STRUKTURIERTE ERSTEINSCHÄTZUNG IN DEUTSCHLAND (SMED) IMPULSVORTRAG - DR. DOMINIK VON STILLFRIED
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KBV Kooperationstagung Rettungsleitstellen
© Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
Berlin, Mittwoch 16.01.2019
Konzepte zur Ersteinschätzung
- strukturierte Ersteinschätzung in Deutschland (SmED)
Impulsvortrag
Dr. Dominik von Stillfried
Selbsteinschätzung vs Telefon-Triage (CH)
32% der Anrufer, die
sich selbst behandeln
wollten, wurde diese
Option nach
tel. Ersteinschätzung
empfohlen
2% der Anrufer, die
ins Krankenhaus
wollten, wurden nach
tel. Ersteinschätzung
dorthin verwiesen
Meer A. et al. (2003) Einfluss der medizinischen computerassistierten Telefontriage auf das Patientenverhalten:
erste Erfahrungen in der Schweiz. Schweizerische Ärztezeitung. 2003;84:Nr 41:2160-65
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Wo kann / muss die Ersteinschätzung stattfinden? Projektbericht im Auftrag des Zi, veröffentlicht am 06.09.2017) SEITE 3 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.de
Anforderungen
an ein Ersteinschätzungsverfahren
1. hochsensitive Erkennung abwendbar gefährlicher Krankheitsverläufe mit
hoher Behandlungsdringlichkeit
2. spezifische Zuweisung der Behandlungsanlässe an die zutreffende
Versorgungsebene
3. einfache Dokumentation/Erstellung von Übergabeprotokollen
4. Algorithmenbasierung, um Delegation an nichtärztliche Mitarbeiter zu
unterstützen (qualifizierte Disponenten sind aber notwendig)
Ersteinschätzung ist daher nicht identisch mit Triage
(Triage: Bestimmung einer Reihenfolge der Behandlung nach Dringlichkeit)
- Manchester-Triage zielt primär auf Kriterium 1
- Swiss Medical Assessment System (SMASS) erfüllt alle vier Kriterien
SEITE 4 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.de
Patientensteuerung: Zur richtigen Zeit am richtigen Ort
Dringlichkeit Dispositiv
Empfohlene Handlungsweise
(Time-to-treat) (Point-of-care)
Verdacht einer unmittelbaren
Medizinische Beurteilung Ambulanz 144/ Lebensbedrohung, schnellstmöglich CPR-
notfallmässig Spital Notfall Bereitschaft erstellen: Rettungswagen rufen,
Spitaleinweisung
Hausärzlicher
Medizinische Beurteilung Notfalldienst Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt
keinen Aufschub. Sofortige ärztliche
sofort Hausarzt Beurteilung.
Die medizinische Beurteilung/Behandlung muss
Medizinische Beurteilung Hausarzt
nicht sofort erfolgen, sollte aber nicht bis
noch heute morgen bzw. übers Wochenende aufgeschoben
Apotheke werden
Die Beschwerden können von der betroffenen
Medizinische Beurteilung Selbstbehandlung/ Person selber (Hausmittel) behandelt werden
nicht dringlich Apotheke Ärztliche Beurteilung, wenn die Beschwerden
nicht von selber verschwinden.
Seite 5
Medizinische Evidenz aus mehr als 250 Studien
• Zusammen mit dem Institut für
Hausarztmedizin der Universität Bern
wurden in einem mehrjährigen Projekt
die «Red-Flags» zu den wichtigsten
Leitbeschwerden erarbeitet1
• Die Wissensdatenbank ist
evidenzbasiert: es wurden mehr als
250 wissenschaftliche Studien
berücksichtigt
• Kontinuierlicher Einbezug weiterer
Triage-Systeme und Studien
Seite 6 1. Schaufelberger M, Furger Ph, Derkx H, Meer A et al. Red Flags – Alarmsymptome der Medizin. Editions D&F 2013
Patientensteuerung: Zur richtigen Zeit am richtigen Ort
Dringlichkeit Dispositiv
Empfohlene Handlungsweise
(Time-to-treat) (Point-of-care)
Verdacht einer unmittelbaren
Medizinische Beurteilung Ambulanz 144/ Lebensbedrohung, schnellstmöglich CPR-
notfallmässig Spital Notfall Bereitschaft erstellen: Rettungswagen rufen,
Spitaleinweisung
Hausärzlicher
Medizinische Beurteilung Notfalldienst Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt
keinen Aufschub. Sofortige ärztliche
sofort Hausarzt Beurteilung.
