ZEREBRALE VENENTHROMBOSEN - Stroke Summer School Kantonspital Aarau, 09.08.2018 PD Dr. med. G. M. De Marchis Neurologische Klinik ...
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ZEREBRALE VENENTHROMBOSEN Stroke Summer School Kantonspital Aarau, 09.08.2018 PD Dr. med. G. M. De Marchis Neurologische Klinik, Universitättspital Basel
Klinischer Fall
28 J.a.
¨ Am 28.1.2018 beim Aufwachen permanent linksseitig retrookulär-
temporalen und bis nach parietal ziehende, neuartige Kopfschmerzen
¤ Stechender, teils pulsierender Charakter
¤ Intensität bis VAS 9/10
¤ Photo- und Phonophobie, Rückzugstendenz
¤ Ab dem 30.1.2018 auch Nausea und Erbrechen
¤ Besserung auf Dafalgan (1000mg) und Novalgin (1000mg)
¨ Ca. 10 Tage zuvor leichte Erkältung mit Rhinitis ohne Fieber
¨ Medikation:
¤ Kontrazeption: Erlibelle 30 (Levonorgestrel (0.15 mg), Ethinylestradiol (0.03
mg)
¨ Noxen:
¤ Kein Nikotin, Alkohol zu sozialen Anlässen
Häufigkeit und Risikofaktoren
§ Inzidenz: 1.32/100’000/Jahr in West-Europa
§ 100 Patienten / Jahr in der Schweiz (Tendenz steigend wegen ↑MRs)
§ Unterschied zum Hirnschlag:
§ SVT betrifft häufiger Kinder und junge Erwachsene
§ Frauen>Männer (75% Frauen) 1
§ Risikofaktoren:
§ Geschlechtsspezifisch (häufiger):
§ Orale Kontrazeptiva (Risikofaktor #1)
§ Schwangerschaft und Puerperium (Wochenbett)
§ Hormonersatztherapie
§ GeschlechtsUNspezifisch:
§ Hereditäre Thrombophilie
§ Krebserkrankung
§ Infektionen des ZNS, Ohr, Mastoid, Sinus paranasales
1 Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P et al, Stroke. 2009;40:2356-2361
>30 Tage zw. Stx. und Dg. =
1 Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P et al, Stroke. 2009;40:2356-2361
Ursachen
Geschlechtsspezifische Risikofaktoren =
Stroke Center Symposium
MRI vs. CT
§ Vorteile: Fehlen von Röntgenstrahlen,
optimale Dartstellung des
Hirnparenchyms.
§ Nachteile: Kontraindikation durch
diverse Implantate (z.B. Pace-Maker), z.T.
lange Untersuchungszeiten (++20min.),
Gadolinum ist Placentagängig (relative KI
in der S.Schaft).
§ Schädel-MRI + MR-Venogramm mit i.v.
Kontrastmittel: wird als
Goldstandardäquivalent angesehen
§ Selbst kortikale Venenthrombosen
nachgewiesen.
Jose´ M Ferro et al. European Stroke Journal 2017, Vol. 2(3) 195–221
sequence, butaalso
ce, but also T2*,a improves
T2*, improves diagnostic
diagnostic accuracy,
accuracy, sition, from
sition, from the
thevertex
vertexto to
thethe
foramen magnum,
foramen around
magnum, around
Eintritt
Schädel-MRI
Ohne KM
e 1. Acute venous thrombosis. (a) sagittal T1; (b) Axial FLAIR; (c) Axial T2*. Acute thrombosis may go unnoticed in T1 and FLAIR, as
nus has a near-normal signal on these sequences. The axial T2 slice in gradient echo helps to narrow-down the diagnosis by showing
usual
cute frank
venoushypointensity
thrombosis.in the
(a) occluded venous
sagittal T1; (b) structures,
Axial FLAIR;and(c)
notably
Axial the
T2*.superior
Acute sagittal sinus.may
thrombosis Thisgohypointensity
unnoticed is
inartefactual,
T1 and FLAIR, as
at this stage to the presence of deoxyhaemoglobin, and appears larger than the actual size of the sinus itself.
a near-normal signal on these sequences. The axial T2 slice in gradient echo helps to narrow-down the diagnosis by showing
ank hypointensity in the occluded venous structures, and notably the superior sagittal sinus. This hypointensity is artefactual,
stage to the presence of deoxyhaemoglobin, and appears larger than the actual size of the sinus itself.
