Antibiotikaeinsatz Dr. Carol Strahm PD Dr. Werner Albrich KlinFor 5.11.2015 - infekt.ch
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Antibiotikaeinsatz
Dr. Carol Strahm
PD Dr. Werner Albrich
KlinFor 5.11.2015
Menü Korrelation Antibiotika-Einsatz und Resistenzen Wirkspektren der wichtigsten Antibiotika Empirische Antibiotikatherapie bei wichtigsten Krankheitsbildern
Quantifying the problem of antibiotic
resistance: how bad is it – facts & myths
2014: Every year 25’000 patients in EU die due to infection with DR-pathogen
Entwicklung neuer Antibiotika?
Sulfa
Drugs
1936
Singh, Barrett. Biochem Pharmacol 2006;71:1006-1015
Antibiotika – Resistenz folgt Anwendung
Antibiotika-Verbrauch korreliert mit Resistenz
DDDs Jeder Tag zählt
Albrich, Emerg Inf Dis 2004 Nasrin, BMJ 2002
R = 0.75
Risk of Resistance 4% for every day of AB-use!
75% of Antibiotics are (mis)used for (viral) RTIs!
Wichtigste
Antibiotikaklassen
• Beta-Lactam-Antibiotika
• Penicilline & Cephalosporine & Carbapeneme;
Betalactamasehemmerkombinationen
• Chinolone
• Makrolide
• Tetracycline
• Aminoglykoside
• Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin)
• Nitroimidazole (Flagyl)
• Andere (Folsäure-Antagonisten (Bactrim), Lincosamine (Dalacin) etc)
Welche Antibiotika
verwenden Sie in der
Praxis?
Wirkspektra von Antibiotika
+ –
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Wichtigste Parameter
• Spektrum
• Pharmakokinetik (Resorption, Distribution,
Metabolisierung, Exkretion)
• Pharmakodynamik (Wirkprofil, Dosis-
Wirkungsbeziehung, Wirkmechanismus und
Wechselwirkungen)
Wichtigste AB in der Praxis
• Amoxicillin ± Clavulansäure • Ciprofloxacin
• Cefuroxim • Levo-/ Moxifloxacin
• Clindamycin • Cotrimoxazol
• Azithromycin • Nitrofurantoin
• Clarithromycin • Fosfomycin
• Doxycyclin • Metronidazol
• Norfloxacin • Rifampicin
Tarr et al, SMF 2011CoAmoxicillin
Atemwegsinfekte…. Azithromycin
CoAmoxicillin Levo/Moxifloxacin
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Clarithro-/ AzithromycinAmoxicillin-
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‚atFall AW-1 37 jährige bisher gesunde Kindergärtnerin, seit 3 Tagen Halsschmerzen, Rhinorrhoe, Arthralgien und Husten anfangs mit weissem nun gelb- grünem Auswurf. Subfebrile Temperaturen bis 37.7°C. Leichte Belastungsdyspnoe. Fühlt sich abgeschlagen. Nichtraucherin. Kommt in die Sprechstunde weil es noch nicht besser geworden ist. Leicht reduzierter AZ, AF 16/min, HF 84/min, BD 125/75mmHg, T 37.2°C. Keine Rasselgeräusche, kein Giemen, geröteter Pharynx Was machen Sie? Röntgen-Thorax Sputum für Mikrobiologie, dann empirisch Klacid Sputum für Mikrobiologie, Antibiotika gemäss Resultat Augmentin empirisch, weil es letztes Mal auch geholfen hat CRP und Procalcitonin: Antibiotika gemäss Klinik plus Biomarker Patientin erklären, dass Symptome vermutlich viral sind und der Husten für 2-3 Wochen anhalten kann, symptomatische Therapie
Akute Bronchitis
Benigne, selbst-limitierend
In der Regel viral
Selten Chlamydien, Mycoplasma, Pertussis (v.a. wenn Husten >2-3 Wo.)
