Top Medikamente in der Palliativmedizin - Constanze Rémi Claudia Bausewein - Amazon AWS
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Constanze Rémi Claudia Bausewein Top Medikamente in der Palliativmedizin
Inhaltsverzeichnis IX
Inhaltsverzeichnis
Hinweise zur Verwendung dieses Buches 1
Verfügbare Fertigarzneimittel und Arzneimittelkosten 1
Kontraindikationen, Wechsel- und Nebenwirkungen 1
Literatur 2
Arzneimittelinformation Palliativmedizin 3
Grundlagen der Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin 4
Therapieplanung und -gestaltung in der Palliativmedizin 4
Off-Label-Use 7
Subkutane Arzneimittelgabe 8
Arzneistoffe 18
Amitriptylin 18
Baclofen 22
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
Bisacodyl 35
Bisphosphonate 35
Buprenorphin 42
Butylscopolaminbromid 46
Cannabinoide 48
Citalopram 55
Clonazepam 55
Denosumab 55
Dexamethason 57
Diclofenac 57
Dimenhydrinat 60
Duloxetin 62
95_Remi.indb IX 8/1/2019 11:58:20 AM
X Inhaltsverzeichnis
Fentanyl 65
Gabapentin und Pregabalin 78
Glycopyrronium 83
Granisetron 85
Haloperidol 85
Hydromorphon 88
Ibuprofen 91
Ketamin 94
Kortikosteroide 101
Lactulose 109
Levetiracetam 111
Levomepromazin 114
(Levo-)Methadon 116
Lorazepam 126
Macrogol (Polyethylenglycol) 126
Melatonin 128
Melperon 130
Metamizol 132
Metoclopramid 134
Metronidazol 137
Midazolam 140
Mirtazapin 140
Morphin 143
Natriumpicosulfat 151
Octreotid 151
Olanzapin 154
Omeprazol 156
Ondansetron 156
95_Remi.indb X 8/1/2019 11:58:20 AM
Inhaltsverzeichnis XI
Oxycodon 156
Pamidronat 160
Pantoprazol 160
Piritramid 160
Pregabalin 162
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) 162
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
Stimulierende Laxanzien 173
Tapentadol 175
Tilidin (mit Naloxon) 178
Tramadol 180
Tranexamsäure 184
Valproinsäure 188
Venlafaxin 191
Zoledronsäure 194
5HT3-Rezeptor-Antagonisten 194
95_Remi.indb XI 8/1/2019 11:58:20 AMXII Die TOP Medikamente nach Organsystem
Die TOP Medikamente nach
Organsystem
Atemwege
Glycopyrronium 83
Butylscopoamin 46
Bewegungsapparat
Baclofen 22
Blut
Tranexamsäure 184
Endokrines System und Immunmodulation
Bisphosphonate 35
• Pamidronat 160
• Zoledronsäure 194
Denosumab 55
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Octreotid 151
Infektionen
Metronidazol 137
Magen-Darm-Trakt
Butylscopolaminbromid 46
Glycopyrronium 83
Lactulose 109
Macrogol 126
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) 162
• Omeprazol 156
• Pantoprazol 160
95_Remi.indb XII 8/1/2019 11:58:20 AMDie TOP Medikamente nach Organsystem XIII
Stimulierende Laxanzien 173
• Bisacodyl 35
• Natriumpicosulfat 151
Nervensystem inklusive nozizeptives System
Amitriptylin 18
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Buprenorphin 42
Cannabinoide 48
Diclofenac 57
Dimenhydrinat 60
Duloxetin 62
Fentanyl 65
Gabapentin und Pregabalin 78
Haloperidol 85
Hydromorphon 88
Ibuprofen 91
Ketamin 94
Levetiracetam 111
Levomepromazin 114
(Levo-)Methadon 116
Melatonin 128
Melperon 130
Metamizol 132
Mirtazapin 140
Morphin 143
95_Remi.indb XIII 8/1/2019 11:58:20 AMXIV Die TOP Medikamente nach Organsystem
Olanzapin 154
Oxycodon 156
Piritramid 160
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Tapentadol 175
Tilidin (mit Naloxon) 178
Tramadol 180
Valproinsäure 188
Venlafaxin 191
5HT3-Rezeptor-Antagonisten 194
• Granisetron 85
• Ondansetron 156
95_Remi.indb XIV 8/1/2019 11:58:20 AMDie TOP Medikamente nach Indikation XV
Die TOP Medikamente nach Indikation
Alkoholentzug
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Gabapentin und Pregabalin 78
Angst- und Panikstörungen
Amitriptylin 18
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Duloxetin 62
Pregabalin 162
Mirtazapin 140
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Venlafaxin 191
Appetitlosigkeit
Kortikosteroide 101
Dexamethason 57
Arzneimittelinduzierte Bewegungsstörungen
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
95_Remi.indb XV 8/1/2019 11:58:20 AMXVI Die TOP Medikamente nach Indikation
Aszites
Octreotid 151
Atemnot
Buprenorphin 42
Fentanyl 65
Hydromorphon 88
(Levo-)Methadon 116
Morphin 143
Oxycodon 156
Piritramid 160
Tilidin (mit Naloxon) 178
Tramadol 180
Ausfluss bei rektalem Tumor
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Bestrahlungsinduzierte Entzündung
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Blasenspasmen
Amitriptylin 18
Bronchorrhö
Octreotid 151
Delir
Benzodiazepine 25
Haloperidol 85
Olanzapin 154
