Entzündliche Gelenkerkrankungen - Brennpunkt Rheumatologie: Ärztekammer Bremen
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66. Jahrgang, März 2014
Mitteilungsblatt der
Ärztekammer Bremen und der
Kassenärztlichen Vereinigung Bremen
Brennpunkt
Rheumatologie:
Entzündliche 03
Gelenkerkrankungen
14
2 I N H A LT B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R STA N D P U N K T 3
04
Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers
gibt einen Überblick über neue
13
?
Im Mai erscheint die erste
Ausgabe von Kontext. Infor-
16
Bei entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen, besonders bei
Frühlingsboten
Wenn Sie dieses – letzte – Bremer Ärztejournal in altem Kleid in
den Händen halten, wird es Frühling: Auf dem Boden des Alten
unserer Webseite. Auch in Zukunft können Sie als Kammermit-
glieder Kleinanzeigen schalten – und dazu noch kostenlos! Au-
Entwicklungen in der Rheuma- mieren Sie sich vorab, wie die der Rheumatoiden Arthritis, erwächst etwas Neues. Wir freuen uns darauf, und ich möchte ßerdem wollen wir aber auch ein wenig bunter und unterhalt-
tologie wie beispielsweise neue Online-Publikation, die kann es zu lebensbedrohlichen Ihnen auch Vorfreude auf unser neues Medium machen. samer werden: Es darf „menscheln“. Wir werden schauen: Wer
standardisierte Diagnostik- das Bremer Ärztejournal Komplikationen kommen. Als das erste Bremer Ärztejournal im Oktober 1996 erschien, ist neu in der Stadt? Was hat sie zu sagen? Was bringt er mit?
algorithmen, zielorientierte ablösen wird, aussieht: Dr. Ingo Arnold und Dr. Jan war das Konzept bundesweit einzigartig: Kammermitglieder Kontext soll aber auch weiterhin eine Plattform für den inner-
Behandlungsstrategien und Kontext setzt neue Akzente Andresen stellen Diagnoseme- schreiben für Kammermitglieder, indem sie aus ihrem Fachge- ärztlichen Dialog sein. So planen wir auch Schwerpunktausga-
innovative, hochwirksame im zeitgemäßen Format und thoden und aktuelle Therapie- biet berichten. Bremer Ärztinnen und Ärzte sind gleichermaßen ben zu wichtigen ethischen und gesundheitspolitischen Fragen,
Medikamente. behält Bewährtes bei. optionen vor. Autoren und Leser des Journals, schreiben über Themen, die sie die sich nicht auf einer Seite abhandeln lassen. Dabei sollen sich
bewegen, und leisten zusätzlich einen Beitrag zur ärztlichen unsere Publikation und unsere Webseite gegenseitig ergänzen
Fortbildung. Auf diese Weise identifizierte sich die Ärzteschaft und bereichern.
in hohem Maße mit „ihrem“ Ärztejournal. Neues zu gestalten bedeutet aber nicht, alles Bewährte über
Im 17. Jahr seines Erscheinens mussten wir nun aber erkennen, Bord zu werfen. Auch zukünftig sind Ihr Engagement und Ihre
dass viele Ärztinnen und Ärzte dieses Konzept als nicht mehr Beteiligung gefragt. Nur wenn Sie Ihre Themenwünsche ein-
zeitgemäß empfanden. Nachdem die Kassenärztliche Vereini- bringen, Beiträge, Kommentare und Leserbriefe schreiben, nur
gung die paritätische Finanzierung zwischen Ärztekammer und dann wird Kontext zu der lebhaften und ansprechenden Publi-
KV in Frage gestellt hatte, begann in beiden Häusern eine De- kation, die wir uns vorstellen. Wie zuvor beim Bremer Ärztejour-
batte über Inhalt, Qualität und Akzeptanz des Bremer Ärztejour- nal werden wir auch künftig im Herbst dazu aufrufen, uns me-
nals. Es waren die Delegierten der Ärztekammer, die schließlich dizinische und gesundheitspolitische Themen zu nennen. Bitte
den Mut hatten, sich von diesem Konzept zu verabschieden und schreiben Sie uns aber auch einfach zwischendurch, welche
Neues auf den Weg zu bringen: Ab Mai 2014 wird die Ärztekam- Themen Ihnen am Herzen liegen oder unter den Nägeln bren-
TITELTH E M A Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers
04 Aktuelles aus der Rheumatologie mer daher Kontext herausgeben, eine neue, kompakte und in- nen. Ich bin gespannt auf Ihre Ideen und Ihre Mitarbeit!
Dr. med. Imke Lührs, Dr. med. Hans Gerhard Müller formative Publikation, die online verfügbar ist und so noch
05 Neue Behandlungsansätze bei Rheumaerkrankungen schneller aktuelle Entwicklungen berücksichtigen kann.
Frank Weller-Heinemann, Prof. Dr. med. Hans-Iko Huppertz Inhaltlich hat die Delegiertenversammlung deutlich gemacht,
07 Fortschritte in der Therapie des kindlichen Rheumas
dass sie sich von der neuen Publikation mehr Bremisches
Christina Hillebrecht, Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers
10 Medizinische Fortschritte bei Kollagenosen und Vaskulitiden wünscht. Diesem Wunsch entsprechen wir gerne. Denn die Bun-
Dr. med. Ingo Arnold, Dr. med. Jan Andresen
despolitik hat ihren Platz an anderer Stelle – beispielsweise im
16 Notfallsituationen bei Rheumatoider Arthritis Deutschen Ärzteblatt. Wir wollen in den Mittelpunkt stellen,
Dr. med. Heidrun Gitter,
was Ärztinnen und Ärzte im Land Bremen bewegt. Präsidentin der Ärztekammer Bremen
SONDERTHEMA 13 Ausblick Kontext Und Bremisches zu berichten gibt es genug, um die geplanten
8 bis 12 Seiten zehnmal im Jahr zu füllen. Aktuelles aus der
AKTUELLES 18 Neue Fortbildungsordnung in Kraft bremischen Gesundheitspolitik, aus der Ärztekammer, aus ihren
20 Praxis-Leitlinie MVS: Metabolisch-Vaskuläres Syndrom Gremien und Arbeitsgruppen, in denen sich Ärztinnen und Ärzte
engagieren. Wir werden weiterhin die Fortbildungsveranstal-
RUBRIKEN 3 Bremer Standpunkt tungen der Ärztekammer ankündigen – die Veranstaltungen
21 Akademie von Drittanbietern finden Sie im elektronischen Kalender auf
22 Namen & Nachrichten
23 Recht
23 Impressum
24 Anzeigenbörse
4 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN 5
Aktuelles aus der Neue Behandlungsansätze
Rheumatologie bei Rheumaerkrankungen
Standardisierte Diagnostikalgorithmen und neue Klassifikationskriterien entzündlich-
Die Behandlung rheumatischer Erkrankungen hat wichtige Fortschritte erzielt. Vorgestellt
rheumatischer Erkrankungen, hocheffiziente und zielorientierte Behandlungsstrategien
werden hier die S1-Leitlinie zur Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) sowie
sowie die Einführung innovativer, hochwirksamer Medikamente stehen paradigmatisch
therapeutische Innovationen bei RA, Psoriasisarthritis und den Spondyloarthritiden.
für die zahlreichen Neuerungen in der Rheumatologie.
