Stefan Klingberg Psychotherapie bei Psychosen - state of the art aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Perspektive - Psychiatrische ...
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Psychotherapie bei Psychosen – state of the art aus kognitiv- verhaltenstherapeutischer Perspektive Stefan Klingberg Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Tübingen 2019
Prof. Dr. Klingberg
Gesamtbehandlung
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B ez
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B ez
© Stefan Klingberg
Beziehungsarbeit als Motor
Prof. Dr. Klingberg
© Stefan Klingberg
Prof. Dr. Klingberg
Metaanalysen über den spezifischen
Therapieeffekt der CBT
● Wykes et al. 2008, Schiz. Bull.
● Lynch et al. 2010, Psychol Med
● Jones et al. 2012, Cochrane Library
● Newton Howes et al. 2013, Psychol Psychother
● Burns et al. 2014, Psych. Services
● Jauhar et al. 2014, Br J Psychiatry
● Turner et al. 2014, Am J Psychiatry
● Mehl et al. 2015, Front. Psychiatry
● Bighelli et al. 2018, World Psychiatry
Þ Methodologische Differenzen, Heterogene Befundlage
Þ Signifikante Überlegenheit von CBT gegenüber TAU
© Stefan Klingberg
Þ Im Vergleich zu aktiven Kontrollbedingungen ist nur ein kleiner Effekt zu
erwarten
Þ Je nach Therapiefokus finden sich unterschiedliche Effekte
Prof. Dr. Klingberg
Meta-Analysen: keine einfachen Antworten
● Zu vielen relevanten Fragen gibt es inzwischen
verschiedene Meta-Analysen mit oft diskrepanten
Ergebnissen
● Bsp: Jauhar et al. (2014) vs. Turner et al. (2014) zur
Spezifität der CBTp-Wirkung
● Bsp: Turner et al. (2017) vs. NICE (2014) zum Training
sozialer Kompetenz
● Bsp: van Oosterhout et al. (2016) vs. Eichner et al.
(2016) zum Metakognitiven Training
© Stefan Klingberg
Verfahren/Methoden und
empfehlungsbegründende „Outcomes“
Positiv- Rückfall Negativ- Kognitive Soziale Allgemeine
Symptome Symptome Leistung Funktions- Sympto-
fähigkeit matik
„Verhaltenstherapie“ CBTp PE, KVT, FI SKT SKT
Kognitive Remediation
Syst.
Systemische Therapie Familientherapie
Psychodynamische Ps.
Empfehlungen zu besonderen
Behandlungssituationen
Psychose- Erst- Bei Kinder und Höheres
Risiko erkrankung Ablehnung Jugendliche Lebensalter
der
Medikation
KVT
FI
Kontinuitätshypothese des Wahns
Wahn
?
Überzeugung
Überzeugung Wahn
Befürchtungen aus dem Psychose- Spektrum Freeman, D., & Garety, P. (2014). Advances in understanding and treating persecutory delusions: a review. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49(8), 1179-1189. doi: Doi 10.1007/S00127-014-0928-7
ophrenia Research 89 (2007) 101–109 103
Psychose-Symptome in der Allgemeinbevölkerung
Table 1
Frequency of endorsement of psychosis screening items
Screening item Yes (%)
1. Have you ever believed that people were spying on you 759 (12.9)
lla- or following you?
sed 2. Have you ever believed that you were being secretly 213 (3.6)
tested or experimented on, that someone was plotting
of
against you, or that someone was trying to poison you
4 in or hurt you?
udy 3. Have you ever believed that someone was reading your 438 (7.4)
The mind?
