Tätigkeitsbericht 2021 - Pkv-ombudsmann.de
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Tätigkeitsbericht
2021
Tätigkeitsbericht
2021
Tätigkeitsbericht 2021 | Inhalt 3
I N H A LT
Vorwort.................................................................................................................................................... 5
I. Jahresbericht 2021..................................................................................................................................... 7
Zahlen...................................................................................................................................................... 8
Themen.................................................................................................................................................... 9
Verfahren ...............................................................................................................................................12
II. Statistik......................................................................................................................................................13
Schlichtungsanträge..............................................................................................................................14
Themen...................................................................................................................................................15
Ergebnisse im Schlichtungsverfahren..................................................................................................18
III. Der Ombudsmann und das Ombudsmannverfahren...........................................................................19
Ombudsmann .......................................................................................................................................20
Organisation und Verfahrensablauf.....................................................................................................21
20 Jahre Ombudsmann – eine Zeitreise............................................................................................. 24
IV. Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit................................................................................................ 27
Medizinische Notwendigkeit ...............................................................................................................28
Gebührenstreitigkeiten..........................................................................................................................31
Vertragsauslegung / Versicherungsbedingungen ............................................................................. 34
V. Verfahrensordnung................................................................................................................................. 37
Statut...................................................................................................................................................... 38
Teilnehmende Versicherungsunternehmen........................................................................................42
Impressum............................................................................................................................................. 44
Hinweis: Zum Zweck der besseren Lesbarkeit, wird auf eine geschlechtsbezogene Formulierung weitestgehend verzichtet.
Selbstverständlich sind immer sämtliche Geschlechter gemeint, auch wenn nur eines angesprochen wird.
Bei Meinungsverschiedenheiten
zwischen Ihnen und Ihrer privaten
Krankenversicherung können
Sie in unserem Schlichtungsverfahren die
Rechtslage durch erfahrene Juristen unab-
hängig und kostenfrei überprüfen
lassen, um außergerichtlich eine
Lösung zu finden.
Tätigkeitsbericht 2021 | Vorwort 5
Das Jahr 2021 war ein bewegendes und ereignisreiches
Jahr, geprägt von den Wellen der Coronavirus-Pandemie
sowie auf politischer Ebene insbesondere auch durch die
Wahl des 20. Deutschen Bundestags. Die Gesundheit
der Bevölkerung sowie die Sicherstellung der
Krankenversorgung standen und stehen weiterhin im
öffentlichen Fokus.
Umso mehr ist das Angebot einer Schlichtungsmöglichkeit
zu Fragen wie der Höhe der Kostenerstattung aus der
letzten Zahnarztrechnung, zu einem Tarifwechsel oder zu
einer Hörgeräteversorgung wichtig, um auch die angesichts
der Pandemie im Hintergrund auftretenden Probleme und
Sorgen gemeinsam anzugehen. Angesichts dieser für uns alle
schwierigen Situation war es uns ein besonderes Anliegen, unseren Anteil dazu beizutragen und
als Schlichtungsstelle Lösungen für kleinere und größere Probleme im Bereich der Kranken- und
Pflegeversicherung zu finden.
Meine besondere Wertschätzung gilt in diesem Zusammenhang meinen Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern für ihre ausgezeichnete Arbeit, ihr außergewöhnliches Engagement und ihren
besonderen Einsatz in dieser ungewöhnlichen Zeit. Dabei schätze ich besonders, dass der fachliche
und kollegiale Austausch und der persönliche Kontakt trotz der pandemiebedingten Erschwernisse
in der täglichen Arbeit weiterhin gelebt wurde und unser Miteinander auszeichnete. Bei einem Team
von 17 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und dem Wechsel zwischen Büro und Home Office war
eine besondere Organisation und Anstrengung erforderlich, um die Abläufe der Schlichtungsstelle
unter Pandemiebedingungen sicherzustellen. Dies war sicherlich nicht immer einfach. Ich habe hier
jedoch eine neue Flexibilität und eine hervorragende Teamarbeit erlebt, die dazu führte, dass die
Arbeitsweise der Schlichtungsstelle zu jeder Zeit hervorragend funktioniert hat.
Mein Dank gebührt auch dem Verband der Privaten Krankenversicherung. Mit der zügigen und
unkomplizierten Bereitstellung der technischen Ausstattung hat er stabile Rahmenbedingungen für
eine effiziente und erfolgreiche Tätigkeit der Schlichtungsstelle geschaffen.
Mit Stolz blicke ich heute auf das nunmehr 20-jährige Bestehen der Schlichtungsstelle für die Private
Kranken- und Pflegeversicherung zurück. Die Institution Ombudsmann wurde im Jahr 2001 mit dem
Ziel gegründet, Streitigkeiten zwischen den Versicherten und den Versicherungsunternehmen zu
schlichten. Die Entwicklung in den vergangenen Jahren und insbesondere die stabil gleichbleibende
Zahl eingehender Anträge hat gezeigt, dass sich die Schlichtungstätigkeit bewährt und die personelle
als auch fachliche Weiterentwicklung dauerhaft eine qualitativ hochwertige Arbeitsweise ermöglicht.
Eine angemessene Würdigung der langjährigen Schlichtungstätigkeit kann hoffentlich bald in einem
feierlichen Rahmen nachgeholt werden.
Dieser Tätigkeitsbericht beinhaltet einen kleinen Überblick über die zurückliegenden 20 Jahre und
gibt Ihnen wie gewohnt Einblick in unsere Arbeit in Zahlen und Themen.
Berlin, im Januar 2022
Heinz Lanfermann
6 Tätigkeitsbericht 2021
I. Jahresbericht 2021
Beitragsanpassungen
Corona-Pandemie
PCR-Tests
8 Tätigkeitsbericht 2021 | Jahresbericht
ZAHLEN
Im Berichtsjahr 2021 erreichten den Ombudsmann Bundesgerichtshofs (BGH) dazu ergangen war.
6.041 Schlichtungsanträge. Das sind 135 Anträge Das Thema der Beitragsanpassungen beschäftigte
mehr als im Jahr 2020. Unter Berücksichtigung auch im Jahr 2021 den BGH und den Ombudsmann.
der üblichen Schwankungen liegt die Zahl der
Antragseingänge im Berichtsjahr damit gering- Unter Berücksichtigung der über 40 Millionen
fügig unter dem Mittelwert aus den Jahren 2010 bestehenden Verträge in der Krankheits-
bis 2020. Die Corona-Pandemie führte dazu, dass kostenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung,
Versicherte auch im Jahr 2021 mit Anträgen zu für die der Ombudsmann Private Kranken- und
diesem Thema an den Ombudsmann herantraten. Pflegeversicherung zuständig ist, liegt die Zahl
So im Bereich der Gebührenstreitigkeiten zum der Fälle, in denen ein Schlichtungsverfahren
Thema Corona-Tests bei stationärer Behandlung. zur Vermittlung bei Meinungsverschieden-
Die Zahl der hierzu eingereichten Anträge betrug heiten angestrebt wurde, bei unter 0,02 %. Dies
für Voll- und Zusatzversicherte insgesamt ca. 140. spricht für eine weiterhin hohe Zufriedenheit
der Versicherten mit ihrer privaten Kranken-
Die ungewöhnlich hohe Zahl der Antragseingänge versicherung und insbesondere auch für ein
im Jahr 2018 bleibt damit weiter eine Beson- lösungsorientiertes Beschwerdemanagement der
derheit in dieser langjährigen Entwicklung. Sie Krankenversicherer.
beruhte auf einem Eingang von 1.177 Anträgen
zum Jahresende, die sich allein auf die Frage Wie in den Jahren zuvor kann der Ombudsmann
zur Berechtigung von Beitragsanpassungen erneut über eine konstruktive und erfolgreiche
in der Krankheitskostenvollversicherung Zusammenarbeit mit den Versicherungsunter-
bezogen, nachdem eine Entscheidung des nehmen berichten.
