SIZE ZERO Warum wir alle dünn sein wollen, warum manche Kinder das besonders ernst nehmen und was dagegen zu tun ist - KD Dr. med. Dagmar Pauli
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Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
SIZE ZERO
Warum wir alle dünn sein wollen,
warum manche Kinder das besonders ernst nehmen
und was dagegen zu tun ist
KD Dr. med. Dagmar Pauli
20.08.2019
Inhalt
• Die essgestörte Gesellschaft
• Das essgestörte Individuum
• Was ist zu tun?
Prävention
Behandlung von Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen
Seite 2 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Die gesellschaftliche Essstörung
restriktives Essverhalten
mit Tendenz zu
Kontrollverlust verzerrte
Körperwahrnehmung
übertriebenes
übertriebene
Schlankheitsideal
körperliche
Betätigung
Wandel der Schönheitsideale
Seite 3 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Der Zweitgenerationen – Effekt
Heutige Eltern sind bereits mit übertriebenen Schlankheitsidealen aufgewachsen.
Schlankheitsbewusstsein, Angst vor Übergewicht und Diäten sind am Familientisch Thema.
Die dazugehörigen Mythen sind tief im gesellschaftlichen Bewusstsein verankert und werden
immer früher an die Kinder weiter gegeben
Seite 4 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Wir haben verlernt, normale Körperformen schön zu finden Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Time Trends
• Schlankheitsstreben nimmt in jüngerer Generation zu
• Körperbild bei jüngerer Generation schlechter
• Erkrankungsalter für Beginn AN nimmt ab
• Höhere Inzidenz von AN bei Mädchen unter 14 Jahren
• Inzidenz für Essstörungen insgesamt stabil
• Zunahme der atypischen Essstörungen im Erwachsenenalter
Van Son et al., 2006
Favaro et al., 2009
Vanderlinden et. Al., 2009
Mikali et al., 2013
Steinhausen et al., 2015
Reas et al., 2018
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Körpergefühl von Jugendlichen
• 50% der Mädchen wollen schlanker sein
• 33% der Mädchen wollen muskulöser sein
• 36% der Mädchen machen Diät um abzunehmen
• 75% der Jungen wollen muskulöser sein
38% der Jugendlichen fühlen sich ein bisschen und 16% stark belastet durch ihre Körperform
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
(Schülerbefragung Stadt Zürich, 2017)
Warum sind gerade junge Frauen so anfällig für krankmachende Ideale? Seite 8 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Stigma Adipositas
• Übergewichtige Kinder sind die unbeliebtesten Spielgefährten.
• Dieser Effekt hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen.
• Übergewicht wird mit negativen Eigenschaften assoziiert.
(dumm, faul, langsam…)
• Übergewichtige leiden unter stark reduziertem Selbstwertgefühl.
• Je mehr eine Person in der Kindheit wegen ihres Dickseins abgelehnt wurde, desto erfolgloser sind
spätere Diätversuche.