«Typische» Bakterien: selten, pathogenetische Rolle fraglich
Keine Antibiotikatherapie gemäss randomisierten kontrollierten
Studien und Cochrane Review
Wenzel. NEJM 2006;355:2125-30
Gonzales et al. JAMA Intern Med. 2013;173(4):267-273Fall AW2 52 j. Mann mit Asthma bronchiale, seit 1 Woche zunehmender Husten mit gelblichem Sputum. In letzten 2 Tagen zunehmende Dyspnoe, Frösteln, kein Fieber, keine Arthralgien. Nikotin 30 packyears. Keine Grippeimpfung. Verheiratet, 2 Kinder (8, 12 J.) und Papagai. Regelmässige Reisen. T 38.2°C, BD 122/86 mmHg, HF 118/min, AF 24/min, O2-Sat: 77% Keine Rasselgeräusche. Was machen Sie? Röntgen-Thorax Urin für Legionellen-Ag Sputum-Diagnostik HIV-Test Einweisung auf Notfallstation für Diagnostik und Therapie Empirisch Augmentin und Einweisung auf Notfallstation Empirisch Doxycyclin und Wiedervorstellung in 72 Stunden
C(U)RB65 - Score Lim et al. Thorax 2003;58:377 Bont et al. Arch Int Med 2008;168:1465-8
Fall AW-2 Der Patient trifft auf Notfallstation ein. Was jetzt? Röntgen-Thorax Urin für Legionellen-Ag Blutkulturen Sputum-Diagnostik HIV-Test Serologie für Chlamydia psittaci Empirisch Augmentin 3x2.2g iv plus Doxycyclin 2x100mg per os
13
2.2
Aspirations AmoxiClav Clindamycin
pneumonie
Europ Resp Soc and Europ Soc for Clin Microbiol & Infect Dis. Clin Micro Inf 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59Rö- Thorax: Infiltrat linker
Unterlappen und Lingula
Gramfärbung: Gram-positive
Diplokokken
Am nächsten Tag: Blutkultur:
Streptococcus pneumoniae
99% der
PneumokokkenAzithromycin:
Praktische Dosierung – Risiko für Resistenz
Clarithromycin
2013
Azithromycin
Bauernfeind et al. Infection 1995;23:316-21
Makrolid-Resistenz: Ost-CH: 10.4% (2014)
entsteht unter Therapie →
(letales) Therapieversagen bei
Pneumokokken-PneumonieMakrolide, Fluoroquinolone:
kardiovaskuläres Risiko
QTc-Verlängerung
Torsades des pointes
Cave: Patienten mit
Hypokaliämie,
Hypomagnesiämie,
erhöhtem kardiovaskulären Risiko, Bradykardie, Arrhythmien,
verlängertem QT-Intervall (Fluorochinolone/Makrolide,
Antipsychotika, Antidepressiva, Cetallerg [Cetirizin])
Makrolide metabolisiert via CYP 3A4, hemmen das
EnzymFall AW2 (Fortsetzung) Therapie: Stop Doxycyclin nach Erhalt der Sputum-Gramfärbung Wechsel von Augmentin auf Penicillin 6x4 Mio E iv Am Tag 3: stop iv Penicillin Wechsel auf Clamoxyl 3x1g per os für 3 Tage
Warum oral Clamoxyl und nicht Penicillin?
Chambers. in Mandell’s Principles and Practice of Infectious Diseases 7th ed. 2010Warum Clamoxyl 3x/d und nicht nur 2x/d?
Penicilline, Cephalosporine:
Zeitabhängige Wirkung
Time above MIC (%): >40-50%
Häufige Dosierung!Assoziation von Chinolon-resistenten-
Pneumokokken mit Chinolon-Verschreibungen
Adam et al. AAC 2007;51:198-207
Low. CID 2004;38:S357-62Fluorochinolone – bei Pneumokokken
Single step Mutation → Intermediäre Resistenz (R für Cipro) ohne fitness
Verlust, wird aber noch (fälschlicherweise) als empfindlich angegeben!
Double step Mutation → Resistenz mit fitness Verlust
Resistenz gegen Chinolone entsteht schrittweise:
1. Mutation 10-7
2. Mutation 10-5
Bei pulmonalem Infekt (Pneumonie, COPD-Exazerb.): hohe Keimlast, 1012-14
ca. 100'000-10'000'000 Keime mit 1. Mutation
ca. 1-100 Keime a priori mit 2 Mutationen, d.h. Resistent
NIE CIPRO,
fast nie Levofloxacin,
ausnahmsweise Moxifloxacin
Low. CID 2004;38:S357-62; Li et al. Antimicrob Ag Chemo 2002;46:522-4
Gillespie et al. Microbiol Drug Res 2003;9:17-25; Pletz et al. EID 2006;12:1462-3Fallstrick Chinolon
• Erhöhtes Risiko für Sehnenschäden:
– V.a. im 1. Monat nach Exposition (OR: 1.1-7.1)
– Alter > 60 Jahre
– Insbesondere in Kombination mit oralen Steroiden
– Ofloxacin mit höchstem Risiko
• Erhöhtes Risiko für Aortenaneurysma, Aortendissektion:
RR: 2.4 (95% CI 1.8-3.2)
Stephenson et al. Drug Saf. 2013;epub
Lee et al. JAMA Int Med 2015;epub 5 Oct5 2015Interaktionen Antibiotika mit
Milchprodukten: Ca2+
• Tetracycline
• Chinolone“… CAP can be treated for 5 days, perhaps even for as few as 3 days.”
