Primary and Hospital Care - Die Zeitschrift für Allgemeine Innere Medizin in Hausarztpraxis und Spital
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Primary and
Hospital Care
Die Zeitschrift für Allgemeine Innere Medizin in Hausarztpraxis und Spital
82 Benedikt M. Huber, Gisela 90 Martina S. Ragettli, 102 Corinne Chmiel, Leander
Etter, Bernhard Wingeier, et al. Martin Röösli Muheim, Felix Huber
3 3. 3. 2021
Komplementäre Therapie Hitzebedingte Sterblichkeit Ambulante Betreuung von
ansätze bei grippalen im Sommer 2019 C OVID-19 Patienten
I nfekten, Influenza und
COVID-19
75 Eva Pape, Sebastian Euler,
Roland von Känel, Oliver Matthes
Urteilsfähigkeit in der
klinischen Praxis
Offizielles Organ
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin
Haus- und Kinderärzte Schweiz
www.primary-hospital-care.ch
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html
INHALTSVERZEICHNIS 65
Verlag: Jasmin Borer (Redaktorin); Dr. Nadja Pecinska (Lektorin), Eveline Maegli (Redaktionsassistentin)
Redaktion: Prof. Dr. Stefan Neuner-Jehle, Zürich (Chefredaktor); Prof. Dr. Thomas Dieterle, Arlesheim; Prof. Dr. Jacques Donzé, Neuchâtel;
Dr. Roman Hari, Bern; Dr. Alexandra Röllin Odermatt, Bern; Dr. Manuel Schaub, Bern; Dr. Daniel Widmer, Lausanne
Redaktionelle Zuständigkeit für das standespolitische Ressort «Aktuelles»: Sandra Hügli-Jost (mfe), Claudia Schade (SGAIM),
Claudia Baeriswyl (SGP), François Héritier (KHM), Alexander Minzer (SAPPM), Manuel Schaub (JHaS), Lasse Marck (SYI)
Peer reviewed journal: Alle Beiträge werden durch die wissenschaftliche Redaktion des PHC geprüft; die meisten Fachartikel werden
zudem externen Gutachtern vorgelegt (Peer reviewing).
Editorial
Stefano Bassetti
68 SGAIM-Frühjahrskongress 2021
Aktuelles
Lea Muntwyler
70 Ihr Freund im Praxisalltag
Lea Muntwyler
72 Ihre Vertretung in der COVID-19 Task Force
Lea Muntwyler
74 SGAIM Teaching Award 2021
Fortbildung
Eva Pape, Sebastian Euler, Roland von Känel, Oliver Matthes
75 Urteilsfähigkeit in der klinischen Praxis
Benedikt M. Huber, Gisela Etter, Bernhard Wingeier, Beatrix Falch, Beat Meier, Anita Meyer, Oliver Werner, Marc Schläppi,
Martin Frei-Erb, Klaus von Ammon, Philip Tarr
82 Komplementäre Therapieansätze bei grippalen Infekten, Influenza und COVID-19
Martina S. Ragettli, Martin Röösli
90 Hitzebedingte Sterblichkeit im Sommer 2019
Dominik Heim, Thomas Ilchmann, Robert Greuter
96 Verletzungen des oberen S
prunggelenks
Nadine C. Martin, Stefan Weiler, Katharina E. Hofer
100 Bunte Gelkugeln und Wasserperlen: Wie gefährlich ist die Einnahme?
Offizielles Organ von:
mfe Haus- und Kinderärzte Schweizerische Gesellschaft für
Schweiz Allgemeine Innere Medizin SGAIM
Schweizerische Akademie für
Die Fachorganisation der Kollegium für Psychosomatische und Psychosoziale Junge Hausärztinnen und -ärzte Swiss Young
Kinder- und Jugendmedizin Hausarztmedizin KHM Medizin SAPPM Schweiz JHaS Internists SYI
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INHALTSVERZEICHNIS 66
Arbeitsalltag
Corinne Chmiel, Leander Muheim, Felix Huber
102 Ambulante Betreuung von C
OVID-19 Patienten
Reflexionen
Jacques Aubert
104 Visites en EMS: l’interdiction de trop
Online only
Lesen Sie online weitere Artikel unter https://primary-hospital-care.ch/online-magazine/list
Matthias Koller
➙ Leserbrief 1: Grippeimpfung: Kritische Beurteilung und praktische Empfehlungen
Wilburg Keller Roth
➙ Leserbrief 2: Grippeimpfung: Kritische Beurteilung und praktische Empfehlungen
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oder Kinderbüchern.
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Impressum
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Primary and Hospital Care Verlag: EMH Schweizerischer Ärzte- © EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG tion von Primary and Hospital Care
Offizielles Organ von mfe Haus- und verlag AG, Farnsburgerstrasse 8, (EMH), 2021. «Primary and Hospital wieder. Die angegebenen Dosierun-
Kinderärzte Schweiz, der Schweizeri- 4132 Muttenz, Tel. +41 (0)61 467 85 55, Care» ist eine Open-Access-Publika- gen, Indikationen und Applikations
schen Gesellschaft für Allgemeine Fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch tion von EMH. Entsprechend gewährt formen, vor allem von Neuzulassun-
Innere Medizin SGAIM, von pädiatrie EMH allen Nutzern auf der Basis der gen, sollten in jedem Fall mit den
schweiz, des Kollegiums für Hausarzt- Anzeigen: Creative-Commons-Lizenz «Namens- Fachinformationen der verwendeten
medizin KHM, der Schweizerischen Markus Süess, nennung – Nicht kommerziell – Keine Medikamente verglichen werden.
Akademie für Psychosomatische und Key Account Manager EMH Bearbeitungen 4.0 International» das
Psychosoziale Medizin SAPPM, Jungen Tel. +41 (0)61 467 85 04, zeitlich unbeschränkte Recht, das Werk Herstellung: Vogt-Schild Druck AG,
Hausärztinnen und -ärzte Schweiz JHaS Fax +41 (0)61 467 85 56 zu vervielfältigen, zu verbreiten und www.vsdruck.ch
sowie der Swiss Young Internists SYI. markus.sueess@emh.ch öffentlich zugänglich zu machen unter
den Bedingungen, dass (1) der Name
Peer reviewed journal Abonnemente: des Autors genannt wird, (2) das Werk
Primary and Hospital Care ist im EMH Kundenservice, Postfach, nicht für kommerzielle Zwecke ver-
«Directory of Open Access Journals» 4601 Olten, Tel. +41 (0)44 305 82 38, wendet wird und (3) das Werk in keiner
(DOAJ) gelistet und erfüllt damit die emh@asmiq.ch Weise bearbeitet oder in anderer
Vorgabe des SIWF an eine Zeitschrift Abonnementspreise: Für Mitglieder Weise verändert wird. Die kommer
mit Peer reviewing. der Herausgebergesellschaften gelten zielle Nutzung ist nur mit ausdrück
spezielle Konditionen, die im Detail licher vorgängiger Erlaubnis von EMH
Redaktionsadresse: unter www.primary-hospital-care.ch/ und auf der Basis einer schriftlichen
Eveline Maegli, Redaktionsassistentin, fuer-leser/abonnement/ zu finden sind. Vereinbarung zulässig.
