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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Rauchen und psychiatrische
Homepage:
Erkrankungen: Ein Überblick
www.kup.at/
Winterer C JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2013; 14 (3), 119-125
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–Unsere Räucherkegel fertigen wir aus den feinsten Kräutern und
Hölzern, vermischt mit dem wohlriechenden Harz der Schwarzföhre,
ihrem »Pech«. Vieles sammeln wir wild in den Wiesen und Wäldern
unseres Bio-Bauernhofes am Fuß der Hohen Wand, manches bauen wir
eigens an. Für unsere Räucherkegel verwenden wir reine Holzkohle aus
traditioneller österreichischer Köhlerei.
»Eure Räucherkegel sind einfach wunderbar.
Bessere Räucherkegel als Eure sind mir nicht bekannt.«
– Wolf-Dieter Storl
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»Feines Räucherwerk
aus dem «
www.waldweihrauch.atRauchen und psychiatrische Erkrankungen
Rauchen und psychiatrische Erkrankungen:
Ein Überblick
G. Winterer
Kurzfassung: Bei 1/4 –1/3 aller nikotinab- kurzer Überblick zum gegenwärtigen Wis- tine-dependent smokers from the general
hängigen Personen besteht gleichzeitig eine sensstand vermittelt. population and patients primarily referred to
psychiatrische Störung. Dieses Faktum bleibt treatment because of another psychiatric di-
bis heute häufig unberücksichtigt – und zwar Schlüsselwörter: Rauchen, Nikotin- agnosis. Since the medical relevance of this
sowohl in der Forschung als auch bei der Be- abhängigkeit, psychiatrische Komorbidität, particular comorbidity is increasingly ac-
handlung von nikotinabhängigen Rauchern Epidemiologie, Neurobiologie, Therapie knowledged, we provide a short review of the
aus der Allgemeinbevölkerung und von Pati- current knowledge on this topic. J Neurol
enten, die primär wegen einer psychiatri- Abstract: Smoking and Psychiatric Dis- Neurochir Psychiatr 2013; 14 (3): 119–25.
schen Störung behandelt werden. Aufgrund orders: An Overview. It is a fact that psy-
der zunehmend erkannten medizinischen Re- chiatric comorbidity is present in 1/4 –1/3 of all Key words: smoking, nicotine dependence,
levanz der Komorbidität von Nikotinabhän- nicotine-dependent individuals. Until very re- psychiatric comorbidity, epidemiology, neuro-
gigkeit und anderweitigen psychiatrischen cently, this fact was largely neglected both in biology, treatment
Störungen wird in dieser Übersichtsarbeit ein research as well as in the treatment of nico-
Rauchen und psychiatrische Diagnose: valenz der Nikotinabhängigkeit besonders hoch und liegt bei
Epidemiologie ca. 60 % für Patienten mit affektiven Störungen bzw. bei 60–
90 % für Patienten mit schizophrener Erkrankung, während
Der Konsum von Tabak ist der wichtigste vermeidbare Grund sie in der Allgemeinbevölkerung mit 30 % vergleichsweise
für Krankheit und Tod. Nach Schätzungen der Welt- niedrig ist [4–6].
gesundheitsorganisation (WHO) werden in den kommenden
25 Jahren etwa 150 Millionen Menschen weltweit aufgrund Umgekehrt besteht bei der Gesamtheit aller Raucher ein 3-
ihres Tabakkonsums sterben. Die weit überwiegende Zahl fach erhöhtes Risiko, im Laufe des Lebens an einer
von Rauchern betreibt einen täglichen Tabakkonsum mit depressiven Störung zu erkranken, d. h. die Lebenszeit-
physischer Abhängigkeit von Nikotin – der primär süchtig prävalenz einer depressiven Störung ist bei Rauchern etwa
machenden Substanz in der Zigarette [1]. Aus diesem Grund 30–60 % [7]. Klinisch bedeutsam ist in diesem Zusammen-
werden die Begriffe Nikotinabhängigkeit und Tabakabhän- hang, dass ca. 10–20 % aller Raucher während einer 12-
gigkeit auch häufig synonym verwendet. In der Internatio- monatigen Abstinenz eine depressive Störung entwickeln,
nalen Klassifikation Psychischer Störungen (ICD-10) wird davon der überwiegende Teil während der ersten 3 Monate
allerdings gegenüber dem Diagnostic and Statistical Manual nach Beendigung des Nikotinkonsums. Dies betrifft offenbar
of Mental Disorders (DSM-IV) der Begriff der Tabak- v. a. Personen, die sehr früh (< 15 Jahre) mit dem Rauchen
abhängigkeit bevorzugt, u. a. da psychosoziale Faktoren im begonnen haben (2-faches Risiko) [8]. Anders ausgedrückt:
Rahmen der Abhängigkeitserkrankung zu berücksichtigen Rauchen ist ein Prädiktor für Depression und umgekehrt, wie
sind [2] und zudem im Tabak > 4000 chemische Substanzen in einer kürzlich erschienenen systematischen Übersichts-
enthalten sind, deren Relevanz für die Entwicklung der arbeit longitudinaler Studien von nicht-klinischen Jugendli-
Tabakabhängigkeit im Einzelnen noch nicht geklärt ist. chen eindrücklich gezeigt werden konnte [9].