Hayashi, Paterson. Clin Inf Dis 2011;52:1232–40Therapiedauer der CAP
IDSA (2007) ERS/ESCMID (2011) BTS (2009)
• ≥ 5 Tage • ≤ 8 Tage • Ambulant, leicht-mittel-
• 48-72h lang afebril • Kürzer je nach schwer stationär: 7 Tage
• Länger bei Komplikation Biomarker, v.a. PCT • Schwere CAP: 7-10 Tage
• Wechsel auf po wenn • Wechsel auf po • S. aureus, Gram-neg.: 14-
Stabilitätskriterien erfüllt wenn afebril / stabil 21 Tage
• Normalisierung der meisten physiologischen Parameter innerhalb 2-3 Tage
• Normalisierung aller physiologischen Parameter i.d.R. in 5-7 Tagen
• Nach Erreichen der Stabilität: schwerer Relaps inMonotherapie nicht non-inferior gegen Kombi-Therapie
• Multizentr. open-label RCT: β-Lactam vs. β-Lactam/Makrolid
Mono-Th. Kombi-Th. p
Instabil d7 41.2% 33.6% 0.07
ICU 4.1% 4.8% 0.68
LOS 8d 8d 0.65
Wechsel d. AB 13.4% 15.8% 0.4
Tod, in-hospital 2.7% 2.4% 0.8
Tod, 90d 8.2% 6.9% 0.5
Readmission, 30d 7.9% 3.1% 0.01
Readmission, 90d 16.2% 12.7% 0.25
Kombinationsth.:
• Besser bei
atypischen
Erregern
• Trend für
besseres
Outcome bei
schwerer CAP,
PSI IV 6 Oct
Garin et al. JAMA IntMed 2014;epub• Cluster crossover RCT, NL Erwachsene, CAP, Normalstation, Rotation alle
4 Monate
• Non-inferiority der empirischen Therapie
• β-lactam (Amoxicillin, Augmentin, 3.Gen. Ceph) vs.
• β-lactam/Makrolid (Pen, Amo, Augm, 3.Gen. Ceph + Azi, Clari oder Erythro) vs.
• Chinolon (Levo- oder Moxifloxacin)
• Erlaubter Wechsel bei NW oder zur Deeskalation (Erreger-spezif Therapie)
1° Endpunkt:
90d Gesamt-Mortalität:
Non-inferiority der
β-lactam Monotherapie
Postma et al. NEJM 2015;372:1312-23Kombi
oder
ohne?
• Empirischer Beginn β-laktam/Makrolid bei mittelschwerer-schwerer CAP,
ICU, Schock sinnvoll
• Atypische Erreger (v.a. Legionellen) suchen
• PSI I-III:
• β-laktam/Makrolid Kein atyp. Erreger Makrolid stop
?
Oder
• β-laktam Atyp. Erreger neu: Makrolid
• Cave: Zunehmende AntibiotikaresistenzenFall AW-3 19 jährige Nigerianerin, seit 2 Monaten in der Schweiz, mit trockenem Husten, Dyspnoe, subfebrilen Temperaturen, Abgeschlagenheit. Was machen Sie? Empirisch Klacid Empirisch Doxycyclin Empirisch Augmentin Diagnostik: Sputum Gramfärbung, bakterielle Kultur Diagnostik: Blutkultur, Sputum Gramfärbung, Kultur auf Pulmonale Bakterien und Mykobakterien, HIV-Test, Isolation Tuberkulose
Diagnostik oder Konsultation
bei unklaren Konstellationen
Ungewöhnliche Befunde:
an TB denken
Bei Verdacht auf TB:
keine empirische
Therapie mit Makrolid
oder Chinolon (cave:
Monotherapie bei TB
führt zu Resistenzen)Fall HWI-1 23-jährige Studentin mit Dysurie, Harndrang und Pollakisurie seit 24 Stunden, kein Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen oder vaginales Brennen 1. Diagnose? 2. Diagnostik? 3. Therapie?
