DE-17865/18 - Herzlich Willkommen - Möhnesee 9.Januar 2019
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Herzlich Willkommen
Update
Asthma & COPD
2019
DE-17865/18
Möhnesee 9.Januar 2019 1
Fahrplan
-Asthma Update
-COPD Update
-Geht es auch einfacher?
-Neues aus der Pneumologie
Ende Foliennummer 55
2
SABA GOLD
SAMA GINA OCS
LABA ICS
LAMA COPD
Asthma
3
GINA Asthma-Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga
Asthma
DMP-Richtlinie Asthma
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma
4
S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit
Asthma
herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und
Beatmungsmedizin und der Deutschen Atemwegsliga,
unter Beteiligung der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie
und der Österreichischen Gesellschaft für Pneumologie,
unter Mitwirkung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und
Umweltmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften
und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
R. Buhl et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik… Pneumologie
5
2017; 71: 849–919
Kontrolliertes Kontrolliertes Teilweise
Unkontrolliertes
Asthma bei Asthma bei kontrolliertes
Asthma
Kindern Erwachsenen Asthma
1–2 mindestens 3
Kriterium
Kriterien erfüllt Kriterien erfüllt
Symptome tagsüber keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche
Symptome nachts Keine keine jedes Symptom
Bedarfsmedikation Keine ≤ 2 x / Woche > 2 x / Woche
Aktivitäts-
Keine keine jede Einschränkung
Einschränkung
FEV1 normal normal vermindert
mindestens
Exazerbation keine keine aktuell
1 x / Jahr
6
Asthma Schweregrade bei Erwachsenen
Asthma-
Charakteristika
Schweregrad
leicht Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 1 oder 2
erreichbar
mittelgradig Asthmakontrolle unter Medikation der Therapie-Stufe 3 oder 4
erreichbar
Notwendigkeit der Therapie-Stufe 5 zur Asthmakontrolle oder
schwer nicht kontrolliertes Asthma unter hochdosierter ICS-LABA-
Therapie ± Tiotropium
7
Der Asthma Schweregrad richtet sich nach dem Ansprechen der Therapie und kann daher nicht bei Erstdiagnose bestimmt werden. • Der Schweregrad basiert auf der Therapiestufe, die zur Erhaltung der Symptomkontrolle und Prävention von Exazerbationen bei adhärenten Patienten erforderlich ist. • Der Schweregrad kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern. 8
9
Reduktion
Asthma-Stufentherapie Erhöhung
Erwachsene Stufe 5
Stufe 4
Stufe 3 Additiv:
Stufe 1 Stufe 2
Tiotropium
ICS/LABA Anti-IgE
ICS/LABA
1. Wahl
(mittlere–hohe
ICS (niedrige Dosis) Dosis oder
(niedrige Dosis
Anti-IL-5
Alternative
niedrige LTRA mittlere/hohe + Tiotropium niedrigste
ICS-Dosis ICS-Dosis effektive
erwägen Dosis oraler
ICS+LTRA hohe ICS-Dosis
Kortikosteroide
Indikation für SIT Indikation für SIT ± LABA / LTRA
prüfen prüfen
kurzwirksames Beta2-
Bedarf
SABA oder ICS/Formoterol
Sympathomimetikum (niedrig dosiert) bei Bedarf
(SABA) bei BedarfBiologika (monoklonale Antikörper)
• Anti-IgE: Omalizumab
Kinder ab 6 Jahren, Jugendliche und Erwachsene,
bei schwerem allergischem Asthma (ganzjährige Allergene)
Dosierung: nach Körpergewicht und IgE Spiegel
• Anti-IL-5: Mepolizumab und Reslizumab
≥ 18 Jahre, schwergradiges eosinophiles Asthma
• Eosinophilenzahl: Mepolizumab >150/µL , Reslizumab >400/µL
Dosierung:
Mepolizumab: 100 mg alle 4 Wochen s.c.