EMH Schweizerischer Ä rzteverlag AG, Abonnemente für Nichtmitglieder:
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, CHF 125.–, Studentenabonnement Hinweis: Alle in dieser Zeitschrift
Tel. +41 (0)61 467 85 52, CHF 75.–, jeweils zuzüglich Porto. publizierten Angaben wurden mit der
office@primary-hospital-care.ch, grössten Sorgfalt überprüft. Die mit
www.primary-hospital-care.ch ISSN: Printversion: 2297-7155 / Verfassernamen gezeichneten Veröf-
Manuskripteinreichung online: elektronische Ausgabe: 2297-7163 fentlichungen geben in erster Linie Titelbild:
http://www.edmgr.com/primary Erscheinungsweise: 12 Ausgaben die Auffassung der Autoren und nicht © Serhii Yevdokymov |
hospitalcare pro Jahr. zwangsläufig die Meinung der Redak- Dreamstime.com
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EDITORIAL 68
Dieses Jahr virtuell
SGAIM-Frühjahrskongress 2021
Stefano Bassetti
Kongresspräsident, Chefarzt Klinik für Innere Medizin, Universitätsspital Basel
Liebe Kolleginnen und Kollegen, und Referenten zu bewährten Updates, State of the Art
Sessions, Fallvorstellungen und Präsentationen von
Seit dem Auftreten der COVID-19-Pandemie werden wissenschaft
lichen Studien auf. Spezifische Veran
wir laufend mit vielen Herausforderungen und Un staltungen für die Hausarztmedizin, die Spitalmedizin
sicherheiten konfrontiert. Auch der Frühjahrskongress sowie für junge Ärztinnen und Ärzte erlauben die
der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine
Innere Medizin (SGAIM) 2020 ist COVID-19 zum Fortbildung vom Büro- oder Wohnzimmer-
pfer gefallen und wurde auf das Folgejahr ver-
O tisch aus.
schoben. Nun findet der SGAIM-Frühjahrskon-
gress vom 19. bis 21. Mai 2021 virtuell statt! Zusammenstellung eines individualisierten Fortbil-
Wir erleben in der Medizin immer schnellere und ein- dungsprogramms. Und natürlich wird auch COVID-19
drücklichere Fortschritte. Die Medizin kann dadurch ein Thema sein.
akkurater, präziser und wirksamer werden. Das Zeit Auch wenn der diesjährige Kongress virtuell statt
alter der precision medicine wirft allerdings auch Fra- findet, besteht die Möglichkeit des Austauschs mit
gen für die tägliche Behandlung von Patientinnen und Kolleginnen und Kollegen, sodass stimulierende Dis-
Patienten auf. kussionen eine optimale Fortbildung garantieren – und
Hat precision medicine die Ära der evidenzbasierten dies flexibel vom Büro- oder Wohnzimmertisch aus.
Medizin abgelöst? Was bedeuten die genaueren und Die Online-Registration öffnet im März 2021.
Es würde uns ausserordentlich freuen, Sie am innova-
Wie sollen wir Medizin in der «Ära der tiven, vielseitigen und interaktiven Frühjahrskongress
Präzisionsmedizin» praktizieren? begrüssen zu dürfen!
massenhaften Informationen der Präzisionsmedizin
für meinen individuellen Patienten? Wie integriere ich
die neuen Methoden und Forschungserkenntnisse in
meine klinische Praxis? Und wie sollen wir Medizin in Kongresspräsidium
der «Ära der Präzisionsmedizin» praktizieren?
Zentral für unsere Tätigkeit als Allgemeininternistin- Prof. Dr. med. Stefano Bassetti
nen und -internisten bleibt die Fähigkeit, richtige Ent- Kongresspräsident, Chefarzt Klinik für Innere Medizin,
Korrespondenz:
Universitätsspital Basel
Claudia Schade scheidungen trotz Unsicherheit zu treffen. Dafür
Kommunikationsver
braucht es weiterhin die beste klinische Kompetenz, Wissenschaftliches Komitee
antwortliche und stellver-
tretende Generalsekretärin die korrekte Einschätzung der «besten verfügbaren Dr. med. Ewelina Biskup, Shanghai; Dr. med. Armin Droll, Dor-
Schweizerische Gesellschaft
Evidenz» und die kontinuierliche Perfektionierung der nach; Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Liestal; PD Dr. med. Michael
für Allgemeine Innere
Mayr, Basel; Dr. med. Marie Méan, Lausanne; Dr. med. Manuel
Medizin (SGAIM) Art, wie wir Entscheidungen treffen, also unser «klini-
Schaub, Mühleberg; Prof. Dr. med. Philipp Schütz, Aarau;
Monbijoustrasse 43 sches Denken».
Postfach
Dr. med. Hervé Spechbach, Genf; Dr. med. Pascale Vogt, Zürich;
CH-3001 Bern
Der 5. SGAIM-Frühjahrskongress wartet mit hochkarä- Prof. Dr. med. Gérard Waeber, Lausanne; Prof. Dr. med. Andreas
claudia.schade[at]sgaim.ch tigen, internationalen und nationalen Referentinnen Zeller, Basel; PD Dr. med. Lukas Zimmerli, Olten
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 2021;21(3):68
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AK TUELLES PEER REVIEW ED ARTICLE | 69
Frühjahrskongress
Congrès de printemps 21
NEU
Online
Precision &
uncertainty
19. bis 21. Mai 2021
19 au 21 mai 2021
Eine Fortbildungsveranstaltung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin
Une formation continue de la Société Suisse de Médecine Interne Générale
sgaim.ch/kongress
sgaim.ch/congres
A4-Inserat_hoch_FK_2021.indd 1 12.02.21 12:51
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AK TUELLES 70
Kostenfreie Datenbank für SGAIM-Mitglieder
Ihr Freund im Praxisalltag
Lea Muntwyler
Mitarbeiterin Kommunikation und Marketing, SGAIM
Mitglieder der SGAIM profitieren von einem kostenfreien Zugang zu DynaMed,
einem evidenzbasierten Tool, das die Diagnosestellung und Patientenversorgung
erleichtert. Wie es funktioniert und wofür es geeignet ist, erfahren Sie hier.
Ob aus den Fachgebieten Notfallmedizin, Kardiologie, umfangreicher Katalog an Informationen und Emp
Onkologie oder Infektionskrankheiten: Die Datenbank fehlungen geliefert, darunter detaillierte Angaben
DynaMed liefert genaue Übersichten mit evidenz über Medikationsmanagement, Arzneimittelsicher
basierten Empfehlungen für die praktische Anwen heit, Kompatibilität und Laborempfehlungen (Abb. 2).
dung im Alltag (Abb. 2). Daneben stehen auch Grafiken und Abbildungen von
Organisationen wie dem ACP, dem JAMA Network, Cen
Was ist DynaMed? ters for Disease Control and Prevention, Radiopaedia
und der Massachusetts General Hospital Infectious
DynaMed ist ein evidenzbasiertes, klinisches Referenz
Diseases-Datenbank zur Verfügung.
tool, das von Ärztinnen und Ärzten direkt für den Ein
satz im Spital oder der Arztpraxis entwickelt wurde.
DynaMed unterstützt medizinische Fachpersonen da
bei, die bestmöglichen Entscheidungen für und zusam Bleiben Sie informiert
men mit ihren Patientinnen und Patienten zu treffen.