000 4. Have you ever believed that others could hear your 236 (4.0)
thoughts?
nts
5. Have you ever believed you could actually hear what 405 (6.9)
on- another person was thinking, even though that person
nal was not speaking?
the 6. Have you ever been convinced that you were under the 184 (3.1)
Shevlin, M., Murphy, J., Dorahy, M. J., & Adamson, G. (2007). The distribution of
8% control
positive of somesymptoms
psychosis-like power or force,
in the so that Ayour
population: latentactions and of the
class analysis
National Comorbidity
thoughts wereSurvey. Schizophrenia
not your own? Research, 89(1-3), 101-109. doi: Doi
no 10.1016/J.Schres.2006.09.014
7. Have you ever been convinced that strange thoughts, or 132 (2.2)Cognitive biases
Jumping to conclusions
A BMißtrauen: Studie mit „virtueller Realität“ Freeman et al. 2008, British Journal of Psychiatry
Aberrant Salience Hypothese Kapur, S., Mizrahi, R., & Li, M. (2005). From dopamine to salience to psychosis - linking biology, pharmacology and phenomenology of psychosis. Schizophrenia Research, 79(1), 59-68
Model of onset of psychosis Figure 3 Model of the onset of psychosis showing the interaction between acute stress, dopamine dysfunction, and biased cognitive schema Oliver D Howes , Robin M Murray Schizophrenia: an integrated sociodevelopmental-cognitive model The Lancet, Volume 383, Issue 9929, 2014, 1677 - 1687 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62036-X
psychosocial intervention:
mechanism of action
Figure 4 Sites at which psychosocial interventions could act to prevent psychosis
Oliver D Howes , Robin M Murray
Schizophrenia: an integrated sociodevelopmental-cognitive model
The Lancet, Volume 383, Issue 9929, 2014, 1677 - 1687
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62036-XRobert Gaupp (1870 -1953)
Intensive Beschäftigung mit dem Fall
des Hauptlehrers Wagner und dem
Begriff der Paranoia im Kontext einer
mehrdimensionalen und
„verstehenden“ Psychiatrie
„Wurde bisher die Geisteskrankheit
allzusehr als ein "Krankheitsprozess"
aufgefasst, der mit der Macht seiner
destruktiven Kräfte alles Individuelle
beseitigt, so lag es mir am Herzen, alle
die Fäden aufzudecken, die von der
gesunden Persönlichkeit in die Direktor der Tübinger Klinik
Krankheit hineinführen.“ von 1906-1936. Umstritten
wegen „rassenhygienischer“
ÜberzeugungenErnst Kretschmer (1888-1964)
• Sensitiver Beziehungswahn
• Trias von Charakter, Erlebnis und
Milieu
• Grundposition: Wahn ist einfühlbar
und verstehbar, Wahn ist auch ein
psychoreaktives Geschehen
• Weitere Werke u.a.
• Körperbau und Charakter
• Medizinische Psychologie
Direktor der Tübinger
Klinik von 1946-1958Walter Schulte (1910 – 1972) Das Postulat alter Psychiatrie, der Kranke müsse in seinen Wahnvorstellungen absolut unerschütterlich sein, wird den Fällen nicht gerecht, in denen bereits im Anfang oder erst in späteren Ansätzen ihrer Rückbildung doch eine gewisse Zwiespältigkeit deutlich wird. Öfter als man annahm, ist der Wahnkranke im Zuge seines allseitigen Glaubens- und Vertrauensverlustes unsicher, voller Argwohn und Mißtrauen auch seinen eigenen Ideen gegenüber. Schulte, 1973 Walter Schulte war von 1960 bis 1972 Direktor der Tübinger Klinik.
Wahn – immer unkorrigierbar? Die Möglichkeit des Zweifels, die Fähigkeit zu partieller und zeitweilig vollständiger kritischer Distanzierung und Korrektur ist vielen an Schizophrenie Erkrankten im Beginn und auch in späteren Stadien gegeben, wenn auch in der Betroffenheit und Evidenz des aktuellen Wahnerlebens während akuter, produktiv- psychotischer Exazerbationen die Kritik für kürzere oder längere Zeit untertaucht und dann das Kriterium der absoluten Gewissheit und Unkorrigierbarkeit, der vollständigen Unzugänglichkeit gegenüber kritischen Einwendungen erfüllt ist. Huber & Gross 1977
Prof. Dr. Klingberg
Interaktionelle Motive von Menschen mit
Psychosen
● „Mir ist meine Autonomie sehr wichtig. Ich möchte selbstständig
und eigenverantwortlich meine Angelegenheiten regeln.