Basierend auf Schätzungen des „National Epidemiologic Damit vergesellschaftet ist ein höheres Suizidrisiko. Bekannt
Survey on Alcohol and Related Conditions“ in den USA (US- ist, dass bei Personen mit psychiatrischen Erkrankungen, wie
NESARC) ist davon auszugehen, dass etwa 1/4 –1/3 aller Perso- der Depression oder der Schizophrenie, ein erhöhtes Suizid-
nen mit Nikotinabhängigkeit gleichzeitig eine psychiatrische risiko besteht. Suizidalität stellt selbst eine psychiatrische
Diagnose aufweisen [3]. Ein weiteres Ergebnis dieser Umfra- Störung dar. Bei Rauchern finden sich häufiger Suizid-
ge war, dass psychiatrische Patienten vergleichsweise starke gedanken oder -versuche (Odds Ratio [OR]: 1,82; 95 %-
Raucher sind. Während lediglich 7 % aller befragten Perso- Konfidenzintervall [CI]: 1,22–2,69), selbst noch wenn de-
nen eine psychiatrische Diagnose angaben, konsumierte diese pressive Symptome oder anderweitiger Substanzmissbrauch
Gruppe 34 % aller in den USA verkauften Zigaretten. Bei be- als Kovariaten berücksichtigt werden [10]. In einer prospekti-
stimmten Gruppen psychiatrischer Patienten ist dabei die Prä- ven Studie mit Jugendlichen konnte außerdem gezeigt wer-
den, dass Rauchen das zukünftige Risiko, Suizidgedanken zu
entwickeln, erhöht [11]. Aus einer jüngsten bevölkerungs-
Eingelangt am 31. März 2011; angenommen nach Revision am 14. Oktober 2011; basierten Untersuchung wurde ferner deutlich, dass Nikotin-
Pre-Publishing Online am 16. November 2011 abhängigkeit per se mit einem etwa 8-fach erhöhten Suizid-
Aus dem Cologne Center for Genomics, Universität zu Köln und dem Institut für risiko einhergeht – also vergleichbar hoch ist wie bei depres-
Medizin und Neurowissenschaften, Helmholtz-Forschungszentrum Jülich, Deutsch-
siven Störungen, Borderline-Persönlichkeitsstörung und
land
Korrespondenzadresse: Dr. med. habil. Georg Winterer, Cologne Center for posttraumatischer Belastungsstörung [12]. Bislang un-
Genomics (CCG), Universität zu Köln, D-50931 Köln, Weyertal-Straße 115b; E-Mail: klar ist dabei allerdings, ob hier eine direkte kausale Verbin-
georg.winterer@uni-koeln.de dung zwischen Rauchen und Suizidalität besteht oder ob eine
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (3) 119
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Rauchen und psychiatrische Erkrankungen
dritte Variable („hidden variable“), wie z. B. eine latente stark eingeschränkt. Die täglichen Aufwendungen für den
depressive Symptomatik, diesen Zusammenhang erklärt. Tabakkonsum verschlimmern diese Situation noch zusätzlich.
Beispielsweise ergab sich aus einer US-amerikanischen Un-
Nur am Rande sei im Rahmen der aktuellen Übersichtsarbeit tersuchung von Steinberg et al. [21], dass schizophrene Pati-
erwähnt, dass neben der erhöhten Prävalenz der Nikotin- bzw. enten nahezu 30 % ihres verfügbaren Einkommens für Tabak-
Tabakabhängigkeit bei depressiven und schizophrenen Pati- konsum aufwenden, wobei der überwiegende Teil dieser Pati-
enten darüber hinaus zahlreiche Studien existieren, die auch enten sein geringes Einkommen aus öffentlichen Unter-
bei weiteren psychiatrischen (Achse-I-) Störungen, z. B. stützungsmaßnahmen (Sozialhilfe o. ä.) bezieht. Zu erwähnen
Angststörungen, Aufmerksamkeitsdefizit-Störungen, post- ist auch in diesem Zusammenhang, dass nikotinabhängige
traumatischer Belastungsstörung u. a., erhöhte Nikotinab- psychiatrische Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit ei-
hängigkeitsprävalenzraten nahelegen. Hinlänglich bekannt ist nen niedrigeren sozialen Status aufweisen [22] und häufiger
auch, dass Patienten mit anderweitigen Abhängigkeits- illegalen Drogenkonsum betreiben [23]. Vor diesem Hinter-
erkrankungen (z. B. Alkoholabhängigkeit) häufig gleichzeitig grund muss es als besonders problematisch angesehen wer-
Raucher sind [13]. Weniger gut bekannt ist jedoch, dass be- den, dass im Hinblick auf die Prävalenzraten des Tabak-