1. Rheumatoide Arthritis Die Kombination von Methotrexat, Sulfa- ven CCP-Antikörpern oder mit frühen
Imke Lührs und Hans-Gerhard Müller stellen die neue S1-Leitli- Das Therapieziel bei der frühen Rheuma- salazin und Quensyl hatte schon seit Jah- radiologischen Veränderungen haben ein
nie zur Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sowie wich- toiden Arthritis ist die klinische Remis- ren ihren Platz bei Versagen der MTX- hohes Risiko für eine bleibende Behinde-
tige therapeutische Innovationen bei RA, Psoriasisarthritis und sion. Dazu wird die anfängliche Therapie Monotherapie. 2013 veröffentlichte Stu- rung und ein schlechtes Therapieanspre-
den Spondyloarthritiden vor. Frank Weller-Heinemann und (in der Regel Methotrexat) in der Dosis dien haben gezeigt, dass nach Versagen chen und müssen intensiviert behandelt
Hans-Iko Huppertz zeigen die zahlreichen Fortschritte in der erhöht, von der oralen auf parenterale einer MTX-Monotherapie die Kombina- werden. Individuelle Risiken (Infektions-
Kinder- und Jugendrheumatologie auf, die dank neuer standar- Gabe umgestellt und gegebenenfalls tion der drei konventionellen Basisthera- gefahr, Alter, Vorerkrankungen) und nicht
disierter Therapiealgorithmen und neuer Wirkprinzipien erheb- eine Kombinationstherapie mit anderen peutika der Kombination von MTX mit medizinische Gründe (Kinderwunsch,
liche Verbesserungen für die Betreuung rheumaerkrankter Kin- konventionellen Basistherapeutika oder dem TNF-Blocker Etanercept nahezu Beruf) können ebenfalls ausschlaggebend
der ermöglichen. Christina Hillebrecht und Jens Gert Kuipers Biologica angewandt. Eine sehr engma- gleichwertig ist. Das gilt sowohl für die sein, von einem standardisierten Vorge-
beleuchten zahleiche Neuerungen in Diagnostik und Therapie schige Kontrolle dieser Patienten ist Wirksamkeit, Verträglichkeit als auch die hen abzuweichen. Die Einbeziehung des
der Kollagenosen und Vaskulitiden, u.a. die neue Termino- erforderlich, damit jeweils zum erforder- radiologische Progredienz. Patienten in die Therapieentscheidung ist
logie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), neue lichen Zeitpunkt eine Therapieanpassung Voraussetzung für eine spätere bessere
Klassifikationskriterien des Systemischen Lupus erythe- erfolgen kann. Niedrig dosierte Cortico- Individualisierte Medizin Compliance.
matodes (SLE) und neue Biologika zur Therapie des SLE ide haben bei der frühen Rheumatoiden Individualisierte Medizin bedeutet bei der
und der AAV. Arthritis eine günstige Wirkung auf die Rheumatoiden Arthritis zunächst eine Neue Erkenntnisse
Wenig bekannt und teilweise unterschätzt ist der rheu- Verhinderung von späteren Gelenk- frühe Risikoeinschätzung. Patienten mit Es wachsen die Erkenntnisse über die
matologische Notfall, obgleich Patienten mit rheumati- schäden. hoher entzündlicher Aktivität, mit positi- unterschiedlichen Ansprechraten ver-
schen Beschwerden bis zu acht Prozent aller Not-
fallambulanzbesuche ausmachen. Beispielhaft Individuell abgestimmte Medikation
für die rheumatoide Arthritis stellen Jan Andre-
sen und Ingo Arnold mögliche Komplikationen Alternativen:
dar, die notfallmäßiger Diagnostik und Therapie
Monotherapie MTX 15mg/Wo) + Prednisolon Leflunomid
bedürfen. Sulfasalazin
Gemeinsam mit allen Autoren hoffe ich, dass 4-6 Wochen
durch die Lektüre Ihr Interesse an der Rheumato- Gold parenteral
logie weiter befördert wird und wir Sie hoffentlich (Hydroxy)chloroquin
Quelle: S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
MTX Optimierung, Prednisolon Anpassung Ciclosporin A
2015 beim dann erstmals in Bremen stattfinden-
Azathioprin
den gemeinsamen Rheuma-Kongress der Deutschen 4-6 Wochen
Gesellschaft für Rheumatologie, der Gesellschaft für Kinder-
und Jugendrheumatologie und der Deutschen Gesellschaft für DMARD *
MTX + LEF MTX + SSZ + HCQ MTX + CiA
orthopädische Rheumatologie begrüßen zu dürfen! Kombination
3 Monate
Prof. Dr. med. Jens Gert Kuipers,
Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, ABC, ADM**, CEZ**, ETC**, Anakinra + MTX
1. Biologikum
Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen GOM, INX, TOZ*** + MTX
3-6 Monate
Weitere immunmodulierende
2. Biologikum ABC, RIX, TNF**, TOZ*** + MTX Therapien inkl.
Cyclophosphamid
* Vorliegen hoher Krankheitsaktivität, insbesondere mit ungünstigen Prognosefaktoren
** ADM, CEZ, ETC sind auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist
*** TOZ ist auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist, und hat sich in Studien als gleich effektiv in
Monotherapie und in Kombination mit MTX erwiesen
Abk.: ABC: Abatacept, ADM: Adalimumab, CEZ: Certolizumab, ETC: Etanercept, GOM: Golimumab, INX: Infliximab, RIX: Rituximab,
TOZ: Tocilizumab, CiA: Ciclosporin A, HCQ: Hydroxychloroquin, LEF: Leflunomid, MTX: Methotrexat, SSZ: Sulfasalazin, TNF: TNF-Inhibitoren
6 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN 7
schiedener Patientenkollektive auf ein-
zelne Therapien. Erwähnt sei als Beispiel
das bessere Ansprechen der seropositi-
Biologica-Therapie / Übersicht über die zugelassenen Indikationen
Rheumatoide Psoriasis-
Spondyloarthritis
Fortschritte in der Therapie
des kindlichen Rheumas
ven und CCP-Ak-positiven RA auf die The- Arthritis Arthritis
rapie mit dem B-Zell-Antagonisten Ritu-
Infliximab Komb. MTX X X
ximab. Eine Rituximabtherapie kommt
auch für Patienten in Frage, die wegen Etanercept X X X
einer Tumorerkrankung oder einer Tuber-
Adalimumab X X X
Die pädiatrischen Rheumatologen betreuen Kinder und Jugendliche mit entzündlichen
kulose in der Vorgeschichte keine TNF-
Antagonisten-Therapie bekommen dür- Golimumab Komb. MTX X X Erkrankungen des Bewegungsapparates, Kollagenosen, Vaskulitiden, Fieber- und
fen. Angesichts der Tatsache, dass auch
bei den teuren und risikoreicheren Anti- Certolizumab X X X Schmerzverstärkungssyndromen. Diese häufigen Erkrankungen können gravierende
körpertherapien in 30-40 Prozent der Abatacept Komb. MTX - - Folgen haben.