DynaMed bietet zudem eine Eingrenzung der Fachbe
Die Inhalte werden täglich aktualisiert und von einem
reiche, Entscheidungsbäume, interaktive Kalkulatoren
renommierten Fachteam verfasst, das in einem sie
oder Gleichungen sowie eine alphabetische Liste von
benstufigen Prozess über 500 medizinische Zeitschrif
Medikamenten mit nützlichen Informationen. Zudem
ten sichtet, neue Evidenz erkennt und objektive Ana
können Sie einem DynaMed-Topic folgen, um rele
lysen liefert – ideal geeignet, um schnellstmöglich
vante Informationen per E-Mail zu erhalten. So bleiben
gezielte Antworten auf klinische Fragen zu finden.
Sie jederzeit auf dem aktuellsten Stand der Forschung.
Eine weitere Funktion ist das “Drug Interactions Tool”,
Wie funktioniert es?
das Ihnen erlaubt, die Wechselwirkungen einzelner
Im Suchfeld können Sie einen beliebigen Begriff ein Medikamente und Nahrungsmittel in Erfahrung zu
geben, beispielsweise «Syphilis». Nun wird Ihnen ein bringen.
Redaktionelle
Verantwortung:
Claudia Schade, SGAIM
Korrespondenz:
Claudia Schade
Kommunikationsverant
wortliche und stellvertre
tende Generalsekretärin
Schweizerische Gesellschaft
für Allgemeine Innere
Medizin (SGAIM)
Monbijoustrasse 43
Postfach
CH-3001 Bern
claudia.schade[at]sgaim.ch Abbildung 1: Die Suchoberfläche in DynaMed.
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 2021;21(3):70–71
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Aktuelles �
Abbildung 2: Die Datenbank liefert relevante Informationen für Ärztinnen und Ärzte von allgemeinen Informationen zu G
uidelines und anderen Ressourcen.
Was bringt es Ärztinnen und Ärzten
Weitere Vorteile als SGAIM-Mitglied
im Alltag?
Eine Mitgliedschaft bei SGAIM zahlt sich sowohl kurz- als auch langfristig aus.
Abgesehen davon, dass Sie von der Arbeit und dem Einfluss einer starken Fachgesellschaft • Zuverlässige, evidenzbasierte Antworten auf klini
auf verschiedenen Ebenen profitieren können, haben Sie als SGAIM-Mitglied folgende sche Fragen;
individuelle Vorteile: • systematisch recherchierte Inhalte;
• Ein hochwertiges Weiter- und Fortbildungsprogramm AIM in der Schweiz;
• jederzeit verfügbar;
• 30% Ermässigung bei der Credit-Vergabe;
• kostenlose Ausstellung des Fortbildungsdiploms; • neueste Informationen durch tägliche Updates;
• individuelle Beratung in Fragen der Weiter- und Fortbildung; • flexibler Zugang (mobile App, Offline- oder Fernnut
• Preisreduktion bei den SGAIM-Kongressen oder anderen SGAIM-Fortbildungsver zung);
anstaltungen wie z.B. Ausbildungs- und Fortbildungskurse für die Moderation von
• spart Zeit.
Q ualitätszirkeln;
• Ermässigung beim Bezug des Lehrmittels MKSAP zur Vorbereitung der Facharztprü-
fung;
Wie erstelle ich ein Log-in?
• Ermässigung bei den Vorbereitungskursen für die Facharztprüfung in Zürich und Lau-
sanne; Wenn Sie noch keinen Zugang zu DynaMed haben,
• privilegierter Zugang zu Angeboten der European Federation of Internal Medicine
können Sie diesen im geschützten Mitgliederbereich
(EFIM) und des American College of Physicians (ACP);
• aktuelle Informationen über Forschungsergebnisse, Diskussionen und Trends in der auf www.sgaim.ch erstellen. Loggen Sie sich mit Ihren
AIM dank dem kostenlosen Abo der Zeitschrift Primary and Hospital Care; Zugangsdaten ein und wählen Sie den Link aus. Dieser
• ein hochwertiges Weiter- und Fortbildungsprogramm AIM in der Schweiz; führt Sie zur DynaMed-Website, wo Sie über das
• Ihre fachliche Interessensvertretung des Bereichs AIM in der Schweiz, insbesondere in SGAIM-Konto einen eigenen Zugang erstellen können.
den Themenschwerpunkten Qualität, Nachwuchs- und Forschungsförderung;
• Ihre politische Interessensvertretung für die stationäre AIM;
• schweizweite Vernetzungsmöglichkeiten mit Kolleginnen und Kollegen des Fachgebiets Übrigens: EBSCO, die Firma hinter Dy
sowie die Möglichkeit, durch aktive Mitarbeit in Kommissionen den Fachbereich AIM naMed, bietet regelmässige Online-
konkret weiterzuentwickeln. Schulungen an. Mehr Informationen:
https://ebsco.as.me/dynamed.
Weitere Informationen unter www.sgaim.ch/mitgliedschaft.
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 2021;21(3):70–71
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AK TUELLES 72
Swiss National COVID-19 Science Task Force
Ihre Vertretung in der COVID-19
Task Force
Lea Muntwyler
Assistentin Geschäftsleitung und Mitarbeiterin Kommunikation/Marketing SGAIM
Fachärztinnen und Fachärzte der Allgemeinen Inneren Medizin nehmen in der
Bewältigung der COVID-19-Pandemie eine wichtige Rolle ein. Umso wichtiger, dass
sie ihr Erfahrungs- und Fachwissen in der Swiss National COVID-19 Science Task
Force einbringen können. Diese berät die Behörden in der aktuellen COVID-19-
Krise. Gleich mehrere Spitalinternistinnen und Hausärzte sind vertreten.
Die ehrenamtlich tätigen Expertinnen und Experten Ihre breitgefächerten klinischen und wissenschaft
der Swiss National COVID-19 Science Task Force stam- lichen Kompetenzen sowie ausgeprägten empathi-
men aus verschiedenen wissenschaftlich relevanten schen Fähigkeiten sollten auf allen Ebenen – auch auf
Bereichen und stellen die unabhängige wissenschaft jener des Kantons – genutzt werden. Dafür setzt sich
liche Beratung der Entscheidungsträgerinnen und Ent- die SGAIM und ihre Partnerorganisationen mfe Haus-
scheidungsträger sicher. Dass hier die Fachärztinnen und Kinderärzte Schweiz ein.
und Fachärzte der Allgemeinen Inneren Medizin nicht
fehlen dürfen, hat auch der Bundesrat erkannt.