Valproinsäure 188
95_Remi.indb XVI 8/1/2019 11:58:20 AMDie TOP Medikamente nach Indikation XVII
Depression
Amitriptylin 18
Duloxetin 62
Ketamin 94
Mirtazapin 140
Olanzapin 154
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Venlafaxin 191
Diarrhö
Morphin 143
Octreotid 151
Endokrin aktive Tumoren
Octreotid 151
Epilepsie
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Gabapentin und Pregabalin 78
Levetiracetam 111
Valproinsäure 188
Epistaxis
Tranexamsäure 184
Fieber
Ibuprofen 91
Metamizol 132
95_Remi.indb XVII 8/1/2019 11:58:21 AMXVIII Die TOP Medikamente nach Indikation
Fisteln
Octreotid 151
Gastrointestinale Obstruktion
Butylscopolaminbromid 46
Glycopyrronium 83
Octreotid 151
Geruchsbildung durch Infektionen mit Anaerobiern
Metronidazol 137
Hepatische Enzephalopathie
Lactulose 109
Hirnödem
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Hitzewallungen
Gabapentin und Pregabalin 78
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Venlafaxin 191
Husten
Amitriptylin 18
(Levo-)Methadon 116
Morphin 143
Hyperhidrosis
Glycopyrronium 83
Hyperkalziämie
Bisphosphonate 35
• Pamidronat 160
• Zoledronsäure 194
95_Remi.indb XVIII 8/1/2019 11:58:21 AMDie TOP Medikamente nach Indikation XIX
Denosumab 55
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Hypersalivation
Butylscopolaminbromid 46
Glycopyrronium 83
Infektionen durch Anaerobier und Protozoen
Metronidazol 137
Karzinoidinduzierte Diarrhö
5HT3-Rezeptor-Antagonisten 194
• Granisetron 85
• Ondansetron 156
Kinetosen
Dimenhydrinat 60
Knochenschmerzen
Bisphosphonate 35
• Pamidronat 160
• Zoledronsäure 194
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Koliken
Butylscopolaminbromid 46
Metamizol 132
Koprostase
Macrogol (Polyethylenglycol) 126
Lymphangiosis carcinomatosa
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
95_Remi.indb XIX 8/1/2019 11:58:21 AMXX Die TOP Medikamente nach Indikation
Magensäurebedingte Beschwerden
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) 162
• Omeprazol 156
• Pantoprazol 160
Myoklonien
Benzodiazepine 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Nächtliches Einnässen
Amitriptylin 18
Nervenkompression
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Neuropathischer Schmerz
Amitriptylin 18
Benzodiazepine 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Duloxetin 62
Gabapentin und Pregabalin 78, 162
Ketamin 94
(Levo-)Methadon 116
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Valproinsäure 188
Venlafaxin 191
95_Remi.indb XX 8/1/2019 11:58:21 AMDie TOP Medikamente nach Indikation XXI
Oberflächliche Blutungen
Tranexamsäure 184
Obstipation
Lactulose 109
Macrogol (Polyethylenglycol) 126
Stimulierende Laxanzien 173
• Bisacodyl 35
• Natriumpicosulfat 151
Obstruktion der V. cava superior
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Obstruktion eines Hohlorgans (Bronchus, Ureter,
Darm)
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Opioidabhängigkeit
(Levo-)Methadon 116
Buprenorphin 42
Opioidinduzierter Juckreiz
5HT3-Rezeptor-Antagonisten 194
• Granisetron 85
• Ondansetron 156
Paraneoplastisches Fieber
Butylscopolaminbromid 46
Diclofenac 57
Glycopyrronium 83
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
95_Remi.indb XXI 8/1/2019 11:58:21 AMXXII Die TOP Medikamente nach Indikation
Pathologisches Lachen und Weinen
Amitriptylin 18
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Peptisches Ulkus
Protonenpumpeninhibitoren (PPI) 162
• Omeprazol 156
• Pantoprazol 160
Postoperative Schmerzen
Diclofenac 57
Ibuprofen 94
Metamizol 132
Pruritus
Benzodiazepine 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Gabapentin und Pregabalin 78
Mirtazapin 140
Selektive Serotonin Reuptake-Inhibitoren (SSRI) 167
• Citalopram 55
Psychomotorische Unruhe und Erregungszustände
Haloperidol 85
Levomepromazin 114
Melperon 130
Rasselatmung
Butylscopolaminbromid 46
Glycopyrronium 83
Octreotid 151
95_Remi.indb XXII 8/1/2019 11:58:21 AMDie TOP Medikamente nach Indikation XXIII
Restless-Legs-Syndrom
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Gabapentin und Pregabalin 78
Oxycodon 156
Rückenmarkkompression
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Schlafstörungen
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Melatonin 128
Melperon 130
Schluckauf
Baclofen 22
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
Midazolam 140
Gabapentin und Pregabalin 78
Haloperidol 85
Schmerzen
Buprenorphin 42
Cannabinoide 48