Latner 2003
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Hübner 2016
Einfluss der Medien Essen ist… Diät, Kalorien, Fett, gute Fette, schlechte Fette, Nahrungsmittelpyramide, Kohlehydrate, Vitamine, …. Adipositas, Übergewicht, Essstörung…., Joggen, Sport, Work-out… …und sonst nichts? Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Mythen über Ernährung
• Es gibt gesunde und ungesunde Lebensmittel
• Kohlehydrate bzw. Fette machen dick
• Man kann durch Bewegung schlank werden
• Diäten reduzieren das Körpergewicht
• Es gibt eine richtige Ernährungsweise
• Menschen benötigen eine bestimmte Anzahl Kalorien,
die man ausrechnen muss
Seite 11 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieEin Grund, keine Diät zu machen:
Leute, die viel ans Essen denken und häufig Diäten machen
Seite 20.08.2019 Klinik fürsind
Kinder- häufiger übergewichtig
und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und haben mehr Essstörungen!Ein Grund, keine Diät zu machen:
Eine Diät im Jugendalter ist immer ein Risikofaktor
Leute, die viel ans Essen denken und häufig Diäten machen
Seite 20.08.2019 Klinik fürsind
Kinder- häufiger übergewichtig
und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und haben mehr Essstörungen! Warnhinweise auf Diätwerbungen
„Diese Diät kann Essstörungen erzeugen“
„Diese Diät kann Übergewicht begünstigen“
Mindest-BMI für Models
Jugendverträglichkeitsprüfung für Casting-Shows
Jugendverträglichkeitsprüfung für Nahrungsmittelwerbung
Ganzheitliche Präventionsansätze in Schulen
Seite 14 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieEssstörungen Entstehungsmodell
Soziokulturelles Umfeld: Medien, Schlankheitsdruck, Ernährung
• Genetische Prädisposition zu schnellem Prädispositionen Persönlichkeitszüge
Gewichtsverlust • Perfektionistisch
• Pränatale Hormone • individuell-persönliche Faktoren • ängstlich
• weibliches Geschlecht • familiäre Faktoren • negative Grundstimmung
• frühe Menstuation • soziokulturelle Faktoren Familie
• biologische Faktoren • höhere soziale Schicht
• Mutter mit Essstörung
Adoleszenz • Diät
• Hirnentwicklung Auslösende Faktoren • negative Bemerkungen von
• „Stress“ Familienmitgliedern und Peers
• Medienkonsum ↑ • Sexuelle Übergriffe
Psychische Konflikte und Probleme
• niedriges Selbstwertgefühl
• affektive Instabilität
Sekundäre körperliche bulimisch / anorektischer
und psychische Veränderungen Lösungsversuch
• Depression ↑ • Gewichtsverlust
• Angst ↑ • Erbrechen
• Zwanghaftigkeit↑
• Starvationsfolgen
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieEssstörung und Familie
– häufige klinische Beobachtungen
Anorexie
• erhöhte Konfliktvermeidung
• enge Bindung an einen Elternteil bei gleichzeitig grösserer Distanz zum anderen
• wenig Abgrenzung zwischen den Familienmitgliedern
• grosse Harmoniebedürftigkeit
• Überprotektivität vor allem von Seiten der Mutter
Bulimie
• konflikthafte Familienbeziehungen
• instabile Beziehungsmuster
• wenig gemeinsame Mahlzeiten
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieAuffälligkeiten in der Familie sind oft nicht Ursache sondern vielmehr Folge der Essstörung Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Essstörungen betreffen den ganzen Körper
Gehirn: Verkleinerung des Gehirnvolumens. Depressionen, Angststörungen,
Grösse: wenig Labilität, Konzentrationsstörungen, gereizte Stimmung
Wachstum
Haare: Haarausfall, Flaumbehaarung am ganzen Körper
Zähne: Karies
Schilddrüse: Herz-Kreislaufsystem: niedriger Blutdruck (Ohnmacht möglich), Verlangsamter
Unterfunktion Herzschlag, Abbau Herzmuskelmasse, Herzrhythmusstörungen
Speiseröhre:
Blut: zu wenig Blut (Anämie), Blutbild verändert (ständige Kontrolle beim Arzt nötig)
Entzündung
Muskeln: Abbau, zu wenig Kraft vorhanden, Schwächeanfälle, Erschöpfung
Nieren: Versagen, Nierensteine
Soziales Leben: Rückzug von Freunden, schulische Leistungen werden schlechter
Magen, Darm: verlangsamte Magenentleerung, Magengeschwüre, Völlegefühl schon
bei wenig Nahrung, Verstopfung
Hormone: Menstruation bleibt aus, eingeschränkte Fruchtbarkeit, wenig
Sexualhormone für weibliche Entwicklung
Knochen: Wenig Knochenmaterial, kleine Knochendichte (Osteoporose), hohe
Chance für Knochenbrüche
Haut: trocken und schuppig
Körpertemperatur erniedrigt: schnelles FrierenSomatische Risiken bei schwerer Essstörung
mittleres Risiko hohes Risiko
Ernährungszustand
BMI kg / m² < 15 < 13
BMI-Perzentilen 1.0
Purpura oder Petechien +
Zirkulation
Systolischer BD (mm Hg) < 90 < 80
Diastolischer BD (mm Hg) < 60 < 50
Posturaler BD-Abfall(mm Hg) > 10 > 20
Puls < 50 < 40
Sauerstoffsättigung % < 90 < 85
Zyanose der Extremitäten +
Muskuloskelettal
unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne mit den +
Armen zu balancieren
unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne die Arme +
abzustützen
Körpertemperatur º C < 35 < 34.5
Labor Abweichung von der Norm Kalium < 2.5 mmol/l
Natrium < 130 mmol/l
Phosphat < 0.5 mmol/l
EKG QT-Verlängerung
(v.a. bei Kalium – Mangel!)