Fälle ein Wirkversagen vorliegt, warten
wir aber dringend auf weitere Biomarker Tocilizumab X - -
für eine erfolgreiche Therapie mit den Insbesondere die chronisch entzündli- beeinträchtigt werden. Chronische Arthri- wird die Erkrankung als erweiterte bzw.
Rituximab Komb. MTX - -
einzelnen Medikamenten, die in der täg- chen Gelenkerkrankungen können, wenn tiden mit Beginn im Kindesalter sind extended Form der Oligoarthritis bezeich-
lichen Praxis einsetzbar sind. Ustekinumab - X - zu spät erkannt oder zu spät behandelt, meist langwierige, manchmal lebens- net.
Neue Entwicklungen sind in nächster Zeit X= zugelassen (Monotherapie oder mit MTX) erhebliche Morbidität und vorzeitig dege- lange Erkrankungen mit oft schubwei- Die Therapie umfasst neben nichtsteroi-
besonders im Bereich der Antikörperthe- Komb. MTX = zugelassen nur bei gleichzeitiger MTX-Gabe nerative Veränderungen mit Konsequen- sem Verlauf. dalen Antirheumatika (NSAR) und intra-
rapien zu verzeichnen. Die neueren TNF- - = nicht zugelassen zen für Lebensqualität, Berufs- und Part- artikulären Steroidinjektionen gegebenen-
Antagonisten Golimumab und Certoli- nerwahl und/oder Frühinvalidität nach Oligoarthritis (OA) falls auch eine Basistherapie, vorzugsweise
zumab gleichen in ihrer Wirkungsweise, MTX hat den Vorteil, dass es sowohl an tica (NSAR). NSAR können das Auftreten sich ziehen. Der weit verbreitete Irrtum, Die frühkindliche OA stellt in Mitteleu- mit MTX, insbesondere wenn auch das
den Ansprechraten und Therapierisiken den Gelenken als auch an der Haut wirk- von Syndesmophyten (irreversible Kno- dass rheumatische Erkrankungen mit ropa die häufigste Form der JIA dar und Sprunggelenk oder Hüftgelenk beteiligt
ihren Vorgängern Infliximab, Etanercept sam ist. Alternativ kommen Leflunomid, chenbrücken zwischen den Wirbelkör- höherem Lebensalter assoziiert seien, macht etwa die Hälfte der JIA-Fälle aus. ist, da dies Kennzeichen einer schlechte-
und Adalimumab. Unterschiede bestehen Sulfasalazin oder Ciclosporin in Betracht; pern) verlangsamen und somit zu einer kann die Diagnose verzögern. Die primä- Sie manifestiert sich vorzugsweise im ren Prognose ist.
in ihrer Halbwertszeit, ihrer Antigenität die Basistherapeutica können gegebe- Verringerung der sogenannten Röntgen- ren Gelenkerkrankungen werden unter Kleinkindalter und ist eine ausschließlich Eine chronische, nicht-granulomatöse
(Risiko des Wirkverlustes und schwerer nenfalls auch in Kombination eingesetzt progression führen. dem Begriff juvenile idiopathische Arth- bei Kindern auftretende Arthritisform. und meist anteriore Uveitis ist in der
Allergien) und der Applikationsform werden. ritis (JIA) zusammengefasst. Typischerweise findet sich eine asymme- Regel die einzige extraartikuläre Mani-
(subkutan wöchentlich bis monatlich Therapiealternativen trische Arthritis mit bevorzugtem Befall festation bei der OA. Sie tritt häufig zu
oder per infusionem alle 6-8 Wochen). Therapiealternativen Wenn diese Therapieprinzipien nicht aus- der Knie- und Sprunggelenke. Per defini- Erkrankungsbeginn auf, in etwa 10 Pro-
Einige TNF-Antagonisten sind bei der RA Falls sich mit konventionellen Basisthera- reichen, besteht die Indikation zu einer Diagnosekriterien der JIA: tionem sind innerhalb der ersten sechs zent vor der Arthritis, in etwa drei Viertel
als Monotherapie ohne MTX zugelassen. pien keine ausreichende Suppression der immunmodulierenden Basistherapie. Bei Erkrankungsmonate maximal vier Gelenke der Fälle innerhalb des ersten Erkran-
Diese Medikamentengruppe zeigt aber Entzündungsaktivität erzielen lässt, ist einer Spondyloarthritis mit peripherem - Vorliegen einer chronischen entzündet, in 30-50 Prozent der Fälle ist kungsjahres. Etwa 20 Prozent der Patien-
erst in der Kombination mit MTX ihr vol- eine Therapie mit einem Biologicum indi- Gelenkbefall bietet sich in erster Linie Arthritis (Dauer ≥ 6 Wochen) nur ein Gelenk betroffen; oft sind antinu- ten mit OA sind hiervon betroffen. Die
les Potenzial. Wenn MTX als Kombinati- ziert. In Frage kommen hier zunächst Sulfasalazin an. Methotrexat ist an der - Ausschluss anderer Erkrankungen, kleäre Antikörper (ANA) nachweisbar. Uveitis präsentiert sich in der Regel ohne
onspartner nicht möglich ist, ist der die TNF-alpha-Antagonisten (Etanercept, Wirbelsäule unwirksam. Wirksam und die mit einer Arthritis einhergehen Werden im Verlauf mehr als vier Gelenke Symptome und birgt ein hohes Risiko für
Interleukin-6-Rezeptor-Antagonist Tocili- Adalimumab, Golimumab, Certolizumab zugelassen sind schon länger die TNF- - Erkrankungsbeginn vor Vollendung in den Entzündungsprozess einbezogen, Komplikationen. Sollte sie nicht oder nur
zumab anderen Präparaten in der Mono- bzw. Infliximab). Die TNF-Blocker können alpha-Antagonisten Etanercept, Adali- des 16. Lebensjahres
therapie ohne MTX überlegen. Er wird in mit MTX kombiniert werden, was zu mumab, Golimumab bzw. Infliximab. andere Arthritis 0,4%
Kürze auch zur subkutanen Applikation einer Erhöhung der Wirksamkeit führen Diese sind indiziert, wenn sich mit NSAR
Quelle: Daten aus der Kerndokumentation rheumakranker Kinder und Jugendlicher 2012
des DRFZ (Deutsches Rheuma-Forschungszentrum) Berlin, veröffentlicht Dezember 2013
Psoriasis-
zur Verfügung stehen. Der T-Zell-Antago- kann. Neu zugelassen zur Therapie bzw. Sulfasalazin keine ausreichende Insgesamt sieben Subtypen des kindli- Arthritis 7,2%
nist Abatacept wird aufgrund seines der Psoriasisarthritis ist seit 2013 der Wirkung erzielen lässt. Neu zugelassen chen Rheumas werden gemäß der aktu-
guten Risikoprofils eher bei hohem Infek- Interleukin-(IL 12/ 23)-Antagonist Usteki- wurde im Herbst 2013 Certolizumab. ell gültigen ILAR (International League of
tionsrisiko eingesetzt. Auch hier ist jetzt numab. Letzteres ist bereits seit mehre- Insbesondere in Fällen mit hoher Entzün- Associations for Rheumatology) Klassifi- Enthesitis assoz.