stimmte Formen der Persönlichkeitsstörungen bzw. -varian- konsums die Kluft zwischen psychiatrischen Patienten und
ten eine erhöhte Prävalenz der Nikotinabhängigkeit aufwei- der Allgemeinbevölkerung derzeit zunimmt. Mittels erfolg-
sen. So konnten wir beispielsweise in einer erstmals in dieser reichen Anti-Rauch-Kampagnen sowie Nikotinentwöhnungs-
Form durchgeführten, bevölkerungsbasierten und deutsch- programmen ist es mittlerweile gelungen, den Anteil der Rau-
landweiten Studie an 2400 Rauchern und Niemals-Rauchern cher in westlichen Industrienationen von 43 % im Jahr 1960
zeigen, dass ca. 1/5 aller Raucher (aber nur etwa 1/10 aller auf 23–30 % im vergangenen Jahrzehnt zu senken, ohne dass
Niemals-Raucher) in der Allgemeinbevölkerung (ohne psy- gleichzeitig vergleichbare Erfolge bei psychiatrischen Patien-
chiatrische Achse-I-Störung) einem „Persönlichkeitscluster“ ten erzielt werden konnten [24–27]. Teilweise ist dies darauf
zugeordnet werden können, der durch erhöhte Werte auf meh- zurückzuführen, dass Nikotinentwöhnungsprogramme gera-
reren quantitativen Skalen zur Erfassung der Befindlichkeit de schwer erkrankten psychiatrischen Patienten erst seit weni-
und Persönlichkeit charakterisiert ist (Depressivität, Ängst- gen Jahren und nur in wenigen Einrichtungen angeboten wer-
lichkeit, Aufmerksamkeitsdefizite, subjektive körperliche Be- den [28, 29] und Rauchen in psychiatrischen Kliniken –
schwerden und Stressbelastung) [14]. Im Zusammenhang mit anders als in nicht-psychiatrischen Kliniken – häufig eher to-
theoretischen Modellen zur Abhängigkeitserkrankung häufig leriert oder gar im klinischen Alltag verstärkt wird [30, 31].
diskutierte Persönlichkeitseigenschaften wie erhöhte Risiko- Die Beachtung und Behandlung von Tabakkonsum-bezoge-
bereitschaft oder Belohnungsabhängigkeit waren demgegen- nen Gesundheitsproblemen bei psychiatrischen Patienten
über von untergeordneter Relevanz. stellt daher eine besondere Verpflichtung für das klinisch täti-
ge Personal dar – und zwar sowohl in der psychiatrischen Ver-
Folgen des Tabakkonsums bei psychia- sorgung als auch in der somatischen Medizin. Ein besseres
Verständnis der Faktoren, die die Nikotinabhängigkeit bei
trischen Patienten: Sozialmedizinische psychiatrischen Patienten verursachen und aufrechterhalten
Relevanz [20, 32, 33], ist hierbei eine wesentliche Voraussetzung zur
Die körperlichen Folgeerscheinungen langjährigen Rauchens erfolgreichen Umsetzung entsprechender Bemühungen.
sind hinlänglich bekannt. Bei psychiatrischen Patienten findet
sich jedoch eine Reihe weiterer sozialer und medizinischer Nikotinabhängigkeit bei psychiatrischen
Faktoren, die in Verbindung mit chronischem Tabakkonsum
Patienten: Neurobiologie
als besonders ungünstig zu werten sind: Beispielsweise ist
bekannt, dass bei schizophrenen und depressiven Patienten Einige der 4000 im Tabak enthaltenen Substanzen, darunter
ohnehin eine höhere Mortalitätsrate durch Erkrankungen des vor allem das Nikotin, tragen zur Entwicklung und Auf-
kardiovaskulären Systems sowie des Respirationstrakts be- rechterhaltung der Tabakabhängigkeit bei [34]. Nach Inhala-
steht und auch die Prävalenz für Karzinomerkrankungen er- tion des Tabakrauchs bindet Nikotin innerhalb weniger Se-
höht ist [15, 16]. Hinzu kommen negative Konsequenzen, die kunden im Gehirn an vorwiegend präsynaptisch lokalisierte
sich aus der Verbindung zwischen Tabakkonsum und psychia- Nikotinrezeptoren (nAChR), was zu einer raschen Frei-
trischer Erkrankung ergeben. Hierzu zählen ein insgesamt setzung verschiedener Neurotransmitter führt. Insbesondere
schlechterer körperlicher Gesundheitszustand [17], eine ge- die Freisetzung von Dopamin durch nikotinische Stimulation
ringere Behandlungscompliance im Hinblick auf die Medi- im mesolimbischen Belohnungssystem wurde dabei seit Län-
kamenteneinnahme [18], eine schlechtere medizinische Ver- gerem als zentraler Mechanismus bei der Entstehung der