Antragseingänge in den Jahren 2010 bis 2021
7.348
7.000 6.708
6.511
6.354
5.984 6.084
5.964 5.875
6.000 5.770
6.041
5.953 5.906
5.000
4.000
3.000
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021Tätigkeitsbericht 2021 | Jahresbericht 9
THEMEN
Neben regelmäßig wiederkehrenden Themen wie Die Versicherten schilderten dabei regelmäßig,
der medizinischen Notwendigkeit von Heilbe- dass bei ihnen vor der Aufnahme zur stationären
handlungen und Gebührenstreitigkeiten, wurde Behandlung vorsorglich PCR-Tests durchgeführt
die Arbeit des Ombudsmanns auch im Berichtsjahr wurden. Die Testkosten stellte man ihnen
2021 von der weiterhin vorherrschenden Corona- gesondert als Chefarztbehandlung, also als
Pandemie geprägt. Etliche Anträge erreichten sogenannte wahlärztliche Leistung, nach der
den Ombudsmann aufgrund der in diesem Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung.
Zusammenhang neu auftretenden Fragestellungen Die Versicherer sahen sich hierfür nicht in der
in der Privaten Krankenversicherung. Leistungspflicht und begründeten dies damit,
dass diese Tests zur Vorsorge standardmäßig
Daneben wendeten sich auch in diesem Jahr im Rahmen des Infektionsschutzgesetzes und
Versicherte aufgrund von Beitragsanpassungen an damit gerade nicht im Einzelfall auf individuelle
die Schlichtungsstelle. Hier ging es im Einzelnen Anweisung eines Arztes erfolgten.
konkret um die Wirksamkeit der Beitragsan-
passungen der letzten Jahre unter Verweis auf Nach einer Vereinbarung zwischen dem Verband
die aktuelle Rechtsprechung zu diesem Thema. der Privaten Krankenversicherung e.V., dem GKV-
Spitzenverband und der Deutschen Kranken-
hausgesellschaft e.V. werden die Kosten, die
Corona-Pandemie dem Krankenhaus aufgrund der standardisierten
Testungen auf das Coronavirus SARS-CoV-2
Bereits im Tätigkeitsbericht 2020 wurde auf einzelne entstehen, mit einem sogenannten Zusatz-
Problemstellungen im Zusammenhang mit der entgelt vergütet. Danach sind die routinemäßig
Corona-Pandemie eingegangen. Erfreulicherweise bei einer Krankenhausaufnahme durchgeführten
haben sich einige der damals angesprochenen Tests Bestandteil der allgemeinen Krankenhaus-
Themen zwischenzeitlich anscheinend geklärt. leistungen, die mit dem gültigen Zusatzentgelt
abgerechnet werden. Das Krankenhaus erhält also
So verzeichnete der Ombudsmann im Hinblick für diese routinemäßigen Tests einen Zuschlag.
auf die Versorgung und Kostenerstattung mit
FFP2-Masken im Jahr 2021 keine nennenswerte Daneben besteht grundsätzlich die Möglichkeit, mit
Zahl von Schlichtungsanträgen mehr. Es ist davon dem Krankenhaus eine sogenannte Wahlleistungs-
auszugehen, dass die Maßnahmen und gesetz- vereinbarung über privatärztliche bzw. chefärzt-
lichen Vorgaben zur Versorgung der Versicherten liche Leistungen zu schließen, die nach der GOÄ
mit Schutz-Masken, wie beispielsweise die gesondert in Rechnung gestellt werden können.
Ausgabe von FFP2-Masken für Risikogruppen seit
Dezember 2020 über die Apotheken, diese Fragen Bei den – aufgrund des Infektionsschutzgesetzes
geklärt haben. – bei jedem Patienten erforderlich werdenden
PCR-Tests, handelt es sich jedoch nicht um eine
Auch die Kostenerstattung für ambulante bzw. höchstpersönliche Leistung des Wahlarztes.
stationäre Behandlungen von Corona-Infektionen Vielmehr sind diese Tests standardmäßig zur
bereitet den Versicherten offenbar keine größeren Vorsorge vom Krankenhaus bei der Aufnahme
Schwierigkeiten. Schlichtungsanträge hierzu lagen durchzuführen. Gerade für diese zusätzliche
dem Ombudsmann nicht vor. Leistung des Krankenhauses wurde das Zusatz-
entgelt zur Abgeltung der Kosten vereinbart.
Allerdings ergaben sich nun neue Problem-
stellungen, mit denen sich die Versicherten Etwas Anderes gilt allerdings dann, wenn der
vermehrt an den Ombudsmann wandten. Konflikt- Test der Abklärung einer konkreten Krankheits-
potenzial barg insbesondere die Abrechnung symptomatik dient. Hierbei handelt es sich um eine
von sogenannten PCR-Tests auf das Coronavirus medizinisch notwendige Diagnostikmaßnahme.
SARS-CoV-2.10 Tätigkeitsbericht 2021 | Jahresbericht
folgt. Beitragsanpassungen sind folglich nur bei
Gemäß § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Ver- ordnungsgemäßer Begründung wirksam.
sicherungsbedingungen (AVB) ist ein Ver-
sicherungsfall die medizinisch notwendige Der BGH hatte insoweit klarstellend entschieden,
Heilbehandlung einer versicherten Person dass die Voraussetzungen an die Mitteilung der
wegen Krankheit oder Unfallfolgen. maßgeblichen Gründe für die Neufestsetzung
der Prämie nach § 203 Abs. 5 VVG mit der Angabe
der Rechnungsgrundlage, die die Neufest-
setzung der Prämie veranlasst hat, konkret
Die zur Abklärung vorhandener Krankheits eine Veränderung der Versicherungsleistungen
symptome anfallenden Kosten können dabei oder der Sterbewahrscheinlichkeit, erfüllt sind.
durchaus als gesonderte wahlärztliche Leistungen Weitere Angaben, bspw. in welcher Höhe sich
berechnet werden. Als wahlärztliche Leistungen die Rechnungsgrundlagen verändert haben oder
gelten nämlich ebenso die von Wahlärzten weitere Faktoren, welche die Prämienhöhe beein-
veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich flusst haben, sind danach nicht erforderlich.
geleiteten Einrichtungen außerhalb des Kranken-
hauses, wie den oft beauftragten medizinischen Durch diese Urteile sahen sich viele Versicherte
Laboren. veranlasst, die Rechtmäßigkeit der Beitragsan-
passungen der letzten Jahre in Frage zu stellen.
Die an den Ombudsmann herangetragenen Fälle Dies wurde offensichtlich verstärkt durch Angebote
betrafen stets routinemäßige Testungen, weshalb von Rechtsanwälten, die sich darauf spezialisiert
er die Ablehnung einer Kostenerstattung durch die haben, Rückforderungsansprüche der Versicherten
Versicherer nur bestätigen konnte. Es kann davon geltend zu machen.
ausgegangen werden, dass die Versicherer die
gesondert berechneten wahlärztlichen Leistungen Im Ombudsmannverfahren wendeten sich die
für PCR-Tests, die aufgrund von bestehenden Krank- teilweise rechtsanwaltlich vertretenen Versicherten
heitssymptomen durchgeführt werden, erstatten. mit ihren Anträgen gegen die Beitragsanpassungen
der zurückliegenden Jahre. Hierbei forderten sie
die aus ihrer Sicht zu viel gezahlten Beiträge zurück
Beitragsanpassungen – für mitunter bis zu zehn Jahre.
