Neurologische Komplikationen des systemischen Lupus Erythematodes (SLE) - Prof. Dr. Martin Stangel
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22. Sept. 2010
Neurologische Komplikationen des
systemischen Lupus Erythematodes (SLE)
Prof. Dr. Martin StangelDer systemische Lupus Erythematodes Pävalenz: 20-50/100.000 Inzidenz: 5/100.000 Häufigste systemische Bindegewebserkrankung in Deutschland 90% Frauen, nach Menopause fast vollständig rückläufig Umwelteinflüsse • Sonnenlicht • Infektionen • Medikamente (z.B. Sulfonamide) Genetische Einflüsse • ~100 Gene • häufiger bei „African Carribean“ und „Asian“
Diagnosekriterien des SLE (Am. College of Rheumatol.)
Tan et al., Arthritis Rheum 1982;25:1271
Wenn 4 der 11 Kriterien erfüllt sind, kann die definitive Diagnose gestellt werden.
1. Schmetterlingserythem
2. Diskoide Hautveränderungen
3. Photosensibilität
4. Orale Ulzera Orale oder nasopharyngeale Ulzerationen, meist schmerzlos
5. Arthritis Nicht-erosive Arthritis an zwei oder mehr Gelenken
6. Serositis a) Pleuritis oder
b) Perikarditis
7. Nephritis a) Persistierende Proteinurie > 0,5 g/d oder
b) Zylindrurie oder Erythrozyturie
8. ZNS-Beteiligung a) Anfallsleiden oder
b) Psychosen
9. Hämatologische Symptome a) hämolytische Anämie oder
b) Leukozytopenie oder
c) Lymphozytopenie oder
d) Thrombozytopenie
10. Immunologische Befunde a) Nachweis von LE-Zellen
b) Nachweis von anti-dsDNA-Antikörper
c) Nachweis von anti-SM-Antikörpern
d) Anti-Kardiolipin-Antikörper
11. Antinukleäre AntikörperDie neurologische Beteiligung gehört zum SLE
Tan et al., Arthritis Rheum 1982;25:1271
Wenn 4 der 11 Kriterien erfüllt sind, kann die definitive Diagnose gestellt werden.
1. Schmetterlingserythem
2. Diskoide Hautveränderungen
3. Photosensibilität
4. Orale Ulzera Orale oder nasopharyngeale Ulzerationen, meist schmerzlos
5. Arthritis Nicht-erosive Arthritis an zwei oder mehr Gelenken
6. Serositis a) Pleuritis oder
b) Perikarditis
7. Nephritis a) Persistierende Proteinurie > 0,5 g/d oder
b) Zylindrurie oder Erythrozyturie
8. ZNS-Beteiligung a) Anfallsleiden oder
b) Psychosen
9. Hämatologische Symptome a) hämolytische Anämie oder
b) Leukozytopenie oder
c) Lymphozytopenie oder
d) Thrombozytopenie
10. Immunologische Befunde a) Nachweis von LE-Zellen
b) Nachweis von anti-dsDNA-Antikörper
c) Nachweis von anti-SM-Antikörpern
d) Anti-Kardiolipin-Antikörper
11. Antinukleäre AntikörperNeuropsychiatrische Symptome des SLE
ACR ad hoc committee, Arthritis Rheum 1999;42: 599-608
ZNS PNS
Aseptische Meningitis Guillain-Barré Syndrome
Zerebrovaskuläre Syndrome Autonome Neuropathie
Demyelinisierende Syndrome Mononeuropathie
Kopfschmerz Myasthenia gravis
Bewegungsstörungen Kranielle Neuropathie
Myelopathie Plexopathie
Epileptische Anfälle Polyneuropathie
Akutes delirantes Syndrome
Angststörungen
Kognitive Störungen
Affektive Störungen
PsychosenNeurologische Symptome bei SLE sind häufig
Klinische Symptome Häufigkeit
Kopfschmerz 24 – 72%
Kognitive Störungen / Demenz 55 - 80%
Neuropsychiatrische Symptome 14 - 57%
Psychose
Angststörung
Depression
Epileptische Anfälle 6 – 51%
Polyneuropathie 3 – 28%
Cerebrovaskuläre Symptome 5 – 18%
TIA
Schlaganfall
Myelopathie 1 – 2%
Optikusneuritis (bds., ggf. mit Myelitis)
Bewegungsstörungen Ca. 1%
Chorea
Parkinson Syndrom
Meningitis, aseptisch < 1%
Pseudotumor cerebri < 1%
Delirantes Syndrom (Enzephalopathie)
Nach: Jennekens & Kater, Rheumatology 2002; Hanly, Curr Rheumatol Rep 2007Neuro-Lupus ist fokal, diffus, primär oder sekundär
Aus: Hanly, Curr Rheumatol Reop. 2007;9:116Bei V.a. Neuro-Lupus auf Begleiterkrankungen achten
Organbeteiligung Achten auf
Haut Erythem
Photosensitivität
Gelenke Arthritis
im Röntgen meist nicht destruktiv
Niere Krea-Clearance
Nierensono
Herz Endokarditis (Libman-Sacks)
TEE
Lunge Pleuritis
Dyspnoe
Normale Befunde schliessen Neuro-Lupus nicht aus !Allgemeine Laboruntersuchungen
Laborwert Achten auf
BSG, CRP Entzündungszeichen
Serumeiweisselektrophorese Albumin ↓ , Gammaglobulin ↑
Diff.-Blutbild Reaktive Anämie/Thrombozytopenie
Krea, Harnstoff, E'lyte Nierenbeteiligung ?
Leberenzyme Leberschädigung ?
