - A. mesenterica sup.
                   - A. mesenterica inf.

Anatomische Grundlagen

Riolan-Anastomose:
Inkonstante Gefässverbindung zw. A. colica media (SMA)
und der A. colica sin. (IMA)

Drummond-Anastomose:
Darmnahe, randständige Arkadenartige Gefässverbindung zw.
SMA und IMA (Marginalarterie)

Epidemiologie

- Inzidenz 8.6/100.000, 6/1000 Todesfälle
- Hohe Letalität 50-70% (akute mesenteriale Ischämie)
- Grosser diagnostischer Delay von durchschnitt. 7.9 h
- Bereits nach 6 h Desintegration der Mukosabarriere
  mit bakterieller Translokation
- Nur 1% aller unklarer Abdomen aber bei
  über 10% der >70 jährigen
- In 85% ist die SMA betroffen

             Klar, E, et al. Dt. Ärzteblatt Jg. 109, Heft 104
             Acosta S et al. Ann Surg 2005, 241: 516-22

Ätiologie

- Embolie (35%)
- Arterielle Thrombose (30%)
- Mesenterialvenenthrombose (15%)
- NOMI (non-occlusive mesenterial ischemia) (20%)
- Sonderformen (Dissektionen, traumatisch…)

Agenda

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• Klinik, Diagnostik
•

Klinik

- Starke Bauchschmerzen, i. d. Regel
   schlecht lokalisierbar ohne Peritonismus
   „out of proportion”
- Intervall des „faulen Friedens”, trügerische
   Besserung
- Sepsis, Peritonismus, Schock
- Blutige Durchfälle

Diagnostik

Sonstige Laborparameter:
LDH, Procalcitonin, Leukocytose, pH, Base excess (BE), D-Dimer
I-FABP (intestinal fatty acid binding protein)
                   Vermeulen I C et al Ann Surg 2012, 255: 796-802
                   Acosta S et al. J Surg Res 2007, 143: 320-28
                   Acosta S J Thromb Thrombolysis 2012, 33: 355-61

Diagnostik

Agenda

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• Therapieoptionen (chirurgisch/endovaskulär)
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Fallbeispiel #1
       Pat. 70 J.♂., BMI 16, ASA 3,
       10kg Gewichtsverlust (4 Monate)
       - Acute on chronic bei
       - 2 Gefässerkrankung

       -   Therapie:
       -   Infradiaphragmaler
           aorto-trunco-mesenterialer Dacron-
           Ersatz

Fallbeispiel #2
Pat. 45 J.♂., akuter SMA Verschluss nach akuter B-Dissektion

Therapie: iliaco-mesenterialer V. saph. magna Bypass

Fallbeispiel #3
Isolierte Ischämie des Colon sigmoideum
nach Aortenchirurgie und
Ligatur der A. mesenterica inferior

Fallbeispiel #4
      Pat. 60 J.♂.
      - Stenose von 80-90% der viszeralen Aorta
        Corall reef Plaques
      - pAVK
      - Situs inversus
      Therapie:
      - Thoraco-lumbo-phrenicotomie
      - TEA der viszeralen Aorta
      - Aorto-viszerale Perfusion und
      - Nierenkälteperfusion

Endovaskuläre Therapie
 -    Femoraler oder brachialer
      Zugang
 -    PTA/Stent
 -    Lyse/(Atherektomie)

Clinical Practice Guideline of the European Society of Vascular Surgery (ESVS)
Björck M et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017, 53:460-510

Triemli Algorhithmus
               Unklares Abdomen

               Angio-CT Abdomen
                      biphasisch

               Akute mesenteriale Ischämie
               Explorative Laparotomie
                Viszeral-/und Gefäschirurg
                   Intervent. Radiologe?

Angiographie        Gefässreko. +             Gefässreko.
                    Darmresektion            opt. 2nd Look
Explorative
                    opt. 2nd Look
Laparotomie

Mesenteriale Ischämie-Stadien

Triemli Ergebnisse

                                     P>0.025

n = 20 Ops (6 Revasc./ 9 Res./
    5 expl. Lap.)
    9 discharges, 5 alive @ 1yr.
           Acosta S et Björck M 2003, 26:179-83

Agenda

• chronische Mesenterial-Ischämie

Chron. Mesenteriale Ischämie

               45 j. Pat.♀ Bauchsz. 10-20 min n. Essen.
               -10kg (Monaten).
               Gastroskopie, Koloskopie, ERCP…
               CT, gynäko. Abklärung…,
               Schilddrüsenszinti…, Kontrollgastro.,
               Rentenantrag (pos.)..., Depressionen...
               n. 11 Jahren:
               Phytotherapeutische Beh. ,
                psychosom .Behandlung (Körpergew.
               36 kg)..
               pAVK-Diagnose..,„hoffnungsloser
               Hypochonder”(psychiatrisches Gutachten)

Zusammenfassung
Mesenteriale Ischämie:
- Hohe Mortalität bei delay
- Laborparameter (meist) unzuverlässig
- CT- Angiographie art./venös Diagnostik
  der Wahl
- Verschieden Therapieoptionen (offen chirurgisch,
  (endovaskulär, interventionell)
- Interdisziplinarität rettet Leben

Take Home Message

Mesenteriale Ischämie:
(rechtzeitig) dran denken !