Wie in vergangenen Jahren boten Beitragsan- Die Überprüfung von Beitragsanpassungen ist im
passungen in der Privaten Kranken- und Pflege- Schlichtungsverfahren grundsätzlich in folgendem
versicherung im Berichtsjahr 2021 wiederholt Rahmen möglich:
Anlass für Meinungsverschiedenheiten zwischen
den Versicherten und ihren Versicherern.
Der Ombudsmann überprüft Beitrags-
Ein Grund hierfür dürfte darin zu finden sein, anpassungen dahingehend, ob die for-
dass die Frage der Wirksamkeit von Beitragsan- malen Verfahrensvoraussetzungen vom
passungen durch die hierzu ergangenen höchst- Versicherer eingehalten wurden. Es ist ihm
richterlichen Entscheidungen verstärkt in den hingegen nicht möglich, versicherungs-
Mittelpunkt des öffentlichen Interesses gerückt ist. mathematische Sachverständige mit
der Überprüfung der durch Aktuare und
So hatte der Bundesgerichtshof (BGH) sich mit Treuhänder geprüften Kalkulationen zu
zwei Urteilen vom 16.12.2020 eingehend mit beauftragen.
dem Umfang des Begründungserfordernisses
nach § 203 Abs. 5 des Versicherungsvertrags-
gesetzes (VVG) beschäftigt. Danach wird die
Neufestsetzung der Prämie zu Beginn des Im Ombudsmannverfahren wurden die
zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung Anpassungsschreiben von den Versicherern, soweit
der Neufestsetzung und der hierfür maßgeb- diese von den Versicherten noch nicht eingereicht
lichen Gründe an den Versicherungsnehmer wurden, angefordert. In den meisten Fällen warTätigkeitsbericht 2021 | Jahresbericht 11 eine Veränderung der Versicherungsleistungen als Grund für die Beitragsanpassung mitgeteilt worden. Zudem beriefen sich die Versicherer im Hinblick auf die geltend gemachten Rückforderungsansprüche vermehrt auf den Eintritt der Verjährung. Wann die geltend gemachten Ansprüche verjähren, wurde bislang uneinheitlich beantwortet. Insbesondere gingen die Meinungen, wann in derartigen Fällen Kenntnis vorliegt und damit die regelmäßige Verjährungsfrist beginnt, auseinander. Eine abschließende Klärung dieser Streitfrage war im Rahmen des Ombudsmannverfahrens bis dato nicht möglich. Nach den jüngst ergangenen Urteilen des BGH vom 17.11.2021 gilt für Ansprüche auf Rückzahlung erhöhter Beiträge nunmehr eine dreijährige Verjährungsfrist ab Zugang der jeweiligen Änderungsmitteilung durch den privaten Kranken- versicherer. Nach Ansicht des BGH war der Beginn der Verjährungsfrist auch nicht bis zur höchst- richterlichen Entscheidung zu den Anforderungen an die Begründung einer Prämienanpassung hinausgeschoben. Mit Blick auf diese aktuellen Entscheidungen des BGH bleiben die zukünftigen Entwicklungen abzuwarten.
12 Tätigkeitsbericht 2021 | Jahresbericht
VERFAHREN
Der Ombudsmann bietet ein Verfahren an, in Keine strukturellen Hindernisse zur
dem Versicherte einfach, zügig und kostenfrei die Beilegung von Streitigkeiten
Streitigkeit mit ihrem Versicherer beilegen können.
Dem Ombudsmann sind im Berichtszeitraum
Das Verfahren ist für die Versicherten nach wie vor keine Hinweise auf etwaige strukturelle Hinder-
leicht zugänglich und kostenfrei. Anträge können nisse für die Beilegung von Streitigkeiten bekannt
sowohl postalisch als auch elektronisch eingereicht geworden.
werden.
Im Jahr 2019 hatte der Ombudsmann seine Grenzüberschreitende Schlichtung
Internetseite neugestaltet. Seither ist auch eine
problemlose Anwendung vom Smartphone oder Im Berichtsjahr wurde dem Ombudsmann über
Tablet möglich. Diese Neuerungen stellten sich die, auf der Grundlage der Verordnung über
bereits im Berichtsjahr 2020 als besonders hilfreich Online-Streitbeilegung in Verbraucherangelegen-
heraus. Denn aufgrund der – mit der Corona- heiten (ODR-VO) vom 21.05.2013, eingerichtete
Pandemie einhergehenden – Einschränkungen OS-Plattform kein Schlichtungsantrag übermittelt.
nutzten viele Versicherte die Möglichkeit, den
Schlichtungsantrag online zu stellen oder im
laufenden Verfahren weitere Ergänzungen oder FIN-NET
Unterlagen über die gesicherte Internetseite zu
übermitteln. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflege-
versicherung ist Mitglied des FIN-NET. Dieses
Die in den vergangenen Jahren erkennbare Netzwerk nationaler Schlichtungsstellen gibt es
Tendenz dahingehend, dass vermehrt auf die seit dem Jahr 2001 auf Initiative der Europäischen
elektronische Kommunikation zurückgegriffen Kommission.
wird, hat sich durch die besondere Situation auch
im Jahr 2021 daher nochmals verstärkt. Das FIN-NET wurde geschaffen, um Finanz-
streitigkeiten in den Ländern des Europäischen
Neben konkreten Schlichtungsanträgen erreichten Wirtschaftsraums – das sind die Länder der
den Ombudsmann auch im Jahr 2021 viele Europäischen Union sowie Island, Liechtenstein
allgemeine Anfragen zum Umfang und der und Norwegen – ohne Einschaltung eines Gerichts
Ausgestaltung der privaten Krankenversicherung. beizulegen.
Viele Versicherte möchten sich durch eine Anfrage
beim Ombudsmann vergewissern, ob alles „mit Wollen Verbraucher einen grenzüberschreiten-
rechten Dingen“ zugehe. Aufgabe des Ombuds- den Streitfall mit einem Finanzdienstleister (Banken,
manns ist jedoch die Streitschlichtung bzw. die Versicherungen, Wertpapiergesellschaften) klären,
Vermittlung zwischen den Parteien, er erteilt erhalten sie mit dem FIN-NET Zugang zu außer-
keinen Rechtsrat oder allgemeine Auskünfte zur gerichtlichen Schlichtungsverfahren.
privaten Krankenversicherung.