"Autoantikörper" ANA, ENA, anti-ds-DNA, Lupus-AntikoagulansANA sind nicht spezifisch Erkrankungen mit positiven ANA Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 95-99% Arzneimittelinduzierter Lupus 95-100% Mixed connective tissue disease (MCTD) 95-100% Sklerodermie 31-90% Sjögren Syndrom 50-95% Rheumatoide Arthritis 10-60% Panarteriitis nodosa 15% Poly-/Dermatomyositis 40% Multiple Sklerose 25% Myasthenia gravis 35-50% Sarkoidose 5-30% Chronisch aktive Hepatitis 25-33% Alkoholinduzierte Leberzirrhose 30% Diverse Neoplasien 10-30% Gesunde Verwandte von Patienten mit SLE 15-25% Schwangere 50% Gesunde über 60 Jahre 5-30%
Weitere Antikörper bei SLE
Hiepe & Burmester, Dtsch Med Wochenschr 1996;121:1095
Antikörper gegen Häufigkeit Spezifität
ANA 96% Niedrig
dsDNA 78% Hoch
Histon 70% Niedrig
Nicht-Histon-Proteine
- Sm 10-30% Hoch
- U1RNP 13-32% Niedrig
- Ro (SS-A) 25-60% Niedrig
- La (SS-B) 19-30% Niedrig
- PCNA (Cyclin) 3% Hoch
- Ku 19% Niedrig
- ribosomales P 11-38% Hoch
- RA 33 20% Niedrig
Zellmembranen
- Erythrozyten 65% Niedrig
- Lymphozyten 47% Niedrig
- Thrombozyten Häufig Niedrig
- Neurone 34% Hoch
Rheumafaktor 18% Niedrig
Cardiolipin (Phospholipid) 24% Niedrig
C1q 17-58% NiedrigDas Antiphospholipid Syndrom Muscal & Brey, CurrRheumatolRep 2008;10:67
Liquorbefunde bei Neuro-Lupus
Laborwert Häufigkeit Kommentar
Pleozytose 10-27%
Schrankenstörung 5-85%
Intrathekale IgG Synthese 17-75% Nimmt unter Therapie ab (?)
IgA und/oder IgM Synthese 24-100%
Positive oligoklonale Banden 8-97% bis 21% auch bei SLE ohne
neurologische Symptome
MRZ Reaktion 18%
Es gibt keinen spezifischen Liquorbefund !
Ein normaler Befund schliesst Neurolupus nicht aus
Liquor ist für Differentialdiagnose wichtigBildgebung beim Neuro-Lupus MRT mit FLAIR-Wichtung, Diffusionswichtung, Gd Befunde sind nicht spezifisch Multilokuläre Veränderungen Infarkte Oft ähnlich MS (Balken meist aber nicht betroffen) MR-Angio ist nicht indiziert (ebenso wie CT-A oder DSA; erfassen die kleinen Gefässe nicht)
Therapie des Neuro-Lupus Es gibt keine kontrollierten Studien ! Steroide, z.B. Beginn mit 1 mg/kg für 2 Wochen, dann Reduktion Bei schwerer Klinik (z.B. transverse Myelitis) Induktion mit Steroidstoss (1000 mg für 3-5 Tage) Kombination mit Immunsuppresion Meiste Erfahrung mit Cyclophosphamid: z.B. Pulstherapie mit 750 mg/m2 KO monatlich für 1 Jahr, dann 3-monatlich Zur Remissionserhaltung alternativ Azathioprin
Weitere Therapie des Neuro-Lupus Antikoagulation bei thrombembolischen Ereignissen zusätzlich zur Immunsuppression insbesondere bei Antiphospholipid-Syndrom Bei hohen Antiphospholipid-Ak kann Primärprophylaxe mit ASS erwogen werden Bei katastrophalem Antiphospholipid-Syndrom ggf. Plasmapherese Symptomatische Therapie mit Antiepileptika Neuroleptika Antidepressiva
Immer an Differentialdiagnosen denken
Symptom Differentialdiagnosen
Kopfschmerz Vaskulitis
Aseptische Meningitis
Infektiöse Meningitis bei Immunsuppression
Inzidentelle Migräne
Epileptische Anfälle Medikamentös induzierter Lupus durch AE
Anfälle erste Symptome des Neuro-Lupus
Psychose Neuro-Lupus
NW der Steroidtherapie
Schlaganfall Antiphospholipid-Syndrom
Akzelerierte Arteriosklerose
Endokarditis (Libman-Sacks)Work-up bei V.a. Neuro-Lupus
Diagnose Therapie
Immun- • Steroide
Klinische • Cyclophosphamid
Symptome suppression • Azathioprin
Weitere Organ- • Niere Anti- Antiphospho-
manifestationen ? •• Herz
Lunge
koagulation lipidsyndrom
• Antiepileptika
Symptomatisch • Neuroleptika
Labor • Antidepressiva
cMRT Differential-
diagnose
Liquor
EEG
NLGFazit Klinisch ist der SLE ein Chamäleon Beweisende Befunde für einen Neuro-Lupus fehlen Die Diagnose beruht auf individuell sehr unterschiedlich ausgeprägten Bausteinen Ursächliche Mechanismen sind heterogen (Vaskulitis, Atheromatose, direkte Wirkung auf Neurone) Die klinische Symptomatik kann primär durch SLE verursacht sein, auf sekundären Komplikationen beruhen oder indirekt durch die Therapie hervorgerufen werden Evidenzbasierte Therapierichtlinien gibt es nicht Immunsuppression mit Steroiden und Cyclophosphamid bzw. Azathioprin sind Standard
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