sorgung bei kardiovaskulären Erkrankungen [15] sowie ein Nikotinabhängigkeit – wie auch bei anderen Abhängigkeits-
insgesamt ungünstigerer (psychiatrischer) Krankheitsverlauf erkrankungen – diskutiert [35]. Die dadurch ausgelösten Ge-
[19]. Letzteres mag zum Teil dadurch erklärbar sein, dass po- fühle der Belohnung und positiven Verstärkung führen zur
lyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe im Tabakrauch Aufrechterhaltung des Nikotinkonsums, wobei bei fortge-
zu einer Enzyminduktion (CYP1A2, UGT) führen und damit setztem Konsum Toleranz gegenüber den Nikotineffekten
den Abbau zahlreicher Psychopharmaka, insbesondere auftritt, was wiederum von einer Hochregulierung nikoti-
Antipsychotika, beschleunigen [20]. nischer Rezeptoren begleitet wird. In den vergangenen Jahren
wurden aber auch zunehmend weitere neurobiologische Pro-
Zahlreiche Patienten mit einer ernsthaften psychiatrischen zesse mit der Entwicklung der Nikotinabhängigkeit in Verbin-
Störung sind außerdem in ihren finanziellen Möglichkeiten dung gebracht. Hierzu zählt die aktivierende oder auch
120 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (3)Rauchen und psychiatrische Erkrankungen
desensitivierende Wirkung des Nikotins an glutamatergen hen könnte zwischen einer verminderten Aktivität des
und GABAergen Neuronen [36] sowie die Interaktion des dopaminergen Belohnungssystems bei depressiven Affektzu-
Nikotins mit dem opiodergen System [37]. ständen, welche kompensatorisch durch Nikotin normalisiert
werden könnten [53, 54]. Es gibt allerdings auch umgekehrte
Die zentralnervösen Effekte von Nikotin werden direkt über Überlegungen: Ausgehend von der cholinerg-adrenergen Hy-
nAChRs vermittelt. Dabei handelt es sich um Ionenkanäle pothese der Depression [55] verbessert eine verminderte
mit schneller synaptischer Neurotransmission. Neuronale cholinerge Neurotransmission, wie sie z. B. aus der langan-
nAChRs setzen sich homomer oder heteromer zusammen aus haltenden Desensitivierung von nAChRs durch Nikotin resul-
α- (α2–α10-) und β- (β2–β4-) Untereinheiten. Welche spezi- tiert, depressive Stimmungszustände. Mit dieser Überlegung
fische Rolle einzelne Untereinheiten bei der Entwicklung der in Einklang stehen jüngere Befunde, wonach der nAChR-An-
Nikotinabhängigkeit spielen, ist bislang weitgehend unge- tagonist Mecylamin sowie Partialagonisten die klinischen Ef-
klärt. Jüngste genomweite Assoziationsuntersuchungen legen fekte von Antidepressiva verstärken können [56–58].
nahe, dass α3-, α5- und β4-Untereinheiten bedeutsam sein
könnten [38]. Allerdings erklären diese Befunde nur einen Auch Überlegungen, wonach eine Verbindung zwischen De-
geringen Anteil der genetischen Varianz (ca. 5 %). Beachtens- pressivität und der häufig beeinträchtigten Stressregulation
wert ist daher, dass Untersuchungen in transgenen Mäusen sowie Nikotinkonsum bestehen könnte, müssen als vorläufig
zufolge α2- und α4-Untereinheiten ebenfalls die verstärken- betrachtet werden. Aber auch hier existiert eine Reihe von
den Effekt von Nikotin vermitteln können [39, 40]. Außerdem Befunden, die an dieser Stelle erwähnenswert erscheinen: So
spricht auch eine Reihe von Studien dafür, dass nahezu alle wurde beispielsweise berichtet, dass psychischer Stress in der
Untereinheiten, darunter α3, α4, α5, α6, α7, β3 and β4, Kindheit das Ausmaß der Nikotinabhängigkeit bei späteren
ebenfalls eine mögliche Rolle bei der Nikotinabhängigkeit Rauchern verstärkt [59]. Bekannt ist auch, dass Personen mit
spielen könnten [41, 42]. posttraumatischer Belastungsstörung („posttraumatic stress
disorder“) häufig stark nikotinabhängig sind [60]. Eigene
populationsbasierte Daten weisen wiederum darauf hin, dass
Schizophrenie
bei einem substanziellen Teil aller Raucher das subjektive
Mittlerweile existiert eine Reihe von Hinweisen dafür, dass
Stressempfinden gegenüber Nicht-Rauchern erhöht ist [14].
