SIZE ZERO Warum wir alle dünn sein wollen, warum manche Kinder das besonders ernst nehmen und was dagegen zu tun ist - KD Dr. med. Dagmar Pauli

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SIZE ZERO Warum wir alle dünn sein wollen, warum manche Kinder das besonders ernst nehmen und was dagegen zu tun ist - KD Dr. med. Dagmar Pauli
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

    SIZE ZERO
    Warum wir alle dünn sein wollen,
    warum manche Kinder das besonders ernst nehmen
    und was dagegen zu tun ist

         KD Dr. med. Dagmar Pauli

20.08.2019
SIZE ZERO Warum wir alle dünn sein wollen, warum manche Kinder das besonders ernst nehmen und was dagegen zu tun ist - KD Dr. med. Dagmar Pauli
Inhalt

• Die essgestörte Gesellschaft
• Das essgestörte Individuum
• Was ist zu tun?
     Prävention
     Behandlung von Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Seite   2   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
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Die gesellschaftliche Essstörung

                                               restriktives Essverhalten
                                                    mit Tendenz zu
                                                    Kontrollverlust                           verzerrte
                                                                                         Körperwahrnehmung

                                                                      übertriebenes
                                                                                                 übertriebene
                                                                     Schlankheitsideal
                                                                                                  körperliche
                                                                                                  Betätigung

Wandel der Schönheitsideale

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Der Zweitgenerationen – Effekt

                     Heutige Eltern sind bereits mit übertriebenen Schlankheitsidealen aufgewachsen.
                 Schlankheitsbewusstsein, Angst vor Übergewicht und Diäten sind am Familientisch Thema.
                Die dazugehörigen Mythen sind tief im gesellschaftlichen Bewusstsein verankert und werden
                                        immer früher an die Kinder weiter gegeben

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Wir haben verlernt, normale Körperformen schön zu finden

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Time Trends

•       Schlankheitsstreben nimmt in jüngerer Generation zu
•       Körperbild bei jüngerer Generation schlechter
•       Erkrankungsalter für Beginn AN nimmt ab
•       Höhere Inzidenz von AN bei Mädchen unter 14 Jahren
•       Inzidenz für Essstörungen insgesamt stabil
•       Zunahme der atypischen Essstörungen im Erwachsenenalter

                                                                                       Van Son et al., 2006
                                                                                       Favaro et al., 2009
                                                                                       Vanderlinden et. Al., 2009
                                                                                       Mikali et al., 2013
                                                                                       Steinhausen et al., 2015
                                                                                       Reas et al., 2018

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Körpergefühl von Jugendlichen

•       50% der Mädchen wollen schlanker sein
•       33% der Mädchen wollen muskulöser sein
•       36% der Mädchen machen Diät um abzunehmen
•       75% der Jungen wollen muskulöser sein

                   38% der Jugendlichen fühlen sich ein bisschen und 16% stark belastet durch ihre Körperform

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        (Schülerbefragung Stadt Zürich, 2017)
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Warum sind gerade junge Frauen so anfällig
für krankmachende Ideale?

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Stigma Adipositas

• Übergewichtige Kinder sind die unbeliebtesten Spielgefährten.
• Dieser Effekt hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen.
• Übergewicht wird mit negativen Eigenschaften assoziiert.
        (dumm, faul, langsam…)
• Übergewichtige leiden unter stark reduziertem Selbstwertgefühl.
• Je mehr eine Person in der Kindheit wegen ihres Dickseins abgelehnt wurde, desto erfolgloser sind
        spätere Diätversuche.

                                                                                           Latner 2003
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                                                                                           Hübner 2016
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Einfluss der Medien

Essen ist…
Diät, Kalorien, Fett, gute Fette, schlechte Fette,
Nahrungsmittelpyramide, Kohlehydrate, Vitamine, ….
Adipositas, Übergewicht, Essstörung….,
Joggen, Sport, Work-out…

…und sonst nichts?