Die medizinische Beurteilung/Behandlung muss
Medizinische Beurteilung Hausarzt
nicht sofort erfolgen, sollte aber nicht bis
noch heute morgen bzw. übers Wochenende aufgeschoben
Apotheke werden
Die Beschwerden können von der betroffenen
Medizinische Beurteilung Selbstbehandlung/ Person selber (Hausmittel) behandelt werden
nicht dringlich Apotheke Ärztliche Beurteilung, wenn die Beschwerden
nicht von selber verschwinden.
medizinisches Regelwerk
Seite 7
SEITE 8 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.de
Patientensteuerung: Zur richtigen Zeit am richtigen Ort
Dringlichkeit Dispositiv
Empfohlene Handlungsweise
(Time-to-treat) (Point-of-care)
Verdacht einer unmittelbaren
Medizinische Beurteilung Ambulanz 144/ Lebensbedrohung, schnellstmöglich CPR-
notfallmässig Spital Notfall Bereitschaft erstellen: Rettungswagen rufen,
Spitaleinweisung
Hausärzlicher
Medizinische Beurteilung Notfalldienst Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt
keinen Aufschub. Sofortige ärztliche
sofort Hausarzt Beurteilung.
Die medizinische Beurteilung/Behandlung muss
Medizinische Beurteilung Hausarzt
nicht sofort erfolgen, sollte aber nicht bis
noch heute morgen bzw. übers Wochenende aufgeschoben
Apotheke werden
Die Beschwerden können von der betroffenen
Medizinische Beurteilung Selbstbehandlung/ Person selber (Hausmittel) behandelt werden
nicht dringlich Apotheke Ärztliche Beurteilung, wenn die Beschwerden
nicht von selber verschwinden.
medizinisches Regelwerk ‚nationales‘ Regelwerk
Seite 9
Entwicklung mit
Unterstützung durch
einen medizinischen
Beirat (Haus- und
85 Fachärzte, MB,
Leitsymptome: Notfallmediziner)
Tabellen mit
Dringlichkeits-
einstufung &
Begleit-
symptomen
(red flags?)
• Notruf 112
• Notaufnahme, Bereitschaftspraxis, • Welche medizinischen Ressourcen
Hausarzt, Facharzt, telefonische ärztliche sind für weitere Abklärung nötig?
Beratung sofort oder heute • Personelle & apparative Ausstattung
inkl. Rettungsmittel/Fahrdienst, Hausbesuch der Bereitschaftspraxis/Notaufnahme
• Termin bei Haus- oder Facharzt später
SEITE 10 Zi-Bericht zum Entwicklungsstand Ersteinschätzungsverfahren / KBV/MB-Gespräch 10.04.2018 / www.zi.deRahmenvertrag
strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland (SmED)
• Kooperation: HCQS GmbH (joint venture von aQua-Institut und in4medicine) und Zi
entwickeln das Swiss Medical Assessment System (SMASS) gemeinsam weiter
• Aufgaben:
• HCQS bringt medizinisches Regelwerk ein
• Gemeinsame Entwicklung zur Spezifizierung des nationalen Regelwerks
• HCQS stellt Software zur Integration beider Regelwerke; zentralserver-basiert mit
HL7 FHIR-Schnittstelle zur Integration in Primärsoftware; Lizenzvereinbarung und
Support für Satzungsaufgaben der KVen
• HCQS stellt Zulassung als Medizinprodukt sicher und haftet gegenüber Nutzern
gemäß gesetzlicher Bestimmungen
• Initiale Anwenderschulung durch HCQS
• Laufende Wartung / Weiterentwicklung des nationalen Regelwerks sowie
Qualitätssicherung der Anwendung bzw. der Software
SEITE 11 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.de(112)
Software =
Entscheidungshilfe für
Gesundheitsfachberufe
SEITE 12 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 0: Anlegen eines Falls
PID, Geschlecht, Altersgruppe - Fieber, Schwangerschaft - Vortriage
Übernahme von Angaben aus dem Primärsystem
(Content Management System der Arztrufzentralen)
SEITE 13 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 1: Ausschluss einer unmittelbaren
Lebensbedrohung
Grafik: aQua-Institut
SEITE 14 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 1: Sekundenschnelle Notfalleinschätzung