Harnwegsinfektionen
Häufigste bakterielle Infektion im ambulanten Bereich (8.6 Mio Konsultationen /J.
In USA, 84% davon Frauen)
Unkompliziert Kompliziert
Patienten Gesunde, junge Frau ohne Mann, postmenopausale Frau,
anatomische oder funktionelle Schwangerschaft, DM,
Abnormität des Urogenitaltrakts anatomische, funktionelle
(50% ≥ 1x/Leben) Abnormität, Stein, Immunsuppr.,
DK
Klinik Zystitis, Pyelonephritis Zystitis, Pyelonephritis
Diagnostik Nicht erforderlich bei 1. Zystitis; Urinstatus, Kultur
Empfohlen bei Pyelonephritis und Bei V.a. Pyelo: Sono
bei Rezidiv: Urinstatus, Kultur
Bei V.a. Pyelo: Sonographie
Mikrobiologie E. coli (>80%), S. saprophyticus, E. coli, Proteus mirabilis (Steine),
Enterokokken Klebsiella, Enterokokken,
Enterobacter, Pseudomonas
Hooton. NEJM 2012;366:1028-37Diagnose Urin-Stix: Nitrit+ (>105 Enterobacteriaceae/ml) u./od. Leukozytenesterase+: Sensitivität 75%, Spezifität 82% U-Status: Nur verwendbar wenn nicht-kontaminiert (10-14 Leuk/GF): Sensitivität: 95%, Spezifität 70% Urikult: Nur verwendbar wenn nicht-kontaminiert (
Spontanverlauf der unkomplizierten Zystitis Spontanheilung: Klinisch: 50-70% Mikrobiologisch: 25% Übergang von Zystitis in Pyelonephritis bei Behandlung mit Placebo oder unwirksamem Antibiotikum: 1-3%
Therapie – unkomplizierte Zystitis
Bactrim forte 2x/d für 3 Tage
Auch wirksam bei Pyelonephritis
Kalium und Kreatinin-Erhöhung (Nierenfunktion unverändert)
Empirisch nur solange Resistenz bei E. coli 10ml/min
Nur Second-line: Ciprofloxacin x3d, Clamoxyl od. Augmentin für 3-7 d
NSAR?NSAR bei unkomplizierter Zystitis
Multizentrische doppelblinde randomisierte kontrollierte Studie von
80 Frauen 18-85 J. mit unkomplizierter Zystitis
Ibuprofen 3x400mg vs. Ciprofloxacin 2x250mg für 3 Tage
Ibuprofen Cipro
Symptom- 58% 52%
frei d4/d7 75% 61%
Symptome 1 1.3
d4
Symptom- 4.3 3.4
dauer (d)
Sekundäre 33% 18%
Antibiotika
Adverse 32 26
events
Kein Unterschied zwischen
Ibuprofen und Ciprofloxacin
Bereits in manchen guidelines (z.B. DEGAM)
Bleidorn et al. BMC Medicine 2010;8:30Therapie – unkomplizierte Pyelonephritis
Bactrim forte 2x/d für 7-14 Tage
Kalium und Kreatinin-Erhöhung (Nierenfunktion unverändert)
Ciprofloxacin 2x500mg für 7 Tage
Cave: nicht gleichzeitig mit Antacida, Calcium etc
Empirisch nur solange Resistenzrate bei E. coli“5 Tage so effizient wie 10 Tage.”
Hayashi, Paterson. Clin Inf Dis 2011;52:1232–40Asymptomatische Bakteriurie
Wann suchen?
Schwangerschaft
Vor urologischen Eingriffen (inkl. Prostatabiopsie)
Wann behandeln?
Schwangerschaft (Therapie für 3-7 Tage)
Vor urologischen Eingriffen (inkl. Prostatabiopsie) (Therapie: kurz vor
und bis zur Operation, danach stop)
Nicolle, IDSA guidelines, CID 2005Behandlung der asymptomatischen
Bakteriurie: gefährlich!
673 asymptomatische Frauen
18-40 J. mit asymptomat.
Bakteriurie randomisiert:
Keine Therapie (Gruppe A)
Therapie mit Chinolone,
Cotrim, Nitrof, Fosfo (Gr. B)
Nach 6 Monaten: weniger
Rezidive bei unbehandelten
(8% vs. 30%; pTherapie – HWI beim Mann
Dogma: immer kompliziert
Daher 7-14 Tage Therapie
14 Tage bei V.a. Begleitende akute Prostatitis: dann
bevorzugt Chinolone wegen Gewebsspiegel in Prostata
Neu:
>7 Tage vermutlich nicht besser als ≤ 7 Tage
Drekonja et al. Arch Int Med 2012;epub 3DecE. coli resistent gegen 3. Gen. Cephalosporine
2002 2013
ECDCKlebsiella pneumoniae resistent gegen 3. Gen.