SGAIM-Mitglieder in der Expertengruppe
Clinical care der Swiss National COVID-19
Know-how des Hausarztes und der Science Task Force
Spitalinternistin unerlässlich
Prof. Dr. med. Dr. phil. Sven Streit, Chairman Experten-
Das Gesundheitswesen befindet sich nicht erst seit gruppe Clinical care, Präsident der SGAIM-Kommission
der SARS-CoV-2-Pandemie in einem zunehmenden für Nachwuchsförderung, Professor und Hausarzt
Spannungsfeld zwischen einer sich weiter spezialisie- PD Dr. med. Christine Baumgartner, MAS, Mitglied
renden Medizin mit fragmentierten Behandlungs- Expertengruppe Clinical care, Mitglied der SGAIM-For-
konzepten und wachsendem ökonomischen Druck schungskommission, Forscherin und Spitalinternistin
auf der einen und der Notwendigkeit einer patienten- Prof. Dr. med. Manuel Battegay, Mitglied Experten-
zentrierten Versorgung auf der anderen Seite. Den gruppe Clinical care, Chefarzt für Infektiologie und In-
Fachärztinnen und Fachärzten für Allgemeine Innere nere Medizin
Medizin kommt dabei gleichzeitig die Rolle des ersten Prof. Dr. med. Thierry Calandra, Mitglied Experten-
Ansprechpartners, der Vertrauensperson sowie des gruppe Clinical care, Chefarzt für Infektionskrankheiten
Redaktionelle
Verantwortung:
Interessenvertreters der Patientinnen und Patienten Dr. med. Felix Huber, Mitglied Expertengruppe Clini-
Claudia Schade, SGAIM zu. Weil die AIM den niederschwelligen Zugang der cal care, Präsident mediX schweiz, mediX zürich
Bevölkerung zum Gesundheitswesen sicherstellt, ist Prof. Dr. med. Nicolas Müller, Mitglied Experten-
Korrespondenz:
ein Einbezug in die Bewältigung der aktuellen Krise gruppe Clinical care, Leitender Arzt für Infektions-
Claudia Schade unerlässlich. krankheiten und Spitalhygiene
Kommunikationsverant-
Dr. med. Gabriela Bieri-Brüning, Mitglied Experten-
wortliche und stellvertre-
tende Generalsekretärin gruppe Clinical care, Stadtärztin, Chefärztin des Geria-
Einbezug des breiten Spektrums der AIM
Schweizerische Gesellschaft trischen Dienstes und ärztliche Direktorin der Pflege-
für Allgemeine Innere
Medizin (SGAIM) Das Spektrum der allgemeininternistischen Tätigkeit zentren der Stadt Zürich
Monbijoustrasse 43 reicht von Notfall
- und Akutmedizin, chronischen Prof. Dr. med. Sophie Marie Pautex, Mitglied Exper-
Postfach
CH-3001 Bern
Krankheiten und Rehabilitation bis hin zur Palliativ- tengruppe Clinical care, Palliativmedizinerin und Ger-
claudia.schade[at]sgaim.ch medizin. iaterin
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 2021;21(3):72
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AK TUELLES 74
Ausschreibung
SGAIM Teaching Award 2021
Lea Muntwyler
Assistentin Geschäftsleitung und Mitarbeiterin Kommunikation/Marketing SGAIM
Im Rahmen ihres Nachwuchsförderungskonzepts anerkennt die SGAIM die Wich-
tigkeit eines qualitativ hochstehenden Teachings in der studentischen Lehre und
Weiterbildung in der Allgemeinen Inneren Medizin und möchte deshalb 2021 wie-
der den jährlich verliehenen SGAIM Teaching Award ausschreiben. Der Award wird
mit einem Preisgeld von CHF 5000.– honoriert.
Wer soll nominiert werden? dargelegt und begründet werden, warum die Anwärte-
rin/der Anwärter für einen solchen Award in Frage
Anwärterinnen und Anwärter sind exzellente Teacher,
kommt.
die einen konsistenten, erfolgreichen Leistungsaus-
Zwingend beizulegen sind ein aktueller CV der An
weis im Bereich medizinischer Ausbildung in der
wärterin/des Anwärters, fakultativ auch etwaige
Allgemeinen Inneren Medizin aufweisen – einschliess-
Teaching-Evaluationen durch Studierende oder Wei-
lich Vorlesungen, klinischer Gruppenunterricht, Men-
terzubildende.
torship, Curriculum-Design sowie der Ent
w icklung
und Implementierung von innovativen Teaching-/
Lernmethoden oder Bewertungen. Die nominierten Wie läuft das Auswahlverfahren?
Personen müssen Mitglieder der SGAIM sein. Grup-
Redaktionelle
Die eingereichten Vorschläge werden von einem vier-
pennominationen werden nicht berücksichtigt.
Verantwortung: köpfigen Award-Komitee der SGAIM ausgewählt. Die-
Claudia Schade, SGAIM
ses setzt sich aus anerkannten klinischen Lehrper
Wie läuft das Nominierungsverfahren? sonen der stationären und ambulanten Allgemeinen
Korrespondenz: Inneren Medizin zusammen. Beurteilungskriterien
Anwärter/-innen für den SGAIM Teaching Award
Claudia Schade beinhalten den Nachweis eines signifikanten Beitrags
Kommunikations können von einem oder mehreren Kolleg/-innen
verantwortliche im Bereich Medical Education, inklusive Teaching,
(«Peers») und Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung in
und stellvertretende Mentoring und/oder Forschung/Entwicklung.
Generalsekretärin einem einseitigen Empfehlungsschreiben nominiert
Schweizerische Gesellschaft werden. Selbstnominierungen sind nicht möglich.
für Allgemeine Innere
Medizin (SGAIM) Im Empfehlungsschreiben sollen die Teachingleistun- Wann findet die Preisverleihung 2021
Monbijoustrasse 43 gen der Anwärter/-innen in Lehre und Weiterbildung, statt?
Postfach
Mentoringaktivitäten sowie etwaige Forschungs- und
CH-3001 Bern Die Preisverleihung findet anlässlich des 5. Herbstkon-
claudia.schade[at]sgaim.ch Entwicklungsbeiträge im Bereich Lehre/Weiterbildung
gresses der SGAIM statt.
Die Nominationsvorschläge können bis Ende Mai
Der SGAIM Teaching Award
2021 unter www.sgaim.ch/teachingaward einge-
Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin (SGAIM) ho- reicht werden.
noriert mit dem SGAIM Teaching Award Lehrtalente in der Allgemeinen
Inneren Medizin und trägt damit dem Anliegen der Nachwuchsförderung
Rechnung. Der Preis wird seit 2017 jährlich verliehen.
Mehr dazu unter www.sgaim.ch/de/forschung/sgaim-teaching-award.html
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 2021;21(3):74
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FORTBILDUNG PEER REVIEW ED ARTICLE | 75
Teil 2: Das «Recht auf Unvernunf t»
Urteilsfähigkeit in der klinischen
Praxis
Eva Pape, Sebastian Euler, Roland von Känel, Oliver Matthes
Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik, Universitätsspital Zürich
Das Recht auf Selbstbestimmung beinhaltet das Recht eines jeden Patienten, einer
medizinischen Behandlung zuzustimmen oder diese abzulehnen, auch wenn diese
Entscheidung mit irreversiblen oder tödlichen Folgen verbunden ist und/oder dem
Behandler resp. Gutachter «unvernünftig» erscheinen mag. Voraussetzung ist, dass
die Patientin bezüglich dieser Entscheidung urteilsfähig ist, wofür gewisse Kompe-
tenzen vorhanden sein müssen. Trotz zahlreicher vorhandener Hilfsinstrumente
zur Beurteilung der Urteilsfähigkeit gestaltet sich diese im Alltag zum Teil komplex
und ist mit Unsicherheiten verbunden. Der folgende Artikel gibt Informationen
über rechtlich-ethische Aspekte der Urteilsfähigkeit im Spannungsfeld zwischen
Wahrung der Patientenautonomie und Fürsorgepflicht und stellt das U-doc [1] als
Hilfsmittel zur Ermittlung von Urteilsfähigkeit im klinischen Alltag vor.