Fachlicher Austausch
Der Ombudsmann steht im ständigen fachlichen
Austausch mit dem Bundesministerium für Justiz
und Verbraucherschutz (BMJV), der Bundesanstalt
für Finanzdienstleistungen (BaFin) sowie anderen
Schlichtungsstellen.II. Statistik Anträge Beschwerdethemen Einigungsquote
14 Tätigkeitsbericht 2021 | Statistik
SCHLICHTUNGSANTRÄGE
Anzahl der eingegangenen Anträge 2021
5.208 / 86,2 % Anträge 833 / 13,8 %
insgesamt:
angenommene Anträge 6.041 abgelehnte Anträge
Verteilung der angenommenen Anträge 3.956 / 76,0 %
nach der Art des Versicherungsvertrages
Krankheitskostenvollversicherung 5.208 1.083 / 20,8 %
Zusatzversicherung
Pflegepflichtversicherung
169 / 3,2 %
Verteilung der abgelehnten Anträge (insgesamt 833) nach Ablehnungsgrund
die Streitigkeit fällt nicht in die Zuständigkeit
526
des Ombudsmanns
der streitige Anspruch ist nicht zuvor gegenüber
222
dem Antragsgegner geltend gemacht worden
der Streitwert unterschreitet eine
59
bestimmte Höhe
der Streitgegenstand ist/wurde bereits
gerichtlich geltend gemacht 21
die Angelegenheit war/ist bereits Gegenstand
eines Verfahrens bei einer anderen 3
Verbraucherschlichtungsstelle
der Anspruch ist verjährt 2Tätigkeitsbericht 2021 | Statistik 15 THEMEN Krankheitskostenvollversicherung Verteilung der Anträge nach Themen Anzahl der Anträge insgesamt: 3.956 (76 ,0 %) Gebührenstreitigkeiten 753 19,0 % Beitragsanpassung/Beitragshöhe 694 17,6 % Medizinische Notwendigkeit 637 16,1 % Arznei-, Heil- und Hilfsmittel 416 10,5 % Vertragsauslegung 368 9,3 % weitere Themen 1.088 27,5 % Im Berichtszeitraum nahmen die Gebührenstreitigkeiten, also Fragen zur korrekten Abrechnung ärztlicher und zahnärztlicher Leistungen, den Spitzenplatz ein. Gestiegen sind die Anfragen zur Rechtmäßigkeit von Beitragsanpassungen. Hierfür spielen die jüngst ergangenen Urteile des BGH eine maßgebliche Rolle, aber auch die erforderliche Anpassung des brancheneinheitlichen Standardtarifs. Unverändert haben sich die Versicherten im Jahr 2021 sehr häufig mit Fragen hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit einzelner Behandlungsmaßnahmen an den Ombudsmann gewandt. Darunter fallen alle Anträge, die sich auf die Erstattungsfähigkeit von Heilbehandlungen und Krankenhausaufenthalten beziehen. Gleichbleibend hoch waren auch die Anträge im Hinblick auf die Kostenerstattung von Arzneimitteln sowie Heil- und Hilfsmitteln. Unter den weiteren Themen sind beispielsweise solche Anträge erfasst, welche die Themen Anzeigepflichtverletzung, Risikozuschlag/Leistungsausschluss sowie Tarifwechsel betrafen.
16 Tätigkeitsbericht 2021 | Statistik
Zusatzversicherungen
Verteilung der Anträge nach Themen
Anzahl der Anträge insgesamt: 1.083 (20,8 %)
Vertragsauslegung 343 31,7 %
Gebührenstreitigkeiten 148 13,7 %
Beitragsanpassung/Beitragshöhe 102 9,4 %
Versicherungsfall vor Vertragsbeginn 75 6,9 %
Medizinische Notwendigkeit 73 6,7 %
Anzeigepflichtverletzung 56 5,2 %
weitere Themen 286 26,4 %
Zu den Zusatzversicherungen gehören unter anderem: Krankentagegeldversicherung, Krankenhaus
tagegeldversicherung, Pflegezusatzversicherung, Auslandsreisekrankenversicherung und Zahnzusatz
versicherung.
Die im Bereich der Zusatzversicherungen an den Ombudsmann gerichteten Schlichtungsanträge
betrafen hauptsächlich die Auslegung der Vertragsbedingungen. Da die Leistungen der Versicherer
in diesem Bereich häufig im Zusammenhang mit Vorleistungen anderer Kostenträger stehen, sind die
einzelnen Versicherungsbedingungen teilweise sehr komplex. Dem geschuldet kommt es – wie bei
der Krankheitskostenvollversicherung – zwischen den Versicherten und den Unternehmen häufig zu
Uneinigkeiten darüber, ob und in welchem Umfang der Versicherer Leistungen zu erbringen hat.
Im Verhältnis zum Vorjahr erreichten den Ombudsmann deutlich mehr Anträge zu Gebührenstreitigkeiten.
Hintergrund waren häufig privatärztlich abgerechnete Corona-Testungen im Zusammenhang mit
stationären Aufenthalten.
Gegenstand der Anträge darüber hinaus waren bspw. die Themen Vertragsbeendigung durch den
Versicherten, Vertragsbearbeitung sowie die Beitragshöhe. Hier machten sich im Jahr 2021 die
Beitragsanpassungen im Bereich der Pflegezusatzversicherung bemerkbar.Tätigkeitsbericht 2021 | Statistik 17 Pflegepflichtversicherung Verteilung der Anträge nach Themen Anzahl der Anträge insgesamt: 169 (3,2 %) Leistungen 102 60,3 % Beitragsanpassung 26 15,4 % Vertrag/Allgemeine 41 24,3 % Versicherungsbedingungen Im Vergleich zur Krankheitskostenvollversicherung erreichte den Ombudsmann eine weitaus geringere Anzahl an Schlichtungsanträgen betreffend die Pflegepflichtversicherung. Insgesamt stieg die Zahl der insoweit eingegangenen Anträge mit Blick auf das Vorjahr leicht von 151 auf 169. Der überwiegende Anteil der Anträge betraf Leistungsfragen wie z. B. Zuschüsse für wohnumfeldver- bessernde Maßnahmen, Verhinderungspflege oder Pflegehilfsmittel. Daneben gingen 26 Schlichtungs- anträge aufgrund der im Jahr 2021 in der Pflegepflichtversicherung erfolgten Beitragsanpassung beim Ombudsmann ein.
18 Tätigkeitsbericht 2021 | Statistik
ERGEBNISSE IM SCHLICHTUNGSVERFAHREN
Anzahl der 2021 abschließend bearbeiteten Anträge
Verfahrenseinstellung
325 / 6,3 %
Anträge
insgesamt: Einigung
1.060 / 20,4 %
5.186
Schlichtung nicht möglich
3.801 / 73,3 %
Im Jahr 2021 konnten insgesamt 5.186 Schlichtungsverfahren abgeschlossen werden. Hiervon umfasst
sind Verfahren, die in den Jahren 2020 und 2021 eingeleitet wurden.
In 1.060 Fällen und damit in jedem fünften Verfahren konnte eine Einigung erzielt werden. In 3.801
Verfahren war eine Schlichtung zwischen den Parteien nicht möglich. Inbegriffen sind hier Fälle, in
denen offensichtlich kein Anspruch der Versicherten bestand oder die Versicherer nicht zu einem
Entgegenkommen bereit waren. Weiter sind hierunter Sachverhalte erfasst, in denen das Schlichtungsziel
zwar teilweise erreicht, aber die Angelegenheit nicht vollumfänglich geklärt werden konnte. In einzelnen
Fällen lehnten auch Versicherte den Schlichtungsvorschlag des Ombudsmanns ab, so dass die Streitigkeit
nicht gütlich beigelegt werden konnte.
Im Übrigen wurden 325 Verfahren auf Wunsch der Antragsteller eingestellt. In der Regel lag dem eine
zwischenzeitliche Klärung der Angelegenheit zugrunde.
Die durchschnittliche Bearbeitungszeit betrug im aktuellen Berichtsjahr rund 50 Tage, nachdem
die Beschwerdeakte vollständig war. Damit gelang eine Bearbeitung deutlich unter der gesetzlich
vorgesehenen Bearbeitungsfrist von 90 Tagen.III. Der Ombudsmann neutral unabhängig risikofrei
20 Tätigkeitsbericht 2021 | Ombudsmann & Verfahren
OMBUDSMANN
Was ist ein Ombudsmann und wo hat Wer ist derzeit Ombudsmann
er seinen Ursprung? der Privaten Kranken- und
Pflegeversicherung?
Die Institution eines Ombudsmanns stammt
aus Skandinavien. Karl der XII. von Schweden Seit dem 01.01.2014 übt Herr Heinz Lanfermann
soll das System des Mohtasibs im Osmanischen das Amt des Ombudsmanns aus.