eine subkutane Selbstinjektion möglich. ren Jahren zur Therapie der Hauter- dungsaktivität (BSG, CRP) lassen sich mit kation unterschieden (siehe Abb. 1). Arthritis 13,9%
Der Interleukin-1-Antagonist Anakinra krankung zugelassen und an der Haut TNF-alpha-Antagonisten teilweise gute Chronische Arthritiden im Kindesalter
hat bei der Rheumatoiden Arthritis ent- noch besser wirksam als an den Gelen- Erfolge erzielen. präsentieren sich sehr unterschiedlich. Oligoarthritis,
systemische
täuscht, ist aber beim juvenilen und adul- ken. Es ist erfreulich, dass neben der Thera- Das klinische Bild reicht von der Entzün- JIA 3,8%
persistierend
45,2%
ten M. Still sehr gut wirksam. Neuere pie mit TNF-alpha-Antagonisten jetzt Dr. med. Imke Lührs, dung eines Gelenkes bis hin zu hochaku- Polyarthritis,
Entwicklungen zielen auf andere An- ein weiterer Therapieansatz auf einer Fachärztin für Innere Medizin, Rheumatologie, ten Krankheitsbildern mit Fieber, Serositis seropositiv 2,5%
griffspunkte in der Entzündungskaskade anderen Ebene der Entzündungskaskade Praxis, Bremen und schwerer Polyarthritis. Allen Formen
und auf die orale Applikation. Als Beispiel (Interleukin 12/23) zur Verfügung steht des Gelenkrheumas im Kindesalter ist Polyarthritis,
sei der andernorts bereits zugelassene und somit eine Alternative bei Unwirk- Dr. med. Hans Gerhard Müller, gemeinsam, dass sie mit Schmerzen und seronegativ 17,1%
orale Janus-Kinase-Hemmer Tofacitinib samkeit der TNF-Blocker. Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Bewegungseinschränkungen, in schwe-
genannt (noch keine Zulassung in der EU). Praxis, Bremen ren Fällen mit Beeinträchtigungen der
3. Spondyloarthritis Motorik, des Sehvermögens, der sensori- Oligoarthritis,
extended 9,8%
2. Psoriasisarthritis Grundpfeiler der Therapie sind weiterhin schen Erfahrungen einhergehen. Die kör-
Neben einer Therapie mit nichtsteroida- Bewegungsübungen zur Verhinderung perliche, geistige, psychisch-emotionale
len Antirheumatica (NSAR) wird in der der Einsteifung der Wirbelsäule sowie die und soziale Entwicklung der betroffenen Abb. 1: Anteile der Subtypen der JIA. Der Subtyp Oligoarthritis wird je nach Verlauf in zwei Untergruppen geteilt
Regel mit Methotrexat (MTX) behandelt. Gabe von nichtsteroidalen Antirheuma- Kinder und Jugendlichen kann dadurch (persistierend und extended). Andere Arthritis bedeutet, dass keine oder mehr als eine der Definitionen zutrifft.
8 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN 9
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unzureichend auf lokale Steroidgaben Subtypen der JIA und deren typische Therapieoptionen
und eine Basistherapie mit MTX anspre-
Subtyp Standard Zweitlinien-Medikation
chen, steht mit dem TNF-alpha-Blocker
Adalimumab eine moderne, potente The-
Quelle: Eigene Darstellung auf Basis der Tender-Studie,
persistierende OA1 NSAR, intraartikuläre MTX
rapieoption zur Verfügung, die allerdings Steroide
noch nicht zugelassen ist. extended OA1 NSAR, intraartikuläre Etanercept, Adalimumab
Steroide, MTX,
Hochdosis-Steroidpuls-
Systemische JIA (sJIA) therapie
Synonym: M. Still
F. Hoffmann-La Roche AG, 2010.
systemische JIA NSAR, Hochdosis-Steroid- Tocilizumab,
Die sJIA ist neben der Arthritis durch pulstherapie Canakinumab
intermittierendes Fieber (bis über 39°C),
8. + 9. März
seronegative/ NSAR, MTX, intraartiku- Etanercept, Adalimumab,
Exanthem, Lymphknotenschwellungen, seropositive läre Steroide, ggfs. Tocilizumab
Polyarthritis Hochdosis-Steroidpuls-
Hepato-/Splenomegalie und/oder Serosi- therapie
tis gekennzeichnet. Die Erkrankung ist
relativ selten. Ihr Anteil am JIA-Gesamt-
kollektiv beträgt etwa 6 Prozent. Die sJIA
Psoriasisarthritis NSAR, MTX, intraartiku-
läre Steroide, ggfs.
Hochdosis-Steroidpuls-
Etanercept
10–17 Uhr
therapie
unterscheidet sich grundsätzlich von den
Enthesitis assozi- NSAR, Sulfasalazin, Etanercept, ggfs.
anderen Formen der JIA. Autoantikörper
Abb. 2: Ansprechraten bei sJIA-Patienten mit 2-wöchentlicher Tocilizumab-Infusion. ierte Arthritis intraartikuläre Steroide Hochdosis-Steroidpuls-
werden in der Regel nicht nachgewiesen, pedACR30 resp. pedACR50/70/90 bedeutet, dass von den 6 Kernkriterien (Globalurteil Arzt, Globalurteil Patient/ therapie
es besteht keine Geschlechtsdisposition. Eltern, Funktionsfähigkeit, Zahl aktiver Gelenke, Zahl bewegungseingeschränkter Gelenke, BSG oder CRP) mindestens 1
: Adalimumab kann off-label bei schwerer Uveitis als Komplikation der
Etwa 10 Prozent der Patienten entwi- 3 sich um 30% resp. 50/70/90% verbessert haben, ohne dass sich eines um höchstens 30% verschlechtert hat. Oligoarthritis eingesetzt werden.
ckeln eine lebensbedrohliche Komplika- Anmerkung: Nach bisherigem Verständnis sind Biologika immer 2nd-line-Therapeutika.
tion, die als sekundäre hämophagozyti- senen und wird überwiegend bei jugend- ten mit Arthritis und Daktylitis, Nagelver- Tabelle 1 : Subtypen der JIA und deren typische Therapieoptionen
sche Lymphohistiozytose oder Makro- lichen Mädchen beobachtet. Die RF+PA änderungen und/oder ärztlicherseits
phagenaktivierungssyndrom (MAS) be- zeigt der RA analoge klinische Manifesta- bestätigter Schuppenflechte bei einem Diese Patienten zeigen somit klinische Merkmale der Spondy-
zeichnet wird. Plötzliches Fieber, Panzy- tionen mit erhöhten laborchemischen Verwandten 1. Grades. Letzteres trägt loarthritis und wurden früher in der Regel als undifferenzierte
topenie, Hepatosplenomegalie, Leberin- Entzündungsparametern und symmetri- der Erkenntnis Rechnung, dass sich die bzw. differenzierte Spondyloarthritis klassifiziert.
suffizienz, Gerinnungsstörungen und schen schmerzhaften Gelenkschwellun- PsA bei Kindern in etwa 50 Prozent der Die Therapieoptionen für die beiden letztgenannten Subtypen
neurologische Symptome kennzeichnen gen, vorzugsweise der Hand- und Finger- Fälle vor der Psoriasis manifestiert. Zu haben sich seit der Zulassung von Etanercept für diese Gruppen
dieses lebensbedrohliche Syndrom, das gelenke sowie der Vorfüße. Erkrankungsbeginn besteht oft eine im August 2013 erweitert.