Reslizumab: 0,3 mg/kg KG alle 4 Wochen i.v.
11(Allergen−)spezifische Immuntherapie
(SIT)
• Indikation zur spezifischen Immuntherapie
(SIT) bei allergischem Asthma prüfen
• Sekundärpräventive Aspekte bei
bestehender allergischer
Rhinokonjunktivitis berücksichtigen!
1213
Schadstoffe, Mikroben,
Allergene Glycolipide
Becherzellen Alternativ
aktivierte
Makrophagen
Bronchial-
Epithel
Ym1
IL-33
IL-33
IL-25
IL-25
TSLP
DC TSLP IL-33
Herzlich Willkommen NKT-Zellen
MHCII TSLPR
TCR
Mastzellen Naive
T-Zelle ILC2
IL-33R
GATA-3
IL-25R RORα
PGD2
IL
-9
CRTH2
TH2
GATA-3
IgE
IL-9R
IL
-5
3
Lipoxin A4
-1
IL
-5
, IL
-4
IL
IL-9
IL
3
-1
-1
IL
3
Eosinophile
B-Zellen Bronchiale Hyperreagibilität
Modifiziert nach Lambrecht BN & Hammad H. Nat Immunol 2015; 16:45–56
Samstag, 1. September 2018 14Orale Kortikosteroide
Empfehlungen/Statements für Erwachsene Empfehlungsgrad
Die Langzeittherapie mit systemischen
Kortikosteroiden soll bei Erwachsenen in Stufe 5
wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen nicht
empfohlen werden, es sei denn, die Asthmakontrolle ist
trotz kombinierten Einsatzes der verschiedenen !!
Therapieoptionen der vorherigen Stufe sowie zusätzlich
monoklonaler Antikörper (sofern indiziert und wirksam)
unzureichend.
!15therapeutisches Target
zugelassene Therapie
Therapie in klinischer Entwicklung
Immunglobulin
injizierbar
oral
inhalativ
Downstream-
Zytokine
Mediatoren Benralizumab
T2 High Rezeptor-
antagonist
Asthma
Transkriptions-
Upstream- faktor
Mediatoren
Alarmin
CRTH2: Chemoattractant Rezeptor-homologes Molekül exprimiert auf TH2 Zellen, DP2: Prostaglandin D2 Rezeptor, IgE:
Immunglobulin E, IL: Interleukin, TSLP: Thymic Stromal Lymphopoeitin
mod. Pepper et al., J Allergy Clin Immunol Pract, 2017; 5(4):909-916 !16Zur Zeit sind in Deutschland zwei Anti-IL-5-Antikörper
und ein Anti-IL-5-Rezeptor-Antikörper* verfügbar.
Mepolizumab Reslizumab Benralizumab*
Herzlich Willkommen
Wirksamkeit +++ +++ +++
Dosierung 100 mg s. c. 3 mg/kg KG i. v. 30 mg s. c.
Applikationsintervall alle 4 Wochen alle 4 Wochen alle 4/8 Wochen
lyophylisiertes
Darreichungsform Lösung Fertigspritze
Pulver
Zulassung > 2 Jahre 2 Jahre 8 Monate
!17Anti-IgE, Anti-IL-5
Empfehlungen/Statements für Erwachsene
Herzlich Willkommen
Ein Therapieversuch mit Omalizumab für mindestens 4 Monate soll bei Erwachsenen in Stufe 5
empfohlen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
▪ schweres IgE-vermitteltes allergisches Asthma und
▪ positiver Hauttest oder in-vitro Reaktivität gegen ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen und
▪ IgE-Serumkonzentration unter Berücksichtigung des Körpergewichts im therapierbaren Bereich und
▪ erfolgte Eliminierung vermeidbarer Allergenexpositionen.