Reich kennengelernt haben, eine Einrichtung,
die auf Beschwerden der Bürger Missständen Er war von 1996 bis 1998 beamteter Staatssekretär
in der Verwaltung nachzugehen hatte. Er führte des Bundesministeriums der Justiz. Im Rahmen
nach seiner Rückkehr nach Schweden im Jahr seiner langjährigen Tätigkeit als Abgeordneter
1718 das vergleichbare System des sogenannten des Deutschen Bundestages und des nordrhein-
Justizkanzlers in seinem Land ein. Im Jahr westfälischen Landtags war er mit den Fragen
1809 wurde diesem der Ombudsmann (Ombud des Gesundheitswesens befasst. Bereits während
= altnordisch Vollmacht) zur Seite gestellt. seiner vorherigen beruflichen Zeit als Richter hat
Noch heute beschränkt sich die Tätigkeit des er sich mit dem Medizinrecht beschäftigt.
Ombudsmanns in Schweden auf die Prüfung von
Beschwerden der Bürger über die öffentliche
Verwaltung.
In Deutschland wurde das schwedische System
nur für Teilbereiche der öffentlichen Verwaltung
übernommen (vgl. z. B. den mit Gesetz vom
19.03.1956 eingeführten Wehrbeauftragten).
Dafür hat die Übernahme des schwedischen
Beschwerde- und Schlichtungssystems auf
dem privaten Sektor seit Ende des 20./Beginn
des 21. Jahrhunderts in Deutschland erheblich
zugenommen. Das gilt vor allem für den Sektor
der Finanzdienstleistungen, insbesondere Kredit-
institute und Versicherungen.
Hier haben die zuständigen Verbände Ombuds
mannstellen eingerichtet, die als Alternative
zu zeitraubenden und kostenintensiven
Gerichtsverfahren eine effektive, schnelle und
unbürokratische Erledigung von Streitfällen
durch eine unabhängige Stelle anbieten. Die
Versicherungsombudsstellen, so auch der
Ombudsmann der Privaten Kranken- und
Pflegeversicherung, haben ihre Arbeit am
01.10.2001 aufgenommen.Tätigkeitsbericht 2021 | Ombudsmann & Verfahren 21
O R G A N I S AT I O N U N D V E R FA H R E N S A B L AU F
Welche Aufgabe hat der Ombuds-
mann und wie ist er organisiert?
Ombuds-
Der Ombudsmann hat die Aufgabe, im Fall mann
von Beschwerden zwischen Versicherer und
Versicherten als Schlichter zu vermitteln und
möglichst eine Versöhnung der Parteien herbei-
zuführen. Dies gilt auch im Verhältnis zwischen
Versicherungsvermittlern und Versicherten. Der Versicherter Versicherer
Ombudsmann ist in seiner Ausübung unabhängig
und an Weisungen nicht gebunden.
Voraussetzung für eine Berufung zum Ombuds- Die Amtszeit des Ombudsmanns beträgt drei
mann ist die Befähigung zum Richteramt oder Jahre; eine bis zu zweimalige erneute Berufung
die Zertifizierung als Mediator. Zudem muss er ist möglich.
über die für die Führung des Amtes erforder
liche Befähigung und über Erfahrungen sowie Sitz des Ombudsmanns der Privaten Kranken-
allgemeine Rechtskenntnisse im Bereich der und Pflegeversicherung ist Berlin. Bei seiner
Privaten Krankenversicherung und im Gesund- Schlichtungsarbeit wird er derzeit von neun
heitswesen verfügen. Volljuristen, sechs Sachbearbeitern und zwei
Studenten unterstützt.
Verfahrensgarantien
1. Unparteilichkeit Leistungen im Gesundheitswesen
zum Gegenstand hat, tätig gewesen
Die Ausübung der Ombudsmanntätigkeit sein. Auch vor diesem Hintergrund ist die
erfolgt unabhängig; der Ombudsmann ist an Neutralität des Ombudsmanns gewährleistet.
keine Weisungen gebunden und in seiner
Beurteilung frei. 3. Verjährungshemmung
2. Qualifikation des Ombudsmanns Die Verjährung eines Anspruchs wird im
Rahmen des Schlichtungsverfahrens
Der Ombudsmann verfügt über die gehemmt. Es gelten die gesetzlichen
Befähigung zum Richteramt oder ist zerti- Regelungen nach § 204 Abs. 1 Nr. 4 Bürger-
fizierter Mediator. Weiterhin verfügt er über liches Gesetzbuch (BGB).
die für die Ausübung des Amtes erforder-
liche Befähigung und über Erfahrungen 4. Prüfungskompetenz
im Bereich der Privaten Krankenver-
sicherung sowie im Gesundheitswesen. Er Der Ombudsmann hat bei seiner Beurteilung
darf nicht in der Krankenversicherungs- Recht und Gesetz zu beachten. Unabhängig
oder Versicherungsvermittlungs- bzw. davon kann er jederzeit Vorschläge für eine
Versicherungsberaterbranche oder in gütliche Einigung unterbreiten.
einem Beruf, der die Erbringung von22 Tätigkeitsbericht 2021 | Ombudsmann & Verfahren
Wie läuft das Schlichtungsverfahren Zunächst bedarf es eines an den Ombudsmann
konkret ab? gerichteten Schlichtungsantrags. Der Antrag ist
grundsätzlich schriftlich und in deutscher Sprache
Das Ombudsmannverfahren ähnelt im Ablauf einzureichen. Neben der postalischen Einsendung
einem gerichtlichen Verfahren. Im Einzelnen besteht auch die Möglichkeit, den Antrag per Fax
ist dieser im Statut des Ombudsmanns Private oder online auf der Internetseite des Ombuds-
Kranken- und Pflegeversicherung geregelt. manns zu stellen.
Der Antragsteller hat in seinem Antrag den
Sachverhalt und sein Schlichtungsziel darzu-
legen. Dem Antrag sollten streitentscheidende
Dokumente in Kopie beigefügt sein.
Schlichtungsantrag
Bei Eingang des Schlichtungsantrags wird geprüft,
ob dieser Schlichtungsantrag zur Bearbeitung
angenommen wird. Ein Antrag wird u.a. abgelehnt,
wenn dessen Beschwerdegegenstand sich nicht
auf eine Private Kranken- oder Pflegeversicherung
bezieht oder bereits ein Gerichtsverfahren
Vorprüfung anhängig ist.
· Zuständigkeit des Ist der Ombudsmann zuständig und liegt kein
Ombudsmanns? Ablehnungsgrund vor, werden im nächsten
Verfahrensschritt die Parteien angehört. Hierzu
· Vorliegen eines wird der Antrag an den Antragsgegner mit der
Ablehnungsgrundes? Bitte um eine Stellungnahme übersandt. Sobald
die Stellungnahme eingeht, wird diese an den
Antragsteller weitergeleitet, der die Möglichkeit
hat, sich hierzu zu äußern. Beiden Parteien wird so
im Rahmen des Schlichtungsverfahrens rechtliches
Gehör gewährt.
Annahme des Hatten beide Parteien Gelegenheit zur Stellung
Schlichtungsantrags nahme, wird in der Regel von der Vollständigkeit
der Beschwerdeakte ausgegangen. Hierüber
werden die Parteien informiert.