sich die zentralen Nikotineffekte bei psychiatrischen Patien-
Erste humanexperimentelle Untersuchungen deuten darauf
ten von den Effekten bei nicht-psychiatrischen Personen un-
hin, dass eine vergleichsweise starke (negative) Affekt-
terscheiden. Am besten wurde dies bislang bei schizophrenen
reaktion auf äußere Stressoren Nikotinkonsum im Sinne eines
Patienten untersucht. Beispielsweise konnten verschiedene
kausalen Zusammenhangs begünstigt [61]. Tierexperimen-
Untersuchungen nachweisen, dass bei schizophrenen Patien-
telle Untersuchungen unterstützen dabei die Vorstellung, dass
ten stärkere Nikotineffekte als bei Gesunden auf kognitive
Nikotin zur Stressregulierung konsumiert wird. So zeigen
Leistungsparameter der Aufmerksamkeit und des Arbeitszeit-
stresssensitive Mäuse eine höhere Rückfallrate der Selbst-
gedächtnis sowie damit verbundenen zentralen Funktions-
applikation von Nikotin als stressinsensitive Mäuse [62]. Von
systemen existieren, was als weiterer Beleg für die Hypothese
Bedeutung könnte dabei sein, dass die im mesolimbischen
der Selbstmedikation mit Nikotin zur Verbesserung kogniti-
System via nAChRs vermittelte Sensitivität gegenüber Niko-
ver Defizite gewertet wurde [43, 44]. Ungeklärt ist dabei, in-
tin direkt mit der hormonellen (ACTH) Stressreaktion korre-
wieweit dies mit einer weiteren Auffälligkeit bei schizophre-
liert ist [63]. Von Interesse sind in diesem Zusammenhang
nen Patienten zusammenhängt, d. h. dem mittlerweile mehr-
auch Befunde, wonach chronischer Nikotinkonsum die Reak-
fach replizierten Befund, wonach sowohl in Post-mortem-
tion des Gehirns auf äußere Stressoren verändert und letztlich
Gehirngewebe als auch peripheren Lymphozyten/Lympho-
zu einer beeinträchtigten Stressregulation führt [64]. Auf der
blasten die Zahl der Nikotinrezeptoren bei (rauchenden) schi-
Grundlage dieser Daten erscheint die Überlegung durchaus
zophrenen Patienten im Vergleich zu gesunden Rauchern re-
plausibel, dass die durch chronischen Nikotinkonsum resul-
duziert ist [45–47]. Dies ist vor dem Hintergrund zu sehen,
tierende Fehlfunktion im ZNS möglicherweise durch akute
dass aufgrund von Befunden aus Post-mortem-, PET (Positro-
Nikotinexposition wiederum kurzfristig normalisiert werden
nen-Emissionstomographie-) sowie SPECT- (Single-Photon
kann und sich ein Circulus vitiosus entwickelt: Erhöhte
Emission Computed Tomography-) Untersuchungen bekannt
Stresssensitivität (z. B. bei bestehender Prädisposition für
ist, dass bei psychiatrisch gesunden Rauchern die Zahl der
depressive Erkrankungen) – Selbstmedikation der gestörten
Nikotinrezeptoren erhöht ist, mit der Zahl der konsumierten
Stressregulation durch (akuten) Nikotinkonsum – zunehmen-
Zigaretten positiv korreliert und sich bei mehrwöchigem Ent-
de Beeinträchtigung der Stressregulation durch chronischen
zug wieder normalisiert [48–50]. Bei schizophrenen Patien-
Nikotinkonsum und damit Aufrechterhaltung der Nikotin-
ten findet sich interessanterweise eine negative Korrelation
abhängigkeit bzw. erhöhte Rückfallgefahr bei Abstinenz in
zwischen der Anzahl der Nikotinrezeptoren einerseits und
Gegenwart von äußeren Stressoren.
Negativsymptomen bzw. globaler klinischer Beeinträchti-
gung andererseits [51, 52].
Nikotinabhängigkeit bei psychiatrischen
Affektive Erkrankungen Patienten: Therapie
Vergleichsweise wenig bekannt ist zum neurobiologischen Entsprechend den Leitlinien des „US Department of Health
Zusammenhang von Rauchen bzw. Nikotinkonsum und De- and Human Services“ aus dem Jahr 2008 sollte die Raucher-
pression/Suizidalität. Bislang eher spekulative Überlegungen entwöhnungsbehandlung bei psychiatrischen Patienten
basierten auf der Vorstellung, dass ein Zusammenhang beste- grundsätzlich nach demselben Schema erfolgen wie bei Rau
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (3) 121Rauchen und psychiatrische Erkrankungen
chern in der Allgemeinbevölkerung, wobei gleichzeitig die Department of Health and Human Services“ [65] oder in
behandelnden Kliniker dazu ermutigt werden sollten, ihre Cochrane-Übersichtsarbeiten [67, 70, 72] dargestellt und dis-
psychiatrischen Patienten entsprechend zu behandeln [65]. kutiert wird, basiert jedoch auf Studien in der Allgemein-
bevölkerung. Relativ wenig ist demgegenüber bekannt zur