einer raschen therapeutischen Interven- asymmetrische Oligoarthritis, wobei das
tion bedarf. Rheumafaktor-negative Kniegelenk am häufigsten betroffen ist. Zusammengefasst
Die Therapie beruht neben der Gabe von Polyarthritis (RF-PA) Zudem gibt es eine Prädilektion für Infolge der Zulassung mehrerer Biologika für verschiedene
NSAR auf der systemischen Steroidgabe, Die RF-PA ist die zweithäufigste Form der kleine Gelenke, d.h. die Finger- und Subtypen der JIA haben sich die therapeutischen Möglichkeiten
in der Regel als sogenannte Steroidpuls- JIA. In den ersten sechs Erkrankungsmo- Zehengelenke. Als typischer Gelenkbefall deutlich erweitert. Darüber hinaus werden die gut bekannten
therapie über drei Tage intravenös, die naten weisen betroffene Patienten mehr bei der PsA gelten der Befall im Strahl, Basismedikamente wie MTX und Steroide geschickter und
initial in regelmäßigen Abständen wie- als vier entzündete Gelenke auf. Klas- die Beteiligung distaler Gelenke sowie nebenwirkungsarm eingesetzt. Das Profil der kurzfristig auftre-
derholt wird. Mit dem IL-6-Blocker Tocili- sisch ist eine symmetrische Arthritis der die Daktylitis, die bei etwa einem Drittel tenden unerwünschten Wirkungen bei Einsatz der modernen
zumab und dem IL-1-Blocker Canaki- großen und kleinen Gelenke. Rheuma- der Patienten beobachtet wird. Biologika ist, soweit bekannt, akzeptabel; über die langfristig
numab sind kürzlich zwei hochwirksame faktoren werden nicht nachgewiesen. zu erwartenden Folgen im Sinne von möglichen Langzeitschä-
Therapieoptionen für die Zweitlinien- Sollte in der Therapie der RF- oder Enthesitis-assoziierte den nach 20-30 Jahren ist aber noch nichts bekannt. Studien
Therapie zugelassen worden. Die An- RF+Polyarthritis das Ansprechen auf MTX Arthritis (EaA) gegen den bisherigen Standard fehlen, und Patienten-zent-
sprechraten in den multinationalen Zu- unzureichend sein oder diese Therapie Diese dritthäufigste Form der JIA umfasst rierte Parameter wurden wenig berücksichtigt. Die Therapie
lassungsstudien (unter Teilnahme des nicht vertragen werden, wird in der eher männliche, oft HLA-B27-positive sollte von Kinder- und Jugendrheumatologen mit Erfahrung im
Bremer Zentrums, siehe Abb. 2) waren Regel innerhalb von sechs Therapiemo- Patienten, die mit einer asymmetrischen Umgang mit diesen hochpotenten Medikamenten überwacht
vielversprechend und können im klini- naten – bei der seropositiven Polyarthri- Oligoarthritis der unteren Extremitäten werden. 21. Bremer Immobilientage
schen Alltag bestätigt werden. Damit hat tis gegebenenfalls noch zügiger – ein und Enthesitiden (am häufigsten am
sich die Therapie dieser schweren rheu- TNF-alpha-Blocker in die Therapie einge- Achillessehnen- und Plantaraponeurosen- Literatur bei den Verfassern. Rund 50 Aussteller im FinanzCentrum Am Brill freuen sich
matischen Erkrankung drastisch verän- führt: das altbewährte Etanercept (Zulas- ansatz) auffallen. Seltener ist ein polyar- auf Ihren Besuch.
dert. sung 2000) oder Adalimumab (Zulassung tikulärer Beginn, bei dem vor allem Informieren Sie sich am 8. und 9. März 2014.
2003; Bremer Beteiligung). Auch bei die- die Zehen- und Fingergelenke betroffen Frank Weller-Heinemann,
www.bremer-immobilientage.de
Rheumafaktor-positive sen Subtypen ist der IL-6-Blocker Tocili- sind. Daneben finden sich charakteristi- Facharzt für Kinderheilkunde, Neonatologie,
Polyarthritis (RF+PA) zumab erfolgreich in klinischen Studien scherweise Tarsitiden (als Resultat einer Kinder-Rheumatologie,
Stark. Fair. Hanseatisch.
Die RF+PA ist die seltenste Form der im unter Teilnahme des Bremer Zentrums Arthritis, Enthesitis, Bursitis und Tenosyn- Klinikum Bremen-Mitte, Bremen
Kindesalter beginnenden chronischen geprüft und kürzlich (2013) zugelassen ovitis im Mittelfußbereich) und Teno-
Arthritiden. Per definitionem sind mehr worden. synovitiden. Rückenschmerzen als Zei- Professor Dr. med. Hans-Iko Huppertz,
als vier Gelenke in den ersten sechs chen der axialen Beteiligung kommen Facharzt für Kinderheilkunde,
Erkrankungsmonaten entzündet und Rheu- Psoriasisarthritis (PsA) oft erst im Krankheitsverlauf hinzu. Eine Kinder-Rheumatologie,
mafaktoren wiederholt nachweisbar. Sie Der Kategorie PsA werden nach der ILAR- subklinische entzündliche Darmerkran- Klinikum Bremen-Mitte, Bremen
gilt als pädiatrisches Äquivalent der Klassifikation Patienten mit Arthritis und kung kann ebenso wie bei Erwachsenen
rheumatoiden Arthritis (RA) des Erwach- Psoriasis zugeordnet, aber auch Patien- mit Spondylarthritis beobachtet werden.