Anliegen des Ehemannes sowie des Behandlungsteams auf der
Fallvignette 1 – Konsilauftrag zur Beurteilung der Ent kardiologischen Station, dass die Patientin eine Vertretungsbe-
lassungsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht sowie der vollmächtigung und eine Patientenverfügung erstellt. Es stellte
Urteilsfähigkeit in Bezug auf das Erstellen einer Patienten sich die Frage, ob die Patientin diesbezüglich urteilsfähig war.
verfügung Seitens des Behandlungsteams bestanden zudem Bedenken be-
züglich der Entlassungsfähigkeit der Patientin, denn es bestand
Eine 61-jährige, multimorbide Patientin, die ursprünglich aus ein hohes Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis mit
Ghana stammt und seit 1974 in der Schweiz lebt, wurde mit potenziell intensivmedizinischer Behandlungsbedürftigkeit und
einem kardiogenen Schock bei vorbestehender, fortgeschrittener hoher Mortalität.
hypertensiver Herzkrankheit hospitalisiert. Bei der Patientin war
zudem a ktenanamnestisch eine Paranoide Schizophrenie
bekannt. Die Hauptsymptome waren wahnhaftes Erleben sowie
optische und akustische Halluzinationen mit «spirituellen» In- Grundlagen zum Konstrukt
halten (Stimmen von Familienahnen würden mit ihr kommuni- Urteils(un)fähigkeit
zieren). Im Gespräch zeigte sich die Patientin stark abgelenkt bei
produktiv-psychotischem Erleben und formalgedanklich auffäl- Urteilsfähigkeit ist kein medizinischer, sondern ein
lig mit Vorbeireden und eigenlogischen Aussagen; die Explora- vom Recht her vorgegebener Begriff. Gemäss Art. 16
tion wurde durch die leicht eingeschränkten Deutschkenntnisse ZGB ist jede Person urteilsfähig, «der es nicht wegen ih-
nochmals erschwert.
res Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psy-
Darüber hinaus ergaben sich dringende fremdanamnestische
Hinweise auf Vorliegen einer ausgeprägten Negativsymptomatik chischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände an
mit Apathie, Affektverflachung und sozialem Rückzug. Ausser- der Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln.»
dem bestand eine anhaltend fehlende Krankheitseinsicht, was Nur eine urteilsfähige Person kann rechtwirksam in
dazu führte, dass die Patientin nur gelegentlich die in der ambu- medizinische Untersuchungen und Behandlungen
lanten Behandlung verschriebenen antipsychotischen Medika-
einwilligen, oder diese ablehnen.
mente einnahm. Ebenso bestand eine Malcompliance in Bezug
auf die somatische Medikation. Gemäss Art. 8 ZGB hat diejenige Partei das Vorliegen
Die Patientin ist verheiratet, ihr Ehemann unterstützte sie sehr, der Urteilsfähigkeit einer bestimmten Person nachzu-
auch in der Bewältigung der Aufgaben des täglichen Lebens im weisen, die aus deren Vorhandensein Rechte ableitet.
gemeinsamen Haushalt. Sie hatte keine Kinder und war auf-
Die Beweislast der Urteilsfähigkeit auch mit Blick auf
grund der Diagnose der Paranoiden Schizophrenie 100%-IV-be-
rentet.
die (zivil- und strafrechtliche) Rechtmässigkeit der
Aufgrund der fortgeschrittenen hypertensiven Herzerkrankung Zustimmung oder der Ablehnung eines ärztlichen
und des bereits stattgehabten kardiogenen Schocks, war es ein Eingriffs liegt daher beim Arzt [2].
PRIMARY AND HOSPITAL CARE – ALLGEMEINE INNERE MEDIZIN 2021;21(3):75–81
Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlFortbildung 76
Prinzipiell wird grundsätzlich von Urteilsfähigkeit Nach den für die Schweiz gültigen SAMW-Leitlinien [4]
ausgegangen; erst bei Zweifeln an der Entscheidungs- setzt die Urteilsfähigkeit kognitive, emotionale, moti-
kompetenz des Patienten erfolgt eine gezielte Unter vationale und voluntative (den Willen betreffende)
suchung der Urteilsfähigkeit. Sie wird dann jeweils für Kompetenzen voraus, die unter der Erkenntnisfähig
eine spezifische Fragestellung zu einem definierten keit, Wertungsfähigkeit, Fähigkeit zur Willensbil
Zeitpunkt ermittelt. In Bezug auf den Sachverhalt, um dung und Fähigkeit zur Willensumsetzung subsum-
den es geht, ist die Urteilsfähigkeit also eine relatio- miert werden (Tab. 1). Hierbei handelt es sich um
nale Grösse. Ein Patient kann also beispielsweise in kumulative Voraussetzungen, was bedeutet, dass alle
Bezug auf eine Entscheidung urteilsfähig sein, in
vier mentalen Kompetenzen als Voraussetzung für die
Bezug auf eine andere jedoch nicht. Letztendlich muss Urteilsfähigkeit vorhanden sein müssen.
die Untersuchung der Urteilsfähigkeit in Bezug auf Es darf nie von einer Diagnose direkt auf die
einen Sachverhalt aber in einem Ja-/Nein-Entscheid Urteils(un)fähigkeit geschlossen werden, sondern es
resultieren («Dichotomie der Urteilsfähigkeit»). sind stets individuell die genannten mentalen Fähig-
Urteils(un)fähigkeit ist immer eine Zuschreibung nach keiten zu prüfen. Tabelle 2 fasst psychische Erkrankun-
ethisch-normativen Gesichtspunkten [1]. Die Trag- gen und Zustände zusammen, welche die Urteilsfähig-
weite der Entscheidung ist für die Ansprüche an die keit beeinträchtigen können.
Urteilsfähigkeit relevant, eine besonders sorgfältige
Beurteilung muss dann erfolgen, wenn die Entschei-
Fallvignette 2 – Konsilauftrag zur Beurteilung
dung des Patienten für oder gegen eine diagnostische der Urteilsfähigkeit
Abklärung oder Behandlung mit potenziell irreversib-
len, eventuell sogar lebensbedrohlichen Konsequen- Ein 22-jähriger Patient ist mit Erstdiagnose einer akuten lympha-
zen verbunden ist [3]. tischen B-Zell-Leukämie fünf Monate zuvor aktuell aufgrund
panvertebraler Schmerzen bei Blasteninflitration des Knochen-
Die Urteilsfähigkeit lässt sich nicht primär aus einer
marks hospitalisiert.
bestimmten Handlung ableiten, selbst wenn diese irra- Der Patient lehnt eine weitere Behandlung der Leukämie mit
tional oder gar bizarr anmutet. Für die Evaluation der Chemotherapie ab. Der Patient habe sich bei Erstdiagnose ein-
Urteilsfähigkeit wird das Vorhandensein gewisser men- malig auf einen Zyklus Chemotherapie eingelassen («ich bin
überredet worden»). Durch die ausgeprägten Nebenwirkungen
taler Fähigkeiten ermittelt (z.B. die Fähigkeit zur ratio-
(Gewichtsabnahme, Haarausfall, Fatigue, Polyneuropathie) habe
nalen Abwägung), nicht die tatsächliche Anwendung
er erstmalig seit der Erkrankung deutliche körperliche Symp-
dieser Kompetenzen. Pointiert lässt sich sagen, dass tome wahrgenommen und diese daher als schädlich inter
selbstverständlich ein «Recht auf Unvernunft» gilt. pretiert. Der Patient sei vorher sehr sportlich und muskulös ge-
Bei der Beurteilung sollte man beachten, dass nicht nur wesen; er lege Wert auf sein äusseres Erscheinungsbild.