Seite 20 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Treasure et al., 2010Somatische Risiken bei schwerer Essstörung
mittleres Risiko hohes Risiko
Ernährungszustand
BMI kg / m² < 15 < 13
BMI-Perzentilen 1.0
Purpura oder Petechien +
Zirkulation
Systolischer BD (mm Hg) < 90 < 80
Diastolischer BD (mm Hg) < 60 < 50
Posturaler BD-Abfall(mm Hg) > 10 > 20
Puls < 50 < 40
Sauerstoffsättigung % < 90 < 85
Zyanose der Extremitäten +
Muskuloskelettal
unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne mit den Armen +
zu balancieren
unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne die Arme +
abzustützen
Körpertemperatur º C < 35 < 34.5
Labor Abweichung von der Norm Kalium < 2.5 mmol/l
Natrium < 130 mmol/l
Phosphat < 0.5 mmol/l
EKG QT-Verlängerung
(v.a. bei Kalium – Mangel!)
Seite 21 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieMotivationsstadien zu Behandlungsbeginn
Anorexia nervosa, Jugendliche 12-18 J
45%
40%
35%
30%
25%
20% 3D-Säule 1
15%
10%
5%
0%
prec cont prep action maint
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Pauli et al., 2017Mit einer systemischen Intervention Zeit gewinnen für die Motivationsbehandlung Seite 23 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Evidenz für Psychotherapie bei Anorexia Nervosa
N=12 RCTs
1060 adoleszente AN-Pat
N=12 RCTs
1157 erwachsene AN-Pat
Seite 24 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Zipfel et al, Lancet 2015Evidenz für Psychotherapie bei Anorexia Nervosa
N=12 RCTs
1060 adoleszente AN-Pat
N=12 RCTs
1157 erwachsene AN-Pat
Seite 25 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Zipfel et al, Lancet 2015Familienbasierte Therapie Seite 26 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Therapiephasen bei Jugendlichen mit Essstörungen
modifiziert nach Maudsley-Method 1997
1. Phase (ca. 3 Monate):
Verantwortungsübernahme der Eltern für Ernährung
Motivationsarbeit mit Jugendlichen in Einzeltherapie
Gewichtsnormalisierung
2. Phase (ca. 3 Monate):
Schrittweise Verantwortungsübernahme durch die Jugendlichen
3. Phase
Behandlung von Themen der Adoleszenz und Familienthemen
individuelle Anpassung der Phasen an die Gegebenheiten
Seite
(individuelle
20.08.2019
Einsicht, familiäre Ressourcen, Stadium der Krankheit, Ausmass der Symptomatik)
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieAufrechterhaltung der Essstörung
Auslösende
Bedingungen
Essstörungs-
Symptomatik
Vorrang in der therapeutischen Arbeit der ersten Behandlungsphase
Aufrechterhaltende
Bedingungen
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieAufrechterhaltende Faktoren internal somatisch/neurobiologisch • Völlegefühl aufgrund verlangsamter Magendarmtätigkeit • Endorphinausschüttung bei Hungerzustand • Bewegungsdrang als somatische Folge des Hungerzustandes • Depression als Folge der Unterernährung verstärkt gleichzeitig die Essstörungssymptome (und umgekehrt) internal psychologisch • Stolz über das „Erreichte“ • Ausweichen von Lebensaufgaben • sekundärer Krankheitsgewinn external • positives Feedback über Gewichtsverlust • Teufelskreislauf in Familie mit Verweigerung • Aufmerksamkeit für Essstörungssymptomatik Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