Bevormundung möchte ich nicht erleben.“
● „Ich möchte ruhige Orte und vertrauenswürdige Menschen um mich
haben. Sicherheit ist mir wichtig. Mir liegt an einfachen,
überschaubaren, konfliktfreien Verhältnissen.“
● „Ich spreche nicht gern darüber, aber mir wächst das gerade alles
über den Kopf und ich wäre froh, ich hätte es leichter. Dann wäre es
schön, wenn jemand anderes sich um mich kümmern würde. Aber
wie soll ich dann noch gut von mir denken und wie soll ich jemand
anderem vertrauen?“
© Stefan KlingbergProf. Dr. Klingberg
Prinzipien der Beziehungsgestaltung
● Respekt vor der Autonomie: Betroffene sind für ihr
Leben selbst verantwortlich und entscheiden für sich –
wie wir alle
● Diagnostik und Behandlung sind Hilfeleistung auf der
Basis einer Vereinbarung.
● Einschätzungen der Situation und Unterstützung werden
angeboten, nicht aufgezwungen
● Es ist normal, dass Krisen auftreten können und es ist
normal, Hilfe anzunehmen
© Stefan Klingberg
● begrenzte Selbstöffnung der Therapeuten zur
Vermeidung von MißtrauenProf. Dr. Klingberg
Therapeutische Haltung
© Stefan Klingberg
Hesse, K., & Klingberg, S. (2018). Psychother Psychosom Med Psychol, 68(11), 481-494.Prof. Dr. Klingberg
Kollusion und Konfrontation bei Wahninhalten
Therapeutische Gratwanderung
Schlussfolgerungen als
Wahrnehmung als wahr, pathologisch, und als
und Schlussfolgerungen als Produkt von neuro-
nachvollziehbar ansehen biologischer Fehlfunktion
ansehen
Kollusion Unterstützende, empathische
Konfrontation
und
Erhöht Nähe realitätsorientierte Riss in der Beziehung
Bestätigung führt zu Beziehungsgestaltung
Erhöhung der kognitiven
erhöhtem Selbstwert Dissonanz
Kognitive Dissonanz Veränderungsmotivation wird
wird reduziert gesteigert
© Stefan Klingberg
Cave: Cave:
Veränderungsmotivation Beziehungs- und
wird reduziert Therapieabbruch
drohenProf. Dr. Klingberg
Phasenmodell der Verhaltenstherapie bei
Psychosen
© Stefan Klingberg
Hesse, K., & Klingberg, S. (2018). Psychother Psychosom Med Psychol, 68(11), 481-494.
Adaptiert von F. KanferProf. Dr. Klingberg
Motivationsförderung
Arbeit
finden
Wenig Geld
Fahrrad
-Reise Sich in der
Wohnung
wohlfühlen
Selbständigkeit
Verfolgung durch
© Stefan Klingberg
Vermieter
Auf sich allein
gestelltProf. Dr. Klingberg
Psychoedukation: Förderung von
Behandlungsentscheidungen des Patienten
Antipsychotikum nehmen nicht nehmen
Vorteil Bessere Urteilsfähigkeit Autonomie und
Längerfristige Stabilität Selbstwert
Keine Nebenwirkungen
Nachteil Ggf. Beeinträchtigung Größere Rückfall-
durch Nebenwirkungen: wahrscheinlichkeit
EPS, metabolisches Mehr Symptome
Syndrom, Gefühle,
Sexualität
© Stefan Klingbergnicht vor. Die NICELeitlinie (2014) (150) fand bessere Therapieeffekte bei Einzelbehandlung in
indirekten Vergleichen mit Gruppenbehandlungen.
Prof. Dr. Klingberg
Empfehlung 63
Therapeutenqualifikation Empfehlungsgrad
In der überwiegenden Zahl der Studien waren die Therapeuten „Clinical Psychologists“, in selteneren
KVT kann stationär oder ambulant durchgeführt werden. Bei stationärem Beginn
Fällen Ärzte, „Nurses“ (mit hoher psychotherapeutischer Qualifikation) oder andere Berufsgruppen. In
sollte eine ambulante Fortsetzung erfolgen.