Ein Therapieversuch mit Mepolizumab, Reslizumab oder Benralizumab für mindestens 4 Monate
sollte bei Erwachsenen
in Stufe 5 erwogen werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
▪ schweres eosinophiles Asthma und
▪ 2-maliger Nachweis einer Konzentration von > 300 Eosinophilen/μl Blut außerhalb von Exazerbationen in den
vergangenen 2 Jahren.
IgE: Immunglobulin E https://www.leitlinien.de/nvl/html/asthma (letzter Zugriff: 1.10.2018)
!18schweres unkontrolliertes Asthma mit Exazerbationen trotz optimaler Therapie gemäß Leitlinie
allergiebedingtes Asthma gegen perenniale Allergene
Gesamt-IgE innerhalb des zulässigen Gesamtbereichs für eine Omalizumab-Behandlung
ja nein
16-wöchiger Therapieversuch
mit Omalizumab
wirksam nicht wirksam hohe Eosinophilenzahl im Blut
Anti-IL-5-mAB 1 Jahr lang
wirksam nicht wirksam
Fortsetzung mit Omalizumab Fortsetzung mit
Anti-IL-5-mAB
!19Biologika sind sicher
▪ Studiendesign:
randomisiert, doppelblind, placebo-kontrolliert (n = 250)
▪ Studienziel:
Überprüfung, ob eine 2-jährige Behandlung mit Omalizumab (Anti-IgE) von 2 - 3-
jährigen Kindern mit hohem Asthmarisiko
die Progression zu Asthma verhindern kann.
▪ Studienparameter:
Reduktion der aktiven Asthmaprävalenz nach Behandlung in den letzten 12 Monaten
während der 2-jährigen Beobachtungszeit.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT02570984 (letzter Zugriff 24.09.2018)
!20GOLD-Empfehlungen
COPD -Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga
COPD
DMP-Richtlinie COPD
Nationale Versorgungsleitlinie COPD
21Diagnose Bewertung
post-BD
Bewertung
der Obstruktion von Symptomen/
FEV1/FVC < 0,7 Exazerbationsrisiko
Herzlich Willkommen
Exazerbationen
Schweregrad Kriterium für
nach FEV1 (post- Obstruktion
BD) FEV1/FVC < LLN
≥ 2 oder
C D
oder 70 %
IV (sehr schwer) < 30 % Soll 1 + Krankenhaus-
behandlung
III (schwer) 30 % - 49 % Soll A B
≤1
ambulant
II (mittelgradig) 50 % - 79 % Soll behandelt
I (leicht) ≥ 80 % Soll mMRC 0-1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
CCQ < 1 CCQ ≥ 1
*mod. nach GOLD 2018 Symptome
BD: bronchodilatatorisch, CAT: COPD Assessment Test, CCQ: Clinical COPD Questionnaire Score, FEV1: Einsekundenkapazität,
FVC: forciertes Vitalvolumen, GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, LLN: Lower Limit of Normal, mMRC: !22
modified Medical Research CouncilmMRC Dyspnoe Skala
• Beurteilung der Atemnot anhand von einer 5-stufigen Skala
Abb. modifiziert nach
mMRC, Modified British Medical Research Council Dyspnea Scale Bestall JC et al. Thorax 1999; 54: 581-586.