95_Remi.indb XXIII 8/1/2019 11:58:21 AMXXIV Die TOP Medikamente nach Indikation
Diclofenac 57
Fentanyl 65
Hydromorphon 88
Ibuprofen 91
Ketamin 94
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
(Levo-)Methadon 116
Metamizol 132
Morphin 143
Oxycodon 156
Piritramid 160
Tapentadol 175
Tilidin (mit Naloxon) 178
Tramadol 180
Schmerzen und Entzündung bei akuten und chroni-
schen Arthritiden und anderen muskuloskelettalen Er-
krankungen
Diclofenac 57
Ibuprofen 91
Schwitzen
Amitriptylin 18
Butylscopolaminbromid 46
Gabapentin und Pregabalin 78
Glycopyrronium 83
Sekretminderung
Butylscopolaminbromid 46
Glycopyrronium 83
Octreotid 151
95_Remi.indb XXIV 8/1/2019 11:58:21 AMDie TOP Medikamente nach Indikation XXV
Sialorrhö
Amitriptylin 18
Butylscopolaminbromid 46
Glycopyrronium 83
Spastik
Baclofen 22
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Midazolam 140
Cannabinoide 48
Spasmen der glatten Muskulatur
Butylscopolamin 46
Glycopyrronium 83
Speicheldrüsen- und enterokutane Fisteln
Octreotid 151
Strahlenpneumonitis
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
(Terminale) Agitation
Benzodiazepine und Z-Substanzen 25
• Clonazepam 55
• Lorazepam 126
• Levomepromazin 114
Midazolam 140
Trachealkompression/Stridor
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
95_Remi.indb XXV 8/1/2019 11:58:21 AMXXVI Die TOP Medikamente nach Indikation
Tumorschmerz
Buprenorphin 42
Diclofenac 57
Fentanyl 65
Ibuprofen 91
Methadon 116
Metamizol 132
Morphin 143
Oxydocon 156
Tilidin 178
Tramadol 180
Übelkeit und Erbrechen
Cannabinoide 48
Dimenhydrinat 60
Haloperidol 85
Kortikosteroide 101
• Dexamethason 57
Levomepromazin 114
Olanzapin 151
5HT3-Rezeptor-Antagonisten 194
• Granisetron 85
• Ondansetron 156
95_Remi.indb XXVI 8/1/2019 11:58:21 AM48 Arzneistoffe
Cannabinoide
Indikationen Übelkeit und Erbrechen bei Chemotherapie (Nabilon;
C nicht CH), therapierefraktäre Spastik bei multipler Sklerose (Sativex®),
therapierefraktäre Schmerzen.
Kontraindikationen Psychiatrische Erkrankungen in der Vorge-
schichte inkl. Familienanamnese.
Pharmakologie
▶ Tab. 3.6
Endocannabinoide besitzen wichtige regulatorische Funktionen im ge-
samten Nervensystem, Immunsystem sowie an anderen Stellen des
Körpers; sie sind hierdurch ein Angriffspunkt bei zahlreichen Erkran-
kungen und Störungen inkl. Übelkeit, Schmerzen, Tumorerkrankun-
gen, kardiovaskulärer Erkrankungen, Spastik, Epilepsie und zur Im-
munmodulation [148–154].
Alle aktuell als Fertigarzneimittel verfügbaren Cannabis-Präparate ent-
halten Inhaltsstoffe aus der Pflanze Cannabis sativa, Δ9-
Tetrahydrocannabinol [Δ9-THC] oder synthetische Analoga. Sie sind
in der Regel weniger wirksam oder schlechter verträglich als alternativ
anwendbare Arzneistoffe, gleichzeitig jedoch relativ teuer.
Ein besseres Verständnis des Endocannabinoid-Systems sowie der
nicht psychoaktiven Inhaltsstoffe von Cannabis sativa [149, 155] hat zu
verschiedenen Entwicklungen geführt, mit dem Ziel, die Therapie wirk-
samer und verträglicher zu gestalten:
• CB2-selektive Agonisten [156, 157],
• peripher wirksame Cannabinoide [158],
• Hemmung des Endocannabinoid-Abbaus [159, 160],
• Kombination von Cannabinoiden mit verschiedenen Eigenschaf-
ten (z. B. Δ9-Tetrahydrocannabinol [Δ9-THC] und Cannabidiol
[CBD]; siehe unten) [161]
Exogene Cannabinoide
• Δ9-Tetrahydrocannabinol (Δ9-THC) ist ein partieller Agonist am
CB1- und CB2-Rezeptor. Zu seinen Wirkungen zählen Muskelrela-
xation, Analgesie und Antiemese, allerdings auch Sedierung, Angst
und Psychosen.
• Dronabinol ist das synthetisch hergestellte trans-Isomer des Δ9-
Tetrahydrocannbinols – der wahrscheinlich bestuntersuchten Ver-
bindung in Cannabis sativa.
• Nabilon ist ein synthetisches Δ9-THC-Analogon.
95_Remi.indb 48 8/1/2019 11:58:24 AMCannabinoide 49
Die Wirkungen von Δ9-THC werden durch andere in Cannabis sativa ent-
haltene Cannabinoide verändert. Cannabidiol (CBD) kann z. B. bei ge-
sunden Probanden eine Δ9-THC-induzierte Angst verringern; der zu-
grunde liegende Mechanismus ist möglicherweise eine Hemmung des
Δ9-THC-Abbaus zum stärker psychoaktiv wirkenden Metaboliten 11-Hy-
C
droxy-THC. CBD wirkt zudem als Antagonist an CB1- und CB2-Rezepto-
ren. Die anscheinend schwache Bindung deutet auf einen nichtkompetiti-
ven Antagonismus über eine andere Bindungsstelle hin. CBD ist als An-
algetikum und Antiemetikum zwar weniger potent, dafür wirkt es aller-
dings anxiolytisch, antipsychotisch und ist nicht sedierend [162, 163].
