Risikoerfassungsbogen für die Gothaer Autohaus-Police
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Risikoerfassungsbogen für die
Gothaer Autohaus-Police
114233 – 02.2011Risikoerfassungsbogen für die Gothaer Autohaus-Police
Alle Beträge in Euro. FB114233
Versicherungsnummer Vermittlernummer
Antragsteller/
Versicherungs-
nehmer Titel, Vorname, Name, Firma
(VN)
Straße und Hausnummer
Staat Postleitzahl Ort
Telefonnummer Telefaxnummer E-Mail Internet
Informationen Gebäude (Neubauwert) EUR
für die
Beitrags-
Einrichtung und Vorräte* / Ersatzteile (ohne KFZ und elektronische Geräte, Wiederbeschaffungspreis) EUR
kalkulation
nicht zugelassene KFZ (Wiederbeschaffungspreis) EUR
Elektronische Geräte** (Neuwert) EUR
Anzahl ständig roter Kennzeichen Stück
Anzahl Kurzzeitkennzeichen (pro Jahr) Stück
Lohn- und Gehaltssumme Verwaltung (pro Jahr) EUR
Lohn- und Gehaltssumme Werkstatt (pro Jahr) EUR
Jahresgesamtumsatz (nach § 277 HGB) EUR
* Falls vorhanden: Bitte auch fremde Sachen in Obhut (z. B. Kundenreifen) berücksichtigen.
** Kosten für Verkabelung und Installation auch berücksichtigen.
Vertragsdauer
Versicherungsbeginn Versicherungsablauf
Tag der Änderung (12.00 Uhr) Hauptfälligkeit (12.00 Uhr)
Betriebsart reiner Handelsbetrieb reiner Werkstattbetrieb Handelsbetrieb mit angeschlossener Werkstatt reiner Internethändler
Vertragshändler Gehört der Betrieb der Innung für Kfz-Handwerk an? nein ja
Freier Händler Gehört der Betrieb dem Verband freier Kfz-Händler an? nein ja
Wird auch mit Gebrauchtwagen gehandelt? nein ja
Welche Fahrzeugarten (PKW, Krad, LKW, Oldtimer usw.) werden überwiegend gehandelt / repariert?
Welche Marken werden überwiegend gehandelt / repariert?
Hochwertige Fahrzeuge ab EUR 150.000 Normalwertige Fahrzeuge bis EUR 150.000
Wie viele Fahrzeuge befinden sich durchschnittlich auf dem Betriebsgelände? Anzahl nicht zugelassener Fahrzeuge:
Anzahl zugelassener Fahrzeuge (nur Fahrzeuge bis 100.000 EUR): Art (z. B. PKW oder LKW):
Anzahl PKW Sonstige Fahrzeuge
bis 74 kW: 75-99 kW: ab 100 kW: Leichte LKW bis 3,5 to: Schwere LKW über 3,5 to: Anhänger Anzahl:
Anzahl: Anzahl: bis 3,5 to:
kW: kW: über 3,5 to:
Waschstraße / Waschanlage nein ja Wenn ja: Nutzung ausschließlich für betrieblichen Eigenbedarf? nein ja
Zapfsäule / Tankstelle vorhanden? nein ja Wenn ja: Nutzung ausschließlich für betrieblichen Eigenbedarf? nein ja
Handel mit Zweirädern? nein ja Bitte Zusatzfragen bei Fremdnutzung der Tankstelle auf Seite 3 beantworten.