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Mythen über Ernährung

• Es gibt gesunde und ungesunde Lebensmittel
• Kohlehydrate bzw. Fette machen dick
• Man kann durch Bewegung schlank werden
• Diäten reduzieren das Körpergewicht
• Es gibt eine richtige Ernährungsweise
• Menschen benötigen eine bestimmte Anzahl Kalorien,
        die man ausrechnen muss

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Ein Grund, keine Diät zu machen:

                                 Leute, die viel ans Essen denken und häufig Diäten machen
 Seite   20.08.2019   Klinik fürsind
                                 Kinder- häufiger      übergewichtig
                                         und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und haben mehr Essstörungen!
Ein Grund, keine Diät zu machen:

                       Eine Diät im Jugendalter ist immer ein Risikofaktor

                                 Leute, die viel ans Essen denken und häufig Diäten machen
 Seite   20.08.2019   Klinik fürsind
                                 Kinder- häufiger      übergewichtig
                                         und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie und haben mehr Essstörungen!
 Warnhinweise auf Diätwerbungen
                                                                 „Diese Diät kann Essstörungen erzeugen“
                                                                 „Diese Diät kann Übergewicht begünstigen“
                                                            Mindest-BMI für Models
                                                            Jugendverträglichkeitsprüfung für Casting-Shows
                                                            Jugendverträglichkeitsprüfung für Nahrungsmittelwerbung
                                                            Ganzheitliche Präventionsansätze in Schulen

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Essstörungen Entstehungsmodell

                                                  Soziokulturelles Umfeld: Medien, Schlankheitsdruck, Ernährung

• Genetische Prädisposition zu schnellem                                  Prädispositionen                Persönlichkeitszüge
  Gewichtsverlust                                                                                         • Perfektionistisch
• Pränatale Hormone                                      •   individuell-persönliche Faktoren             • ängstlich
• weibliches Geschlecht                                  •   familiäre Faktoren                           • negative Grundstimmung
• frühe Menstuation                                      •   soziokulturelle Faktoren                     Familie
                                                         •   biologische Faktoren                         • höhere soziale Schicht
                                                                                                          • Mutter mit Essstörung

Adoleszenz                                                                                                • Diät
• Hirnentwicklung                                                          Auslösende Faktoren            • negative Bemerkungen von
• „Stress“                                                                                                  Familienmitgliedern und Peers
• Medienkonsum ↑                                                                                          • Sexuelle Übergriffe
                                                                Psychische Konflikte und Probleme
                                                     •    niedriges Selbstwertgefühl
                                                     •    affektive Instabilität

                Sekundäre körperliche                                                                               bulimisch / anorektischer
            und psychische Veränderungen                                                                                 Lösungsversuch
•    Depression ↑                                                                                    •   Gewichtsverlust
•    Angst ↑                                                                                         •   Erbrechen
•    Zwanghaftigkeit↑
•    Starvationsfolgen
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Essstörung und Familie
        – häufige klinische Beobachtungen

        Anorexie
        • erhöhte Konfliktvermeidung
        • enge Bindung an einen Elternteil bei gleichzeitig grösserer Distanz zum anderen
        • wenig Abgrenzung zwischen den Familienmitgliedern
        • grosse Harmoniebedürftigkeit
        • Überprotektivität vor allem von Seiten der Mutter

        Bulimie
        • konflikthafte Familienbeziehungen
        • instabile Beziehungsmuster
        • wenig gemeinsame Mahlzeiten

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Auffälligkeiten in der Familie sind oft nicht Ursache sondern vielmehr Folge der Essstörung

  Seite     20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
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Essstörungen betreffen den ganzen Körper
                                  Gehirn: Verkleinerung des Gehirnvolumens. Depressionen, Angststörungen,
 Grösse: wenig                    Labilität, Konzentrationsstörungen, gereizte Stimmung
 Wachstum

                                  Haare: Haarausfall, Flaumbehaarung am ganzen Körper
Zähne: Karies

Schilddrüse:                      Herz-Kreislaufsystem: niedriger Blutdruck (Ohnmacht möglich), Verlangsamter
Unterfunktion                     Herzschlag, Abbau Herzmuskelmasse, Herzrhythmusstörungen

Speiseröhre:
                                  Blut: zu wenig Blut (Anämie), Blutbild verändert (ständige Kontrolle beim Arzt nötig)
Entzündung

                                  Muskeln: Abbau, zu wenig Kraft vorhanden, Schwächeanfälle, Erschöpfung

                                  Nieren: Versagen, Nierensteine

                                  Soziales Leben: Rückzug von Freunden, schulische Leistungen werden schlechter

                                  Magen, Darm: verlangsamte Magenentleerung, Magengeschwüre, Völlegefühl schon
                                  bei wenig Nahrung, Verstopfung

                                  Hormone: Menstruation bleibt aus, eingeschränkte Fruchtbarkeit, wenig
                                  Sexualhormone für weibliche Entwicklung

                                  Knochen: Wenig Knochenmaterial, kleine Knochendichte (Osteoporose), hohe
                                  Chance für Knochenbrüche
                                  Haut: trocken und schuppig
                                  Körpertemperatur erniedrigt: schnelles Frieren
Somatische Risiken bei schwerer Essstörung