Im Vorfeld hätten sich der Patient und seine Familie (mit türki-
die Urteilsfähigkeit der Patientinnen und Patienten,
schem Migrationshintergrund) bereits einem Imam sowie einem
sondern auch das Urteilsvermögen der Evaluierenden naturkundlich heilenden Arzt aus der Türkei anvertraut, zuvor
eingeschränkt sein kann. Voreingenommenheit, bei- auch einer naturheilkundlichen Klinik in Deutschland. Er bete
spielweise aufgrund von starken weltanschaulichen mehrfach täglich und nehme Nahrungsergänzungsmittel sowie
Überzeugungen oder individuellen Wertvorstellungen, bestimmte Pilze ein und halte eine Low-Carb-Diät ein. Er sei
überzeugt, dass die Kombination dieser Massnahmen nütze;
kann zu einer verzerrten Einschätzung führen. Der
letztlich könne aber nur Gott wieder nehmen, was er gegeben
Entscheid zur Urteilsfähigkeit sollte dies reflektieren, habe. Er würde lieber sterben, als sich nochmals einer Chemo-
sich auf transparente Kriterien stützen und intersub- therapie zu unterziehen. Er könne es nicht mit seinem Gewissen
jektiv nachvollziehbar sein [4]. vereinbaren, sich diese zum Teil auf der Entwicklung von Kampf-
gasen (Nitrosamin) beruhenden Substanzen applizieren zu las-
sen. Seine Familie (Eltern und Bruder) unterstütze ihn vollum-
fänglich auf diesem individuellen Behandlungsweg. Dies wurde
Tabelle 1: Kompetenzen für die Urteilsfähigkeit. in einem weiteren Gespräch mit den Eltern und dem Bruder des
Patienten bestätigt.
Kompetenz Anforderungen Psychopathologisch findet sich in der Konsultation ein bewusst-
Erkenntnisfähigkeit Fähigkeit, die für die Entscheidung relevanten Informationen seinsklarer Patient, es sind keine relevanten mnestischen/kog-
zumindest in den Grundzügen zu erfassen. nitiven Störungen zu eruieren (leichte Konzentrationsstörungen,
Wertungsfähigkeit Fähigkeit, der Entscheidungssituation vor dem Hintergrund die in Zusammenhang mit Schmerz und körperlicher Erschöp-
der verschiedenen Handlungsoptionen eine persönliche fung zu interpretieren sind). Im Affekt zeigt sich ein zuerst leicht
Bedeutung beizumessen. dysphorischer, im weiteren Gesprächsverlauf dann aber zugäng-
Willensbildung Fähigkeit, aufgrund der verfügbaren Informationen und licher Patient mit leicht gedrückter Stimmungslage bei erhalte-
eigener Erfahrungen, Motive und Wertvorstellungen einen ner Schwingungsfähigkeit ohne Hinweis auf eine relevante de-
Entscheid zu treffen. pressive Symptomatik. Ein Lebenswille wird glaubwürdig
Willensumsetzung Fähigkeit, diesen Entscheid zu kommunizieren und zu geäussert, aber gleichzeitig auch die Haltung kommuniziert,
vertreten. nicht um jeden Preis überleben zu wollen.
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lungsbedarf der Erkrankung verstehen. Beispielfragen
Tabelle 2: Zustände, welche die Urteilsfähigkeit beeinträchtigen können.
sind im U-doc aufgeführt (Tab. 3).
Erworbene/angeborene Intelligenzminderung Wird man für die Beurteilung der Urteilsfähigkeit von
Demenz/Delir/Enzephalopathie extern hinzugezogen, sollte vorher immer eine Rück-
Erkrankungen aus dem psychotischen Spektrum: Wahnhafte Störung, Schizophrenie, sprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen, um Infor-
schizoaffektive Störung mationen zum Gesundheitszustand des Patienten und
Substanzabhängigkeit, akute Intoxikation Details zur erfolgten Aufklärung zu erhalten. Falls diese
Schwere depressive Episode, manisches Zustandsbild noch nicht suffizient oder unter ungünstigen Bedin-
Organische affektive oder psychotische Episode gungen (Hörgerät nicht eingesetzt, kein Dolmetscher
Schwere Angststörung, akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung bei fremdsprachigen Patienten, affektiver Ausnahme-
Verleugnung der Grunderkrankung bei neurologischen Erkrankungen mit Parietal
zustand des Patienten, Benutzung von für den Patien-
hirnbeteiligung: Neglekt oder ausgeprägte funktionelle Verleugnung
ten unverständlichen Fachtermini etc.) erfolgt ist, muss
Schwere Schmerzzustände
diese vor der Beurteilung der Urteilsfähigkeit unter
Affektiver Ausnahmezustand
möglichst idealen Konditionen nachgeholt werden.
Schwere Identitätsstörungen
Einfache Bedside-Tests wie die MMSE (Mini Mental State
Examination), das MoCA (Montreal Cognitive Assess-
Tabelle 3: U-doc: Beispielfragen zur Erfassung der Erkenntnisfähigkeit [1]. ment) oder der Uhrentest können hilfreich sein, um die
allgemeine Gesprächsgestaltung in ihrer Komplexität
Würden Sie unser Gespräch noch einmal aus Ihrer Perspektive zusammenfassen,
b esonders hinsichtlich folgender Punkte: der dargebotenen Informationen an das (aktuelle) Kog-
nitionsniveau des Patienten anzupassen [5]; sie sind
a) Ihren Gesundheitszustand
aber nicht geeignet, die Beurteilung der Urteilsfähig-
b) Die Behandlungsmöglichkeiten und die jeweiligen Vor- und Nachteile
keit zu ersetzen oder allein darauf abzustützen [6].
c) D
ie Vor- und Nachteile, wenn wir stattdessen gar nichts tun?
– Was meinen Sie, welche Auswirkungen hat [vom Patienten präferierte Option] auf Bei schwerwiegender Störung der Erkenntnisfähigkeit
Ihren Alltag? Was wird sich ändern? erübrigt sich die Prüfung weiterer Aspekte der Urteils-
– Was denken Sie, ist mit Ihrer Gesundheit derzeit nicht in Ordnung?
– Glauben Sie, dass Sie irgendeine Art von Behandlung brauchen?
fähigkeit, es besteht Urteilsunfähigkeit.
– Was denken Sie, sind die Beweggründe, Ihnen [empfohlene Option] zu empfehlen? Zustände mit einer schweren Störung des Realitätsbe-
zugs, wie Erkrankungen aus dem psychotischen For-
menkreis, manische Zustände und schwere depressive
Erkenntnisfähigkeit
Zustände zum Beispiel mit wahnhafter Symptomatik
Eine Entscheidung bezüglich einer Behandlungsop- und suizidaler Einengung können die Erkenntnis
tion ist bedeutungslos, wenn der Patient nicht in der fähigkeit stören, ebenso wie signifikante mnestische
Lage ist, die Umstände zu verstehen. Voraussetzung Beeinträchtigungen wie bei einem Delir, einem Korsa-
für die Urteilsfähigkeit ist daher, dass die handelnde kow-Syndrom oder einer dementiellen Entwicklung.