Cephalosporine
2013
ECDCChinolon-R und ESBL – in der Schweiz angekommen
% Urin
70
60
50
40
30
20
10
0
Cotrimoxazole
Gent
Gent
Gent
Gent
ESBL
ESBL
ESBL
ESBL
Augmentin
Cotrimoxazole
Augmentin
Cotrimoxazole
Augmentin
Cotrimoxazole
Augmentin
FQ
FQ
FQ
FQ
Ambulant (n=122) Spezialisierte Station (nicht-ICU) ICU (n=22)
Ambulatorien (n=208) (n=239)
Outpatient Spital
September – Dezember 2011, Bern Seiffert et al. JAC 2013;epublished June 12ESBL – extended spectrum Betalactamase Gebildet von verschiedenen Gram-negativen Bakterien Resistent gegen Cephalosporine In der Regel Resistenz gegen Penicilline Oft Multiresistent gegen andere Antibiotika-Klassen Therapie mit Reserveantibiotika: je nach Antibiogramm, z.B. Fosfomycin, Nitrofurantoin, Cipro, iv Ertapenem
«Häufige HWIs»
Von gesunden jungen Frauen mit 1. HWI: 30-40% Rezidiv
Rezidivierende HWI: ≥ 2 in 6 Monaten, ≥ 3 in 12 Monaten
Relaps: HWI < 2 Wochen nach Therapieende, gleicher Erreger
Reinfektion: HWI nach ≥ 2 Wochen, anderer Erreger
Rezidive:
Gleiche Erreger
Gleiche Therapie
Gleiche (kurze) Therapiedauer
Gupta et al. BMJ 2013;346:f3140Optionen bei rezidivierenden HWIs
Prädisponierende Faktoren (Steine, resistente Erreger, DK, Diagnose)
Selbstdiagnose und Behandlung
Antibiotikaprophylaxe:
Postkoital (wenn dies der Auslöser):
Nitrofurantoin 50-100mg
Bactrim
Kontinuierliche Prophylaxe (95% effektiv; Versuch für 6 Monate, danach
Auslassversuch)
Nitrofurantoin 50-100mg 1x/d
Bactrim 1x/d oder 3x/Wo.
Fosfomycin 3g alle 10 Tage
StroVac (Impfung gegen E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Morganella morganii, Enterococcus faecalis)
Wenig belegt: Cranberry, topische Östrogene, Uro-Vaxom, Probiotika
Hooton. NEJM 2012;366:1028-37HNO Infektionen Otitis media / Tonsillopharyngitits / Sinusitis
Tonsillopharyngitis
Gruppe A Streptokokken / GAS / Streptococcus
pyogenesHandelt es sich um eine
Streptococcus pyogenes Tonsillitis?
• bis 80% Viren, 15-30% Bakterien
• Gruppe A Streptokokken (GAS, Streptococcus
pyogenes)
• 5 to 15% der Pharyngitiden bei Erwachsenen
• 20 to 30% der Pharyngitiden bei Kinder
Wächtler et al. ZAllgMed2007;83:118–126Wofür setzen Sie das
Antibiotikum ein?
• Komplikationen vermeiden
• Otitis media, Abszess (NNT >27), nicht Sinusitis
• Dauer der Symptome verkürzen
• Symptomatik um 1 Tag verkürzt (va Centor >2)
• Spätfolgen vermeiden
• Rheumatisches Fieber wird um ca. 66% vermindert
• auf Glomerulonephritis leichter Einfluss
ESCMID Guidelines, Pelucchi, 2012 // Spinks, 2013, PMID 24190439 // Del Mar, 2006, PMID 17054126 // Petersen, 2007, PMID 17947744Rheumatisches Fieber heute
• Daten zur Verhinderung der RF aus 50-60er Jahre
• seither Inzidenz RF in Industrieländern stark rückläufig
• Frankreich: 32 Fälle in Kindern 1995 - 1997
• 12 hatten nie eine Pharyngitis
• über die Hälfte hatten trotz Antibiotika ein RF
• 10 Fälle konnten verhindert werden (2,2 Mio €/
Fall nur Antibiotikakosten)
Edouard, 2014, PMID25295406Therapie GAS
Tonsillopharyngitis
• Penicillin V: 4x250mg /tgl 10d
Amoxicillin 2x500mg /tgl 10d
• Cefuroxim 2x500 10d/ Clindamycin 3x300 10d/
Azithromycin 1x500 5d/ Clarithromycin 2x250
10d
• cave: Ciprofloxacin unwirksam, Makrolide mit
ResistenzproblematikWas braucht‘s für diese Diagnose?