10 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN 11
Medizinische Fortschritte bei Kategorie
Hautverdickung der Finger bei-
der Hände proximal der MCP
Unterpunkte Punkte
9
Prinzipien der zielorientierten Therapie
I. Das Therapiemanagment sollte auf einer gemeinsamen
Entscheidung Arzt-Patient basieren (Shared decision)
Kollagenosen und Vaskulitiden
MPO Spezifität
Hautverdickung der Finger Puffy fingers 2
Sklerodaktylie 4
II. Kontrolle von Krankheitsaktivität und Minimierung von
(distal der MCP aber Proximal Komorbiditäten und Therapietoxizität
der PIP) III. Multidisziplinäres Vorgehen
Neue Klassifikationskriterien, standardisierte Diagnostikalgorithmen, effiziente, Digitale Ulcera Digitale akrale Ulcera 2 IV. Regelmäßiges Langzeitmonitoring
Vernarbung der Fingerspitzen 3
zielorientierte Behandlungsstrategien und die Einführung neuer, hochwirksamer „pitting scars“
Die T2T-Empfehlungen
Teleangiektasien 2 1. Therapieziel: Remission (bzw. möglichst niedrige
Medikamente, zum Beispiel Biologika, prägen die moderne internistische Rheumatologie. Pathologisches Kapillarbild der 2 Krankheitsaktivität)
Nagelfalz 2. Therapieziel: Schubprävention
Insbesondere auch für Kollagenosen und Vaskulitiden wur- ANCA assoziierte Vaskulitiden PAH und / oder interstielle Pulmonalarterielle Hypertonie 2 3. Keine Therapieeskalation bei klinisch stabilen Patienten
den diesbezüglich in jüngerer Zeit wichtige Fortschritte Lungenerkrankung max. aufgrund serologisch persistierender Aktivität
Alte 2 Punkte
erzielt, von denen einige im Folgenden exemplarisch dar- Neuer Name
Bezeichnung
Klinisches Bild Interstitielle Lungenerkran- 2 4. Therapieziel: Prävention von Krankheitsschaden
kung
gestellt werden. Mikroskopische Nekrotisierende Vaskulitis der (Damage)
Polyangiitis kleinen Gefäße ohne Granulome, Raynaud Phänomen 3 5. Therapieziel: Verbesserung der Lebensqualität durch
MPA häufig Glomerulonephritis und
Neue Klassifikationskriterien SSc-assoziierte Anti-Centromer 3 Adressieren von Faktoren wie Fatique, Schmerz und
pulmonale Beteiligung. Autoantikörper
und Benennungen Überwiegend ANCA positiv Anti-Topoisomerase I 3 Depression
Im Mai 2011 wurden bei der zweiten Chapel-Hill-Konsen- MPO Spezifität
Anti-RNA-Polymerase III 3 6. Frühes Erkennen und Behandeln einer Nierenbeteili-
suskonferenz die ANCA-assoziierten Vaskulitiden „Wege- Granulomatose mit M. Wegener Nekrotisierende Vaskulitis der Die Gesamtpunktzahl errechnet sich aus der Addition der höchsten Punktwerte
gung
nersche Granulomatose“ in „Granulomatose mit Polyangiitis“ Polyangiitis kleinen und mittleren Gefäße mit der jeweiligen Kategorie. Bei 9 oder mehr Punkten kann eine Erkrankung als 7. Erhaltungstherapie der Lupusnephritis für mindestens
(Wegener) GPA Granulombildung.
(= GPA) bzw. das „Churg-Strauss-Syndrom“ in „eosinophile Beteiligung des HNO-Traktes, der
Systemische Sklerose klassifiziert werden. drei Jahre
Granulomatose mit Polyangiitis“ (= eGPA) umbenannt. Die oberen und unteren Atemwege 8. Therapieziel: Steroidreduktion Erhaltungstherapie mit
Tabelle 3: ACR Klassifikationskriterien der Systemischen Sklerose 2013
mikroskopische Polyangiitis behielt ihren Namen (MPA). sowie nekrotisierende Glomerulo- der niedrigst möglichen Steroiddosis, Glucocorticoide
nephritis
Das Ziel ist, Namen, die auf den Entdecker der Krankheit Überwiegend ANCA positiv
wenn möglich ganz ausschleichen
zurückgehen (Eponyme), schrittweise durch (in diesem Fall PR3 Spezifität 9. Prävention und Therapie des sekundären APS (Therapie
eine pathohistologische) krankheitsspezifische Benennun- Eosinophile Churg-Strauss- Nekrotisierende Vaskulitis mit analog des primären APS)
gen zu ersetzen. Für den Systemischen Lupus erythemato- Granulomatose Syndrom Granulomen und Eosinophilie. STEP 1 10. Unabhängig von anderen Therapien sollte immer die
mit Polyangiitis Beteiligung der Atemwege, häufig
des (SLE), die Systemische Sklerose als auch das Sjögren- Berechnung eines Risikoscores aus klinischen Variablen Gabe von Antimalariamitteln in Betracht gezogen
eGPA allergische Rhinitis und Asthma.
Syndrom wurden neue Klassifikationskriterien vorgestellt, 40% ANCA positiv Lungenfunktionsprüfung: Teleangiektasien Verlagerung werden
die eine frühere Klassifikation und damit auch Therapiein- MPO Spezifität FeV1/DLCO der Herzachse 11. Zusätzlich zur Immunmodulation Begleittherapie zur
ANCA: Anti-neutrophil cytoplasm antibody nach rechts
tervention ermöglichen sollen. Tabelle 1-3 stellen die wich- Kontrolle von Komorbiditäten
MPO Spezifität: Antikörper gegen Myeloperoxidase Anti-Centromer AK NT-pro-BNP Serumharnsäure
tigsten klinischen Manifestationen der ANCA-assoziierten PR 3 Spezifität: Antikörper gegen Proteinase 3
Vaskulitiden und die neuen Klassifikationskriterien des SLE Neue effektive Therapien für
Tabelle 1: ANCA assoziierte Vaskulitiden, Nomenklatur nach
und der Systemischen Sklerose dar. Vaskulitiden und Kollagenosen
Chapel-Hill-Klassifikation 2012 Nein Keine weitere
Überschreitung Diagnostik Im letzten Jahr wurde der B-Zell depletierende Antikörper Ritu-
Diagnostikalgorithmen des Cutoffs ? ximab für die Therapie der ANCA-asssoziierten Vaskulitiden
Klinische Kriterien Immunologische Kriterien
und zielorientierte Therapie (AAV) für die Remissionsinduktion zugelassen. In Vergleichs-
Ja
Die pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) bei der Systemi- Akut oder subakut cutaner Lupus ANA studien zeigte RTX vergleichbare Wirksamkeit zur Standardthe-
schen Sklerose (Sklerodermie) stellt eine lebensbedro- Chronisch cutaner Lupus Anti-Doppelstrang-DNA Echocardiographie rapie Cyclophosphamid (CYC) und bei rezidivierender AAV nach
hende, klinisch meist zu spät diagnostizierte Komplikation Orale/nasale Ulcera Anti-Sm CYC eine überlegene Wirksamkeit. Auch zeigen jüngst präsen-
dar. Der im letzten Jahr entwickelte DETECT-Algorithmus STEP 2 tierte Daten (MAINRITSAN-Studie) eine gegenüber der Stan-
Nichtvernarbende Alopezie Antiphospholipid-AK Einführung zweier echocardiographischer Variablen
erlaubt mit hoher Spezifität und Sensitivität (u.a. basierend dardtherapie mit Azathioprin überlegene Wirksamkeit in der
auf klinischen und apparativen Befunden wie dem Vorlie- Arthritis/Arthralgie > 2 Gelenke Komplementmangel Fläche des rechten Flußgeschwindigkeit über remissionserhaltenen Therapie mit sechsmonatiger intravenö-
Vorhofs der Tricuspidalklappe
gen von Teleangiektasien, erhöhter Harnsäure und BNP Serositis Positiver direkter Coombstest ser Gabe von 500 mg Rituximab.
auch ohne hämolyt. Anämie
und eingeschränkter Diffusionskapazität der Lunge) die In 2012 wurde erstmals in Europa seit über 50 Jahren wieder
Vorhersage der durch Rechtsherzkatheter zu sichernden Nierenbeteiligung (Proteinurie, ein neues Medikament für die Behandlung des SLE zugelas-
Ery-Zylinder) Nein Keine weitere
und durch Endothelin-Rezeptor-Antagonisten therapieba- Überschreitung Diagnostik sen. Belimumab ist ein biologisch hergestellter monoklona-
Neurologische Symptomatik des Cutoffs ?