Autovermietung? nein ja wenn ja: nur Werkstattersatzfahrzeuge „echte“ Autovermietung
Führen Sie Abschleppvorgänge für
Dritte (z. B. ADAC/Polizei) durch? nein ja
Betriebs- siehe o. g. Anschrift
grundstücke Gebäude / Räume: Eigentümer Mieter / Pächter Grundstücke: Eigentümer Mieter / Pächter
des
Unternehmens Lageplan vorhanden? nein ja (bitte Kopie einreichen mit Fotos)
weiteres Betriebsgrundstück
Straße, Nr.: PLZ / Ort:
Gebäude / Räume: Eigentümer Mieter / Pächter Grundstücke: Eigentümer Mieter / Pächter
Lageplan vorhanden? nein ja (bitte Kopie einreichen mit Fotos)Seite 2/4 FB114233
Umzäunung Mauer Holzzaun Maschendrahtzaun Stacheldrahtzaun Hecke ohne Umzäunung
des Grundstücks
(Fotos beifügen) Höhe der Umzäunung cm Verschließbare Tore nein ja
Sonstige Umfriedung:
Stehen mehr als 2/3 (Anzahl) aller Fahrzeuge in einem umfriedeten / umzäunten Bereich oder innerhalb eines Gebäudes? nein ja
Stehen mehr als 2/3 (Wert) aller Fahrzeuge in einem umfriedeten / umzäunten Bereich oder innerhalb eines Gebäudes? nein ja
Fahrzeug- Wo werden die in Obhut genommenen Fahrzeuge abgestellt? (bitte jeweils die Anzahl angeben)
abstellplatz
in der Werkstatt im Show-Room in Hallen Sonstige mit Überdachung
(Fotos beifügen)
auf dem Betriebsgelände ohne Überdachung der Betrieb ist ein reiner Handelsbetrieb
Wo werden die Neu- und Gebrauchtswagen abgestellt? (bitte jeweils die Anzahl angeben)
in der Werkstatt im Show-Room in Hallen Sonstige mit Überdachung
auf dem Betriebsgelände ohne Überdachung der Betrieb ist ein reiner Handelsbetrieb
Rote Kurzzeitkennzeichen Ständig rote Kennzeichen
Kennzeichen
Anzahl: Anzahl: Kennzeichen: Kennzeichen:
Wertbehältnis / Kfz-Schlüssel / -briefe dürfen nur in einem der beiden nachstehenden Schränke aufbewahrt werden. Während der Reparatur haben sich die Schlüssel
Wertschutz- in Obhut des Monteurs bzw. des Meisters zu befinden.
schrank für
Kfz-Schlüssel / Wertschutzschrank, Stufe C2F nach RAL, Mindestgewicht 300 kg nein ja
-briefe Wertschrank nach Euro-VdS-Klasse 2 mit Verankerung nein ja
Wertbehältnis der Sicherheitsstufe B, Mindestgewicht 300 kg bzw. VdS-Grad N (Grad „0“ gemäß EN 1143-1) mit Verankerung, welches sich im Erfassungsbereich einer
vom Verband der Schadenverhütungs GmbH (VdS) anerkannten Einbruchmeldeanlage inkl. Aufschaltung auf eine Notruf- und Service-Leitstelle (NSL/Wachunternehmen)
befindet. nein ja
Beispiel Wertschutzschrank Die Prüfplakette eines Wertschutzschrankes ist auf der Innenseite der Tür angebracht
Bilderquelle: VdS Schadenverhütung GmbH
Als Depositsystem („Schlüsseleinwurf-Tresor“, Abgabe von Kfz-Schlüssel außerhalb der Öffnungszeiten) werden ausschließlich Euro-VdS-Wertschutzschränke
der Klasse 2 akzeptiert, welche bei einem Eigengewicht unter 1.000 Kg über eine Bodenverankerung verfügen müssen. In dieser Form vorhanden?
ja wird nicht praktiziert
andere Bauform – genau beschreiben mit Fotos und dem Versicherer zur Prüfung vorlegen
Beispiel Schlüsseleinwurftresor
Bilderquelle: Fa. Kruse Sicherheitssysteme GmbH & Co. KGSeite 3/4 FB114233
Aufbewahrung Schlüsseltresor Briefkasten Schlüsselbord Tresor (fest verankert)
sonstiger
Öffentlicher Raum Verschlossener Raum
Schlüssel
Sicherheits- VdS-anerkannte Einbruchmeldeanlage (EMA) nach C-S G 3 oder C-S G 4 vorhanden? (erforderlich, sofern innerhalb von Gebäuden/Verkaufsräumen der Warenbestand an
maßnahmen hochwertigen Ersatzteilen wie z. B. Autotelefone, Autoradios, CD-Wechsler, Navigations-Systeme etc. EUR 50.000 oder der Wert eingelagerter Autofelgen / (Kunden-)Reifen
(Fotos beifügen) auf Felgen EUR 80.000 übersteigt oder der Wert der nicht zugelassenen Fahrzeuge zum Verkauf EUR 500.000 übersteigt).
nein ja (bitte Errichterattest einreichen!)