Centor-Kriterien
1 Temperatur >38°C
1 kein Husten
1 Schmerzhafte zervikale LK
1 Geschwollene Tonsillen oder Beläge
0 –2: GAS 44y 3: etwa 30 %
≥4: 40 – 60 %
Centor 0-2 Centor 3-4 Centor 5
Sympt.Therapie - Schnelltest (od Kultur)
+
Antibiotische Therapie (?)
ESCMID Guidelines, Pelucchi, 2012 // McIsaac et al. CMAJ.
1998;158(1):75–83 // PrimaryCare 2013;13: Nr. 10Akute Rhinosinusitis
Sinusitis: Aetiologie und
Epidemiologie
• Entzündung des respiratorischen Epithels Nase und Sinus
(darum besser Rhinosinusitis)
• Allergene, Noxen, Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze)
• Rhinitis: Junge Kinder: 6 Episoden/Jahr, Erw.: 2-3/ Jahr
• häufigste Ursache: viral (‚common cold‘) 90-98%
• sek. bakterieller Infekt: ca 0.5-2% Akute
(bis 5% Kinder)
bakterielle
• primär bakteriell: 2-10% Sinusitis
IDSA Guidelines 2012, CID // Teeters, 2013Diagnose: Bakterielle vs
virale Sinusitis
• Konventionelles Röntgen hat keinen Stellenwert mehr in
der Diagnostik
• NNH CT: ca 87% der ‚common cold‘ zeigen ein
pathologisches Sinus-CT
• hilft uns nicht weiter bzgl Antibiotikatherapie
• CT Untersuchung der Wahl bei Suche nach
Komplikationen (Abszesse, Meningitis, …) oder
Tumoren
• Goldstandard: Sinusaspiration mit Kultur (>10^5/ml)
Gwaltney et al. NEJM. 1994 Jan 6;330(1):25–30. // Engels et al. J Clin Epidemiol. 2000 Aug;53(8):852–62.AR
70 are
60 eit
Nasal
discharge of
50
#4
Prevalence (%)
40 EB
30
Cough NF
(T
20
an
Headache Nasal
10
Fever obstruction
hig
0
tra
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 da
Day of illness
an
co
Normaler Verlauf
FIGURE 1. Normal pattern of symptom prevalence over time (days)
for acute viral rhinosinusitis.
ba
From Otolaryngol Head Neck Surg,7 with permission from Elsevier.
einer
Data from JAMA. 10 akuten viralen Rhinosinusitis
wi
in
Meltzer, 2011, PMID 21490181Klinische Zeichen für bakterielle
Sinusitis - IDSA 2012
• persistierende Symptome für 10 oder mehr Tage
ohne Besserung
• Beginn mit akuten schweren Symptomen oder
hohem Fieber (>39°C) für mindestens 3 Tage
• zweigipfliger Verlauf: viraler Infekt der oberen
Luftwege, initiale Besserung und dann
Verschlechterung (Fieber, Kopfschmerzen, neu
zunehmendes od. eitriges Sekret) nach 5 Tagen
Chow et al. CID. 2012 Apr;54(8):e72–e112.Kann bakterielle Sinusitis (ABS)
klinisch diagnostiziert werden?
• nach 10d Symptomen hatten >60% nach
nachgewiesenen bakt. Infekt2
• Symptome waren schlechter Parameter für ABS
(persistierende Symptome, sek. Verschlechterung)1
• guter Hinweis: Sekret in Nasengängen oder Pharynx1
• Zahn-, Gesichtsschmerz, Fieber ungeeignet1,3
• Purulente Rhinorrhoe ungeeignet4
1 Autio, 2015, PMID 25782075 // 2 Gwaltney, 1992, PMID 1527337 // 3 Hauer, 2014, PMID 24357394 // 4 van den Broek, 2014, PMID 24515968Antibiotische Therapie für
bakterielle Sinusitis - Evidenz?
