BRANDAKTUELL 23. Infekttag Matthias von Kietzell - infekt.ch

BRANDAKTUELL
     23. Infekttag
  Matthias von Kietzell

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Diesen Winter sah ich in meinem Berufsalltag ...

   ...überdurchschnittlich viele Patienten mit Influenza oder grippalem
   Infekt

   ...normal viele Patienten mit Influenza oder grippalem Infekt

Influenza 2017/2018
    72% Influenza B, Linie Yamagata

                                      BAG, ECDC, RKI

Zahlen KSSG               Schätzungen Schweiz
bis 20.2.18
• Gesamt: 125             • +/- 5% der Bevölkerung
• Intensivstation: 11        • ca. 400000/a

• ECMO (extrakorporelle   • Hausarztkonsultationen
  Oxigenation): 5            • 100 000/a
                          • Hospitalisationen
                             • 1000-5000/a
                          • Todesfälle
                             • Um 1000/a

Besonderheiten Influenzavirus
• Influenza A                           • Influenza B
   • Wirt: Mensch, Schwein , Geflügel      • Wirt: Mensch
   • Antigen langsam ändernd (-drift)      • 2 zirkulierende Linien
     oder grosse Aenderung (-shift)          (Victoria/Yamagata)
   • Bei antigenic shift pandemisches      • Antigen langsam ändernd (-drift)
     Potential                             • Kein pandemisches Potential
   • Mortalität auch bei jungen            • Schwere Erkrankung eher bei
     Patienten                               Komorbidität, Alter

                                                                      Mandell, 2015

Grippewellen
• Saisonale Zirkulation
   • Süd-Nordhalbkugel: Winter
   • Tropen: ganzjährig
• Pandemiezyklen

                                 Mandell, 2015, Simonsen Lancet ID 2007

Komplikationen
• Pneumonie (viral)
• Pneumonie, bakteriell superinfiziert (Pneumokokken,
  Staphylokokken)
• Sinusitis, Otitis
• Neurolgische Komplikationen, Enzephalitis, Delir
• Kardiovaskuläre Ereignisse
   • bis 6-fach erhöht in der Woche nach pos. Influenza Test!

                                                                Kwong et al, NEJM 2018

Risikogruppen
• Alter (65)
• Schwere Komorbiditäten (COPD, D.m. , KHK etc)
• Immunsupprimierte
   • Transplant
   • Chemo
   • HD
• Schwangere
• Stark Übergewichtige (BMI >40)

Influenza Impfung-ein strittiges Thema?
• Aufwändig-jährliche Impfung
• Unübersichtliche Literatur
• Viel Observationsstudien, wenig randomisierte Daten
• Was ist relevant?
   •   Influenza-Like-Illness
   •   Laborbestätigte Influenza?
   •   Uebertragung (Health Care Worker)
   •   Komplikativer Verlauf/Hospitalisation/Tod durch Influenza

• Verträglichkeit?

                                                           Arena: «Impf oder stirb», SRF1 1.12.17

Besonderheiten Influenzaimpfung
• Jährliche Impfung
• Jährlich neue Antigenkomposition
   •   H1N1 (A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09-like virus)
                                                         2018: BAG: guter Match mit zirkulierenden Viren
   •   H3N2 (A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus)
   •   B-Victoria-Linie (B/Brisbane/60/2008-like virus) 2018: BAG: schlechter Match mit (wenigen) zirkulierenden Viren
   •   Quadrivalent: zusätzlich B-Yamagata-Linie (B/Phuket/3073/2013-like virus)
                                                               2018: BAG: guter Match mit zirkulierenden Viren

• Nächste Saison Yamagata-Stamm im Dreifachimpfstoff
• Keine langanhaltende Immunität

In CH verfügbare Influenza-Impfstoffe

Handelsname     Eigenschaften   Besonderheit                Preis (CHF),
                                                            Kompendium
Aggripal        3fach           i.m.; s.c., Hühnerei        18.65
Fluad           3-fach          >65 Jahre; i.m., Hühnerei   19.7
                adjuvantiert
Fluarix tetra   4-fach          i.m., Hühnerei              18.85
Influvac        3-fach          i.m.; s.c. Hühnerei         18.65
Mutagrip        3-fach          i.m., s.c., Hühnerei        17.95