In den entsprechenden Leitlinien des „US Department of Frage der Wirksamkeit entsprechender Behandlungsstrate-
Health and Human Services“ wird eine Reihe von Empfeh- gien bei psychiatrischen Patienten bzw. es existieren kaum
lungen ausgesprochen, wie die Entwöhnungsbehandlung von direkte Vergleiche von Rauchern mit und ohne psychiatrische
Rauchern durchzuführen ist. Im Einzelnen zählen hierzu: Komorbidität. In einer kürzlich erschienenen Metaanalyse
Ärztliche Beratung sowie Entwöhnungsbehandlungen im von 8 randomisierten kontrollierten Studien konnte jedoch
Rahmen einer individuellen oder Gruppentherapie mit dem bestätigt werden, dass NRT in Verbindung mit Verhaltens-
Ziel der Verhaltensmodifikation. Auch entsprechend adaptier- intervention und Bupropion in psychiatrischen Patienten ähn-
te telephonische Interventionen werden empfohlen. Der Er- lich wirksam ist wie bei Rauchern aus der Allgemein-
folg dieser Behandlungsmaßnahmen steht dabei in einem di- bevölkerung. Allerdings handelt es sich hierbei um relativ
rekten Verhältnis zur Intensität der Behandlung. Wesentliche kleine Studien und die Varianz der Abstinenzraten ist hoch
Bestandteile der Behandlung sind: praktische Beratung (ge- [73]. Ein ähnliches Ergebnis konnte allerdings auch in einer
meinsame Entwicklung von Problemlösungsstrategien, unizentrischen Studien mit Vareniclin erzielt werden, ohne
„skills training“) sowie bei Notwendigkeit soziale Unterstüt- dass sich ein Unterschied zwischen dem Behandlungserfolg
zung. Auch wenn ein Raucher aktuell keine Entwöhnungs- bei Rauchern mit und ohne psychiatrische Komorbidität fand
behandlung wünscht, sollte er wiederholt dazu motiviert wer- [74]. Allerdings könnten spezifische, mit bestimmten psychia-
den. In den deutschen „Leitlinien der Tabakentwöhnung“ trischen Diagnosen assoziierte Faktoren von Bedeutung sein.
(www.leitlinien.net) wird demgegenüber der Nutzen der indi-
viduellen, wiederholten, ärztlichen und verhaltenstherapeu-
Schizophrenie
tischen Behandlung hervorgehoben – typischerweise 8 Sit-
Beratung sowie gruppentherapeutische Interventionen bei
zungen à 15–45 Min. [66, 67].
Raucherentwöhnung in Verbindung mit Medikamenten der
ersten Wahl sind grundsätzlich auch bei schizophrenen Pati-
Idealerweise sollte eine entsprechende Verhaltensmodi-
enten einsetzbar. Unklar ist derzeit jedoch, inwieweit Bera-
fikation in Kombination mit einer verhaltenstherapeutischen
tung und gruppentherapeutische Interventionen im Rahmen
Intervention erfolgen, da hiermit die Erfolgsaussichten der
von Raucherentwöhnungsprogrammen eine Anpassung an
Behandlung gegenüber einer alleinigen verhaltensthera-
die spezifischen Gegebenheiten bei schizophrenen Patienten
peutischen Intervention etwa um 50 % erhöht werden können
(z. B. verminderte kognitive Leistungsfähigkeit, akute vs. kli-
[65]. Bei der medikamentösen Behandlung sollte entspre-
nisch stabile Erkrankung u. a.) erfordern. Bedenken bestehen
chend den Leitlinien des „US Department of Health and Hu-
vor allem im Hinblick auf eine gemeinsame gruppenthera-
man Services“ die Behandlung je nach klinischer Notwendig-
peutische Intervention von schizophrenen Patienten mit psy-
keit sowie unter Berücksichtigung etwaiger Kontraindikatio-
chiatrisch gesunden Rauchern oder Patienten mit weniger
nen mit einem Medikament oder im Rahmen einer medika-
ernsthaften psychiatrischen Störungen. Hierbei kann nicht
mentösen Kombinationsbehandlung erfolgen. Als Medika-
ausgeschlossen werden, dass in gemischten Patientensettings
ment der ersten Wahl bei der Raucherentwöhnung wird ge-
aufseiten der Patienten, vor allem der schwer gestörten Pati-
genwärtig eine Nikotinersatztherapie („nicotine replacement
enten, Ängste auftreten [75]. Hinzu kommt, dass die Unter-
therapy“ [NRT]) vorgeschlagen (vgl. [66]). Hierzu zählen:
schiedlichkeit der Teilnehmer an der Gruppentherapie die
Nikotinpflaster, Nikotinkaugummi, Nikotin-Nasenspray,
Realisierung einheitlicher Therapieziele erheblich erschwe-
Nikotininhalatoren oder Nikotin-Lutschtabletten. Alternativ
ren würde. Insgesamt besteht hier noch erheblicher Klärungs-
bzw. in Kombination ist eine auch die seit Längerem einge-
bedarf, vor allem auch im Hinblick auf mögliche Kontraindi-
führte Behandlung mit dem Medikament Bupropion möglich.
kationen.
