Update-Asthma 6.11.2020 DMP-Asthma KV-Nordrhein - KV Nordrhein
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Update-Asthma
6.11.2020
DMP-Asthma
KV-Nordrhein
Norbert K. Mülleneisen
Internist Pneumologe Allergologe Umweltmedizin
Interessenskonflikte:
• Bundesvorstand des Ärzteverbandes Deutscher
Allergologen.
• Sekretär der europäischen Allergologen bei
der UEMS in Brüssel
• Kooperationsarzt Bayer 04
•Vorstandsmitglied der Kreisstelle Leverkusen der KVNo.
•Vorsitzender des Regionalen Praxisnetz Leverkusen e.V.
•Vorsitzender des Berufsverbandes der Pneumologen
Nordrhein
•Vortragshonorare erhalten von Allergopharma,
AstraZeneca, Bencard, Berlin-Chemie, Boehringer-
Ingelheim, HAL, Leti, Novartis
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Giannoula Gazelle 6 Jahre aus Sizilien
• Kommt mit Asthma in die Praxis. FEV1 56%
• Erhält Viani und schafft 66% FEV1
• Auch Kortison 20-0-10mg per os über 10 Tage bringt keine deutliche
Besserung: FEV1 68%
• Montelukast ohne Erfolg
• Giannoula kommt 1,5 Jahre immer mit der Mutter, Vater sucht Job
• Asthmaschulung ist nicht möglich, Giannoula spricht nur italienisch
• Gesamt IgE und Eosinophilie im Normbereich. NO ist erhöht.
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Giannoula Gazelle 6 Jahre aus Sizilien
• Welche Auslöser wollen Sie • Welche Auslöser wollen Sie
wissen? wissen?
• Allergien? • Allergien? Keine
• Infekte? Immundefekte? • Infekte? Immundefekte? Keine
• Stress? Ärger? Konflikte? • Stress? Ärger? Konflikte? Keine
• Kalte Luft? Feuchtes Wetter? • Kalte Luft? Feuchtes Wetter? Nein
• Sport? Anstrengung? • Sport? Anstrengung? Nein
• Compliance? • Compliance? Angeblich gut
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Giannoula Gazelle 6 Jahre aus Sizilien
• Und was jetzt?
• Pariboy mit Atrovent®: Keine Besserung
• Fluticason 1000µg Höchstdosis>12 Jahre: Keine Besserung
• Steigerung des LABA-Anteils: Keine Besserung unter mehr Foradil®
• Gastroesophagealer Reflux? Keine Besserung unter PPI
• Theophyllin: Keine Besserung
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Giannoula Gazelle 6 Jahre aus Sizilien
• Weiterhin Luftnot nachts und Tagsüber
• Giemen
• Limitierung der Alltagsaktivitäten
• Braucht 12 DA Salbutamol/Jahr und öfters auch orales Kortison
• Nach 1,5 Jahren kommt der Vater mal mit…
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Mülleneisen meint: Beruf, Packyears, Haustiere, Medikamente,
Risikofaktoren Familienanamnese müssen sie von jedem Asthmatiker wissen!
• Vorhandensein anderer Erkrankungen des atopischen Formenkreises
(z. B. Ekzem, Heuschnupfen)
• positive Familienanamnese (Allergie, Asthma)
• psychosoziale Faktoren
• Nikotin (Packyears)
• Beruf
• Haustiere
• Komedikation
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-002l_S3_Asthma_2018-09.pdf
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Mülleneisen meint: Allergien und Sinusitis
Auslösefaktoren: sind die mit Abstand wichtigsten Auslöser!
• Atemwegsreize (Allergene, Kälte, Nebel, Lösemittel, Autoabgase,
Rauch und Staub, gastroösophagealer Reflux, Reinigungsmittel)
• Tages- und Jahreszeit (z. B. Tag-/Nachtrhythmus, Allergenexposition)
• Aufenthaltsort und Tätigkeit (z. B. Arbeitsplatz, Hobbys)
• körperliche Belastung
• Atemwegsinfektionen z.B. Sinusitis mit post nasal drip
• Medikamente (z. B. NSAR, ASS, Betarezeptorenblocker);
• emotionale Belastungsfaktoren; Stress, Ärger, Konflikte,
• aktive und passive Tabakexposition.