KVT (Forts.)
wie fern die Qualifikation der „Clinical Psychologist“ und Ärzten in diesen StudienKKP mit den
114
Adaptation NICE-Leitlinie „Psychosis and schizophrenia in adults“ 2014 (153),
psychologischen Psychotherapeuten und Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie inMeta-Analyse LoE1-
Sarin et al. 2011 (495), LoE2+ Lincoln et al. 2016 (501), Indirekte Evidenz
Deutschland vergleichbar ist, muss offen bleiben. Auch die Vergleichbarkeit der „Nurses“ mit dem
Halluzination) als eine Standard-KVT. Zudem liegen hierzu mehr Pilotstudien als große RCTs mit
Pflegepersonal in deutschen Kliniken kann nicht ohne weiteres angenommen werden. Ein
adäquater Power
randomisierter vor. Im Vergleich zuliegt
Wirksamkeitsvergleich Kontrollgruppen waren die Gesundheitssystem
nicht vor. Im deutschen Effektstärken vergleichbar mit den
darf KVT als
Effekten längerer
Empfehlung 64
PsychotherapieverfahrenKVTs. Der Rückschluss, dass Standard KVT deshalb
nur von ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten gekürzt werden kann, erscheint
Empfehlungsgrad
als persönliche
daher auch
Leistung nicht werden.
erbracht ausreichend begründet. Die Frage nach der erforderlichen Sitzungszahl muss also
Therapeuten sollten
künftig untersucht werden. sich an den
Lincoln et al. Prinzipien
(501) fanden individualisierter
in der Analyse kognitiver
einer versorgungsorientierten
Verhaltenstherapie
Studie, dass Änderungenim Einzelsetting
in der sowie an störungsspezifischen
Symptomatik erst ab der 15 Manualen
Sitzung eintreten. Die maximale
Empfehlung 62 Empfehlungsgrad
orientieren. Besondere Merkmale der KVT bei Psychosen sind dabei ein nicht-
Veränderung wurde u bei der 25. Sitzung erreicht, was allerdings nicht aufgrund eines kontrollierten
konfrontatives,
Designs zustande unterstützendes
kam. Ein randomisierter Beziehungsangebot,
Vergleich „Normalisierung“
von Einzel- von
Kognitive Verhaltenstherapie sollte mit einer Sitzungszahl von versus Gruppentherapie
≥ 16 Sitzungen liegt bislang
Beschwerden,
nicht vor. Die die Kontinuitätsannahme
NICELeitlinie (2014) (150)in fand
Bezug auf die Therapieeffekte
bessere Symptomatik undbeidieEinzelbehandlung B in
angeboten werden. Zur Optimierung der Therapieeffekte und bei komplexeren
Orientierung
indirekten an den
Vergleichen Lebenszielen der Teilnehmer.
mit Gruppenbehandlungen.
Therapiezielen sollte eine Sitzungszahl von ≥ 25 Sitzungen angeboten werden. B
Adaptation
AbgeleiteteNICE-Leitlinie
Evidenz aus„Psychosis and schizophrenia Adaptation
den Wirksamkeitsstudien: in adults“ 2014 (153), Meta-Analyse
NICE-Leitlinie LoE1-
„Psychosis and
Sarin et al. 2011
schizophrenia in(495), LoE2+
adults“
Therapeutenqualifikation 2014 Lincoln et al. 2016 (501)
(153). Meta-Analyse LoE1++ Jauhar et al. 2016 (492), Meta-Analyse
LoE1++ Wykes et al. 2011 (498), Meta-Analyse LoE1++ Turner et al. 2014 (496).