Vareniclin stellt eine neue medikamentöse Behandlungs-
option dar. Das Ziel der unterschiedlichen NRTs besteht
darin, Entzugssymptome und das Verlangen nach Nikotin In einer kürzlich erschienen Cochrane-Metaanalyse werden
(„craving“) zu mildern. Damit können Abstinenzraten von die Ergebnisse von 7 Studien zusammengefasst, in denen bei
50–70 % erreicht werden [67]. Bupropion ist ein Antidepres- schizophrenen Patienten eine Raucherentwöhnungsbehand-
sivum, welches die Wiederaufnahme von Dopamin sowie lung mit Bupropion im Vergleich zu Placebo durchgeführt
Noradrenalin hemmt und nAChRs blockiert, wobei allerdings wurde. Unter Bupropion war die Abstinenzrate nach 6 Mona-
der genaue Wirkmechanismus bei der Raucherentwöhnung ten nahezu 3× höher als unter der Placebo (Risk Ratio: 2,78;
unklar ist [65]. Die Erfolgsraten bei der Raucherentwöhnung 95 %-CI: 1,02–7,58). Die psychopathologische Symptomatik
sind mit denen der NRTs vergleichbar [68]. Vareniclin ist einschließlich depressiver Beschwerden blieb dabei beein-
demgegenüber ein Partialagonist am α4β2-nAChR [69] und flusst [76]. Interessanterweise fanden sich in diesen Studien
führt zu 2–3-fach erhöhten Abstinenzraten [65, 70]. Bei er- keine Hinweise für einen Vorteil durch die kombinierte Gabe
folgloser Entwöhnungsbehandlung mittels dieser Medika- von NRTs und Bupropion. Nicht abschließend geklärt werden
mente der ersten Wahl besteht auch die Möglichkeit der Be- konnte in dieser Metaanalyse außerdem die Frage, inwieweit
handlung mit Nortriptylin bzw. Clonidin [71, 72]. verhaltenstherapeutische Maßnahmen von Nutzen sind.
Der überwiegende Anteil an Forschungsergebnissen zur Zur Entwöhnungsbehandlung von schizophrenen Patienten
Entwöhnungsbehandlung, der in den Leitlinien des „US mit Vareniclin existieren derzeit kaum Daten aus kontrollier
122 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (3)Rauchen und psychiatrische Erkrankungen
ten Studien. Stapelton et al. [74] verglichen Vareniclin (n = Ähnlich wie im Falle der Schizophrenie ist die Datenlage zu
204) mit NRT (n = 208) bei gleichzeitiger gruppenthera- Vareniclin bei der Entwöhnungsbehandlung von Patienten
peutischer Intervention in einer Raucherentwöhnungsklinik. mit depressiver Komorbidität bislang spärlich. Stapelton et al.
Für beide Behandlungsgruppen konnten keine Unterschiede [74] berichteten in einer kleinen Studie (64 Raucher mit ge-
in der Wirksamkeit und bezüglich unerwünschter Ereignisse genwärtiger depressiver Störung), dass Vareniclin wirksam ist
festgestellt werden. Dies galt bei separater Betrachtung so- und sich dabei kein Anhalt für ein erhöhtes Risiko uner-
wohl für die nicht-psychiatrisch erkrankten Raucher als auch wünschter Ereignisse im Sinne psychiatrischer Symptome er-
für Raucher mit psychiatrischer Störung (n = 111, davon 31 gab. McClure et al. [77] verglichen wiederum nicht-psychia-
mit psychotischer Störung). In einer jüngeren Studie mit 6- trisch erkrankte Raucher mit Rauchern, bei denen eine
monatiger Gabe von Vareniclin berichten McClure et al. [77] depressive Vorgeschichte bekannt war (n = 235) und fanden
eine vergleichbare Wirksamkeit und ein ähnliches Profil von keinen Unterschied in der Wirksamkeit von Vareniclin. Kürz-
unerwünschten Ereignissen bei psychiatrischen Patienten (n = lich wurde vom Hersteller von Vareniclin eine große placebo-
271, davon 15 Patienten mit psychotischer oder bipolarer Stö- kontrollierte Entwöhnungsstudie mit 500 depressiven Rau-
rung) wie bei nicht-psychiatrischen Patienten (n = 271). Be- chern begonnen (NCT01078298).