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-002l_S3_Asthma_2018-09.pdf
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Medikamente die Husten auslösen können
• Amiodarone, ACE-Hemmer (Capto>Enala>Rami), Amlodipin, Sartane,
Leflunomid, Rituximab, Statine,
• E-Zigaretten, Zigaretten, Marihuana, Tabak…
• Only drug discontinuation will be effective.
• May cause urinary incontinence, hernia or cough syncope.
• A cause for cough other than and unveiled by the drug (e.g. asthma, lung
cancer) should be looked for carefully.
• Cough may be the annunciating or presenting feature of drug-induced ILD,
particularly during methotrexate or amiodarone pulmonary toxicity
• Patients may experience the cough syncope
www.pneumotox.com
www.Asthma-Allergiezentrum.deAllergy. 2019;74:2181–2190 www.Asthma-Allergiezentrum.de
Orale Steroide bei Asthma
• In den letzten 10 Jahren hatte jeder 7. Patient orale Steroide benötigt
• Orale Steroide sind auch heute immer noch ein wesentlicher
Bestandteil der Asthmatherapie und mit erheblichen
Nebenwirkungen und erhöhter Mortalität verbunden
Allergy. 2019;74:2181–2190 www.Asthma-Allergiezentrum.deSalbutamol, Berodual® etc
• Drei Dosieraerosole kurzwirksame Betamimetika pro Jahr
entsprechen 600Hub/Jahr.
• Mehr als 3 DA/Jahr sind zu viel!
• Lieber inhalatives Kortison geben!
www.Asthma-Allergiezentrum.deStudien haben Ein und Ausschlusskriterien…
• Die Adhärenz in Studien ist immer besser als im wahren Leben, aber
selbst in den SYGMA Studien war die Adhärenz nur 60%-80%.
• Ist SABA als Stufe 1 lt. Leitlinie immer noch richtig?
• Ist die ICS/LABA-Kombi (was Patienten eh machen) bei Bedarf nicht besser?
NEJM 2019;380:2020-2030
www.Asthma-Allergiezentrum.deMülleneisen meint: Überweisung zur
DMP-Asthma Asthma-Schulung ist sinnvoll und kann per
Zielauftrag erfolgen!
• Die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im
Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms sollten durch
den Hausarzt oder den Kinder- und Jugendarzt erfolgen.
• Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollen die
Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im
Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms durch einen
Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen erfolgen. Die Gründe
sind:
• eine dauerhaft hohe Instabilität trotz intensivierter Therapie;
• ein schwerer Krankheitsverlauf.
www.Asthma-Allergiezentrum.deMülleneisen meint:
„Wiedervorstellung nach Ihrem
DMP-Asthma und Überweisungen Ermessen“ im Arztbrief
bedeutet ich muss den nicht
mehr sehen…
• Befinden sich Patienten in kontinuierlicher Betreuung des
Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen, sollte dieser bei
einer Stabilisierung des Zustandes prüfen, ob eine Weiterbehandlung
durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt möglich ist.
• In folgenden Situationen soll die Indikation zur Überweisung zu einem
Pneumologen bzw. pädiatrischen Pneumologen geprüft werden:
• wenn Zweifel an der Diagnose bestehen;
• bei unzureichender Asthmakontrolle trotz intensivierter Behandlung;
• bei vorausgegangener Notfallbehandlung;
• bei Verdacht auf arbeitsbezogenes Asthma.
• Ab Stufe 4 Asthma
• Bei Indikation zur Behandlung mit OCS oder Monoklonalen Antikörpern
www.Asthma-Allergiezentrum.deMülleneisen meint: ein gut eingestellter
Asthma und Sport Asthmatiker kann jeden Sport treiben.