                                                                                 mittleres Risiko            hohes Risiko
         Ernährungszustand
         BMI kg / m²                                                                   < 15                       < 13
         BMI-Perzentilen                                                                 1.0
         Purpura oder Petechien                                                                                    +
         Zirkulation
         Systolischer BD (mm Hg)                                                       < 90                       < 80
         Diastolischer BD (mm Hg)                                                      < 60                       < 50
         Posturaler BD-Abfall(mm Hg)                                                   > 10                       > 20
         Puls                                                                          < 50                       < 40
         Sauerstoffsättigung %                                                         < 90                       < 85
         Zyanose der Extremitäten                                                                                  +
         Muskuloskelettal

         unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne mit den                                +
         Armen zu balancieren
         unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne die Arme                                                         +
         abzustützen
         Körpertemperatur º C                                                          < 35                      < 34.5
         Labor                                                               Abweichung von der Norm      Kalium < 2.5 mmol/l
                                                                                                         Natrium < 130 mmol/l
                                                                                                         Phosphat < 0.5 mmol/l

         EKG                                                                                                 QT-Verlängerung
                                                                                                       (v.a. bei Kalium – Mangel!)

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                                                                                                                                 Treasure et al., 2010
Somatische Risiken bei schwerer Essstörung

                                                                                          mittleres Risiko           hohes Risiko
         Ernährungszustand
         BMI kg / m²                                                                            < 15                      < 13
         BMI-Perzentilen                                                                         1.0
         Purpura oder Petechien                                                                                            +
         Zirkulation
         Systolischer BD (mm Hg)                                                                < 90                      < 80
         Diastolischer BD (mm Hg)                                                               < 60                      < 50
         Posturaler BD-Abfall(mm Hg)                                                            > 10                      > 20
         Puls                                                                                   < 50                      < 40
         Sauerstoffsättigung %                                                                  < 90                      < 85
         Zyanose der Extremitäten                                                                                          +
         Muskuloskelettal

         unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne mit den Armen                                  +
         zu balancieren
         unfähig, aus der Hocke aufzustehen, ohne die Arme                                                                 +
         abzustützen
         Körpertemperatur º C                                                                   < 35                     < 34.5
         Labor                                                                       Abweichung von der Norm      Kalium < 2.5 mmol/l
                                                                                                                 Natrium < 130 mmol/l
                                                                                                                 Phosphat < 0.5 mmol/l

         EKG                                                                                                         QT-Verlängerung
                                                                                                               (v.a. bei Kalium – Mangel!)

Seite   21       20.08.2019       Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Motivationsstadien zu Behandlungsbeginn
Anorexia nervosa, Jugendliche 12-18 J

            45%
            40%
            35%
            30%
            25%
            20%                                                                    3D-Säule 1
            15%
            10%
               5%
               0%
                       prec           cont            prep          action maint

Seite   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie                Pauli et al., 2017
Mit einer systemischen Intervention Zeit gewinnen für die Motivationsbehandlung

Seite   23   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Evidenz für Psychotherapie bei Anorexia Nervosa

                                                                                        N=12 RCTs
                                                                                        1060 adoleszente AN-Pat

                                                                                        N=12 RCTs
                                                                                        1157 erwachsene AN-Pat

Seite   24   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
                                                                                                   Zipfel et al, Lancet 2015
Evidenz für Psychotherapie bei Anorexia Nervosa

                                                                                        N=12 RCTs
                                                                                        1060 adoleszente AN-Pat

                                                                                        N=12 RCTs
                                                                                        1157 erwachsene AN-Pat

Seite   25   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
                                                                                                   Zipfel et al, Lancet 2015
Familienbasierte Therapie

Seite   26    20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Therapiephasen bei Jugendlichen mit Essstörungen
modifiziert nach Maudsley-Method 1997

1. Phase (ca. 3 Monate):
Verantwortungsübernahme der Eltern für Ernährung
Motivationsarbeit mit Jugendlichen in Einzeltherapie
         Gewichtsnormalisierung

2. Phase (ca. 3 Monate):
Schrittweise Verantwortungsübernahme durch die Jugendlichen

3. Phase
Behandlung von Themen der Adoleszenz und Familienthemen

                                      individuelle Anpassung der Phasen an die Gegebenheiten
Seite
           (individuelle
        20.08.2019
                            Einsicht, familiäre Ressourcen, Stadium der Krankheit, Ausmass der Symptomatik)
                     Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Aufrechterhaltung der Essstörung

                                                                        Auslösende
                                                                       Bedingungen