Warnhinweis
Psychiatrische Erkrankungen in der Vorgeschichte; schwere KHK,
Herzinsuffizienz, Arrhythmien (Risiko einer orthostatischen Hy-
potonie oder Reflextachykardie); Leber- oder Niereninsuffizienz
(keine Daten; aktive Metaboliten werden jedoch renal und biliär
eliminiert); Epilepsie (Cannabinoide können die Krampfschwelle
erhöhen oder senken).
Tab. 3.6 Pharmakokinetische Profile ausgewählter Cannabinoide [161,
164].
Wirkstoff Orale Bio- Zeitraum bis Halb- Metabolismus
verfüg- zum Erreichen werts-
barkeit der max. Plas- zeit (h)
(%) makonzentra-
tion (h)
Cannabidi- unbe- 1–4 5–9 verschiedene
ol (CBD) kannt Abbauwegea, b
Nabilon 85 1–4 2 verschiedene
5–10a Abbauwegea, b
Tetrahydro- ≥ 50 1–4 2–5 CYP2C9c
cannabinol
(Δ9-THC)
a Besitzt aktive(n) Metabolit(en).
b Renale und biliäre Elimination.
c Beeinflusst durch Kombinationstherapie: Cannabidiol vermindert
9
Δ -THC-induzierte Angst bei gesunden Probanden, evtl. durch Hem-
mung des Δ9-THC-Abbaus zum stärker psychoaktiv wirkenden Metabo-
liten 11-Hydroxy-THC.
95_Remi.indb 49 8/1/2019 11:58:24 AM50 Arzneistoffe
Wechselwirkungen (Auswahl)
Additive, zentral dämpfende Wirkung bei Kombination mit anderen
zentral wirksamen Substanzen. Der Abbau von Sativex® wird durch
C CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin, Ritonavir) leicht ge-
hemmt, durch CYP3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Rifampicin)
möglicherweise leicht beschleunigt.
Cannabinoide können verschiedene CYP-Isoenzyme hemmen, in der
Regel allerdings nicht in therapeutischen Dosierungen. Bei der Kombi-
nation von Sativex® mit Substraten von CYP2D6 (z. B. Amitriptylin)
oder CYP3A4 (z. B. Fentanyl) ist Vorsicht geboten.
Nebenwirkungen (Auswahl)
Siehe ▶ Tab. 3.7.
Anwendungsgebiete in der Palliativmedizin
Da in D kein Dronabinol-haltiges Fertigarzneimittel verfügbar ist, bezie-
hen sich die Indikationsgebiete auf die Zulassung des kanadischen Prä-
parats Marinol® bzw. auf Sativex®. Seit März 2017 haben gesetzlich Ver-
sicherte in Deutschland mit einer schwerwiegenden Erkrankung An-
spruch auf Versorgung mit Cannabis, Näheres dazu siehe ▶ Kasten 3.B.
Aktuell sind verschiedene Blütensorten mit jeweils unterschiedlichem
Gehalt an THC und Cannabidiol (CBD) erhältlich, z. B. Bedrocan, Bedi-
ca, Bedrolite, Pedanios, Princeton, Houndstouch, Argyle. Cannabisblü-
ten dürfen in der Apotheke nicht ausgetauscht werden! Ist die verordne-
te Sorte nicht lieferbar, muss die Apotheke Rücksprache mit dem Arzt
halten. Ein Ausweichen auf eine andere Sorte ist nur mit neuem Rezept
möglich.
95_Remi.indb 50 8/1/2019 11:58:24 AMCannabinoide 51
Tab. 3.7 Nebenwirkungen der Cannabinoide.
Art Häufigkeit Nebenwirkung
Psychologischa häufig Depression, Euphorie, Desorientiert- C
heit, Dissoziation
gelegentlich Halluzinationen, Wahnvorstellun-
gen, Suizidgedanken
Neurologischb sehr häufig Schwindel, vor allem während der
Dosistitration
häufig Ataxie, Amnesie, Benommenheit,
verschwommenes Sehen
Gastrointesti- häufig Veränderungen des Appetits
nalc (൹ oder ൻ), Übelkeit
gelegentlich abdominelle Schmerzen
Kardiovaskulär gelegentlich Palpitationen, Tachykardie; Synko-
pe, Hyper- oder Hypotonie
Bukkale häufig Ulzeration, Schmerzen
Schleimhautirri-
tationd (nur Sa- gelegentlich Verfärbungen der Mundschleimhaut
tivex®)
a Die missbräuchliche Anwendung ist ein Risikofaktor für eine Schizo-
phrenie [165].
b Eine Gewöhnung an die zentralnervösen Nebenwirkungen stellt sich
in der Regel innerhalb weniger Tage ein.
c Verzögertes Erbrechen („Cannabinoid-Hyperemesis“) ist bei der
missbräuchlichen Anwendung von Cannabis sativa beschrieben. Die Symp-
tome sind morgens in der Regel am stärksten ausgeprägt und treten
häufig in Verbindung mit kolikartigen Schmerzen auf (86 %); die Be-
schwerden verschwinden mit dem Absetzen der Cannabinoide. Auch
wenn diese Symptomatik bei den meisten Betroffenen erst nach 2 Jah-
ren bei einer wöchentlichen Anwendung auftrat, ist sie bei ൈ bereits in-
nerhalb des 1. Jahres beschrieben [166].
d Sativex® enthält Ethanol (50 % V/V) sowie Propylenglykol. Zwei Fälle
einer möglichen Leukoplakie wurden beobachtet.