Person in der Lage ist, die Aussenwelt zumindest in
ihren Grundzügen richtig zu erkennen und sich ein
Wertungsfähigkeit
angemessenes Bild von der Realität zu verschaffen.
Zur Ermittlung der Erkenntnisfähigkeit wird zuerst Unter Wertungsfähigkeit wird die Kompetenz verstan-
das Informationsverständnis über die Krankheit und den, der Entscheidungssituation vor dem Hintergrund
deren voraussichtlichen natürlichen Verlauf erfragt. der verschiedenen Handlungsoptionen eine persön
Dazu eignen sich offene Fragen am besten. Der Patient liche Bedeutung beizumessen, das heisst sie anhand
wird gebeten, die Behandlungsoptionen und deren Ri- eigener Wertmassstäbe zu evaluieren.
siken und Vorteile mit seinen eigenen Worten wieder- Die Untersuchung der Wertungsfähigkeit unterliegt
zugeben. Im Falle einer Ablehnung der empfohlenen grösserer Subjektivität als die Prüfung der ersten Kom-
Behandlung werden auch die möglichen Konsequen- ponente. Auch hier empfehlen sich offene Fragen
zen dieser Entscheidung erfragt sowie Alternativen (Tab. 4), die den Patienten im Narrativ schildern lassen,
und mögliche Vorteile und Nachteile dieser Optionen. warum er sich aus den verschiedenen Optionen für die
Dies können auch von schulmedizinischen Konzepten präferierte entschieden hat, um zugrundeliegende
abweichende Alternativen sein wie holistische Ansätze Motive, Emotionen und Werte zu ergründen.
oder das Vertrauen allein auf religiöse Hilfe, wie in der Die vorgebrachten persönlichen Gründe des Patienten
oben genannten Fallvignette 2. müssen dabei nicht medizinisch akzeptiert sein oder
Der Patient sollte die konkreten Auswirkungen seiner von der breiten Öffentlichkeit geteilt werden; mög
Entscheidung auf sein Leben/seine Lebensführung licherweise lassen sie sich nur vor dem Hintergrund
wiedergeben können und den potenziellen Behand- religiöser oder philosophischer Weltanschauungen
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Entscheidung Voraussetzung. Rasch wechselnde, im
Tabelle 4: U-doc: Vorschläge für offene Fragen zur Erfassung der Wertungsfähigkeit [1].
Inhalt stark divergierende Willensäusserungen ohne
Sie denken, [vom Patienten präferierte Option] ist das Beste für Sie. Können Sie mir Veränderung der äusseren Sachlage können ein Indiz
erklären, warum das so ist?
für fehlende Urteilsfähigkeit sein [2].
Was denken Sie, haben Erfahrungen Ihre Entscheidung beeinflusst? Wenn ja, in welcher
Weise? Darüber hinaus sollte kohärent dargelegt werden
Was macht [vom Patienten präferierte Option] für Sie persönlich besser als [alternative können, weshalb sich der Patient für die gewählte
Option]?
Was löst die Vorstellung von [alternative Option] in Ihnen aus? Option entschieden hat, sei es durch rationale Argu-
Bezug zu eigenen Werthaltungen: Die Person kann die Entscheidung mit persönlichen mentation oder intuitionsbasierte Selbstreflexion.
Werthaltungen und Überzeugungen in Verbindung bringen.
Lebensgeschichtliche Einordnung: Die Person ist in der Lage, die Entscheidungs
situation im Kontext ihrer bisherigen (Krankheits-)Geschichte sowie im Zusammenhang Fähigkeit zur Willensumsetzung
mit ihrer gegenwärtigen Lebenssituation zu betrachten.
Informationsgewichtung/Entscheidungsgründe: Die Person gewichtet einzelne Aspekte Hat sich eine Person einen Willen gebildet, stellt sich
verhältnismässig resp. führt verständliche Gründe für ihre Entscheidung an, bzw. ist die Frage, ob sie eine ausreichende Widerstandskraft
sich im Klaren darüber, falls sie dies nicht tut.
besitzt, gemäss der eigenen Entscheidung auch zu
Affektive Beteiligung: Die Person kann sich mit einer angemessenen Affektintensität am
Entscheidungsprozess beteiligen und zeigt eine einfühlbare affektive Reaktion. handeln und ihren Willen umzusetzen. Den eigenen
Willen gilt es in ausreichendem Masse gegen äussere
einer kleinen Minderheit [7] oder aus dem subjektiven Einflüsse, aber auch gegen inneren Drang umsetzen zu
Erfahrungshorizont des Patienten heraus verstehen. können.
Die Wertungsfähigkeit setzt eine «verhältnismässige» Hieraus ergibt sich, dass die Fähigkeit zur Willens
Gewichtung der einzelnen Aspekte voraus; alternativ bildung dann relevant eingeschränkt ist, wenn die
ist auch möglich, dass der Patient die starke oder ge- Person nicht in der Lage ist, die eigene Meinung bei-
ringe Gewichtung einzelner Gesichtspunkte reflektie- spielsweise gegenüber einem Familienangehörigen in
ren und begründen kann. ausreichendem Masse zu verteidigen, also gegen Ein-
Einschränkungen der Wertungsfähigkeit können sich flüsse von aussen. Kann die Person den Willen deshalb
bei wahnhaften Störungen oder überwertigen Ideen nicht in die Tat umsetzen, weil ein innerer Drang, wie
ergeben, wenn einzelne Themen übermässig affektbe- zum Beispiel ausgeprägtes Craving nach Substanzkon-
laden sind und dadurch eine ausgewogene Abwägung sum, die Entscheidung relevant bestimmt, ist die Wil-
verunmöglicht wird. Bei Zuständen mit ausgeprägten lensumsetzungsfähigkeit ebenfalls eingeschränkt.
Störungen der Aufmerksamkeitslenkung und weiterer Wenn keine Kommunikationsfähigkeit besteht, somit
höherer Hirnfunktionen wie strategischem Denken, der Wille der Person nicht geäussert werden kann (z.B.
Impulskontrolle, Handlungsplanung oder des analyti- bei mutistischen oder schwer aphasischen Patienten),
schen Denkens kann die Fähigkeit zur rationalen Wei- erübrigt sich eine weitere Prüfung und es besteht
terverarbeitung der Information gestört sein. Klinisch Urteilsunfähigkeit. Die Kommunikationsfähigkeit der
treten derartige Einschränkungen zum Beispiel bei Person sollte, genauso wie die anderen mentalen
Denkstörungen im Rahmen psychotischer Störungen Fähigkeiten, so weit wie möglich unterstützt und
(zum Teil auch als Residualsymptomatik) auf oder bei gefördert werden; beispielsweise sollten sedierende Me-
deliranten/enzephalopathischen Zustandsbildern. Bei dikation, soweit wie möglich, reduziert werden oder die
schweren Identitätsstörungen (wie z.B. Borderline-Per- Tageszeit zur Exploration gewählt werden, in welcher
sönlichkeitsstörung) kann der Zugang zu eigenen der Patient am wachsten und adäquatesten erscheint.