19
23Symptome - Ausmaß der Lungenfunktions- Medikamentöse Therapie
einschränkungen berücksichtigen
▪ keine
wenig (z. B. mMRC< 2)
▪ SABA und/oder SAMA
GOLD Gruppe A
▪ LABA oder LAMA
viel (z. B. mMRC ≥ 2) ▪ LABA oder LAMA
GOLD Gruppe B ▪ LABA + LAMA
Exazerbationen > 1 oder Exazerbation mit Hospitalisierung GOLD Gruppen C und D
nicht vorbehandelt LAMA oder LAMA + LABA
vorbehandelt LAMA + LABA
Eskalation/Wechsel
LABA + LAMA LAMA + LABA +ICS
± Roflumilast
(Phänotyp chronische Bronchitis)
!24Treatment of Stable COPD !25 © 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD 2019 Pharmakologischer Ansatz
Inhalator Technik &
Initiale
Adhärenz,
pharmakologische
Nichtmdikamentöse
Behandlung
Optionen
Management Zyklus
Anwenden, Überprüfen,
Anpassen
Nachbeobachtung der
pharmakologischen
Behandlung
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
26GOLD 2019 Nachbeobachtung der
pharmakologischen Behandlung
Bestehende Therapie
SABA, LAMA, LABA, LAMA/LABA,
ICS/LABA
Behandlung nach dem dominierenden behandelbaren
Merkmal (Dyspnoe oder Exazerbation)
Dyspnoe Exazerbation
Management Zyklus
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].
27GOLD 2019 Nachbeobachtung der
pharmakologischen Behandlung
DYSPNOE
Dyspnoe
Bestehende
Therapie
SABA, LAMA,
LABA, LAMA/
LABA, ICS/LABA
• Bedenke den
Wechsel des
Inhalators oder
der Moleküle
• Bedenke
(behandle)
andere Ursachen
der Dyspnoe
** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die ursprüngliche Indikation nicht passend ist
oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner.
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019.28 Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].GOLD 2019 Nachbeobachtung der
pharmakologischen Behandlung
EXAZERBATIONEN
Bestehende Exazerbation
Therapie
SABA, LAMA,
Bedenke wenn
Bedenke wenn
LABA, LAMA/ EOS ≥ 100
LABA, ICS/LABA
EOS < 100
ICS+LABA+LAMA
– ehemalige Raucher
Chronische Bronchitis
*Bedenke wenn EOS ≥ 300 Zellen/µL oder ≥ 100 Zellen/µL + 2 moderate Exazerbationen oder 1 Hospitalisierung
** Bedenke eine ICS Deeskalation oder einen Wechsel der Therapie, wenn eine Pneumonie auftritt, die
ursprüngliche Indikation nicht passend ist oder das Ansprechen auf die Therapie ausbleibt.
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner. !29
GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2019. Available from: goldcopd.org [accessed November 2018].Geht das auch einfacher?
30Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016;
113(24):4
31Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016;
113(24):4
32Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016;
113(24):4
33Modif. n. Voshaar T, Idzko M, Münks-Lederer C, Sandow P, Töpfer V, Vogelmeier CF. COPD: Einsatz inhalativer Mono- und Kombinationstherapien. Dtsch Ärztebl 2016;
113(24):4
34STIKO
• Infektionsrisiko bei Kontakt mit einer infizierten Person = 50 %
• Grippeschutzimpfung 2018/2019: empfohlen wird ein
quadrivalenter Influenzaimpfoff mit aktueller, von der WHO
empfohlener Antigenkombination
• Empfehlung: für alle Personen, für die die saisonale
Influenzaimpfung empfohlen wird
• 2017/2018 in Deutschland:
• Impfung vorwiegend mit dem trivalenten Influenzaimpfstoff
• wöchentlich 50000 Neuinfektionen,
• 1800 Todesfälle, die unmittelbar im Zusammenhang mit einer Influenzainfektion standen
