ANFORDERUNGEN AN EINE GEEIGNETE PROTHESENTECHNOLOGIE FÜR ÄLTERE, DYSVASKULÄRE AMPUTIERTE - M. MCGRATH, D. MOSER, A. BAIER - BLATCHFORD DEUTSCHLAND
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Sonderdruck aus: ORTHOPÄDIE TECHNIK 11/19 – Verlag Orthopädie-Technik, Dortmund M. McGrath, D. Moser, A. Baier Anforderungen an eine geeignete Prothesentechnologie für ältere, dysvaskuläre Amputierte
Passteile M. McGrath, D. Moser, A. Baier
Anforderungen an eine geeignete
Prothesentechnologie für ältere,
dysvaskuläre Amputierte
Requirements of a Suitable Prosthesis Technology for Elderly,
Dysvascular Amputees
Die meisten Menschen mit Beinam
Einleitung Muskeln, eine verminderte Sehkraft
putation sind älter als 65 Jahre und und eingeschränkte kognitive Fähig
weisen eine vaskuläre Ätiologie auf. Wie die meisten Industrieländer keiten können ebenfalls dazu beitra
Diese Personengruppe wird mit be weist auch Deutschland eine altern gen, ebenso einige Medikamente, die
sonders vielen Herausforderungen de Bevölkerung auf: Im Zeitraum für ihre gleichgewichtsbeeinträchti
konfrontiert, die durch ihr fortge von 1992 bis 2019 stieg der Anteil der gende Wirkung bekannt sind [4]. All
schrittenes Alter und durch Gefäß Deutschen über 65 Jahre von 15 auf diese Faktoren werden durch die Am
erkrankungen bedingt sind. Diese 22 Prozent [1] (Abb. 1). Mehr ältere putation und den Verlust von sensori
Risiken werden durch die Folgen des Menschen bewirken eine größere Be scher Rückmeldung und funktionaler
Beinverlusts noch verstärkt. Vorran lastung des Gesundheitswesens. Bei Gelenkkontrolle verstärkt. Obwohl
gig geben das Sturzrisiko und die An Gefäßerkrankungen und Diabetes be Stürze bei Amputierten allgemein
fälligkeit gegenüber einer Gewebe steht unter älteren Menschen eine er häufig vorkommen, haben Studien
beschädigung am Stumpf Anlass zur höhte Prävalenz; sie sind zudem die gezeigt, dass bei älteren Amputierten
Sorge. Die verordnete Prothesen Hauptursachen für Amputationen. ein erhöhtes Sturzrisiko besteht [4].
technologie muss die Bedürfnisse Fünfundsiebzig Prozent aller Ampu
dieser spezifischen demografischen tationen werden an Menschen über Dysvaskuläre
Anwendergruppe berücksichtigen. 65 Jahre vorgenommen, neunzig Pro
Eine geeignete Kombination aus zent von ihnen weisen eine vaskuläre
Amputationen
Prothesenfuß, Verbindungssystem Ätiologie auf [2]. Für das Design effek Bei gesunder Funktion strömt Blut
und Linerkonzeption kann Verände tiver Prothesenkomponenten für älte durch den Körper, versorgt die Ex
rungen bewirken, die sich für ältere, re Amputierte ist es daher zwingend tremitäten mit Sauerstoff und Nähr
vaskuläre Amputierte als vorteilhaft erforderlich, die sich verändernden stoffen und entfernt Abfallstoffe.
erweisen. biomechanischen Anforderungen äl Bei Menschen mit Dysvaskularität
terer Menschen sowie die Auswirkun ist die Durchblutung eingeschränkt,
Schlüsselwörter: ältere Menschen, gen der Dysvaskularität auf Haut und was bedeutet, dass nicht nur weniger
vaskulär, Amputierte, Prothetik Weichgewebe zu verstehen. Nährstoffe zugeführt werden, son
dern auch, dass sich Abfallstoffe an
Most persons with a leg amputation der Arterienwand anzusammeln be
are older than age 65 and have a vas Biomechanische ginnen. Haut und Weichgewebe sind
cular cause. This group is confronted Anforderungen älterer anfälliger gegen Schädigungen und
with many challenges due to their Verletzungen; Durchblutungsstörun
advanced age and vascular diseases.