Day 7
Schädel-MRI
Ohne KM
e 2. Evolution of the signal of the venous thrombosis at day 7 in the same patient as Fig. 1. (a) sagittal T1; (b) axial FLAIR; (c) Axial
ue to the transformation in extracellular methaemoglobin, the clot is now clearly hyperintense on all of the sequences, including T2*.
in the subacute stage, if the diagnosis does not pose any problems on T1 and FLAIR, T2* can be misleading as the signal of the clot is
Bonneville, F. Diagn Interv Imaging, 2014. 95(12): p. 1145-1150.
to the normally circulating sinus. Note the appearance of capsulo-lenticular parenchymal suffering in FLAIR.
volution of the signal of the venous thrombosis at day 7 in the same patient as Fig. 1. (a) sagittal T1; (b) axial FLAIR; (c) Axial
MRI vs. CT
§ Vorteile: Fehlen von Röntgenstrahlen,
optimale Dartstellung des
Hirnparenchyms. 332 Emerg Radiol (2008) 15:325–333
§ Nachteile: Kontraindikation
presentingdurch
Fig. 4 A 40-year-old lady
with headache. a
diverse Implantate (z.B. Pace-Maker),
Coronal and b sagittal MIP
reconstructed images showing z.T.a
lange Untersuchungszeiten region(++20min.),
cortical vein in the left parietal
showing high density,
Gadolinum ist Placentagängig (relative KI
suggestive of thrombosis
(arrow). Surrounding edema is
in der S.Schaft). seen in the left parietal subcor-
tical white matter. c, d T1W
§ Schädel-MRI + MR-Venogramm mit i.v.
axial and coronal images
showing high signal intensity
Kontrastmittel: wird als with surrounding edema
Goldstandardäquivalent angesehen
§ Selbst kortikale Venenthrombosen
nachgewiesen.
Jose´ M Ferro et al. European Stroke Journal 2017, Vol. 2(3) 195–221
effects, a small thrombus, or recanalized thrombus [19]. CT has certain advantages over MRI. The mostMRI vs. CT
§ Vorteile: Fehlen von Röntgenstrahlen, § Vorteile: kurze Untersuchungszeiten
optimale Dartstellung des Hirnparenchyms. (95%/>95% für
der S.Schaft). (arrow). Surrounding edema is
seen in the left parietal subcor- Sinusvenenthrombosen
§ Schädel-MRI + MR-Venogramm mit
tical white matter. c, d i.v.
axial and coronal images
T1W
§ Sensitivität von nur 30% für kortikale
Kontrastmittel: wird als showing high signal intensity
with surrounding edema Venenthrombosen. (Linn, J., et al. Neuroradiology,
Goldstandardäquivalent angesehen 2010. 52(10): p. 899-911.)
§ Selbst kortikale Venenthrombosen
zuverlässig nachgewiesen.
§ Hirnparenchym gut dargestellt
Jose´ M Ferro et al. European Stroke Journal 2017, Vol. 2(3) 195–221
effects, a small thrombus, or recanalized thrombus [19]. CT has certain advantages over MRI. The mostTitel/Anlass/Autor
Stroke Center Symposium TT.MM.JJJJ
09.11.2017 14Stroke Center Symposium
09.11.2017Stroke Center Symposium
09.11.2017Diagnostik (nicht-radiologischer Teil) /
Work-up
§ D-Dimere zur Diagnose einer ZVT1
§ Sensitivität 94%, Spezifizität 90% für ZVT
§ Noch geringere Sensitivität bei isolierten Kopfschmerzen (82%) oder Befall eines einzelnen
Sinus venosus (84%)
§ Thrombophilie Screening
§ Antithrombin Mangel (auch von Heparin hervorgerufen)
§ Protein C Mangel (auch von Vitamin K Antagonisten hervorgerufen)
§ Protein S Mangel (auch von Vitamin K Antagonisten hervorgerufen)
§ Prothrombin G20210A Mutation
§ Hyperhomocysteinämie
§ Antiphospholipid-Antikörper
§ Idealer Zeitpunkt für das Screening: vor Beginn / nach Ende der Antikoagulation
§ 4-fach erhöhtes Rezidivirisiko venöser Thrombosen bei positivem Thrombophilie-Screening2
§ Tumorsuche
§ Wird nicht generell empfohlen3, keine Studien mit systematischer Tumorsuche bei ZVT,
aber 5.6% Krebsrate in 11 Studien….