95_Remi.indb 51 8/1/2019 11:58:24 AM52 Arzneistoffe
Kasten 3.B
Verordnung von Cannabis
• Anspruch: Nach SGB V, § 31 Abs. 6 haben Versicherte mit ei-
C ner schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung
mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten
in standardisierter Qualität bzw. auf Versorgung mit Arznei-
mitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn
eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard ent-
sprechende Leistung nicht zur Verfügung steht und eine nicht
ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Ein-
wirkung auf den Krankheitsverlauf oder schwerwiegende Sym-
ptome besteht.
• Kostenübernahme: Vor der ersten Verordnung muss eine Ge-
nehmigung bei der Krankenkasse zur Kostenübernahme einge-
holt werden; Entscheidung muss innerhalb von 3 Wochen nach
Antragseingang bzw. 5 Wochen bei Stellungnahme durch
MDK erfolgen.
• Bei Antragstellung durch SAPV: Entscheidung innerhalb von
3 d nach Antragseingang.
• Der verordnende Vertragsarzt muss an einer vom BfArM
durchgeführten Begleiterhebung zum Einsatz der Arzneimittel
teilnehmen (geplant bis 31.3.2022).
• Angaben auf dem Rezept:
– Name, Vorname, Anschrift des Patienten
– Ausstellungsdatum (Gültigkeit der Verordnung: 7 d nach
Ausstellung)
– Arztstempel mit Angabe: Name, Vorname, Berufsbezeich-
nung, Anschrift, Telefonnummer
– Unterschrift des Arztes
! Bezeichnung des Arzneimittels ൺ bei Cannabisblüten
zwingend Angabe der Sorte
– Darreichungsform
– Menge des verschriebenen Arzneimittels in g/ml/Stückzahl
der abgeteilten Form
• Gebrauchsanweisung mit Einzel- u. Tagesdosis (zwingend bei
erster Verordnung!), alternativ Hinweis auf schriftliche Ge-
brauchsanweisung (z. B. „gemäß schriftlicher Anweisung“).
95_Remi.indb 52 8/1/2019 11:58:25 AMMorphin 143
Morphin
Stoffgruppe Opioidanalgetika.
Indikationen Mäßige Schmerzen, starke bis stärkste Schmerzen,
Diarrhö, Husten, Atemnot
Kontraindikationen Keine bei vorsichtiger Auftitrierung am
Schmerz.
Pharmakologie
Morphin ist die pharmakologisch aktive Hauptsubstanz von Opium.
Seine Wirkungen werden über spezifische Opioidrezeptoren in ZNS
und Peripherie vermittelt. Die periphere Wirkung betrifft normaler-
weise die glatte Muskulatur. Bei einer Gewebeverletzung oder Entzün-
dung steigt die Anzahl peripherer Opioidrezeptoren, und exogene so-
wie endogene Opioide (freigesetzt durch aktivierte Immunzellen in der
Nachbarschaft der Nervenenden) können periphere analgetische Wir-
kungen entfalten [518].
Die Hauptmetaboliten von Morphin sind Morphin-3-Glucuronid M
(M3G; 55–80 %) und Morphin-6-Glucuronid (M6G; 10–15 %). Beide
werden renal eliminiert [519]:
• M6G bindet an Opioidrezeptoren und trägt wesentlich zu er-
wünschten (z. B. Analgesie) und unerwünschten (z. B. Übelkeit, Er-
brechen, Sedierung und Atemdepression) Wirkungen von Mor-
phin bei [520–522]. Bei Niereninsuffizienz erhöht sich die M6G-
Halbwertszeit von 2,5 auf 7,5 h und eine Kumulation mit einer er-
höhten Toxizität ist sehr wahrscheinlich. Gleichermaßen kumuliert
M6G in der letzten Lebenswoche, wenn die Nierenfunktion ab-
nimmt; das Risiko für Opioidnebenwirkungen und damit ein ter-
minales Delir steigt [523].
• M3G kumuliert ebenfalls, die klinische Relevanz ist jedoch noch
nicht bekannt. M3G hat nur eine geringe Affinität zu Opioidrezep-
toren und gilt als analgetisch unwirksam. Hinweise auf neuroexzi-
tatorische Nebenwirkungen im Tierversuch konnten am Men-
schen bislang nicht eindeutig bestätigt werden [524].
Aufgrund der großen Schwankungen in der oralen Bioverfügbarkeit
wird bei einem Wechsel von p. o. auf s. c./i. m./i. v. ½ bzw ⅓ der bisheri-
gen oralen Dosis benötigt [525, 526].
Bioverfügbarkeit: 35 % (15–64 %) p. o.; 25 % rektal.
Max. Wirkung: ≤ 60 min p. o. (unretardierte Tabletten); 20 min i. v.;
30–60 min i. m.; 50–90 min s. c.
95_Remi.indb 143 8/1/2019 11:58:30 AM144 Arzneistoffe
Zeitraum bis zum Erreichen der max. Plasmakonzentration: 15–60 min
p. o. (unretardierte Tabletten), 1–6 h Retardpräparate (produktabhän-
gig); 10–20 min i. m.; 15 min s. c.; 45–60 min rektal.
Halbwertszeit: 1,5–4,5 h oral; 1,5 h i. v.
Wirkdauer: 3–6 h; 12–24 h Retardpräparat (produktabhängig).
Warnhinweis
Niereninsuffizienz; Anwendung bei Nierenversagen vermeiden.
Nebenwirkungen (Auswahl)
Siehe auch ▶ Tab. 3.22.