Menschen gen haben zur Folge, dass das Gewe
These risks are intensified by the con Mit zunehmendem Alter ändern sich be mehr Zeit benötigt, um zu heilen
sequences of losing a leg. The prima die biomechanischen Anforderungen [5]. Zeigt ein Patient zudem eine peri
ry concerns are the risk of falling and des Menschen [3]: Die Beinmuskula phere Neuropathie oder Gefühlsstö
the susceptibility to tissue damage tur wird schwächer und kann weniger rungen in den Extremitäten, so kön
at the residual limb. The prosthesis Kraft erzeugen, was typischerweise nen aus Hautverletzungen schnell
technology prescribed must take the einen verringerten Bewegungsradius schwerwiegendere Verletzungen wer
needs of this specific demographic der Gelenke, eine kürzere Schrittlän den, und es kann zu einer Infektion
group into consideration. A suitable ge, eine geringere Gehgeschwindig kommen, noch bevor sie sich feststel
combination of prosthetic foot, con keit und eine größere Variabilität im len lässt.
nection system and liner design can Gangbild bedingt. All diese Fakto Nach der Amputation sind Haut
lead to changes that are beneficial ren sind nachweislich mit einem er und Weichgewebe des Stumpfes auf
for elderly vascular amputees. höhten Sturzrisiko verbunden [4]. Es grund der Narbenbildung und der
ist aber nicht nur die Variabilität des zugrunde liegenden Probleme mit
Key words: elderly persons, vascular, Gangbildes, die das Sturzrisiko bei äl der Gewebeheilung anfällig, sodass
amputees, prosthetics teren Menschen erhöht: Geschwächte eine erhöhte Wahrscheinlichkeit
2
Sonderdruck: ORTHOPÄDIE TECHNIK 11/19, Seite 42
Passteile
der Bildung von Dekubitalgeschwü
ren
besteht. Studien zufolge ist bei
60,7 Prozent der diabetesbedingt Am
putierten innerhalb von fünf Jahren
nach der Erstamputation eine zweite,
höhere oder eine kontralaterale Am
putation erforderlich [6].
Prothesendesign
Beim Prothesendesign ist es wichtig,
die Anforderungen verschiedener de
mografischer Anwendergruppen zu
berücksichtigen, damit die Prothesen
adäquat an ihre spezifischen Mobi
litäts- und gesundheitlichen Bedürf
nisse angepasst sind. Bei älteren, vas
kulären Amputierten steht die Verbes Abb. 1
serung von Gangqualität und -kom Deutsche
fort bei gleichzeitiger Verringerung Bevölkerung
des Sturzrisikos im Alltag und einem über 65 Jahre.
Schutz des verletzlichen Stumpfes im
Mittelpunkt. In diesem Zusammen
hang können Hydraulikknöchel eine
Lösung bieten: Diese Technologie dämpfter Knöchelbewegung. Das be thoden nutzen, um eine ausreichende
weist zahlreiche bewährte Vorteile für deutet, dass der Gleichgewichtspunkt Bodenfreiheit zu erzielen. Für einige
die genannte Altersgruppe auf [7–9]. unterschiedlich sein kann, was eine Patienten bedeutet dies das Vollfüh
Der Aufbau einer geeigneten Pro „Selbstausrichtung“ auf geneigtem ren von Ausgleichsbewegungen wie
these ist darauf ausgerichtet, den Kör Untergrund gestattet. Dadurch wer z. B. Vaulting („Zehenwippen“). Hy
perschwerpunkt des Anwenders in den Kompensationsstrategien über draulikknöchelgelenke erreichen das
Relation zu den Gelenken der unteren flüssig, und es werden eine natürliche Ende ihres Dorsalflexionsbereichs
Extremitäten so zu platzieren, dass die Körperhaltung und ein verbessertes am Ende der Standphase und verblei
Muskelkraft, die zur Aufrechterhal Gleichgewicht gefördert [10]. ben in der Schwungphase in dieser
tung eines stabilen Standes und des Stürze sind nicht nur eine Folge Position (Abb. 3). Dadurch kann die
Gleichgewichts des Anwenders erfor von Gleichgewichtsverlust – das Stol Mindestbodenfreiheit im Vergleich
derlich ist, minimiert wird. Gelenk pern beim Gehen ist ein weiterer Fak zu starr befestigten herkömmlichen
lose Carbonfederprothesenfüße ver tor, der dazu beiträgt. Amputierte ha Prothesenfüßen um 18 % erhöht [11]
halten sich elastisch und nutzen die ben sowohl das sensorische Bewusst und die Stolperwahrscheinlichkeit re
Verformung der Carbonfedern, um sein für die Fußposition als auch die duziert werden.