Unter Berücksichtigung der vorgetragenen
Argumente, der einschlägigen Versicherungs-
Anhörung der Parteien und Tarifbedingungen sowie der geltenden
Rechtslage wird der Antrag in tatsächlicher und
rechtlicher Hinsicht durch fachlich spezialisierte
Volljuristen geprüft. Abschließend unterbreitet der
Ombudsmann den Parteien einen Schlichtungs-
vorschlag. Hält er den Antrag für unbegründet,
Schlichtungsvorschlag oder teilt er dies den Parteien hingegen mit einem
verfahrensabschließenden Schreiben mit.
verfahrensabschließendes
SchreibenTätigkeitsbericht 2021 | Ombudsmann & Verfahren 23
Welche Versicherungsunternehmen
nehmen teil? Vorteile des Schlichtungs-
Am Ombudsmannverfahren nehmen die
verfahrens auf einen Blick
Mitglieds u nternehmen des Verbandes der
Privaten Kranken- und Pflegeversicherung e. V. 1. kostenfrei
teil. Die Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes
repräsentieren in der Sparte „Private Kranken 2. kompetent
versicherung“ einen Marktanteil von 99,99 % mit
über 8 Mio. Verträgen in der Krankheitskosten 3. risikofrei
vollversicherung und über 9 Mio. Verträgen in der
Privaten Pflegepflichtversicherung. 4. verjährungshemmend
Zusätzlich bestehen über 26 Mio. Verträge 5. unabhängig
für Zusatzversicherungen, die ebenfalls in die
6. vertraulich
Zuständigkeit des Ombudsmanns der Privaten
Kranken- und Pflegeversicherung fallen.
Welche Vorteile bietet das
Ombudsmannverfahren? Diese rechtliche Einschätzung ist für den
Versicherten zudem risikofrei, da er seine etwaig
Das Verfahren vor dem unabhängigen gegen den Versicherer bestehenden Ansprüche
Ombudsmann bietet den Beteiligten erhebliche behält. Einerseits ist deren Verjährung durch das
Vorteile und bedeutet insbesondere für den Ombudsmannverfahren gehemmt. Andererseits
Versicherten eine kostenfreie, kompetente und steht es dem Versicherten frei, diese, insbesondere
in Härtefällen gegebenenfalls eine im Vergleich zu im Falle eines für ihn ungünstigen Ausgangs des
einem gerichtlichen Verfahren kurzfristige Hilfe. Schlichtungsverfahrens, weitergehend in einem
Gerichtsverfahren geltend zu machen.
So ist die kostenauslösende Beauftragung
eines Rechtsanwaltes für die Durchführung des Des Weiteren ist der Ombudsmann der Privaten
Ombudsmannverfahrens nicht erforderlich. Ebenso Kranken- und Pflegeversicherung unabhängig.
ist das Ombudsmannverfahren an sich kostenfrei Ausweis hierfür ist seine staatliche Anerkennung
und es fallen im Gegensatz zu einem Gerichtsver- als private Verbraucherschlichtungsstelle.
fahren keine Gebühren an. Lediglich diejenigen
Ausgaben, die den Parteien im Zusammenhang Einhergehend mit der Anerkennung als
mit dem Verfahren entstehen, wie etwa Porto- Verbraucherstreitschlichtungsstelle sind der
kosten oder die eines freiwillig eingeschalteten Ombudsmann und seine Mitarbeiter gesetzlich
Rechtsbeistandes, müssen sie selbst tragen. zur Verschwiegenheit verpflichtet. Daher kann
sich der Antragsteller sicher sein, dass mit seinen
Im Rahmen des Ombudsmannverfahrens werden personenbezogenen Daten, insbesondere seinen
einzelne Regulierungsentscheidungen des Gesundheitsdaten, bei der Durchführung des
Krankenversicherers unter Berücksichtigung des Ombudsmannverfahrens vertraulich umgegangen
Versicherungsvertrages, gesetzlicher Vorschriften wird.
und der dazu ergangenen Rechtsprechung durch
fachlich spezialisierte Volljuristen geprüft. Somit Schließlich bietet das Schlichtungsverfahren
erhält der Versicherungsnehmer eine kompetente auch die Möglichkeit, ein durch die vorliegende
Einschätzung, ob und inwieweit ihm gegen den Meinungsverschiedenheit beeinträchtigtes Ver-
Versicherer Kostenerstattungsansprüche zustehen trauensverhältnis wieder zu stärken. Insbesondere
bzw. ob die Vorgehensweise des Versicherers zu im Hinblick darauf, dass das Versicherungs
beanstanden ist. verhältnis oftmals ein Leben lang besteht, ist dies
ein nicht zu vernachlässigender Faktor.24 Tätigkeitsbericht 2021 | Ombudsmann & Verfahren
20 JAHRE OMBUDSMANN – EINE ZEITREISE
Die Schlichtungsstelle besteht nunmehr seit über „Dank Ihrer Hilfe konnte eine
20 Jahren. Dabei übertraf die Inanspruchnahme
des Ombudsmanns Private Kranken- und Pflege-
gerichtliche Klärung vermieden
versicherung durch die Versicherten von Beginn werden.“
an die Erwartungen ihrer Gründer. Waren es 2001
insgesamt 2.358 schriftliche Eingaben, so hat sich
die Zahl der Schlichtungsanträge über die Jahre Wie die bisherige Erfahrung und die zahlreichen
mit durchschnittlich ca. 6.000 Anträgen mehr als Rückmeldungen sowohl von Versicherten als
verdoppelt. Mittlerweile hat sie ein in dieser Höhe auch den Versicherungsunternehmen gezeigt
stabiles, wenn auch im Verhältnis zur Zahl der haben, stößt die Schlichtungsstelle auf eine hohe
Versicherten weiterhin geringes Niveau erreicht. Akzeptanz und hat sich inzwischen fest und erfolg-
reich etabliert. Die zur Aufnahme der Tätigkeit
Die Themen der Schlichtungsanträge, die den der Schlichtungsstelle anfangs noch kritischen
Ombudsmann über diesen Zeitraum beschäftigt Stimmen sind angesichts des ihr von allen Seiten
haben, sind im Wesentlichen gleich geblieben. entgegengebrachten Vertrauens vollends ver-
Lediglich punktuell kam es zu einer Häufung stummt. Vielmehr wird der Ombudsmann nun
besonderer Themenkomplexe. Schwerpunkte als Erfolgsmodell betrachtet, dem sowohl für die
bildeten beispielsweise die Reform des Ver- Versicherten als auch die privaten Krankenver-
sicherungsvertragsgesetzes im Jahr 2007, die sicherer eine große Bedeutung zukommt.
eine Vielzahl von Änderungen, insbesondere
zum Schutz der versicherten Verbraucher mit Jene Bedeutung wurde mit dem Inkrafttreten
sich brachte, die Einführung des Notlagentarifs im des sogenannten Verbraucherstreitbeilegungs-
Jahr 2013, die Reformen der Pflegeversicherung, gesetzes (VSBG) zum 01. August 2016 und
die Anforderungen an Beitragsanpassungen der Anerkennung des Ombudsmanns Private
in der privaten Krankenversicherung - die von Kranken- und Pflegeversicherung als Verbraucher-
öffentlichkeitswirksamen Rechtsstreitigkeiten bis schlichtungsstelle nochmals unterstrichen. Diese
zum Bundesgerichtshof begleitet wurden - und Anerkennung erhalten nur Schlichtungsstellen,
Leistungen in Zeiten der Corona-Pandemie. welche gewisse Standards erfüllen. Dazu gehören
bspw. die Unabhängigkeit der Schlichtungsstelle,
Qualifikation und Fachwissen des Schlichters
„Ich möchte mich auf diesem Weg und die Einhaltung der im VSBG beschriebenen
Voraussetzungen zur Durchführung eines
sehr herzlich für Ihre Bemühungen Schlichtungsverfahrens.