„Essstörungs-Atmosphäre“ • erhebliche Beeinträchtigung des Alltagslebens durch Essstörung • Mahlzeiten werden zur massiven Belastung für alle • „detektivistische“ Strategien der Eltern/Erzieher betreffend Erbrechen, Abführmittel etc. • weniger erzieherische/elterliche Aufmerksamkeit und Fürsorge für andere Kinder/Geschwister • andauernde Diskussionen und „Essstörungs-Gespräche“ Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
The New Maudsley Method Collaborative Care • Psychoedukation für Carers: Facts • nützliche Kommunikationsstrategien • Reflexion über das eigene Verhalten der Eltern /Angehörigen • «See the bigger picture» Seite 31 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Körperbildstörung
Body-Checking
• Beobachtung: Wie oft wird gewogen? Wo steht die Waage?
• Erkennen, Bewusstmachen und Unterbrechen von Body-Checking
• Wo sind Spiegel im Haus? Sollten die Spiegel abgedeckt werden?
• Wie schaut sie sich im Spiegel an? (detailfokussiert?)
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieAmbivalenz
Festhalten an der Essstörung – Wunsch nach Veränderung
• Vor- und Nachteile der Essstörung kurz- und langfristig
(4 Felder-Schema)
• Brief an die Essstörung Ich will endlich
• als meine Freundin gesund werden… Ich brauche keine
Hilfe…
Helft mir!
• als meine Feindin
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieZukunftsperspektiven
Kreismodell:
Wie viel Energie fliesst in Freunde,
Schule, Hobbies, Essstörung?
Wie wünsche ich mir die Einteilung
meiner Energie in Zukunft?
Essstörung Schule
Freunde
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieDie Odysseus - Vereinbarung
Die Patientin willigt in eine Behandlungsvereinbarung ein, bei der die Autonomie
in Bezug auf das Essen eingeschränkt wird. Wenn das Essen auf dem Teller liegt, wehrt sie
sich unter Umständen verzweifelt dagegen.
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieVeränderung von Essstörungsdiagnosen
im Laufe des Lebens
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Fairburn et al., 2003Veränderung von Essstörungsdiagnosen
im Laufe des Lebens
Transdiagnostische Therapieansätze ab dem jungen Erwachsenenalter
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Fairburn et al., 2003CBT-E (ältere Jugendliche / Erwachsene)
Fairburn 2009
• Motivationsphase am Beginn der Behandlung
(Gewichtszunahme nicht im Zentrum)
• Selbstbestimmung der Betroffenen wird respektiert
• Phase der Behandlung der Essstörungssymptomatik wird für einen Teil der Patienten ergänzt durch
Vertiefungsmodule
Traumabearbeitung
Persönlichkeit
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieCBT-E (Kognitive Verhaltenstherapie für Essstörungen)
Methodik
• kaum kognitive Techniken
• Motivationsarbeit für Verhaltensänderungen ist zentral
Auswirkungen der Veränderungen
Verhaltensänderung
analysieren
Verstärkung der Veränderung
durch Abbau aufrechterhaltender Faktoren
Seite 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieThe New Maudsley Method MANTRA Gedankenstil, Werte, Beziehungen und Emotionen Seite 40 20.08.2019 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
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