eine Dorsalflexion und eine Plantar funktionale Kontrolle über die dorsa Hydraulikknöchel beeinflussen zu
flexion zu erzielen. Das Problem bei len Beuger des Sprunggelenks verlo dem die auf den Stumpf einwirkende
einem solchen Konstruktionsansatz ren und müssen daher alternative Me Belastung: Wenn beim Gehen der Pro
besteht allerdings darin, dass bei elas
tischer Bewegung der Prothese zur
Krafterzeugung beim Gehen stets ein
bestimmter Ausgangspunkt vorhan
den ist, zu dem die Prothese bei Ent
lastung zurückkehrt (Abb. 2). Dies
gestattet z. B. keine Anpassung an
einen geneigten Untergrund, ohne
dass dazu Ausgleichsbewegungen
wie z. B. eine Beugung des Knies er
forderlich sind. Bei dieser Bewegung
wird die Position des Körperschwer
punkts des Anwenders in Relation
zur Kniegelenkmitte verändert. In
folgedessen hat sich die Ausrichtung
verändert, was eine erhöhte Muskel
beanspruchung und ein verringer
tes Gleichgewicht zur Folge hat. Hy Abb. 2a u. b Unterschiedliche Gelenkprinzipien; a) mechanisches Modell eines her-
draulikknöchelgelenke ermöglichen kömmlichen energiespeichernden Fußes, der nach der Bewegung wieder in die Aus-
bis zu 12 Grad an viskoelastisch ge gangsposition zurückkehrt, b) mechanisches Modell eines Hydraulikknöchelgelenkes.
3
Sonderdruck: ORTHOPÄDIE TECHNIK 11/19, Seite 43Passteile
Abb. 3 Hydraulikknöchelgelenke bieten im Abb. 4 Das Avalon-Hydraulikknöchelgelenk.
Vergleich zu starr gelagerten Füßen mehr
Bodenfreiheit in der Schwungphase [12].
thesenfuß den Boden berührt, übt der geringerer Mobilität zu entsprechen valon-Fußes ließ sich die Asymme
A
Boden eine gleich große Gegenkraft (Abb. 4). Beim Gehen ermöglicht die trie in der Standphasendauer zwischen
(Bodenreaktionskraft) auf die Prothe se Kombination dem Anwender eine Prothese und gesunder Gliedmaße
se aus. Diese Kraft wird über die Pro einfache Verlagerung seines Körper um durchschnittlich 34 % reduzieren
these auf den Stumpf übertragen. Die schwerpunkts über die Stützbasis hin (Abb. 5). Die Prothese wurde länger
Kontrolle der an der Schnittstelle zum aus nach vorn, um so die gewünschte belastet, wodurch die Belastungszeit
Boden wirkenden Kraft kann dazu Schrittlänge zu erzielen. Des Weiteren der gesunden Gliedmaße verringert
beitragen, die auf den Stumpf wir ermöglicht der Dorsalflexionsbereich, wurde. Dieses Resultat verdeutlicht
kende Belastung zu verringern und den Fuß einfacher nach hinten zu ver das Potenzial des getesteten Fußes hin
auf diese Weise eine Schädigung des lagern, um das Aufstehen von einem sichtlich der Verringerung einer schä
Stumpfes zu vermeiden. Die Plantar Stuhl zu erleichtern [13]. Gehen und digenden Belastung der gesunden
flexion eines Hydraulikknöchelgelen Aufstehen von einer Sitzgelegenheit Gliedmaße.Im Rahmen einer weiteren
kes zu Beginn der Standphase hilft da mögen trivial erscheinen – für einen Studie wurde ein einfacher Gehtest mit
bei, die Stoßkraft zu absorbieren und älteren Amputierten können sie die Zeiterfassung durchgeführt, um die
den Zeitraum zu verlängern, über den Aufrechterhaltung seiner sozialen verbesserte Mobilität von Amputierten
die Kraft ausgeübt wird. Das bedeutet, Unabhängigkeit bedeuten. der Mobilitätsklasse 2 mit dem Avalon-
dass der auf den Stumpf einwirken In einer Studie aus dem Jahr 2016 Fuß im Vergleich zu herkömmlichen
de Druckhöchstwert im Vergleich zu wurde der Avalon-Fuß bei einseitig Prothesenfüßen zu verdeutlichen [8].