ren PAH. Abb. 1 zeigt den vereinfachten DETECT-Algorith- ler Antikörper, der sich gegen den B-Zellaktivierenden Faktor
mus. Hämolytische Anämie (BAFF bzw. B-lymphocyte stimulator = BLyS) richtet. Beli-
Ja
Die zielorientierte Therapie (treat-to-target), wie wir sie Leukopenie oder Lymphopenie mumab ist indiziert als Zusatztherapie bei erwachsenen Pati-
von anderen Krankheitsbildern (u.a. Diabetes mellitus, arte- Rechtsherzkatheter enten mit aktivem Autoantikörper positivem SLE. Belimumab
Thrombocytopenie
rielle Hypertonie, rheumatoide Arthritis) bereits kennen, wird aktuell nicht empfohlen zur Therapie des schweren akti-
4 erfüllte Kriterien ( mind. 1 klinisches und 1 immunologisches) müssen Abb. 1: Algorithmus für eine PAH-Screening bei Patienten mit Systemischer
wurde jüngst auf dem amerikanischen Rheumatologen-Kon- ven SLE mit ZNS-Befall oder schwerer aktiver Lupusnephritis.
kumulativ (nicht zeitgleich) erfüllt sein ODER Positive Nierenbiopsie und ANA/ Sklerose – nach DETECT
gress 2013 auch für den Systemischen Lupus erythemato- dsDNA- Nachweis Somit steht neben den Standardtherapeutika wie Glukokorti-
des entwickelt. Eine zusammenfassende Darstellung folgt koiden den Antimalariamitteln, den Immunsuppressiva Aza-
Tabelle 2: SLICC Kriterien zur Klassifikation des Systemischen
auf der gegenüberliegenden Seite 11. Lupus erythematodes 2012 thioprin, Mycophenolat (nicht zugelassen, aber wirksam) und12 ENTZÜNDLICHE GELENKERKRANKUNGEN B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 SONDERTHEMA : AUSBLICK Kontext 13
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Cyclophosphamid das erste zugelassene (hochpreisige) Biologi-
kum zur Therapie des SLE zur Verfügung. Zahlreiche weitere
Biologika zur Therapie des SLE befinden sich aktuell in der kli-
Rückblick mit Ausblick
nischen Erprobung (Abatacept, Blisibimod, Eparuzumab, Ataci-
Das Bremer Ärztejournal verabschiedet sich mit einem Über-
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blick der vergangenen siebzehn Mai-Ausgaben. An einige
Zusammenfassung
Auch für die Kollagenosen und Vaskulitiden werden zuneh- werden Sie sich vielleicht erinnern: Schwerpunkthemen, die
mend bessere Diagnosealgorithmen und effektivere Therapie-
formen entwickelt. Wichtiges Grundprinzip ist die interdiszipli- Ihr besonderes Interesse fanden. Der Nachfolger des Ärzte-
näre Betreuung dieser Multi-Organerkrankungen und der
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Notfallsituation bei Eine offene Intervention adressiert nicht
nur das Weichteilgewebe, sondern entlas-
tet auch das Ödem als operativen Begleit-
Klinische Präsentation
In Abhängigkeit der Ausdehnung der Vas-
kulitis resultiert eine Minderperfusion mit
Therapie
Diese hängt von der klinischen Manifesta-
tion ab. Die isolierte Nagelfalz- oder Fin-
Rheumatoider Arthritis
effekt und verbessert zudem die Gewebe- Gewebsischämie oder eine Nekrose. Da gerkuppenläsion stellt einen Sonderfall
perfusion und reduziert damit das Risiko prinzipiell alle Gefäßsysteme betroffen dar, da insgesamt von einer guten Prog-
ischämischer Nekrosen. sein können, resultieren stark heterogene nose auszugehen ist. Die Therapie kann in
Im Umgang mit periprothetischen Infekti- klinische Präsentationen. der Regel auf die Gelenkmanifestationen
Entzündlich-rheumatische Erkrankungen umfassen ein großes Spektrum von potenziell onen existieren gerade in Notfallsituatio- Am häufigsten kommt es zu dermalen ausgerichtet werden. Bei akralen Nekro-
nen weiterhin keine fest verbindlichen Manifestationen. Dabei stellen isolierte sen, neurologischen Manifestationen so-
akuten, lebensbedrohlichen Komplikationen. Dieser Beitrag beschränkt sich auf Notfälle Standards. Nagelfalz- oder Fingerkuppenläsionen wie einem Organbefall ist eine umge-
Der zweitzeitige Prothesenwechsel hat die häufigste kutane Manifestation mit hende höhergradige immunsuppressive
bei der Rheumatoiden Arthritis, der häufigsten entzündlich-rheumatischen Erkrankung. sich aber im Umgang mit immunkompro- gleichzeitig der besten Prognose dar. Therapie einzuleiten. Initial mit ausrei-
mitierten Patienten bewährt. Immer hat Ulzerationen der unteren Extremitäten chend hoch dosierten Glukokortikoiden. In
Unterscheiden lassen sich zwei Kompli- Infektionsquellen und Regel stehen Cephalosporine der 3. Gene- vor der RE-Implantation nach zweiwöchi- sind ebenfalls häufige, aber ernstere der Regel parallel mit einer Therapie mit
kationen, die zu Notfallsituationen füh- Keimspektrum ration und Clindamycin zur Verfügung. Bei ger Antibiotikakarenz eine Gelenkpunk- Erscheinungsformen. Die Bandbreite Cyclophosphamid. Analog zur Therapie
ren können und im Folgenden genauer Meist findet eine hämatogene Infektion gramnegativen Erregern ist die Gabe eines tion zum Ausschluss eines persistierenden reicht von lividen Hautveränderungen anderer Vaskulitiden ist die Behandlung
betrachtet werden: Rheumatoide Arthri- im Rahmen einer Bakteriämie statt. Nach- Cephalosporins der 3. Generation ebenfalls Infektes zu erfolgen. Entscheidend für den bis zu ausgeprägten Nekrosen mit Gang- mit Cyclophosphamid als Remissionsin-
tis mit septischer Arthritis und Rheuma- folgend sind Gelenkpunktionen und ope- empfehlenswert. Therapieerfolg ist neben der Vorgehens- rän-Entwicklung. duktion und nicht als Dauertherapie zu
toide Arthritis mit Vaskulitis. rative Eingriffe zu nennen. Eine Auswahl Nach 48 bis 72 Stunden sollte die Behand- weise insbesondere das Zeitintervall zum Klinische Manifestationen der Vaskulitis verstehen. Zu Alternativen liegen nur limi-
an Erregern ist: lung überprüft werden. Im Idealfall lässt Symptombeginn und Debridément der in- bei Rheumatoider Arthritis sind: tierte Erfahrungen vor. Da speziell die
Rheumatoide Arthritis sich ein Erreger nachweisen – dann sollte fizierten Prothese. Datenlage zur Vaskulitis bei RA eher dünn
Häufige Erreger ■ Isolierte Nagelfalz oder
die antibiotische Therapie dem Antibio- Die Infektionskontrollen im Zusammen- einzuschätzen ist, werden oft Analog-
mit septischer Arthritis ■ Staphylokokken
gramm angepasst werden. hang mit multiresistenten periprotheti-
Fingerkuppenläsionen
schlüsse zu Therapien anderer Vaskuliti-
■ Streptokokken ■ Ulzerationen der unteren Extremitäten
■ Gonokokken schen Gelenkinfektionen misslingen da- den gezogen, was die Einschätzung der
■ Mononeuritis multiplex
Die septische Arthritis präsentiert sich in ■ E. coli Operative Strategien gegen in 20-30 Prozent der Fälle dauerhaft. Wirksamkeit erschwert. Zu nennen sind
■ Sensible und/oder motorische
der Regel als akute Monarthritis. Die Diffe- ■ Klebsiellen Die frühzeitige Erkennung mit raschem Hinsichtlich der Möglichkeit eines Prothe- Azathioprin, TNF.Inhibitoren, Rituximab.