Wintersportler und Schwimmsportler haben
die meisten Probleme mit Asthma
• Bei vielen Patienten sind anstrengungsinduzierte Symptome Ausdruck
einer unzureichenden Asthmakontrolle. Durch Intensivierung der
Langzeittherapie den Stufenschemata folgend können in der Regel die
anstrengungsinduzierten Symptome beseitigt werden.
• Die Behandlung des Asthmas soll sicherstellen, dass Patienten mit Asthma
auf körperliche und sportliche Aktivität langfristig nicht verzichten müssen.
• Treten vereinzelt anstrengungsinduzierte Symptome bei ansonsten gut
kontrolliertem Asthma auf und sind diese so selten, dass die Kriterien eines
teilweise kontrollierten Asthmas nicht erfüllt werden, soll unmittelbar vor
der körperlichen Belastung ein SABA inhaliert werden.
www.Asthma-Allergiezentrum.deSymptome werden bemerkt wenn Asthmatiker od.
Allergiker eine bestimmte Schwelle überschreiten
25
20
Frühblüher Virusinfekt Virusinfekt und Sport
15 Symptomschwelle für Asthma
Irritantien, Zigaretten, Ozon, Klima
10
Stress, NSAR, ACE-Hemmer
5
Milben, Schimmel
0
Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember
www.Asthma-Allergiezentrum.deStufe 5
Langzeittherapie:
Stufe ICS in Höchstdosis
4
Langzeittherapie: + LABA + LAMA 2
Stufe ICS mittel- Vorstellung bei einem in
5. Stufenschema │ ERWACHSENE
3
Langzeittherapie: hochdosier
bis der Behandlung von
Stufe 2 t+ LABA (bevorzugt) schwerem Asthma
ICS niedrigdosiert
+ LABA (bevorzugt) ode erfahrenen Pneumologen
Langzeittherapie
r und
Stufe 1 mit ICS niedrigdosiert oder ICS mittel- bis
+ Bedarfstherapie hochdosiert Anti-IgE- oder Anti-IL-5-
Bedarfstherapie: ICS
mit SABA + LABA + LAMA 2 (R)- oder Anti-IL-4-R-
mitteldosiert
Fixkombination aus Antikörper
oder
ICS niedrigdosiert
ausschließlich
+ Formoterol 1 Alternativen zur Langzeittherapie in begründeten Fällen:
Bedarfstherapie
oder mit Fixkombination aus
ICS niedrigdosiert ICS niedrigdosiert + LAMA2 ICS mittel- bis hochdosiert OCS (zusätzlich
SABA + LABA + LTRA oder alternativ)
+ Formoterol 1 ode
rICS niedrigdosiert + LTRA ode
rICS mittel- bis hochdosiert
+ LAMA2
Alternative in begründeten Alternative in begründeten
Fällen: Fällen:
Zusätzlich Bedarfstherapie:
Langzeittherapie mit Langzeittherapie mit LTRA
ICS niedrigdosiert + Bedarfstherapie mit SABA SABA
+ Bedarfstherapie mit SABA oder
Fixkombination aus ICS + Formoterol, wenn diese auch die Langzeittherapie darstellt
Asthmaschulung, Allergie-/Umweltkontrolle, Beachtung von Komorbiditäten
Spezifische Immuntherapie (bei gegebener Indikation)
Im Stufenschema werden zur besseren Übersicht übergeordnete Arzneimittelkategorien und keine einzelnen Präparate genannt. Nicht alle Präparate und Kombinationen sind
für die jeweilige Indikation zugelassen (siehe Fachinformationen), teilweise handelt es sich um einen Off-Label-Use (siehe Kapitel 4.2 Hinweis zum Off-Label-Use)
1
Fixkombination (ICS niedrigdosiert + Formoterol) bedarfsorientiert in Stufe 1 und 2 nicht zugelassen. (Stand: August 2020)
2
aus der Gruppe der LAMA ist Tiotropium für die Behandlung des Asthmas zugelassen (Stand: August 2020)
ICS: Inhalative Corticosteroide, IgE: Immunglobulin E, IL: Interleukin, LABA: Langwirkende Beta-2-Sympathomimetika, LAMA: Langwirkende Anticholinergika,
LTRA: Leukotrienrezeptorantagonisten, OCS: Orale Corticosteroide, R: Rezeptor, SABA: Kurzwirkende Beta-2-Sympathomimetika
NVL Asthma, 4. AuflageMülleneisen meint: Besorgen Sie sich vom Polleninformationsdienst die Originaldaten der nächsten Pollenfalle. Hier sind meine Daten aus Leverkusen www.asthma-allergiezentrum.de 20
Frequent use of common household cleaning sprays
may be an important risk factor for adult asthma.