starren, herkömmlichen Füßen um amputierten Anwendern der Mobi Das Resultat: Bei allen Probanden war
bis zu 81 % geringer ist [12]. Des Wei litätsklasse 2 mit einem herkömm die Gehgeschwindigkeit um durch
teren wird der Belastungswert um bis lichen, nichthydraulischen Fußde schnittlich 6,5 % höher. Diese Verbes
zu 87 % reduziert [12]. Diese Verände sign verglichen [7]. Bei Nutzung des serungen erklären womöglich auch
rungen können dazu beitragen, das
empfindliche Stumpfgewebe vaskulä
rer Amputierter zu schützen.
Der hydraulische
Fuß „Avalon“
Der Avalon-Fuß (Blatchford, Basing
stoke, Vereinigtes Königreich) besteht
aus einem Hydraulikknöchelgelenk
und einem Kunststoffinnenteil. Das
hydraulische Knöchelgelenk bietet
einen einstellbaren, viskoelastischen
Bewegungsumfang von insgesamt
12° (6° PF und 6° DF); der speziell ge
formte „Kunststoffkiel“ wurde entwi
ckelt, um ein leichteres Abrollen zu
ermöglichen und den Anforderun Abb. 5 Die Dorsalflexion des Knöchelgelenkes ermöglicht es, den
gen an Gangbild und Mobilität älterer Fuß weiter nach hinten zu verlagern, und verringert so die Muskel
Anwender oder von Anwendern mit anstrengung, die zum Aufstehen von einem Stuhl erforderlich ist [13].
4
Sonderdruck: ORTHOPÄDIE TECHNIK 11/19, Seite 44Passteile
tion aus fortschrittlichem Liner, ei
ner Vakuumanbindung und der oben
beschriebenen Knöchelgelenktech
nologie auf einen transtibial vasku
lär Amputierten der Mobilitätsklas
se 2 aufgezeigt [21] (Abb. 6). Der Be
troffene litt seit ca. acht Jahren unter
ständigen Hautproblemen, darunter
Mazerationund Infektion der Haut,
und hatte bereits einen Revisions
eingriff in Erwägung gezogen, um
diese Probleme zu beheben. Alter
nativ begann er mit der Anwendung
eines perforierten Silcare-Breathe-
Liners (Blatchford), um seine Haut
Abb. 6 Zustand des Stumpfs des Anwenders vor und nach Anwendung trocken zu halten, und kombinier
eines perforierten Silcare-Breathe-Liners, eines Vakuumschaftsystems te diesen dann mit einem Avalon-
und eines Avalon-Hydraulikknöchelgelenks [21]. Hydraulikknöchelgelenkfuß und
einem Vakuumschaftsystem. Nach
kontinuierlicher Anwendung die
das Ergebnis einer weiteren Studie, bei mit verbundene reibungsbedingte ser Kombination konnte durch das
der mit dem Avalon-Fuß eine Verbesse Gewebeschädigung). Die sichere Ver trockenere Stumpfklima – kombi
rung des Gangs um 17,3 % und ein An bindung verbessert die Prothesenkon niert mit verringertem Druck an der
stieg der Anwenderzufriedenheit mit trolle und die Eigenwahrnehmung Stumpf-Schaft-Schnittstelle und ei
dem Gangbild um 21,9 % verzeichnet (Propriozeption); die verbesserte nem Vakuum im Schaft – eine maß
werden konnte, was mit Hilfe des Fra Durchblutung fördert die Wundhei gebliche Verbesserung seines Hautzu
gebogens zur Prothesenevaluierung lung am Stumpf [19]. stands erzielt werden.