bedanken. Wenn auch in der Sache
für mich leider kein Erfolg gegeben
ist, so sind doch Ihre Erläuterungen „Ich bin froh, dass es für den Bürger
sehr hilfreich.“ ein Forum gibt, an das er sich
wenden kann ohne den kostspieligen
Gerichtsweg einzugehen.“
Mit der steigenden Anzahl der Schlichtungsanträge
hat sich zugleich die personelle Ausstattung der
Ombudsstelle, die zunächst lediglich mit dem Um diesen Anforderungen gerecht zu werden,
ersten Ombudsmann Arno Surminski sowie einem wurden die Verfahrensabläufe an die Vorgaben
Juristen und einer Sachbearbeiterin besetzt war, des Gesetzgebers angeglichen und entsprechend
stetig erhöht. Aktuell besteht das Team aus ins- angepasst. Dies ermöglichte den Versicherten
gesamt 17 Mitarbeitern, davon neun Juristinnen einen noch leichteren Zugang zum Schlichtungs-
und Juristen, sechs Sachbearbeiterinnen sowie zwei verfahren. Im Zuge dessen konnte auch die
studentische Mitarbeiterinnen, die den Ombuds- Bekanntheit der Schlichtungsstelle unter den
mann bei seiner Tätigkeit tatkräftig unterstützen. Versicherten weiter gesteigert werden.Tätigkeitsbericht 2021 | Ombudsmann & Verfahren 25
Amtszeiten der bisherigen „Ombudsmänner“
01.10.2001 – 31.10.2007: Arno Surminski
01.11.2007 – 31.12.2010: Dr. Helmut Müller
01.01.2011 – 12.02.2012: Dr. Dr. Klaus Theo Schröder
13.02.2012 – 31.12.2013: Dr. Helmut Müller (kommissarisch für den verstorbenen Dr. Schröder)
seit dem 01.01.2014: Heinz Lanfermann
„Ihre Bemühungen und der ausführ- Jahren noch per Rundschreiben auf besondere
Problemschwerpunkte durch den Ombudsmann
liche Bericht haben mich begeistert.
hingewiesen, um die Versicherer entsprechend
Mit einem großen Erfolg habe ich zu sensibilisieren, damit es in kritischen Fällen gar
nicht gerechnet, fand es aber toll, nicht erst zu einem Schlichtungsverfahren kommt.
mit welchem Elan Sie sich für meine Später folgten regelmäßig stattfindende Ombuds-
mannkonferenzen, die pandemiebedingt leider
Beschwerde eingesetzt haben.“ ausgesetzt werden mussten. Und auch die zum
zwanzigjährigen Bestehen geplante Jubiläumsfeier
wurde durch Corona verhindert. Sie wird hoffent-
Es hat sich herausgestellt, dass ein erheb- lich in naher Zukunft und in einem gebührenden
liches Bedürfnis besteht im Einzelfall nicht nur Rahmen nachgeholt werden können.
juristische, sondern auch soziale Gesichtspunkte
einzubeziehen. Dies ist auch bei den Ver-
sicherungsunternehmen angekommen, die für die „Wenn auch meine Hoffnungen
Schlichtungsvorschläge des Ombudsmanns stets
Kompromissbereitschaft zeigen und ihnen in der
nicht vollständig erfüllt wurden, so
Regel auch folgen. Die Versicherten freuen sich hat es mir doch ein ganzes Stück
über erzielte Teilerfolge und sind selbst bei erfolg- weitergeholfen.“
losem Verfahrensausgang in vielen Fällen dankbar
für die verständliche Erklärung der rechtlichen
Zusammenhänge, die zu der Entscheidung des Kompromisse zu suchen und eine versöhnliche
Versicherers geführt haben. Insoweit konnte der Lösung für beide Seiten zu finden, sieht der
Ombudsmann wertvolle Impulse setzen. Ombudsmann Private Kranken- und Pflegever-
sicherung als seine Hauptaufgabe an. Daran hat
sich in seiner zwanzigjährigen Tätigkeit nichts
„Ich danke Ihnen ganz herzlich für geändert und dabei bleibt es auch in Zukunft.
Ihren Einsatz. Das Geld ist bereits auf
meinem Konto. Gut gemacht!“ „Aufgrund Ihrer Bemühungen hat
sich der Versicherer endlich zur
Ein vertrauensvoller Austausch mit den Ver- Kostenübernahme bereit erklärt.
sicherungsunternehmen war dem Ombuds- Ich danke Ihnen von ganzem Herzen
mann von Beginn seiner Tätigkeit an ebenfalls
für Ihre Hilfe.“
wichtig. Der Ombudsmann ist weder ein Gegner
der Versicherer, noch ein Verbraucherschützer
der Versicherten, sondern eine neutrale Insti-
tution, die die Belange beider Seiten gleicher-
maßen berücksichtigt. So wurde in den ersten26 Tätigkeitsbericht 2021
IV. Beispiele aus der
Schlichtungstätigkeit
Medizinische Notwendigkeit
Stufendiagnostik
GOÄ & GOZ
Heilmittel
Kieferorthopädie28 Tätigkeitsbericht 2021 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit
THEMENSCHWERPUNKTE
Medizinische Notwendigkeit
„Medizinisch möglich ist nicht gleich medizinisch notwendig.“
Die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Die gewählte Behandlungs- oder Untersuchungs-
Heilbehandlung ist das zweithäufigste Streitthema methode muss auf einem nach medizinischen
nach Gebührenstreitigkeiten im Schlichtungs- Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen,
verfahren. Die Versicherten wenden sich an der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung
den Ombudsmann, weil der Versicherer eine oder den Einsatz der Untersuchungsmethode im
angedachte oder bereits durchgeführte Therapie Hinblick auf das angestrebte Behandlungsziel zu
nicht für medizinisch notwendig hält. erklären vermag.
Hierbei kann es um eine Vielzahl von Leistungen Voraussetzung ist zum einen die Geeignetheit der
gehen: Behandlung, den angestrebten Behandlungserfolg
zu erreichen. Zum anderen muss die Behandlung
• ärztliche und zahnärztliche Behandlungen
erforderlich sein. Das heißt, bei mehreren geeigneten
• ambulante und stationäre Behandlungen Behandlungsmaßnahmen besteht die Leistungs-
• Kosten für Heilmittel, wie bspw. Kranken- pflicht nur für diejenige, die mit dem geringsten
gymnastik, Massage, Fango medizinischen Eingriff und Behandlungsumfang
• Kosten für Hilfsmittel, wie bspw. Hörgeräte, verbunden ist. Aus medizinischer Sicht überzogene
Rollstühle, Sehhilfen Maßnahmen stehen von vornherein nicht unter
Versicherungsschutz.
• Medikamente
• alternativmedizinische Maßnahmen. Die Praxis zeigt, dass diese theoretischen
Maßstäbe zu Auslegungsfragen und Konflikten
Grundvoraussetzung für den Anspruch auf führen können.