Zock JP. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):735-41.Bei jeder Verlaufskontrolle sollten folgende
Parameter erhoben werden:
• Asthmasymptome tagsüber („Wie war es denn letzte Woche?“)
• Asthmasymptome bei körperlicher Belastung
• Nächtliches Erwachen aufgrund von Symptomen
• Häufigkeit des Einsatzes von Bedarfsmedikation
• Einschränkungen der Aktivitäten des Alltags
• Therapieadhärenz („Wie oft lassen Sie denn Ihre Medikamente mal weg?“)
• Inhalationstechnik („Zeigen Sie bitte mal wie sie inhalieren!“)
• Häufigkeit des Auftretens und Auslöser von Exacerbationen
• Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikamente
www.asthma-allergiezentrum.de 22Patienteninformationen und Patientenauftrag
• www.patienten-information.de Mülleneisen meint: Jeder neue Patient sollte die
Praxis nur mit einem Infoblatt und der aktuellen
• www.gesundheitsinformation.de Lungenfunktion/Allergietest verlassen.
• Oft hilft die Klärung der Frage: „Was möchten Sie das ich für Sie tue?“
www.asthma-allergiezentrum.de 23Asthmatherapie
• Ziel ist ein geringer Bedarf an SABA
• In der Praxis immer wieder Kontrolle: wie oft wurde ein Dreierpack
SABA in den letzten 12 Monaten verordnet? (cave Berodual-Junkies)
• Meist reicht die Behandlung mit ICS aus
• Auch bei Kindern sind ICS die Basis!
• Bei Asthma nie LABA oder LAMA alleine, immer mit ICS
• Immer so wenig Medikamente wie möglich, aber so viel wie nötig!
www.asthma-allergiezentrum.de 24Schweres refraktäres Asthma oder
schwieriges Asthma
Überprüfung der Diagnose Reversibilität/MCH-Provokation
Differentialdiagnose Diagnostik und Therapie
Adäquate Therapie? Hohe Dosis ICS +/- OCS
Compliance? Kortison-Compliance, Inhaler
Komorbiditäten Diagnostik und Therapie
Verstärkende Faktoren Elimination
Schweres refraktäres Asthma Zusätzliche Therapien
www.asthma-allergiezentrum.deSchweres refraktäres Asthma Phänotypen
spezifische Therapie: Wann welches Biologikum?
Schweres Schweres T2- Schweres
allergisches induziertes Asthma mit
Asthma Asthma eosinophiler
Entzündung
Biomarker
Biomarker Biomarker Eosinophile
IgE im Serum NO und/oder Eos im Blut
Periostin ? (> ?00 / µL)
Omalizumab Mepolizumab
Xolair® Therapie mit
Therapie mit Therapie mit Nucala®
Anti-IL-13
anti - IgE anti - IL-5 Reslizumab
Anti-IL-4Rcα Cinqaero®
Benralizumab
Dupilumab Dupixent® Fasenra®
Taube C. Allergo J Int 2014
LebrikizumabSIT bei Asthma
• Die Hyposensibilisierung (AIT, SIT) hat in der Asthmatherapie einen
höheren Stellenwert erhalten. Sie wird nun ausdrücklich in der neu
aufgelegten Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma (2018)
empfohlen.