Tab. 3.22 Mögliche unerwünschte Morphin-Wirkungen.
Art der Effekt Initialtherapie Anmerkung
Nebenwir-
kungen
M Gastrale Epigastrisches Prokinetikum, z. B. Falls Problem be-
Stase Völlegefühl, Metoclopramid stehen bleibt,
Blähungen, 10 mg 3-mal tägl. Wechsel zu ande-
Anorexie, p.o. oder s. c. rem Opioid mit ge-
Schluckauf, ringeren Auswir-
persistierende kungen auf gastro-
Übelkeit intestinalen Trakt
Sedierung Unerträgliche Morphindosis ver- Sedierung kann
persistierende ringern; evtl. Psy- andere Ursachen
Sedierung chostimulans, z. B. haben; Stimulans
Methylphenidat ist selten ange-
5 mg 2-mal tägl. bracht
Kognitive Agitiertes De- Neuroleptikum, Einige Patienten
Störungen lir mit Halluzi- z. B. Haloperidol entwickeln unter
nationen 0,5 mg als soforti- einem bestimmten
ge Gabe und bis Opioid ein thera-
zu 2-stdl. bei Be- pieresistentes De-
darf; Morphindosis lir, nicht jedoch un-
reduzieren; falls ter einem anderen
sich keine Besse-
rung einstellt,
Wechsel zu ande-
rem Opioid
95_Remi.indb 144 8/1/2019 11:58:30 AMMorphin 145
Tab. 3.22 Mögliche unerwünschte Morphin-Wirkungen.
Art der Effekt Initialtherapie Anmerkung
Nebenwir-
kungen
Myokloni- Multifokale Benzodiazepin, Bei üblichen oralen
en Zuckungen z. B. Midazolam Dosierungen unge-
(Faszikulatio- 5 mg oder Loraze- wöhnlich; häufiger
nen) ± ruckar- pam 0,5 mg als so- bei hohen Dosie-
tige Bewegun- fortige Gabe und rungen i. v. und bei
gen der Beine stündl. bei Bedarf; spinaler Gabe;
Morphindosis ver- kann Zeichen einer
ringern; sollte der Überdosierung
Schmerz wieder (insb. bei Nierenin-
auftreten, erneut suffizienz) sein
Dosis erhöhen
Neuroto- Spasmen der Midazolam 5 mg Seltenes Syndrom
xizität Bauchmusku- oder Lorazepam bei Patienten, die
latur, symmet- 0,5 mg als soforti- Morphin intrathe-
rische Zuckun- ge Gabe und bei kal oder in hohen
gen der Beine,
Allodynie am
Bedarf verordnen;
Morphindosis ver-
Dosierungen i. v.
erhalten; gelegent-
M
ganzen Kör- ringern; evtl. lich bei üblichen
per; Hyperal- Wechsel zu ande- oralen und subku-
gesie (in Form rem Opioid tanen Dosierungen
schwerster
Schmerzen)
Vestibulä- Bewegungsin- Antihistamini- Falls unzureichend,
re Stimu- duzierte Übel- sches, antimuscari- Therapieversuch
lation keit und Er- nisches Antiemeti- mit Levomeproma-
brechen kum, z. B. Prome- zin oder Wechsel
thazin 25 mg alle zu anderem Opioid
6–8 h oder Dimen-
hydrinat 50–
100 mg alle 6–8 h
95_Remi.indb 145 8/1/2019 11:58:30 AM146 Arzneistoffe
Tab. 3.22 Mögliche unerwünschte Morphin-Wirkungen.
Art der Effekt Initialtherapie Anmerkung
Nebenwir-
kungen
Pruritus Juckreiz am • Systemische Opio- Pruritus nach syste-
ganzen Kör- idgabe: H1-An- mischer Opioidga-
per bei syste- tihistaminikum be ist selten.
mischer Mor- p. o. (z. B. Fe- Manchmal verur-
phingabe; bei xofenadin sacht durch kutane
spinaler Gabe 120 mg als so- Histaminfreiset-
auf oberen fortige Gabe; zung und selbstli-
Körper oder wenn wirksam, mitierend.
Gesicht/Nase für 2–3 d fort- Sehr schwere Fälle
beschränkt führen); evtl. sind jedoch chro-
Substanzwech- nisch und antihist-
sel z. B. Mor- aminikaresistent
phin auf Oxyco- Zentral wirksame
don Opioidantagonis-
• Spinale Opioid- ten lindern den
gabe Juckreiz, antagoni-
M sieren aber auch
die Analgesie [527]
Histamin- Bronchokonst- Behandlung wie Selten
freiset- riktion bei Anaphylaxie;
zung ൺ Atemnot sofortiger Wechsel
zu strukturell un-
terschiedlicher
Substanz, z. B. L-
Methadon
Dosierung mit Art und Dauer der Anwendung
Wie bei allen Opioiden muss der Patient auf unerwünschte Wirkungen
hin überwacht werden, insbesondere Übelkeit und Erbrechen sowie
Obstipation. Gemäß den individuellen Umständen sollte ein Antieme-
tikum regelmäßig oder bei Bedarf verordnet werden. Routinemäßig
wird zusätzlich ein Laxans verordnet.
Opioide können die Fahrtauglichkeit einschränken; Patienten sollten
entsprechend beraten werden.
Morphin sollte generell mit einem Nichtopioid verabreicht werden,
wenn ein Nicht-Opioid-Analgetikum + ein schwaches Opioid keine aus-
reichende Analgesie erzielen.