!35
STIKO: Ständige Impfkommission, WHO: WeltgesundheitsorganisationTraining bei COPD
Herzlich Willkommen
+ Verordnung Lungensport
+ Verordnung KG-Atemtherapie
36Trainingsempfehlungen bei COPD
Ausdauertraining
Dauermethode Intervallmethode
▪ Häufigkeit: 3 - 4 Tage/Woche ▪ Häufigkeit: 3 - 4 Tage/Woche
▪ Modus: kontinuierlich ▪ Modi: 30 s Übung, 30 s Pause
oder 20 s Übung, 40 s Pause
▪ Intensität: initial 60 - 70 % von
PWR, progressiv steigern bis ▪ Intensität: initial 80 - 100 % vom
~80 - 90 % von Baseline-PWR PWR, progressiv steigern bis
~150 % Baseline-PWR
▪ Dauer: initial 10 - 15 min,
steigern auf 30 - 40 min ▪ Dauer: initial 15 - 20 min,
steigern auf: 45 - 60 min
▪ Ziel Wahrnehmung Belastung:
Borg Skala 4 - 6 ▪ Ziel Wahrnehmung Belastung:
Borg Skala 4 - 6
▪ Atemtechnik: Lippenbremse,
PEP-Geräte ▪ Atemtechnik: Lippenbremse,
PEP-Geräte
PWR=Peak work rate
FEV1: Einsekundenkapazität, PEP: positiver exspiratorischer Druck, PWR: Spitzenarbeitsrate mod. nach Glöckl et al., Eur Respir Rev, 2013; 122(128):178-186Trainingsempfehlungen bei COPD
Ausdauertraining
Radtraining Gehtraining
▪ geringere Auslastung (VO2) ▪ höhere Auslastung (VO2)
▪ geringere Dyspnoe ▪ geringere Erschöpfung
▪ späterer SpO2-Abfall ▪ alltagsnah
▪ machbar trotz eingeschränkter ▪ Verbesserung der Koordination
Gehfähigkeit
➔ bei starker Dyspnoe ➔ alltagsnahes
besser tolerierbar Ganzkörpertraining
Die Art des Trainings sollte individuell dem Patienten angepasst werden.
SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung, VO2: Sauerstoffaufnahme mod. nach Murray et al., Chest, 2009; 135(2):384-390Trainingsmethoden bei COPD
Vergleich zwischen Dauer- und Intervallmethode
modifizierte Borg Skala (0 - 10)
Dauermethode
Dyspnoe
Intervallmethode
Trainingseinheiten
60 COPD Prä-LTx-Patienten (FEV1 = 25 %)
Vergleichbare Verbesserung der Leistungsfähigkeit durch beide Trainingsmethoden.
LTx: Lungentransplantation Glöckl et al., J Heart Lung Transplant, 2012; 31:934-41Ausdauertraining bei COPD
Einfluss von Musik
Patienten mit COPD (n = 19):
prospektiv, randomisiert, cross-over
Ausdauer-Lauftest Ausdauer-Lauftest Beurteilung:
selbstgewählte Musik selbstgewählte Musik
Patienten
SpO2, Dyspnoe,
Herzrate, Ausdauerzeit
Ausdauer-Lauftest Ausdauer-Lauftest
ohne Musik ohne Musik
Ausdauer Lauftest
Randomisierung (1:1)
+ selbstgewählte Musik
Primäres Studienziel: Trainingszeit bis zur Limitierung durch Symptome mit und ohne Musik
FEV1: Einsekundenkapazität, SpO2: perkutane Sauerstoffsättigung Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141Ausdauertraining bei COPD
Einfluss von Musik
1,10
[95 % KI,
p 0,41
= **- 1,78]
8 5,9 7,0
6
Ausdauerzeit (min) 4
2
0
ohne Musik mit Musik
Das Hören von Musik hatte positive Auswirkungen auf die Ausdauerzeit.
KI: Konfidenzintervall Lee et al., Chest, 2018; 153(5):1134-1141Take Home Messages
1. Unterscheide Asthma von COPD
2. Behandle Asthma immer mit ICS
3. Kombination vor Einzelsubstanz
4. Vermeide den Device-Dschungel (MART)
5. Verordne nie zwei Kombinationspräparate
6. Behandle COPD nie mit OCS auf Dauer
7. Spreche das Rauchen jedesmal an
8. Asthmapatienten mit OCS: Biologika
9. Denke an Trainingstherapie
10.Frage deinen Pneumologen
42www.hc-blum.de
43Danke für die Aufmerksamkeit
www.hc-blum.de
44Sie können auch lesen