Polyneuropathie
renzierung zur Grunderkrankung kann ■ Salmonellen Therapiebeginn im Sinne eines vollständi- senerhalts im Rahmen von Frühinfektion
■ Cerebrale Ischämie
aber im Einzelfall bei oligo- oder polyarti- gen Ausräumens des Infektionsherdes (Zeitintervall zwischen Entstehung und Weitere Notfallsituationen
Seltene Erreger ■ Episkleritis bis Skleraperforation
kulärem Befall unter Umständen schwierig erhöht die Chance für eine Restitutio ad Diagnose weniger als 4-6 Wochen) mit Eine Auflistung weiterer potentiell
■ Mycobakterien ■ Perikarderguss
sein. integrum. Hierzu gehört ein radikales Dé- radikalem Debridement, Synovektomie lebensbedrohlicher Komplikationen fin-
■ Listerien ■ Pleuraerguss
bridement mit Entfernung sämtlichen avi- und Wechsel der PE Inserts stellen sich die det sich in Tabelle 1 zusammengefasst.
■ Pilze ■ Ascites
Risikofaktoren talen Gewebes (potenzielles Erregerreser- Erfolgsaussichten bei RA Patienten deut-
■ Alveolitis
Mehrere Risikofaktoren für eine septische voir) in Kombination mit einer Spülung. lich schlechter dar. Bei ausbleibender In- Literatur bei den Verfassern.
■ Vaskulitis der Lungengefäße
Arthritis konnten identifiziert werden: Diagnosesicherung Die Anlage einer Spül-Saug-Drainage ist zu fekt-Kontrolle und dann doch notwendi-
■ Myokarditis
Eine umgehende diagnostische Gelenk- Gunsten einer arthroskopischen Etappen- ger Endoprothesenexplantation sind die Dr. med. Ingo Arnold,
■ Rheumatoide Arthritis ■ Angina pectoris
punktion ist unerlässlich. Aus dem Punktat lavage aufgegeben worden, insbesondere Sanierungschancen ebenfalls ungünstiger Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie,
■ Systemische Glukokortikoidtherapie ■ Myokardinfarkt
sollten stets ein Grampräparat sowie eine die Etablierung von sogenannten Spülstra- als bei sofort durchgeführtem zweizeiti- Rheumatologie,
■ Immunsuppressive Therapie ■ Glomerulonephritis
bakterielle Kultur angelegt werden. Ferner ßen (sogenannter Highway-Infekt) kann gen Wechsel. Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen
■ Intraartikuläre Therapien ■ Myalgien
sollte eine Synoviaanalyse zur Ermittlung somit vermieden werden. Im Bereich der
■ Gelenkoperationen ■ Muskelnnekrosen
der Zellzahl erfolgen. Aufgrund der Diffe- Hand sind häufig die Streck- oder Beuge- Rheumatoide Arthritis Dr. med. Jan Andresen,
■ Gelenkersatz ■ Rhabdomyolyse
renzialdiagnose sollte zudem stets ein sehnen mitbeteiligt. Zusätzlich bestehen Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie,
■ Hautinfektionen
Kristallpräparat angelegt werden. Ergän- häufig ausgeprägte Ödeme und Schwel- mit Vaskulitis ■ Angina abdominalis
Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen
■ Diabetes mellitus ■ Ischämische Kolitis
zend sollten mindestens drei aerobe und lungen als Begleitphänomene des Infekt-
■ Gichtarthropathie ■ Spontane Dünn - oder
anaerobe Blutkulturen angelegt und die Geschehens (Abb. 1). Die Vaskulitis im Rahmen der Rheumato-
■ Chondrocalcinose Dickdarmperforation
laborchemischen Entzündungsparameter iden Arthritis (RA) stellt in Abhängigkeit
■ Alter über 80 Jahre ■ Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
bestimmt werden. Als bildgebende Ver- der betroffenen Gefäße sowie der Aus-
fahren sollten stets Sonographie und kon- prägung der Entzündung ein heteroge- Spektrum möglicher Manifestationen
Klinische Präsentation ventionelles Röntgen als Ausgangsdia- nes Krankheitsbild dar. Am häufigsten Ulcerative Keratitis Augenrötung, Sehstörung, Kornea-Perforation, Amaurosis
Das klassische Bild entspricht einer aku- gnostik verwendet werden. scheinen mittelgroße Gefäße betroffen zu Atlanto-dentale Cervicalgien,Intubationskomplikationen, neurologische Defizite,
ten monartikulären Arthritis. In nennens- sein. Sofern es sich nicht um eine isolierte Beteiligung hoher Querschnitt
werten Fallzahlen kann aber auch eine Therapie Nagelfalzvaskulitis handelt, ist die rasche Cricoarytenoidarthritis Heiserkeit, Dyspnoe, Intubationskomplikationen, resp. Versagen
Oligo- oder Polyarthritis vorliegen. Die Nach der Gelenkpunktion sollte so rasch Einleitung einer suffizienten immunsup- Peri-/Myokarditis Zufallsbefund, Belastungsdyspnoe, Perikardtamponade
Symptome der Infektion können jedoch, wie möglich eine parenterale antibiotische pressiven Therapie notwendig.
Pleuraerguß Zufallsbefund, Belastungsdyspnoe, resp. Versagen
insbesondere unter einer intensiven im- Therapie eingeleitet werden. Die Wahl des Die Risikofaktoren für die Entwicklung
Fibrosierende Zufallsbefund, Belastungsdyspnoe, resp. Versagen, pulmonal-arterielle
munosuppressiven Therapie, deutlich ab- Antibiotikums sollte in Zusammenschau einer Vaskulitis sind: Alveolitis Hypertonie
geschwächt vorliegen oder gänzlich feh- mit dem zu erwartenden Keimspektrum
■ Männliches Geschlecht Intrakardiale Zufallsbefund, AV-Block Grad III, kard. Versagen
len. Das mangelhafte Ansprechen auf und dem ersten Befund des Grampräpara- Rheumaknoten
■ Hoher Rheumafaktor
eine Intensivierung der Steroidtherapie tes getroffen werden. Bei grampositiven
■ Rheumaknoten und andere Felty Syndrom Splenomegalie, Leukopenie, Fieber, Sepsis
sollte den klinischen Verdacht auf ein Kokken sollte die Therapie primär auf Sta-
extraartikuläre Manifestationen Amyloidose Gastrointestinale Beschwerden, Nierenversagen, kard. oder resp. Versagen
septisches Geschehen lenken. phylococcus aureus gerichtet sein. In der Abb. 1: Akute, phlegmonöse Infektion der Hand bei RA
■ Schwerer Verlauf mit Erosionen
Tabelle 1: Weitere Komplikationen der Rheumatoiden Arthritis18 AKTUELLES B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 03 |14 19
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