(Prosthesis Evaluation Questionnaire, Weitere wichtige Aspekte sind Tem
PEQ) zur Ergebnismessung festgestellt peratur und Feuchtigkeit an der Ver
wurde [9]. bindung zwischen Stumpf und Schaft:
Schlussfolgerung
Schweißablagerungen auf der Haut Ein fortgeschrittenes Alter sollte kein
Verbindung zwischen können eine Reihe von Hautproble Hindernis für eine erfolgreiche pro
men nach sich ziehen [20], insbeson thetische Versorgung sein. Obwohl
Stumpf und Schaft dere dann, wenn ein Prothesenliner Stürze und Schädigungen des Weich
Neben dem Prothesenfuß hat die Ver verwendet wird. Perforierte Liner wur gewebes eine besondere Herausforde
bindung zwischen Stumpf und Schaft den entwickelt, um eine Ableitung des rung darstellen, verfügt die Prothe
den unmittelbarsten Einfluss auf den Schweißes von der Haut zu ermögli sentechnologie über wissenschaft
Zustand des vaskulären Stumpfgewe chen und ein trockenes Stumpfklima lich als geeignet erwiesene Methoden
bes. Durch Befestigung der Prothese zu schaffen [21]. Durch die Ableitung wie z. B. eine Vakuumanbindung und
am Stumpf entsteht so ein zusätzli des Schweißes von der Hautoberfläche eine Hydraulikknöchelgelenktech
ches „Gelenk“ an der unteren Glied wird das Risiko einer Hauterweichung nologie, um diese Risiken zu senken.
maße. Dieses Gelenk kann Kraft in und -mazeration gesenkt. Ein trocke Der Einsatz dieser Methoden kann
drei Achsrichtungen übertragen und nerer Verbindungsbereich verbessert die genannten Probleme zum einen
in diese Richtungen rotieren; daher das Mikroklima und reduziert so kurzfristig beheben und zum anderen
ist eine bestmögliche Verbindung so Faktoren, die das Wachstum und die langfristig durch Verhinderung von
wohl zur Kontrolle als auch für einen Ausbreitung von Bakterien im Schaft Stürzen, Gewebeverletzungen und
komfortablen Sitz der Prothese unbe anregen. Dies kann sich aktiv auf die häufigen Facharztbesuchen zu einer
dingt erforderlich [14, 15]. Förderung der Heilung und die Ver Senkung der Kosten für die Gesund
Ein Vakuumsystem erzeugt durch besserung des Gewebezustands aus heitsversorgung beitragen.
eine luftundurchlässige Abdichtung, wirken [21]. Die Kombination aus er
ein Einwegeventil am distalen Ende höhtem Vakuum und perforiertem
des Schaftes und eine mechanische Linerhat noch weitere Vorteile, da der Für die Autoren:
Pumpe einen Unterdruck am gesam Unterdruck direkt auf die Haut ein Dr. Mike McGrath
ten Stumpf, der den Schaft sicher dar wirken kann [21] und auf diese Weise Research Scientist Clinical Evidence
an fixiert. Das Vakuum unterstützt zu Schweiß und Feuchtigkeit von der Blatchford Limited
dem die Durchblutung des Stumpfes Hautoberfläche ableitet. Unit D Antura, Bond Close
sowie die Stabilisierung des Stumpf Basingstoke, RG24 8PZ
volumens [16] und verbessert die Sau United Kingdom
erstoff- und Feuchtigkeitsversorgung
Fallstudie Mike.mcgrath@blatchford.co.uk
des Gewebes [17]. Somit wird die Re In einer kürzlich erschienenen wis
lativbewegung zwischen Stumpf und senschaftlichen Publikation wurden
Schaft reduziert [18] (ebenso eine da die Auswirkungen einer Kombina Begutachteter Beitrag/reviewed paper
5
Sonderdruck: ORTHOPÄDIE TECHNIK 11/19, Seite 45Passteile
Literatur:
[1] GBE-Bund.de. Das Informationssystem der [12] Portnoy S, Kristal A, Gefen A, Siev-Ner I. Outdoor
Gesundheitsberichterstattung des Bundes. dynamic subject-specific evaluation of internal
http://www.gbe-bund.de/gbe10/pkg_isgbe5.prc_ stresses in the residual limb: hydraulic energy-stored
isgbe?p_uid=gast&p_aid=0&p_sprache=D prosthetic foot compared to conventional energy-
(Zugriff am 08.08.2019) stored prosthetic feet. Gait Posture, 2012; 35 (1):
121–125
[2] Fletcher DD, Andrews KL, Hallett Jr JW,
Butters MA, Rowland CM, Jacobsen SJ. Trends in [13] Shepherd RB, Koh HP. Some biomechanical