                                                                       Infovac.ch

Besondere Impfstoffe
• Adjuvantierter 3-fach Impfstoff (Fluad®)
   •   Zugelassen für >65 Jahre
   •   Höhere Immunogenität
   •   Etwas höhere Rate Lokalreaktionen
   •   Whs auch etwas besserer klinischer Schutz

• Quadrivalenter Impfstoff (Fluarix®tetra)
   •   Immunogenität für „3-fach-Stämme“: gleich
   •   NW-Profil: gleich
   •   Zusätzlich 2. Influenza-B Stamm
   •   Preislich vergleichbar

Impfung und Labor bestätigte Influenza
                                      RCT
                                      18-65jährig
                                      healthy

                                   Osterholm Lancet ID 2012

Effekt der Impfung auf Komplikationen /
Mortalität

• Komplikationen
   • Cochrane 2018
      • Erwachsene Antibiotikaverschreibungen reduziert
      • Elderly: Pneumonie reduziert
   • Kardiovaskuläre Ereignisse reduziert

• Mortalität
   • Cochrane 2018 (elderly): sign. Reduktion

                                                     Demicheli, Cochrane, 2018; Udell, JAMA, 2013

Influenzaimpfung und Alter
• Immunosenescence, verminderte Wirkung
• Keine randomisierten Untersuchungen
• Observationelle Daten zeigen reduzierte Wirksamkeit

                                             Andrew, JID, 2017; Trucchi J Prev Med, 2015

Wie lange hält die Immunität?
• Vergleich 100d nach Impfung mit der Zeit danach
   • Signifikante Abnahme der Effectivness!
   • Allerdings einzelne Studie zum Thema
• Seroprotektion whs nicht so schnell verschwindend

                                                      Castilla Eurosurveillance 2012

Verträglichkeit Influenzaimpfung
• Häufig lokale entzündliche Impfreaktionen
• Selten systemische Reaktionen (Fieber, Malaise)
• Diskutierte Nebenwirkungen
   • Guillain-Barré Syndrom
      • Assoziation zu saisonalem Impfstoff 1976
      • Risiko für aktuelle Impfstoffe

„Bin nach der Impfung den ganzen Winter
krank!“
• Cochrane 2018: Geringe aber signifikante Verhinderung von
  Influenza-Like Illness durch Influenza-Impfung
• Aber: keine Zunahme

                                                   Demichelis, Cochrane 2018

Influenza: Antivirale Therapie-auch strittig?

Evidenzproblem Neuraminidasehemmer
• Zulassungsstudien mit Ziel „Winter-Blockbuster“…
   • Review BMJ 2014: „modestly reduces the time to first alleviation of
     symptoms»
   • Kein wirklicher Effekt auf Komplikationen- waren nicht Augenmerk dieser
     Studien

• Was uns wirklich interessiert:
   Wirksamkeit bei Behandlung von Risikopatienten?
   Bei Behandlung von Hospitaliserten?
• RCT mit dieser Frage kaum zu erwarten (ethische Bedenken...)

Können Komplikationen verhindert werden?
• Metanalyse 2015, individuelle Patientendaten

                          Antibiotika(Influenza+)
                    Hospitalisation    für resp . Infekte

                                                            Dobson Lancet, 2015

Behandlung von Patienten im Spital
• Keine randomiserten prospektiven Studien, retrospektive
  Kohortenanalyse
                                                          Tag 5

                            Tag 5

                                          Muthouri, Lancet resp Med, 2014; Louie CID 2012

Unsere Empfehlung antivirale Therapie bei
   Influenza
• Bei low-risk Patienten kann man allenfalls anbieten
   • wenn kurz Symptome
   • Nicht in Grundversicherung
• Bei Risikopatienten empfohlen
• Frühestmöglicher Beginn

• Im ambulanten Bereich nach >48h Symptomen
  nicht mehr sinnvoll

• Es gibt NW (v.a. Nausea) und Resistenzen (e.g.
  Saison 2008), sorgfältige Indikationsstellung!

Take home
• Influenza-Komplikative Verläufe sind keine Seltenheit
• Wir haben wirksame, wenn auch suboptimale, präventive und
  therapeutische Möglichkeiten v.a. für die Risikopatienten
• Die Fakten sprechen klar für die Impfung und (v.a. frühe)
  Behandlung von Risikopatienten