Werthaltungen und Prioritäten (vorübergehend) er- Auch ein niederschwelliger Beizug eines professionel-
schwert sein oder diese können rasch wechseln. len Übersetzers ist bei fremdsprachigen Patienten ange-
zeigt, um eine differenzierte Kommunikation der Per-
son zu ermöglichen. Seh- und Hörhilfen sollten – sofern
Fähigkeit zur Willensbildung
vorhanden – immer beigeschafft werden.
Wer die Fähigkeit zur Willensbildung besitzt, kann an-
hand seiner Einsichten und Motive aus den möglichen Tabelle 5: U-doc: Mögliche Beispielfragen zur Prüfung der
Optionen eine vom Verstand oder der Intuition gelei- Fähigkeit zur Willensbildung und - umsetzung [1].
tete Entscheidung treffen. Willensbildungsfähigkeit
Für welche Behandlungsoption haben Sie sich entschieden?
setzt eine gewisse Selbstbestimmungskompetenz und
Warum haben Sie sich für [vom Patienten präferierte Option]
damit einen Handlungsfreiraum voraus, das heisst das entschieden?
Handeln des urteilsfähigen Patienten folgt nicht un- Was macht die Entscheidung [wenn keine Entscheidung] so
schwierig?
kontrolliert kurzfristigen Impulsen oder Trieben. Für
Fühlt sich die Entscheidung richtig an?
die Willensbildung ist auch eine gewisse Stabilität der
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Das U-doc fasst Willensbildungs- und Willensumset- im Art. 378 ZGB festgelegten Vertretungskaskade (siehe
zungsfähigkeit zusammen; mögliche Beispielfragen Anhang in der Online-Version dieses Artikels unter
sind in Tabelle 5 aufgeführt. www.primary-hospital-care.ch). Im Idealfall ist die
Vertretungsperson in der Patientenverfügung oder im
Vorsorgeauftrag festgelegt. Ansonsten ist – falls keine
Vorgehen bei Urteilsunfähigkeit
Beistandschaft für medizinische Massnahmen einge-
Einer Patientin oder einem Patienten die Urteilsfähig- leitet wurde – der im selben Haushalt lebende Ehepart-
keit hinsichtlich einer Behandlung abzusprechen, ist ner oder eingetragene Lebenspartner die nächste
ein hochsensibler Entscheid, der eine schwere Ein- gesetzliche Vertretungsperson. Für alle Personen in der
schränkung der persönlichen Freiheit bedeutet [4]. Bei Kaskade gilt, dass sie der urteilsunfähigen Person in
Grenzfällen oder in besonders anspruchsvollen Situa- letzter Zeit Beistand geleistet haben müssen; ein Ver-
tionen kann eine zusätzliche psychiatrische Evalua- wandtschaftsverhältnis per se ist nicht ausreichend.
tion veranlasst werden, um die Entscheidung interdis- Falls sich keine vertretungsberechtigte Person eignet
ziplinär unter Einbezug der Angehörigen abzustützen, oder bereit erklärt, bei Uneinigkeit unter den vertre-
die Verantwortung zu teilen und das für die weitere Be- tungsberechtigten Personen oder wenn Anlass zur
handlung wichtige Vertrauensverhältnis zwischen Vermutung besteht, dass die Interessen der urteilsun-
Hausarzt und Patient möglichst wenig zu stören. Im fähigen Person gefährdet sind, wird eine medizinische
ambulanten Setting ist dies aufgrund fehlender Ko- Vertretungsbeistandschaft bei der zuständigen Kinder-
operation des Patienten aber nicht immer möglich und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) beantragt. Die-
und muss gut vorbereitet werden, damit sich der Pa ser Vorgang setzt – wenn sie durch den behandelnden
tient nicht zusätzlich stigmatisiert fühlt. Arzt eingeleitet wird – die Entbindung von der Schwei-
Für jegliche Beeinträchtigung der Urteilsfähigkeit gilt: gepflicht bei der Gesundheitsdirektion voraus.
Bei kurzfristig reversiblen bzw. stark fluktuierenden Ob bei fehlender Urteilsfähigkeit und Ablehnung der
Zuständen sollte die Beurteilung der Urteilsfähigkeit Behandlung diese gegen den Willen durchgeführt
möglichst rasch wiederholt werden. Es bleibt immer wird, muss mit der Vertretungsperson sorgfältig abge-
erklärtes Ziel, den Patienten wieder autonom hand- wogen werden. Dabei fliessen verschiedene Faktoren
lungsfähig zu machen, so dass dieser sich zu einem ein: Die Schwere und die Akuität des zu erwartenden
späteren Zeitpunkt nach persönlicher Abwägung frei gesundheitlichen Schadens, die Wirksamkeit der Inter-
und informiert für oder gegen die empfohlene Be- vention (Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlung),
handlung entscheiden kann. Auch bei Patienten mit die Risiken des Eingriffs und die Schwere der zu er
fehlender Urteilsfähigkeit zum gegebenen Zeitpunkt wartenden psychischen Reaktion des Patienten durch
kann es – bei entsprechender Zugänglichkeit und Kom- die erzwungene Behandlung, sowie auch die kurzfris-
petenz des Patienten – sinnvoll sein, den mutmass tige und langfristige logistische Durchführbarkeit zur
lichen Willen hypothetisch zu erfragen («wenn der Sicherung des Behandlungserfolgs, vor allem wenn
Knoten Krebs wäre, was würden sie dann machen wol- eine Intervention eine langfristige Nachbehandlung
len») [8] und diese Auskünfte in die Behandlungspla- verlangt wie zum Beispiel eine orale Antikoagulation
nung zu integrieren. Generell sollte die urteilsunfä- [9]. Auch falls nach sorgfältiger Abwägung eine Ent-
hige Person – wo immer möglich – einbezogen werden scheidung gegen eine Behandlung der urteilsunfähi-
in die medizinischen Entscheidungen (Art. 377 ZGB). gen Person getroffen wird, sollte die Einschätzung der
In medizinisch dringlichen Fällen mit unmittelbarer Urteilsfähigkeit sorgfältig in der Krankenakte doku-
Gefährdung ergreift der Arzt medizinische Massnah- mentiert werden.
men nach dem mutmasslichen Willen und den Interes-
sen der urteilsunfähigen Person. Gesetzlich ist dies im
Anwendung auf die beschriebenen Fälle
Kinder- und Erwachsenenschutzrecht Art. 379 ZGB ge-
regelt.
Bei weniger dringlichen Fällen oder nach Stabilisie- Anwendung bei Fallvignette 1
rung des Patienten klärt der behandelnde Arzt ab, ob In der Zusammenschau gingen wir, basiert auf unsere
eine Patientenverfügung besteht; diese ist rechtlich zweimalige klinische Beurteilung der Patientin sowie
bindend. Falls diese nicht vorliegt oder keine Angaben den Angaben des Ehemannes und der Aktenanamnese,
zur aktuellen Fragestellung erhält, erstellt der behan- aus psychiatrischer Sicht diagnostisch von einer para-
delnde Arzt unter Beizug einer gesetzlichen Vertre- noiden Schizophrenie aus. Aus dem Untersuchungs
tungsperson einen Behandlungsplan. Die Auswahl der befund ergeben sich keine Hinweise mehr auf das
gesetzlichen Vertretungsperson richtet sich nach der Vorliegen eines Delirs. Psychopathologisch standen
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