rehabilitation after amputation for geriatric patients consequences of varying foot placement in sit-to-
with vascular disease: implications for future health stand in young women. Scand J Rehabil Med, 1996;
resource allocation. Arch Phys Med Rehabil, 28 (2): 79–88
2002; 83 (10): 1389–1393
[14] Tang J, McGrath M, Laszczak P, Jiang L, Bader DL,
[3] Prince F, Corriveau H, Hébert R, Winter DA. Moser D, Zahedi S. Characterisation of dynamic cou
Gait in the elderly. Gait Posture, 1997; 5 (2): 128–135 plings at lower limb residuum/socket interface using
3D motion capture. Med Eng Phys, 2015; 37 (12):
[4] Hunter SW, Batchelor F, Hill KD, Hill A-M, 1162–1168
Mackintosh S, Payne M. Risk factors for falls in peop
le with a lower limb amputation: a systematic review. [15] Tang J, McGrath M, Hale N, Jiang L, Bader D,
PM R, 2016; 9 (2): 170–180 Laszczak P, Moser D, Zahedi S. A combined kinema
tic and kinetic analysis at the residuum/socket inter
[5] Greenhalgh DG. Wound healing and diabetes face of a knee-disarticulation amputee. Med Eng Phys,
mellitus. Clin Plast Surg, 2003; 30 (1): 37–45 2017;49: 131–139
[6] Izumi Y, Satterfield K, Lee S, Harkless LB. Risk of [16] Sanders JE, Harrison DS, Myers TR, Allyn KJ.
reamputation in diabetic patients stratified by limb Effects of elevated vacuum on in-socket residual limb
and level of amputation a 10-year observation. fluid volume: Case study results using bioimpedance
Diabetes Care, 2006; 29 (3): 566–570 analysis. J Rehabil Res Dev, 2011; 48 (10): 1231–1248
[7] Moore R. Effect on Stance Phase Timing Asymme [17] Rink C, Wernke MM, Powell HM, Gynawali S,
try in Individuals with Amputation Using Hydraulic Schroeder RM, Kim JY, Denune JA, Gordillo GM,
Ankle Units. JPO J Prosthet Orthot, 2016; 28 (1): 44–48 Colvin JM, et al. Elevated vacuum suspension preser
ves residual-limb skin health in people with lower-
[8] Barnett CT, Brown OH, Bisele M, Brown MJ, limb amputation: Randomized clinical trial. J Rehabil
De Asha AR, Strutzenberger G. Individuals with Unila Res Dev, 2016; 53 (6): 1121–1132
teral Transtibial Amputation and Lower Activity Levels
Walk More Quickly when Using a Hydraulically Arti [18] Darter BJ, Sinitski K, Wilken JM. Axial bone-socket
culating Versus Rigidly Attached Prosthetic Ankle-Foot displacement for persons with a traumatic transtibial
Device. JPO J Prosthet Orthot, 2018; 30 (3): 158–164 amputation: The effect of elevated vacuum suspension
at progressive body-weight loads. Prosthet Orthot Int,
[9] Moore R. Patient Evaluation of a Novel Prosthetic 2016; 40 (5): 552-557
Foot with Hydraulic Ankle Aimed at Persons with
Amputation with Lower Activity Levels. JPO J Prosthet [19] Brunelli S, Averna T, Delusso M, Traballesi M.
Orthot, 2017; 29 (1): 44–47 Vacuum assisted socket system in transtibial ampu
tees: Clinical report. Orthop Tech Quarterly (Engl.
[10] McGrath M, Laszczak P, Zahedi S, Moser D. Micro ed.), 2009; 2: 2–7
processor knees with “standing support” and articu
lating, hydraulic ankles improve balance control and [20] Dudek NL, Marks MB, Marshall SC, Chardon
inter-limb loading during quiet standing. J Rehabil As JP. Dermatologic conditions associated with use of a
sist Technol Eng, 2018; 5: 2055668318795396 lower-extremity prosthesis. Arch Phys Med Rehabil,
2005; 86 (4): 659–663
[11] Johnson L, De Asha AR, Munjal R, Kulkarni J,
Buckley JG. Toe clearance when walking in people [21] McGrath M, McCarthy J, Gallego A, Kercher A,
with unilateral transtibial amputation: effects of Zahedi S, Moser D. The influence of perforated
passive hydraulic ankle. J Rehabil Res Dev, 2014; 51 prosthetic liners on residual limb wound healing: a
(3): 429–437 case report. Can Prosthet Orthot J, 2019; 2 (1): No. 3
6
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