Farbkodierung:
rot
Grafik: aQua-Institut
SEITE 15 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 2: Auswahl der Leitbeschwerde (Symptom) Einstieg über Körperregion SEITE 16 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.de
Schritt 3: Strukturierte Patientenbefragung
Farbkodierung:
rot
Begleitbeschwerden Atemnot Ergänzungsfragen
SEITE 17 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 2: Auswahl der Leitbeschwerde (Symptom)
Einstieg über Suchtext
Grafik: aQua-Institut
SEITE 18 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 3: Strukturierte Patientenbefragung Farbkodierung:
grün
Grafik: aQua-Institut
SEITE 19 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 3: Sofortige Beratung jederzeit möglich
Grafik: aQua-Institut
SEITE 20 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 4: Entscheidungsunterstützung aufgrund von
„Red Flags“
Grafik: aQua-Institut
SEITE 21 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSchritt 5: SmED Empfehlung und Entscheidung der
Fachperson
Grafik: aQua-Institut
SEITE 22 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deWeitere Aspekte
Berücksichtigung der Begleitumstände durch Disponenten:
• bei Empfehlung: Notaufnahme z.B. Entscheidung über Anforderung eines
Rettungsmittels
• bei Empfehlung: ärztliche Behandlung sofort/heute z.B. Entscheidung über
Anforderung eines Hausbesuchs/Fahrdienst
Weitergabe an die Terminservicestelle (in der Fassung des TSVG) oder
Veranlassung einer ärztlichen Telekonsultation (Patientenidentifikation
notwendig) mit Rückkoppelungsschleife: sofern für Patienten mit akutem
Behandlungsbedarf (ärztliche Behandlung sofort / heute) kein Termin verfügbar,
Empfehlung zur Vorstellung in der Notaufnahme
Dokumentation des Ersteinschätzungsberichts (alle Fragen und Antworten
als PDF oder strukturierter Datensatz) an 112 oder behandelnde Stelle
(notwendig: Übermittlungsbefugnis, Patientenidentifikation
Denkbare Integrationsmöglichkeit mit 112: Prüfdatei, ob für einen Patienten
bereits eine Ersteinschätzung vom Tage vorliegt
SEITE 23 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deEvaluation im Rahmen des DEMAND-Projekts
• gefördert vom Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschuss
(Förderkennzeichen 01VSF17019)
• Konsortium, geführt von aQua-Institut für angewandte Qualitätsförderung
und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, in Zusammenarbeit mit dem
Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung (Zi), dem Deutschen
Krankenhausinstitut (DKI), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE),
Universitätsklinikum Heidelberg, Krankenkassen und Kassenärztlichen
Vereinigungen (KVen)
• Start im Mai 2018, Laufzeit bis April 2021
• 30 Modellstandorte in 11 KVen (Baden-Württemberg, Bayern, Berlin,
Brandenburg, Bremen, Hessen, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Schleswig-
Holstein, Thüringen, Westfalen-Lippe). Je KV soll SmED an bis zu 4
Krankenhäusern implementiert und evaluiert werden
• Vorher-Nachher und Fall-Kontroll Vergleiche (propensity score matching)
Zudem: laufende Evaluation in der Schweiz und
Einführung eines CIRS-Systems für SmED
SEITE 24 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deVielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit
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kassenärztliche Versorgung
in der Bundesrepublik Deutschland
Salzufer 8
10623 Berlin
Tel. +49 30 4005 2450
Fax +49 30 4005 2490
zi@zi.de
SEITE 25 KBV-Kooperationstagung Rettungsleitstellen / Berlin 16.01.2019 / www.zi.deSie können auch lesen