tont sei an dieser Stelle, dass ein ausführlicher Fallbericht,
wonach es unter Vareniclin zu einer Exazerbation psychoti-
scher Symptome bei einem schizophrenen Patienten gekom- Pharmakologische Entwöhnungs-
men sei [78], durch mehrere kleinere Studien mit allerdings behandlung bei psychiatrischen Patien-
jeweils begrenzter Fallzahl nicht gestützt wird (vgl. zusam-
menfassende Darstellung der Studienergebnisse bei Aubin et
ten: Sicherheit
al. [33]). Die Frage der Sicherheit einer psychopharmakologischen
Entwöhnungsbehandlung bei Rauchern im Hinblick auf eine
unerwünschte psychiatrische Symptomentwicklung (Suizi-
Depression dalität u. a.) wird derzeit intensiv diskutiert. Verschiedene ak-
Mehrere Studien berichten übereinstimmend, dass die tuelle Post-Marketing-Berichte beschrieben beispielsweise
Entwöhnungsbehandlung von Rauchern mit komorbider De- für Vareniclin ein erhöhtes Risiko für depressive Symptome,
pression ähnlich erfolgreich ist wie bei nicht-psychiatrisch Agitiertheit sowie Suizidalität [83–85]. Ähnliche Berichte
erkrankten Rauchern [33]. Hervorgehoben sei an dieser Stelle existieren auch zu verschiedenen Antidepressiva [86–89],
eine Metaanalyse des „US Department of Health and Human was u. a. im Fall von Bupropion und Vareniclin zu Warnhin-
Services“ aus dem Jahr 2008, welche sich in den dort ausge- weisen seitens der US Food and Drug Administration (FDA)
sprochenen Empfehlungen niederschlug [65]. Verglichen führte. Gleichzeitig erkennt die FDA jedoch an, dass es
wurden bei Rauchern mit einer bekannten depressiven Stö- schwierig ist, entsprechende unerwünschte Ereignisse in eine
rung in der Vergangenheit die 2 antidepressiven Medikamente kausale Beziehung zur Medikamenteneinnahme zu stellen, da
Bupropion und Nortriptylin mit NRT und Placebo. Beide An- die Nikotinentwöhnung selbst (unabhängig von der Medi-
tidepressiva erwiesen sich dabei als erfolgreich im Hinblick kamenteneinnahme) ursächlich infrage kommt [85]. Von
auf Langzeitabstinenz (OR: 3,42; 95 %-CI: 1,70–7,84) [65]. Interesse ist daher eine kürzlich von der FDA durchgeführte
Ein Spezifikum der Entwöhnungsbehandlung bei depressiven Analyse von Daten aus randomisierten placebokontrollierten
Patienten besteht darin, dass hierbei meist eine intensivere Studien mit dem Antidepressivum Bupropion bei erwachse-
psychosoziale Intervention erfolgt als bei nicht-psychiatrisch nen Patienten (n = 15.473), wobei unterschiedliche Be-
erkrankten Rauchern. Dies erscheint schon aufgrund grund- handlungsindikationen bestanden. Aus dieser Analyse ergab
sätzlicher Überlegungen sinnvoll zu sein, da beispielsweise sich kein Hinweis auf ein erhöhtes Suizidalitätsrisiko für
eine depressive Stimmungslage Teil der Nikotinentzugs- Bupropion [86]. Dieses günstige Ergebnis für Bupropion ent-
symptomatik darstellen kann [79, 80]. Hinzu kommt, dass spricht nicht ganz den Erwartungen, da seit Langem bekannt
Studiendaten diese Strategie der Entwöhnungsbehandlung ist, dass besonders in den ersten Wochen einer antidepres-
unterstützen. Haas et al. [80] beschrieben beispielsweise, dass siven Behandlung das Suizidalitätsrisiko erhöht ist [87–89].
Patienten mit einer depressiven Störung in der Vergangenheit Vergleichbare Ergebnisse wurden auch für Vareniclin berich-
höhere Abstinenzraten aufwiesen, wenn eine kognitiv- tet. Eine kürzlich publizierte Analyse gepoolter Daten von
verhaltenstherapeutische Behandlung durchgeführt wurde im 5000 Rauchern ohne gegenwärtige psychiatrische Diagnose,
Vergleich zu edukativen Maßnahmen. Hall et al. [81] berich- die mit Vareniclin bzw. Placebo behandelt wurden, ergab kei-
teten, dass eine kombinierte pharmakologische Behandlung ne Hinweise für vermehrt auftretende, unerwünschte psychia-
in Verbindung mit verhaltenstherapeutischer Intervention und trische Ereignisse mit Ausnahme von Schlafstörungen [90].
psychologischer Beratung zu höheren Abstinenzraten führt Eine retrospektive Analyse von 80.600 Patienten aus der „UK
als wenn keine entsprechenden psychotherapeutischen Inter- General Research Database“, die mit Vareniclin behandelt
ventionen erfolgen. Unklar ist bislang allerdings, welche wurden, ergab keinen Hinweis darauf, dass das Risiko von
Entwöhnungsstrategie bei Patienten mit gegenwärtiger Depressivität und Suizidalität gegenüber NRT oder Bu-
depressiver Episode den größten Erfolg verspricht. Ferner gilt propion erhöht ist [91]. Die aktuelle Studienlage lässt somit
es bei der Entwöhnungsbehandlung zu beachten, dass bei kaum die Schlussfolgerung zu, dass die medikamentöse
Rauchern mit einer depressiven Vorgeschichte unter Umstän- Raucherentwöhnungsbehandlung mit Vareniclin oder Bu-
den depressive Symptome erneut auftreten, die dann gege- propion in einer kausalen Beziehung mit unerwünschten psy-
benenfalls wiederum einer antidepressiven Behandlung be- chiatrischen Ereignissen und hier insbesondere mit der
dürfen [82]. Suizidalität steht.
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J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (3) 125Mitteilungen aus der Redaktion
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