95_Remi.indb 146 8/1/2019 11:58:30 AMMorphin 147
Perorale Gabe
Kasten 3.F
Beginn einer Therapie mit Morphin oral (p. o.)
Therapieschema 1: Unretardierte Morphin-Tabletten oder unretar-
dierte Morphin-Lösung
• 5-10 mg (bei älteren oder sehr gebrechlichen Patienten 1-2,5
mg) Morphin regelmäßig („nach der Uhr“) alle 4 h und Be-
darfsmedikation von 1/10–1/6 der Gesamtdosis der vorangegan-
genen 24 h.
• Nach 1–2 d Neuberechnung der 4-stündl. Einzeldosis entsprechend
dem Gesamt-Opioidverbrauch der letzten 24 h:
(Basis- + Bedarfsmedikation der letzten 24 h) ÷ 6
= neue 4-stündl. Dosis.
• 4-stündl. Gabe und Bedarfsmedikation fortführen.
• Dauertherapie steigern, bis über 4 h eine ausreichende
Schmerzlinderung erreicht ist, dabei Bedarfsmedikation be- M
rücksichtigen.
• Eine doppelte Dosis zur Nacht verhindert, dass der Patient für
die Einnahme geweckt werden muss.
• Bei > 90 % der Patienten lässt sich so innerhalb 5 d eine ausrei-
chende Schmerzlinderung erzielen.
Therapieschema 2: Unretardiertes und retardiertes Morphin
• Wie bei Therapieschema 1 beginnen.
• Wenn die 4-stündl. Dosis stabil ist, kann sie durch ein Mor-
phin-Retardpräparat alle 12–24 h (produktabhängig) ersetzt
werden.
• Die 12-stündl. Dosis beträgt das 3-Fache der vorhergehenden
4-stündl. Dosis; eine 1-mal tägl. verabreichte Dosis beträgt das
6-Fache der vorhergehenden 4-stündl. Dosis. „Neue Dosis“ so
runden, dass eine einfach einzunehmende Anzahl Tabletten
oder Kapseln erreicht wird (Berücksichtigung verfügbarer
Handelspräparate).
• Als Bedarfsmedikation weiterhin die üblichen unretardierten
Morphin-Tabletten oder Morphin-Lösung verordnen; die Be-
darfsmedikation beträgt 1/10– 1/6 der tägl. Gesamtdosis der Ba-
sismedikation.
95_Remi.indb 147 8/1/2019 11:58:30 AM184 Arzneistoffe
Tranexamsäure
Stoffgruppe Antifibrinolytika.
Indikationen Prävention postoperativer Blutungen bei Hämophilie
(z. B. Zahnextraktion), hämorrhagische Komplikationen nach Throm-
bolyse, Menorrhagie, Epistaxis, hereditäres Angioödem, subarach-
noidale Blutungen, oberflächliche Blutungen (z. B. aus ulzerierenden
Tumoren der Haut, in Nase, Mund, Rachen und Hohlorganen).
Kontraindikationen Akute thromboembolische Erkrankung, z. B.
Thromboembolie in letzter Zeit, disseminierte intravasale Gerinnung
(DIC).
Pharmakologie
Tranexamsäure ist ein synthetisches Antifibrinolytikum, das die Akti-
vierung von Plasminogen zu Plasmin blockiert und dadurch verhin-
dert, dass Fibrin gespalten wird und sich Blutgerinnsel auflösen [680].
Tranexamsäure wird überwiegend unverändert im Urin ausgeschieden.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosierung von Tranexam-
säure daher anzupassen (▶ Tab. 3.28) [681, 682].
Bioverfügbarkeit: 30–50 % p. o.; systemische Bioverfügbarkeit bei
Mundspülung minimal.
Wirkungseintritt (abhängig vom Applikationsweg): 1–3 h.
Zeitraum bis zum Erreichen der max. Plasmakonzentration: 3 h p. o.
Halbwertszeit: 2 h.
Wirkdauer: 24 h.
T Warnhinweis
• Schwere Arzneimittel-Wechselwirkungen: Erhöhtes Throm-
boserisiko bei Kombination mit anderen thrombogenen Arz-
neimitteln.
• Thromboembolien in der Vorgeschichte, Niereninsuffizienz. Bei
mikro- wie makroskopischer Hämaturie besteht durch Gerinn-
selbildung die Gefahr einer Ureterobstruktion oder eines Harn-
verhalts [684].
Nebenwirkungen (Auswahl)
Häufig: Dosisabhängige gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Erbre-
chen, Diarrhö), abdominelle Schmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel.
Selten: Störungen des Farbsehens und andere Sehstörungen.
95_Remi.indb 184 8/1/2019 11:58:32 AMTranexamsäure 185
Dosierung mit Art und Dauer der Anwendung
Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion.
Verschiedene Maßnahmen zum Blutungsmanagement sind in ▶ Kasten
3.G aufgeführt.
Kasten 3.G
Maßnahmen zum Blutungsmanagement
Medikamente
• Reevaluation der aktuellen Medikation.
• Absetzen von Antikoagulanzien (z. B. NMH, Phenprocoumon,
DOAK), thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen
(z. B. ASS, Clopidogrel) und weiteren Substanzen, die die
Thrombozytenfunktion einschränken können (weitere NSAR,
Metamizol, SSRI).
• Verschreiben von NSAR ohne relevanten Einfluss auf die
Thrombozytenfunktion oder Paracetamol.