• AB Therapie verkürzt die Zeit zu Heilung nur
marginal (weniger als einen halben Tag)
• 18 müssen antibiotische behandelt werden damit
einer profitiert (NNT 18), jeder achte hat
unerwünschte Nebenwirkungen (GI und Exanthem)
(NNH 8)
• Die meisten
Outcome Patientenund
unter Antibiotika in der Praxis
Placebo gutmit
(nach
unkomplizierte
14 Tagen >70%Sinusitis profitieren
in beiden nicht von einer
Gruppen geheilt)
antibiotischen Therapie!
Lemiengre, 2012, PMID 23076918 // Chow et al. CID. 2012 Apr;54(8):e72–e112. // Ahovuo-Saloranta, 2014, PMID 24515610Evidenz: Es braucht selten
Antibiotika - Praxis?
Jørgensen, 2013, PMID 23659709Akute otitis media (AOM) Antibiotische Therapie: Wann und welches Antibiotikum
Guidelines PIGS 2010
• Primär Analgesie und Reevaluation nach 24 bzw.
48 Stunden (‚watch and wait‘-Strategie)
• Ausnahmen
• reduzierter Allgemeinzustand
• perforiertes Trommelfell mit eitriger Otorrhoe
• beidseitige Otitis, nur ein Ohr, Immunschwäche,
wiederholte Otitiden, Fehlbildungen, ….
www.pigs.chAntibiotikatherapie AOM
• 1. Wahl Amoxicillin (25mg/kg 2xtgl)
• Bei Nicht-Ansprechen:
• Co-Amoxiclav 40 mg/kg 2x/Tag 10 Tage
• Ceftriaxon 50 mg/kg 1x/Tag 1-3 Tage
• Bei Unverträglichkeit
• Cefuroxim 15 mg/kg 2x/Tag
• Clarithromycin 7.5 mg/kg 2x/Tag
PIGS - schweizerische PädiaterDauer der Therapie AOM
• Dauer: 5 Tage !
• Ausnahmen:
• KinderUrsache der AOM
Viren? Bakterien? Anderes?
Furthermore, viruses strengthen th
mation in the middle ear, which is
• Erregerspektrum:
centrations of inflammatory mediat
cases of AOM due solely to bacteria
• Pneumokokken
seem to be “innocent bystanders” in
in other respiratory tract infections
tection of bacteria and viruses is rel
96% Bakterien • Haemophilus influenzae
toms and/or poorer therapeutic resp
mitverantwortlich! fections due either solely to bacteri
• Moraxella catarrhalis
33]. Our findings suggest that coin
viruses in the middle ear may be a
•Cochrane - Metaanalyse 2015
„Antibiotika für AOM bei Kindern“
• nach 24 Stunden ging es >50% besser (m/o AB) und Zuwarten
hatte keine negativen Auswirkungen aufs Outcome
• nach 3 Monaten und Langzeit: keine Unterschied (m/o AB)
• schwere Komplikationen: kein Unterschied
• Vorteile AB Therapie: nach 7 Tage Schmerzen etwas besser unter
AB (NNT 7); nach 2-4 Wochen: Otoskopischer Erguss besser
• AB hatten am meisten Nutzen bei: KinderAber….
• Metaanalysen mit auch ältere randomisierten
Studien mit problematischen Definitionen von AOM
• chronische Otitiden, virale Infekte obere
Luftwege mit Tubendysfunktion eingeschlossen
Aussage für Kinder mit richtig diagnostizierter
AOM problematisch (OTOSKOPIE)?!
Lieberthal et al. Pediatrics. 2013 Mar;131(3):e964–99.// Klein JO. NEJM 2011 Jan 13;364(2):168–9.Was sagen Eltern?
• AOM Problem für ganze Familie (Schmerzen, Schlaf-
probleme, Fernbleiben vor der Arbeit)
• Eltern verabreichten Antibiotika des Arztes
• Meinung: 45% korrekt, 23% zu viele AB, 6% zu wenig AB
• Schlechte Information über Gründe der AB Therapie und
Probleme der AB (Resistenzen, Nebenwirkungen)
Ärzte befolgten Guidelines schlecht (‚watch and wait’
nur ca. 25% der Fälle)
Barber, 2014, PMID, 24374143Risikofaktoren und
Prävention
• Nicht modifizierbare RF: Bsp Vererbung, ältere
Geschwister, Krippen, Passivrauchen, Schnuller
• protektiv: Stillen für 4-6 Monate
• protektive Impfungen:
• Pneumokokken (Prevnar13)
• H. influenzae type B (HiB)
• Influenza
Gisselsson-Solen, 2015, PMID 25896748Hautinfektionen
Impetigo, Cellulitis/ Erysipel, Abszess, Nekrotisierende
FasziitisHautinfekte
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ClindamycinImpetigo contagiosa
• S.aureus und S. pyogenes
• Therapie
• Mupirocin- oder Fucidinhaltige-Creme (für wenig
ausgedehnte Läsionen) für 5 Tage
• Bei ausgedehnten Fällen systemisch: Amoxi/Clav,
Clindamycin oder Cephalosporine für 7 Tage
• Hygiene wichtig
Stevens, 2014, PMID 24947530Abszess
• S. aureus, selten auch mal Streptokokken oder je
nach Lokalisation (anal, vaginal etc) gemischte Flora
• Therapie
• Inzision ev. Drainage
• Antibiotika??