In der überwiegenden Zahl der Studien waren die Therapeuten „Clinical Psychologists“, in selteneren
Fällen Ärzte, „Nurses“ (mit hoher psychotherapeutischer Qualifikation) oder andere Berufsgruppen. In
wie fern die Qualifikation der „Clinical Psychologist“ und Ärzten in diesen Studien mit den
Empfehlung 63 Empfehlungsgrad
psychologischen Psychotherapeuten und Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie in
Deutschland vergleichbar
KVT kann stationär ist, mussdurchgeführt
oder ambulant offen bleiben. Auch Bei
werden. die stationärem
Vergleichbarkeit
Beginn der „Nurses“ mit dem
Pflegepersonal in deutschen Kliniken
sollte eine ambulante Fortsetzung erfolgen. kann nicht ohne weiteres angenommen werden. Ein
KKP
randomisierter Wirksamkeitsvergleich liegt nicht vor. Im deutschen Gesundheitssystem darf KVT als
Adaptation NICE-Leitlinie „Psychosis and schizophrenia in adults“ 2014 (153), Meta-Analyse LoE1-
Psychotherapieverfahren nur von
Sarin et al. 2011 (495), LoE2+ Lincoln ärztlichen
et al. 2016 (501),oder psychologischen
Indirekte Evidenz Psychotherapeuten als persönliche
Leistung erbracht werden.
Empfehlung 62 Empfehlungsgrad
© Stefan Klingberg
Empfehlung 64 Empfehlungsgrad
Kognitive Verhaltenstherapie
Therapeuten sollten sich an sollte denmit Prinzipien
einer Sitzungszahl von ≥ 16 kognitiver
individualisierter Sitzungen
angeboten werden. Zur Optimierung der Therapieeffekte
Verhaltenstherapie im Einzelsetting sowie an störungsspezifischen Manualen und bei komplexeren
Therapiezielen
orientieren. sollte eine
Besondere Sitzungszahl
Merkmale der KVTvon bei
≥ 25Psychosen
Sitzungen sind
angeboten werden.
dabei ein nicht- B
konfrontatives, unterstützendes
Adaptation NICE-Leitlinie Beziehungsangebot,
„Psychosis and schizophrenia in adults“ 2014„Normalisierung“ von
(153), Meta-Analyse LoE1-
Beschwerden, die LoE2+
Sarin et al. 2011 (495), Kontinuitätsannahme in Bezug auf die Symptomatik und die
Lincoln et al. 2016 (501) B
Orientierung an den Lebenszielen der Teilnehmer.
Abgeleitete Evidenz aus den Wirksamkeitsstudien: Adaptation NICE-Leitlinie „Psychosis and
S3-Leitlinie
Empfehlungin63
schizophrenia Schizophrenie,
adults“ Konsultationsfassung
2014 (153). Meta-Analyse (2018)
LoE1++ Jauhar et al. 2016 (492), Meta-Analyse Empfehlungsgrad
LoE1++ Wykes et al. 2011 (498), Meta-Analyse LoE1++ Turner et al. 2014 (496).
KVT kann stationär oder ambulant durchgeführt werden. Bei stationärem Beginn
sollte eine ambulante Fortsetzung erfolgen.Prof. Dr. Klingberg
Kontinuumsmodell von Psychosen
als Grundlage der Psychotherapie
Diskontinuitätsannahme
Wahn
?
Überzeugung
Kontinuitätsannahme
© Stefan Klingberg
Überzeugung WahnProf. Dr. Klingberg
Kognitives Modell für den Verfolgungswahn
© Stefan Klingberg
Hesse, K., & Klingberg, S. (2018). Psychother Psychosom Med Psychol, 68(11), 481-494.Prof. Dr. Klingberg
© Stefan KlingbergProf. Dr. Klingberg
Metakognitives Training
Wahrnehmungs- und
Denkprozesse werden
zum Thema gemacht
Differenziertes Manual
und viele Studien von
S. Moritz, Hamburg
© Stefan KlingbergProf. Dr. Klingberg
Einbeziehung der Familie in die
Psychotherapie (Forts....) 122
Empfehlung 73 Empfehlungsgrad
Psychotherapie unter Einbeziehung der Familie sollte folgendermaßen
durchgeführt werden:
Sowohl die betroffene Person als auch die Familienmitglieder sollten mit
einbezogen werden.