1Dentali F, Squizzato A, Marchesi C et al, J Thromb Haemost. 2012
2 Martinelli I, Bucciarelli P, Passamonti et al. Circulation. 2010
3 Ferro JM, Bousser M-G, Canhão P et al. European Stroke Journal. 2017Behandlung
§ Sowohl unfraktioniertes Heparin (UFH) als auch niedermolekulare
Heparine (LMWHs) werden bei der ZVT-Behandlung (mit und ohne
ICB) eingesetzt – was ist besser?
§ LMWH besser (↓Behinderung, ↓ intrakranieller Blutungen, Trend ↓
Mortalität) in einer nicht-randomisierten Studie1 und einer
randomisierten Studie mit vielen Limitationen2 àESO-Empfehlung:
LMWH trotz geringer Evidenz.
§ Osteoporoserisiko bei Langzeitgabe (Schwangerschaft!): LMWHBehandlung II / Komplikationen
§ NOAK vs. Vitamin-K Antagonisten
§ Keine prospektiven Studien
§ 2 retrospektive Studien:
§ 7 Pat. Rivaroxaban (Xarelto® ) vs. 9 Pat. Phenprocoumon
(Marcoumar®)àkeine ICB in beiden Gruppen.1
§ 15 Pat. Dabigatran (Pradaxa®), 4 àVKA wegen NW. Exzellente
Outcomes in 87% und Rekanalisation in 80%.2
§ Epileptische Anfälle und antiepileptische Therapie
(AED)
§ Höchstes Risiko bei Patienten mit einer supratentoriellen
Läsion und Anfall bei Eintritt: (51%) ohne AED VS. 1% mit
AED3
àprophylaktische AED generell nicht empfohlen
1Geiscbuch C, Richter D, Herweth C et al. Stroke. 2014
2Mendonça MD, Barbosa R, Cruz-E-Silva V et al. Int J Stroke. 2015
3Ferro JM, Canhao P, Bousser MG et al. Stroke. 2008Komplikationen II
§ Hirnherniation1
§4% der ZVT-Patienten
§Daran denken bei neurologischer Verschlechterung
trotz therapeutischen Antikoagulation
§Behandelbare Komplikation: Dekompressive
Chirurgie (=Hemikraniektomie ±
Hämatomevakuation)
§Gute Prognose nach dekompressiver Chirurgie
(56.5% behinderungsfrei nach 12 Monaten)
§3/9 Patienten mit bds. lichtstarren Pupillen à
Behinderungsfrei
1Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM et al. Stroke. 2011Klinischer Fall 1
Mann, 37 J.a. mit seit 10 Tagen progredienter
Beinparese links
10/30/18Schädel-MRI mit i.v. KM 10/30/18 Mimics oder (sehr) untypischer Erkrankungsbeginn?
Nach 6 Tagen und nach weiteren 5 Tagen 23 10/30/18 Mimics oder (sehr) untypischer Erkrankungsbeginn?
Nach 6 Wochen unter Antikoagulation
Klinischer Fall 2
¤ Herr S., männlich, 55 Jahre alt, tätig in Pharma-
Konzern
¤ Zuweisung in die Notaufnahme am 04.06.2018 bei
vermutetem erstmaligem generalisiertem
epileptischem AnfallSekundär generalisierter epileptischer Anfall
Schädel-MRI vom 04.06.2018Akutdiagnostik, zerebrale Bildgebung
Mimics oder (sehr) untypischer
27 Erkrankungsbeginn?Prognose
Zusammenfassung § Drei aus vier Patienten sind Frauen § Gute Prognose, aber 5% Mortalität §Dekompressive Chirurgie kann lebensrettend sein § D-Dimere: 20% der ZVT werden verpasst § Empfohlen Dauer der Antikoagulation nach der ersten ZVT: 3-9 Mo (Rekanalisationsrate von >90% nach 9 Mo.) § NOAK nicht zugelassen für die ZVT § CAVE Mimics (in beiden Richtungen!)
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