Sind Profilzylinderschlösser, deren Schließzylinder bündig mit dem Türblatt abschließen oder die durch
von innen verschraubte Schutzrosetten / Türschilder aus Stahl bündig gesichert sind, vorhanden? nein ja
Sind Reifen / Felgen in Containern auf dem Versicherungsgrundstück vorhanden? nein ja
Falls Ja: Sind die dort eingelagerten Reifen / Felgen mit einem VdS anerkannten,
einbruchhemmenden Containerschloss verschlossen? nein ja
Überwachung durch Wachpersonal
Bewachung während der Geschäftszeiten nein ja Ständige Bewachung innen außen Kontrollgänge
Bewachung außerhalb der Geschäftszeiten nein ja Ständige Bewachung innen außen Kontrollgänge
Videoüberwachung
Bewachung während der Geschäftszeiten nein ja Ständige Bewachung innen außen
Bewachung außerhalb der Geschäftszeiten nein ja Ständige Bewachung innen außen
Durch die EMA / Videoanlage / Personal überwachte Räume / Bereiche / Fahrzeuge?
Ist das Grundstück bei Dunkelheit beleuchtet?
nein ja, Art der Beleuchtungseinrichtung
Welche Maßnahmen zur Feuerverhütung/-bekämpfung sind getroffen?
Feuerlöscher Brandschutz-Türen Feuermelder Sprinkleranlage
Sonstige
Hinweise /
Anmerkungen
Zusatzfragen bei angeschlossener Tankstelle zur Fremdnutzung:
Ist ein Shop vorhanden, der Spirituosen und / oder Tabakwaren im Wert von insgesamt mehr als 5.000 EUR enthält ? nein ja
Falls Ja: Ist der Shop mit einer VDS- anerkannten Einbruchmeldeanlage (EMA) nach C-S G 3 ausgestattet? nein ja
Das Installationsattest mit Lageplan sowie eine Beschreibung der mechanischen Sicherungen mit Fotos sind dem Sicherungstechniker zur Prüfung vorzulegen.
Art der Tanks: oberirdisch mit Anfahrschutz unterirdisch und doppelwandig
Füllvolumen: Liter Baujahr:
Wann erfolgte die Genehmigung zum Tankstellenbetrieb? (Jahr)
Wann erfolgte die letzte Prüfung / Abnahme? (Jahr)
Anzahl der Zählwerke?Seite 4/4 FB114233
Vorver- (z.B. Feuer, EC, All-Risk, Betriebs-/Umwelthaftpflicht, Kraftfahrt, Handel & Handwerk, Elektronik, Transport etc.)
sicherungen
Sparte
Versicherer / Ort
Vertragsnummer
Vorschäden (Datum / Art / Höhe)
Sparte
Versicherer / Ort
Vertragsnummer
Vorschäden (Datum / Art / Höhe)
Sparte
Versicherer / Ort
Vertragsnummer
Vorschäden (Datum / Art / Höhe)
Sparte
Versicherer / Ort
Vertragsnummer
Vorschäden (Datum / Art / Höhe)
Verantwort- Sie sind als Antragsteller allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person sie niederschreibt. Striche und sonstige
lichkeit, Zeichen oder Nichtbeantwortung gelten als Verneinung.
Schluss-
erklärung und Unrichtige Beantwortung der Fragen nach Gefahrenumständen sowie arglistiges Verschweigen auch sonstiger Gefahrenumstände kann die Gothaer Allgemeine Versicherung AG
Unterschriften berechtigen, den Versicherungsschutz zu versagen.
Schlusserklärung des Antragstellers: Eine Kopie dieses ausgefüllten Risikoerfassungsbogens habe ich erhalten.
Ort, Datum Antragsteller (Unterschrift + Firmenstempel) Vermittler (Unterschrift + Agenturnummer)
Neue Eingabe DruckenSie können auch lesen