Topische Arzneimittelanwendung
• Silbernitratstift auf punktuelle Blutungen in Nase und Mund
sowie auf Hautknoten und exulzerierende Tumoren auftragen.
• Wunden: Adrenalin (Epinephrin) (1 in 1.000) 1 mg in 1 ml; nur
kurzzeitige Anwendung wegen des Risikos ischämischer Nek-
rosen und Rebound Vasodilatation.
• Wunden: Sucralfat Paste 2 g (Sucralfat mit 5 ml Hydrogel, z. B.
Intrasite® oder Nugel®, vermischen) [685].
• Mund, Rektum: Sucralfat-Suspension 2 g/10 ml 2-mal tägl. bei
Blutungen im Mund oder Rektum [686].
• Durchbrechende Hauttumoren: hämostyptische Wundauflagen
wie Alginate (z. B. Kaltostat®, Sorbsan®). T
Epistaxis: Sympathomimetische Vasokonstriktoren, z. B. Oxymeta-
zolin-Nasenspray; Erfahrungen in der Anwendung bei Epistaxis
aus dem Cavum nasii [687]; Berichte über die direkte Anwendung
auf maligne Wunden [688]; das Risiko einer Vasodilatation nach
einigen Tagen schränkt die längerfristige Anwendung ein.
Systemische Arzneimittelanwendung
• Wenn Tranexamsäure nicht ausreichend: Desmopressin (för-
dert die Hämostase; bei Thrombozytopenie von begrenztem
Nutzen) [689].
95_Remi.indb 185 8/1/2019 11:58:32 AM186 Arzneistoffe
Spezielle Verfahren
• Strahlen- und Brachytherapie werden verwendet, um Blutun-
gen zu kontrollieren, die ausgehen von: Haut, Lunge, Ösopha-
gus, Rektum, Blase, Uterus, Vagina [690].
• Koagulation, z. B. Diathermie, Kryotherapie, Laser.
• Embolisation [691, 692].
Topische Anwendung
In der Regel ist es für die Verwendung von Tranexamsäure 5 %-Lösung
am einfachsten, die Infusionslösung (500 mg/5 ml; 10 %) unmittelbar vor
der Anwendung mit Wasser für Injektionszwecke oder NaCl 0,9 % zu
verdünnen. Spüllösungen sollten idealerweise Körpertemperatur haben.
Die folgenden Empfehlungen beruhen überwiegend auf Einzelfallbe-
richten.
Mundspüllösung bei lokalen Blutungen
5 % wässrige Lösung, 10 ml 4-mal tägl., nach dem Spülen schlucken
[693, 694].
Lokale Lösung bei exulzerierenden Hauttumoren [695]
• 500 mg/5 ml (Ampullen verwenden). Getränkte Gaze 10 min lang
aufdrücken, anschließend noch auf der Wunde belassen oder
• halbfeste Zubereitungen (Salben, Cremes) zur topischen Anwen-
dung: siehe Rezepturhinweise im Neuen Rezeptur-Formularium
(NRF) in Apotheken.
T
Lokale Lösung bei blutendem Tumor in Rektum, Blase oder Lunge
Nur verwenden, wenn Tranexamsäure p. o. keine Wirkung zeigt:
• Rektum: als Einlauf anwenden; 500 mg/10 ml (5 % Lösung). 100 ml
(10 Amp. + 50 ml Aqua) 1- bis 2-mal tägl. [796].
• Lunge: 500 mg/5 ml (10 % Lösung)
– Hämoptysen: Inhalt einer Ampulle 3- bis 4-mal tägl. vernebelt
anwenden [697, 698].
– Blutungen im Pleuraspalt: 10 unverdünnte Injektionsampullen
à 500 mg (50 ml) über eine Thoraxdrainage 1-mal tägl. anwen-
den; Drainage für 1 h abklemmen; Nutzen nach 1–2 Anwen-
dungen beobachten [699].
– Blase: siehe Hämaturie (unten)
95_Remi.indb 186 8/1/2019 11:58:32 AMTranexamsäure 187
Oberflächliche Blutungen an beliebiger Stelle [689, 700]
• 1,5 g p. o. als sofortige Gabe, dann 1 g 3-mal tägl.
• Falls Blutung binnen 3 d nicht nachlässt, Dosis auf 1,5–2 g 3-mal
tägl. erhöhen.
• Übliche Maximaldosis 2 g 4-mal tägl.
• 1 Woche nach Abklingen der Blutung absetzen oder auf 500 mg
3-mal tägl. senken.
• Bei erneuter Blutung Therapie wieder beginnen und u. U. unbe-
grenzt fortsetzen.
• Gelegentlich ist eine parenterale Gabe notwendig, z. B. bei Patien-
ten mit Blutungen und vollständiger Dysphagie wegen eines Öso-
phaguskarzinoms: 10 mg/kg i. v. innerhalb von 5–10 min 3- bis
4-mal tägl.
Hämaturie
Bei einer ausgeprägten Hämaturie kann eine Behandlung mit Tran-
examsäure p. o. oder, wenn das nicht ausreichend wirksam ist, als Bla-
senspülung mit Tranexamsäure 5 % 100 ml 1- bis 2-mal täglich erwogen
werden, trotz des Risikos einer Blutgerinnselbildung in der Blase.
Verfügbare Darreichungsformen
Alle Präparate verschreibungspflichtig.
Tabletten, Injektionslösung
T
95_Remi.indb 187 8/1/2019 11:58:33 AMErhältlich in Ihrer Buchhandlung
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