• nur falls: Grösse > 5cm, mehrere Läsionen,
ausgedehnte umgebende Cellulitis, SIRS
Stevens, 2014, PMID 24947530Erysipel / Cellulitis
• S. pyogenes, seltener S. aureus
• Therapie
• Amoxicillin/Clavulansäure, Cephalosporine
• Je nach Ausmass und Ausprägung, per os oder i.v
• Dauer 5-10 Tage, je nach Verlauf
• Eintrittspforten suchen!
Stevens, 2014, PMID 24947530Nekrotisierende Fasziitis
• Keine prominente Rötung
• Schmerzen: „pain out of proportion“
©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen
• Im Verlauf
• Bullae, Nekrosen, Gasbildung,
Kompartmentsyndrom, toxischer Schock
• Sofortige Hospitalisation, antibiotische und
chirurgische Therapie
©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen
Stevens, 2014, PMID 24947530Fallbeispiel Tierbiss • 32 jähriger Mann • Hundebiss in die Hand vor 6 Stunden • Wunde nicht gerötet
Wichtige Fragen? • Immunsuppression? Splenektomie? • Wo und wann passiert? Hund bekannt? • Provoziert? • Allergien? • Tetanus-Impfstatus?
Was machen Sie? • Wunde spülen und Debdridieren • Di-Te Impfen • Wunde verschliessen • Antibiotische Therapie • Abstrich aus der Wunde
Bisswunden
• Sorgfältige Inspektion und ausgiebiges Spülen allenfalls
Debridement der Wunde
• Tetanus-Impfung (Booster falls letzte Impfung >10 Jahre)
• kontrovers diskutiert; gängige Meinung: praktisch immer
offene Wundbehandlung (Ausnahme Gesicht!)
• klinische Kontrolle nach 48h
• Antibiotische Prophylaxe (Schwere und tiefe Bisse,
Gesicht, Hand, Knochen, Gelenke, Immunsuppression,
Splenektomie)Tollwut in der Schweiz
• Schweiz seit 1999 frei von terrestrischer Tollwut
• In den letzten Jahren nur ein importierter Fall in der
Schweiz
• 2003, ausgesetzter Welpe in Nyon (wshWelche
Antibiotikaprophylaxe
und wie lange?
Keime ?Welche Antibiotikaprophylaxe
und wie lange?
CID 1992; 14 (March) Bite Wounds and Infection 637
Table 1. Antimicrobial susceptibilities of bacteria frequently isolated from animal-bite wounds.
Percentagesof isolates susceptible
Agent S. aureus E. corrodens Anaerobes P. multocida C. canimorsus S. intermedius
Penicillin 10 99 50/95* 95 95 70
3-5 TAGE AUGMENTIN 3X625 TGL PER OS
Dicloxacillin 99 5 50 30 NS 100
Amoxicillin/clavulanicacid 100 100 100 100 95 100
Cephalexin (ERSTE DOSIS EV IV)
100 20 40 30 NS 95
Cefuroxime 100 70 40 90 NS NS
Cefoxitin 100 95 100 95 95 NS
Erythromycin 100 20 40 20 95 95
Tetracycline 95 85 60 90 95 NS
TMP-SMZ 100 95 0 95 V NS
Quinolones 100 100 40 95 NS NS
Clindamycin 95 0 100 0 95 95
NOTE. Data are compiled from variousstudies. Abbreviations:TMP-SMZ= trimethoprim-sulfamethoxazole;
NS = not studied;V = variable.
* Percentageof human-biteisolates/percentageof animal-biteisolates.
Goldstein E. CID 1992;14:633-40Danke für Aufmerksamkeit
Fragen und DiskussionSie können auch lesen