• Bei Patienten mit Asthma bronchiale soll der behandelnde Arzt im Rahmen
der Asthma-Diagnostik jetzt auch eine allergologische Abklärung
vornehmen, wenn der Verdacht auf eine Allergie besteht oder wenn eine
andere allergische Erkrankung vorliegt.
• Laut NVL Asthma gilt die SIT jetzt für alle Stufen als zusätzliche
Therapieoption, unabhängig vom Schweregrad. Neue Studien haben
ergeben, dass die SIT bei allergischem Asthma die Exazerbationen
verringern und die Symptomkontrolle verbessern kann.
Lu Y, Xu L, Xia M, et al. The efficacy and safety of subcutaneous immunotherapy in mite-sensitized subjects with asthma: A meta-analysis. Respir Care
2015; 60(2):269–78. DOI: 10.4187/respcare.03399. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25389355.
Lin SY, Erekosima N, Suarez-Cuervo C, et al. Allergen-Specific Immunotherapy for the Treatment of Allergic Rhinoconjunctivitis and/or Asthma:
Comparative Effectiveness Review. 2013 [cited: 2017-01-04]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133240/pdf/Bookshelf_NBK133240.pdf
www.asthma-allergiezentrum.deCochrane Analyse NNT=4
Figure 1. Of every 100
asthma patients
treated with
immunotherapy, 30
patients will be
prevented from having
an attack (worse
symptoms), 40 would
not have had an attack
anyway and 30 will
still have an attack. In
other words, about
four patients have to
be treated to prevent
one attack of asthma.
Abramson MJ, Cochrane Database Syst Rev.
2010 Aug4;(8):CD001186
www.asthma-allergiezentrum.deEinweisung in Inhalationssysteme: Unverzichtbar • Bei Verschreibung eines Inhalationssystems soll sichergestellt werden, dass der Patient in dessen Gebrauch unterwiesen wurde und die korrekte Handhabung demonstriert und eingeübt hat. • Ein Wechsel des Inhalationssystems soll bei Fortführung der medikamentösen Therapie vermieden werden, wenn der Patient mit dem bisherigen Inhalationssystem gut zurechtgekommen ist. • Bei jedem Wechsel des Inhalationssystems soll eine Neueinweisung des Patienten in die Handhabung des Inhalationssystems erfolgen und die Notwendigkeit einer Dosisanpassung geprüft werden.
12.11.2020 Asthma und Allergiezentrum Leverkusen 31
Schulung für alle • Jedem Patienten mit Asthma und der Indikation zu einer medikamentösen Langzeittherapie (bei Kindern und Jugendlichen auch deren Familien) soll ein strukturiertes, verhaltensbezogenes Schulungsprogramm empfohlen und der Zugang dazu ermöglicht werden. • Eine Schulung hilft Patient*innen, mit der chronischen Erkrankung umzugehen und unterstützt das Selbstmanagement.
Asthma und Arbeitsplatz • Vor einer Empfehlung zur Aufgabe der Berufstätigkeit bzw. zum Berufswechsel soll eine ausreichende Sicherung der Diagnose durch einen Spezialisten (Pneumologen, Arbeitsmediziner) inklusive Befunddokumentation mit und ohne Arbeitsplatzexposition erfolgen. • Empfehlungen zur Aufgabe der Berufstätigkeit oder zum Berufswechsel greifen stark in das Leben Betroffener ein und müssen gut überlegt sein. • Die Therapie des Asthmas mit Arbeitsplatzbezug erfolgt entsprechend dem Stufenschema.
Asthma und Schwangerschaft • Frauen mit Asthma sollen zu Beginn einer Schwangerschaft über die Bedeutung und Sicherheit der während der Schwangerschaft fortzuführenden medikamentösen Therapie mit dem Ziel einer guten Asthmakontrolle beraten warden. • Asthma ist keine primäre Indikation für eine Sectio und soll nicht als Begründung für diese herangezogen werden. • Die Reduktion bzw. das Absetzen der Medikation birgt das Risiko der Verschlechterung der Asthmakontrolle. • Eine Risikoeinschätzung der medikamentösen Therapie ermöglicht www.embryotox.de
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