Leistung in der Privaten Krankenversicherung ist
immer, dass die jeweilige Maßnahme „medizinisch Die folgenden Beispiele aus dem Schlichtungs-
notwendig“ sein muss. alltag sollen einen anschaulichen Einblick in die
Fragestellungen zur medizinischen Notwendigkeit
geben:
Nach gefestigter Rechtsprechung ist
eine Heilbehandlung dann medizinisch
notwendig, wenn es nach den objektiven
medizinischen Befunden und wissen-
schaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt
der Behandlung vertretbar war, sie als
medizinisch notwendig anzusehen.Tätigkeitsbericht 2021 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit 29
Beispiel: Stufendiagnostik Fachgesellschaften erstellten Leitlinien. Zwar
entfalten diese weder für den Arzt noch für den
Bei dem Antragsteller wurde eine Magnet- Versicherer eine unmittelbare und zwingende
resonanztomographie (MRT) aufgrund des Bindungswirkung. Allerdings stellen sie durch
Verdachts eines Prostatakarzinoms durch- ein Expertengremium getroffene Empfehlungen
geführt. Eine Kostenerstattung der MRT dar, an denen sich sowohl der Arzt als auch der
lehnte der Versicherer wiederholt ab, da der Versicherer orientieren können.
behandelnde Arzt die erforderliche Stufen-
diagnostik nicht hinreichend beachtet hätte. Die S3-Leitlinie Prostatakarzinom sieht im Rahmen
Der Antragsteller bat daraufhin um die Durch- der Diagnostik zunächst eine Kontrolle der
führung eines Schlichtungsverfahrens. PSA-Werte vor. Danach schließt sich grundsätzlich
eine ultraschallgesteuerte Prostatabiopsie an. Bei
Bei der Stufendiagnostik sollen, ausgehend von erneuter negativer Biopsie könne sodann eine MRT
Anamnese und klinischem Befund, alle infrage zur weiteren Abklärung durchgeführt werden. Bei
kommenden Krankheiten schrittweise abgeklärt dem Antragsteller wurde eine Biopsie jedoch nicht
werden. Hintergrund ist, dass idealerweise bereits durchgeführt, sondern gleich die MRT veranlasst.
bei der ersten Untersuchung bestimmte Krankheits- Die Grundsätze der Stufendiagnostik schienen vor
ursachen ausgeschlossen bzw. bestätigt werden, diesem Hintergrund nicht eingehalten worden zu
um dann ggf. – auf diesem Wissen aufbauend sein, sodass die medizinische Notwendigkeit der
– weitere Untersuchungen zu veranlassen. Dies ist durchgeführten MRT nicht belegt war.
umso wichtiger, da aufgrund des medizinischen
Fortschritts immer mehr und neue Untersuchungs-
methoden entwickelt werden. Um eine kosten- und „Der Ombudsmann soll jetzt
zeitintensive Überdiagnostik zu vermeiden, ist der entscheiden, ob meine Behandlung
Arzt angehalten, eine Erkrankung stufenweise
abzuklären. Zunächst ist die Basisdiagnostik
medizinisch notwendig war.“
durchzuführen. Erst wenn hiernach eine weitere
Abklärung erforderlich sein sollte, kommen eine
Aufbau- und Spezialdiagnostik in Betracht. Viele Antragsteller wissen nicht, dass die Frage nach
der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung
Eine Orientierung zur Abfolge von Unter- im Rahmen des Schlichtungsverfahrens nur einer
suchungen und Behandlungen eines Prostata- summarischen Prüfung unterzogen werden kann.
karzinoms bilden die insoweit von medizinischen Hierbei prüft der Ombudsmann, ob der Versicherer30 Tätigkeitsbericht 2021 | Beispiele aus der Schlichtungstätigkeit
willkürlich oder objektiv falsch gehandelt hat. In keine medizinische Notwendigkeit für weitere
Fällen, in denen die Auffassung des Versicherers Behandlungen unter professioneller Anleitung.
von der Einschätzung der behandelnden Ärzte
abweicht, ist eine abschließende Entscheidung Ähnlich verhält es sich bei der Manuellen Therapie.
dahingehend, was nun medizinisch notwendig ist Ziel dieser ist es, durch mechanische Eingriffe bzw.
und was nicht, oftmals nicht möglich. Denn ein Aufhebung eventuell vorhandener Blockaden,
unabhängiger ärztlicher Sachverständiger kann Schmerzen zu lindern und hypomobile Gelenke
im Rahmen des Ombudsmannverfahrens nicht in ihrer Beweglichkeit zu verbessern. Die Manuelle
bestellt werden. Dies muss einem Gerichtsver- Therapie bedient sich dabei sowohl passiver
fahren vorbehalten bleiben. Insofern kann sich der Techniken als auch aktiver Übungen. Zum einen
Ombudsmann weder über die Einschätzung des werden blockierte oder eingeschränkte Gelenke
Versicherers noch die des behandelnden Arztes mithilfe sanfter Techniken mobilisiert, zum anderen
hinwegsetzen und die eine oder andere Bewertung können durch individuelle Übungen instabile
als maßgeblich zugrunde legen. Erscheint die Gelenke stabilisiert werden. Gerade im Hinblick
Entscheidung des Versicherers jedoch – wie in dem auf die angewandten passiven Techniken kann es
vorliegenden Fall – nachvollziehbar und vertretbar, unter Umständen zu einem Gewöhnungseffekt
ist eine Schlichtung zugunsten des Antragstellers kommen, der mit einer verminderten Reaktion
nicht möglich. der stimulierten Muskulatur einhergeht. Insofern
eignet sich auch die Manuelle Therapie grund-
sätzlich nicht als dauerhafte Maßnahme.
Beispiel: Heilmittel Selbstverständlich können bei akut auftretenden
Beschwerden oder zur Auffrischung weitere
Der Antragsteller befand sich aufgrund ortho- Behandlungsmaßnahmen erforderlich werden.
pädischer Beschwerden seit längerer Zeit in Darauf hatte auch der Versicherer hingewiesen
physiotherapeutischer Behandlung. Innerhalb und im Einzelfall eine erneute Prüfung der
von sechs Monaten wurden insgesamt 85 medizinischen Notwendigkeit in Aussicht gestellt.
Therapieeinheiten Krankengymnastik sowie Eine einmal vorgenommene Begrenzung von
Manuelle Therapie durchgeführt und durch Heilmitteln ist damit nicht abschließend und
den Versicherer erstattet. Aufgrund der kann bei einer Veränderung des Beschwerdebildes
Vielzahl an Heilmitteln nahm der Versicherer überprüft werden.
eine Überprüfung der medizinischen
Notwendigkeit vor und schränkte seine
Erstattung ein. Der Antragsteller war mit „Wenn der Versicherer seine Leistun-
dieser Entscheidung nicht einverstanden, da gen begrenzen möchte, muss er mich
er die physiotherapeutischen Behandlungen
weiter benötige. Auch könne der Versicherer
erstmal durch einen unabhängigen
solch eine Entscheidung nicht einfach ohne Arzt untersuchen lassen.“
eine vertrauensärztliche Untersuchung treffen.
Der Ombudsmann prüfte die eingereichten Die Versicherten gehen oftmals davon aus, dass
Unterlagen auf deren Plausibilität hin und hielt der Versicherer sie zunächst einer vertrauens-
die seitens des Versicherers vorgenommene ärztlichen Untersuchung unterziehen muss, ehe
Begrenzung der Heilmittel für vertretbar. er die durch den behandelnden Arzt getroffene
Entscheidung hinterfragen kann. Dies ist nicht
Die Krankengymnastik zeichnet sich dadurch aus, richtig: Eine Verpflichtung zur Durchführung
dass die Übungen nach einer gewissen Anlern- einer ärztlichen Untersuchung besteht seitens
phase in Eigenregie fortgeführt werden sollen. des Versicherers nicht. Vielmehr kann dieser die
Heilmittel sind im Allgemeinen nicht als Dauer- medizinische Notwendigkeit auch anhand der ihm
therapie gedacht. Sofern krankengymnastische zur Verfügung gestellten Unterlagen (ärztliche
Übungen erlernt und sodann selbstständig durch- Atteste, Beschwerdebild etc.) beurteilen – ggf.
geführt werden können, besteht grundsätzlich auch unter Hinzuziehung eines Beratungsarztes.Sie können auch lesen