                                                                       Essstörungs-
                                                                       Symptomatik

                                    Vorrang in der therapeutischen Arbeit der ersten Behandlungsphase

                                                                 Aufrechterhaltende
                                                                    Bedingungen

Seite   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Aufrechterhaltende Faktoren

internal somatisch/neurobiologisch
•       Völlegefühl aufgrund verlangsamter Magendarmtätigkeit
•       Endorphinausschüttung bei Hungerzustand
•       Bewegungsdrang als somatische Folge des Hungerzustandes
•       Depression als Folge der Unterernährung verstärkt gleichzeitig die Essstörungssymptome (und umgekehrt)

internal psychologisch
• Stolz über das „Erreichte“
• Ausweichen von Lebensaufgaben
• sekundärer Krankheitsgewinn

external
• positives Feedback über Gewichtsverlust
• Teufelskreislauf in Familie mit Verweigerung
• Aufmerksamkeit für Essstörungssymptomatik

Seite        20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
„Essstörungs-Atmosphäre“

• erhebliche Beeinträchtigung des Alltagslebens durch Essstörung
• Mahlzeiten werden zur massiven Belastung für alle
• „detektivistische“ Strategien der Eltern/Erzieher betreffend Erbrechen, Abführmittel etc.
• weniger erzieherische/elterliche Aufmerksamkeit und Fürsorge für andere Kinder/Geschwister
• andauernde Diskussionen und „Essstörungs-Gespräche“

Seite   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
The New Maudsley Method
 Collaborative Care

• Psychoedukation für Carers: Facts
• nützliche Kommunikationsstrategien
• Reflexion über das eigene Verhalten der Eltern /Angehörigen
• «See the bigger picture»

 Seite   31   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Körperbildstörung
    Body-Checking

•      Beobachtung: Wie oft wird gewogen? Wo steht die Waage?
•      Erkennen, Bewusstmachen und Unterbrechen von Body-Checking
•      Wo sind Spiegel im Haus? Sollten die Spiegel abgedeckt werden?
•      Wie schaut sie sich im Spiegel an? (detailfokussiert?)

    Seite    20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Ambivalenz
Festhalten an der Essstörung – Wunsch nach Veränderung

• Vor- und Nachteile der Essstörung kurz- und langfristig
         (4 Felder-Schema)

• Brief an die Essstörung                                                  Ich will endlich
        • als meine Freundin                                              gesund werden…      Ich brauche keine
                                                                                                    Hilfe…
                                                                              Helft mir!
        • als meine Feindin

Seite       20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Zukunftsperspektiven

  Kreismodell:
     Wie viel Energie fliesst in Freunde,
     Schule, Hobbies, Essstörung?

  Wie wünsche ich mir die Einteilung
    meiner Energie in Zukunft?
                                                                                    Essstörung   Schule

                                                                                                 Freunde

Seite    20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Die Odysseus - Vereinbarung

                     Die Patientin willigt in eine Behandlungsvereinbarung ein, bei der die Autonomie
                in Bezug auf das Essen eingeschränkt wird. Wenn das Essen auf dem Teller liegt, wehrt sie
                                         sich unter Umständen verzweifelt dagegen.

Seite   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Veränderung von Essstörungsdiagnosen
im Laufe des Lebens

Seite   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

                                                                                   Fairburn et al., 2003
Veränderung von Essstörungsdiagnosen
im Laufe des Lebens

        Transdiagnostische Therapieansätze ab dem jungen Erwachsenenalter
Seite    20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

                                                                                    Fairburn et al., 2003
CBT-E (ältere Jugendliche / Erwachsene)
Fairburn 2009

• Motivationsphase am Beginn der Behandlung
        (Gewichtszunahme nicht im Zentrum)
• Selbstbestimmung der Betroffenen wird respektiert
• Phase der Behandlung der Essstörungssymptomatik wird für einen Teil der Patienten ergänzt durch
        Vertiefungsmodule
     Traumabearbeitung
     Persönlichkeit

Seite       20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
CBT-E (Kognitive Verhaltenstherapie für Essstörungen)
  Methodik

• kaum kognitive Techniken
• Motivationsarbeit für Verhaltensänderungen ist zentral

                                                                                                   Auswirkungen der Veränderungen
             Verhaltensänderung
                                                                                                             analysieren

                                                              Verstärkung der Veränderung
                                                        durch Abbau aufrechterhaltender Faktoren

  Seite   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
The New Maudsley Method MANTRA
Gedankenstil, Werte, Beziehungen und Emotionen

Seite   40   20.08.2019   Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
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