Die psychotherapeutische Behandlung sollte zwischen drei Monaten und
einem Jahr dauern.
Sie sollte mindestens 10 geplante Sitzungen umfassen.
Die Präferenz der Familie für eine Ein-Familienbehandlung oder eine
Mehrfamilien- Gruppenpsychotherapie sollte berücksichtigt werden B
Die Beziehung zwischen dem Angehörigen und der betroffenen Person
sollte berücksichtigt werden.
Die Psychotherapie sollte eine spezifische unterstützende,
psychoedukative und therapeutische Ausrichtung haben sowie
Problemlösetraining oder die Erarbeitung eines Krisenplansen
© Stefan Klingberg
beinhalten.
Adaptation NICE-Leitlinie „Psychosis and schizophrenia in adults“ 2014 (153) und Meta-Analyse LoE1+
Pharoah et al. 2010 (526). Da nur indirekte Evidenz besteht, wurde ein B anstelle eines A konsentiert.
6.6 Training sozialer Fertigkeiten
S3-Leitlinie Schizophrenie,
Viele Probleme Konsultationsfassung
der Lebensführung von Menschen (2018)
mit schizophrenen Erkrankungen sind assoziiert mit
Einschränkungen der sozialen Kompetenz. Diese Einschränkungen bestehen oft über sehr langeProf. Dr. Klingberg
Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie,
Tübingen
Station 21
Liebe Angehörige,
Herzlich Willkommen auf unserer Psychotherapiestation zur Behandlung
psychotischer Erkrankungen.
Wir möchten mit Ihnen ins Gespräch kommen! In den verschiedenen Phasen der
Erkrankung entstehen Fragen und Anliegen, bei denen wir Sie unterstützen
möchten. Sie sind deshalb eingeladen, mit uns Kontakt aufzunehmen.
Persönliches Gespräch
Gern stehen wir für ein persönliches Gespräch zur Verfügung. Ggf. kommen wir auch auf Sie zu, um anstehende
Fragen zu besprechen. Aus rechtlichen Gründen setzen solche Gespräche voraus, dass der Patient mit dem
Gespräch einverstanden ist. Uns ist es wichtig, zu einem guten Kontakt in Ihrer Familie beizutragen.
Für die Terminvereinbarung wenden Sie sich bitte an den/die für Ihren erkrankten Angehörigen zuständen Arzt
oder Psychologen.
Angehörigengruppe auf der Station 21
Wir laden sie ein, als Teil des Therapieprogramms unserer Station, an einer
Angehörigengruppe speziell für Patienten mit Psychosen teilzunehmen. Sie werden Der nächste Termin
durch Mitglieder unseres therapeutischen Teams über die psychotische Erkrankung,
die Therapiemöglichkeiten und das Verhindern von Rückfällen bei Psychosen
informiert. Bitte sprechen Sie unser Team vor der ersten Gruppenteilnahme an.
Die Gruppe findet alle 2 Wochen um 18.00 Uhr im Multifunktionsraum unserer
Station statt.
Ambulante Angehörigengruppe
Sie können an einer regelmäßigen Angehörigengruppe teilnehmen, die sich alle 2 Wochen trifft.
© Stefan Klingberg
Sie erhalten Fachinformationen über psychiatrische Erkrankungen, professionelle Unterstützung und Austausch
von Erfahrungen unter Betroffenen.
Die Gruppe trifft sich alle zwei Wochen Donnerstags 18.00 in der Tagesklinik, Wildermuthstraße 2
Der Ansprechpartner ist Herr Frieder Winter 07071/29-8 26 71
angehoerigengruppe@med.uni-tuebingen.de
Angehörigensprechstunde
Sie können Einzelgespräche von erfahrenen Angehörigen für Angehörige wahrnehmen. Dieses Angebot gilt für
alle Angehörige der Klinik.
Gespräche, Unterstützung, Begleitung und Hilfe von Angehörigen für Angehörige.
Ansprechpartnerin:
Frau Voth-John. Tel.: 07071 / 67154Sie können auch lesen
