Impfung gegen Herpes zoster: keine Aufnahme in den Schweizerischen Impfplan
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Übertragbare Krankheiten
Impfung gegen Herpes zoster: keine Aufnahme
in den Schweizerischen Impfplan
Der Herpes zoster (Gürtelrose) wird durch Impfplan aufzunehmen. Im Folgen-
den soll der Standpunkt von EKIF
die Reaktivierung des Varicella-Zoster-Virus verursacht, und BAG näher erläutert und be-
wobei im Verlauf des Lebens ein kumulatives Risiko gründet werden.
Aufgrund der Zusammensetzung
einer Erkrankung von 25% besteht. In der Schweiz (attenuierter Lebendimpfstoff) und
erkranken gemäss Sentinella jährlich rund 17 000 Perso- der Zulassungsbedingungen des
Impfstoffs in der Schweiz (ab
nen an Herpes zoster, zwei Drittel davon sind über 50 Jahren) bezieht sich dessen Ver-
50 Jahre alt. Die durch Herpes zoster verursachte Sterb- wendung nicht a priori auf die Prä-
lichkeit liegt praktisch bei null. Die Schwere der Krank- vention des Herpes zoster bei im-
munsupprimierten Personen oder
heit ist vor allem durch die postherpetische Neuralgie jungen Erwachsenen. Die nachfol-
bedingt, die mehrere Monate dauern kann. Der akute genden Informationen und Überle-
gungen betreffen somit vorab den
Befall des Trigeminus (V1, Zoster ophthalmicus) stellt Herpes zoster älterer Menschen
hingegen eine spezielle Situation dar, die immer eine ohne spezifische Immunsuppres-
rasche Behandlung und Untersuchung durch den Spe- sion.
zialisten erfordert. Sowohl die Inzidenz des Herpes
zoster als auch die Häufigkeit der postherpetischen KRANKHEITSLAST
Neuralgie nehmen mit dem Alter stark zu. Seit 2008
Der Herpes zoster wird durch die
steht in der Schweiz für Personen ab 50 Jahren ein Reaktivierung des Varicella-Zoster-
sicherer und gut verträglicher abgeschwächter Lebend- Virus verursacht, das nach der aku-
ten Windpockenerkrankung latent
impfstoff zur Verfügung, der demjenigen gegen Varizel- in Nervenganglien verbleibt. Ob-
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len ähnlich ist, aber eine sehr viel höhere Dosierung der wohl die meisten Menschen in der
Impfviren aufweist. Nach eingehender Prüfung kommen Kindheit an Windpocken erkranken,
entwickeln nicht alle einen Herpes
die Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) zoster. Das kumulierte Risiko, im
und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zum Schluss, Leben an Herpes zoster zu erkran-
dass der Nutzen der Impfung für die öffentliche Gesund- ken, wird auf 25% geschätzt [1], ei-
ner von zwanzig Patienten erkrankt
heit beschränkt ist, dass der Wirksamkeitsgrad keinen mehrfach [2]. Die Sentinella-Erhe-
optimalen individuellen Schutz sicherstellt (Wirksamkeit bung von 1998–2001 ergab einen
sehr stabilen Durchschnitt von rund
50–70%) und dass keine Gruppen mit einem erhöhten 17 000 Fällen pro Jahr in der
Komplikationsrisiko, welche von der Impfung profitieren Schweiz. Der Herpes zoster wird in
könnten, identifiziert werden können. Studien ergaben allen Altersgruppen, auch bei unter
50-Jährigen beobachtet, am häu-
zudem ein widersprüchliches Bild bei der Kosteneffekti- figsten aber bei Personen über
vität des vergleichsweise teuren Impfstoffs. Dies und 50 Jahren (rund zwei Drittel der
Fälle): in den Altersgruppen der
umfragegestützte Hinweise auf eine unzureichende
Bulletin 6
50–59-Jährigen und 60–69-Jährigen
Akzeptanz unter den impfenden Ärztinnen und Ärzten in sind es 2700 Fälle pro Jahr; bei den
der Schweiz haben das BAG und die EKIF bewogen, die 70- bis 79-Jährigen 3000 Fälle (Ma-
ximum in absoluten Zahlen) und in
Impfung gegen Herpes zoster zum gegenwärtigen der Gruppe ab 80 Jahren 2200 Fälle.
Zeitpunkt nicht in den Schweizerischen Impfplan aufzu- Nach den Sentinella-Daten bleibt
nehmen. die Herpes-zoster-Inzidenz im Alter
von 0 bis 40 Jahren stabil bei rund
120 Fällen auf 100 000 Einwohner
und steigt mit zunehmendem Alter
Mit der Verfügbarkeit eines Impf- anhand eines öffentlich zugängli- kontinuierlich auf 410/100 000 bei
stoffs gegen Herpes zoster auf dem chen Kriterienkatalogs (http://www. den 60- bis 69-Jährigen und auf
Schweizer Markt seit Frühling 2008 bag.admin.ch/ekif/04423/04425/ 760/100 000 bei Personen ab 80
hat sich die Frage einer Impfemp- index.html?lang=de) evaluiert. Diese Jahren an. In Europa und Nordame-
fehlung gestellt. Das Bundesamt Evaluation bildete für die EKIF und rika ist die altersspezifische Inzi-
für Gesundheit (BAG) und die Eid- das BAG die Grundlage für den Ent- denz vergleichbar oder etwas höher
genössische Kommission für Impf- scheid, die Impfung gegen Herpes [3–8]. Die Mortalität von Herpes
fragen (EKIF) haben den Impfstoff in zoster zum gegenwärtigen Zeit- zoster ist sehr gering; sie wird 97
einer gemeinsamen Arbeitsgruppe punkt nicht in den Schweizerischen hauptsächlich bei sehr Betagten(>85 Jahre) häufig im Zusammen- keine Impfkandidaten sind. Der Spi- Dauer der Schmerzen eines akuten
hang mit Begleiterkrankungen be- talaufenthalt dauerte durchschnitt- Herpes zoster nicht signifikant redu-
obachtet. lich 11,9 Tage (8,8 Tage bei den 40- zieren. Dagegen wird die posther-
Die Schwere des Herpes zoster, bis 69-Jährigen und 13,3 Tage bei petische Neuralgie um 67% (95%-
mit Ausnahme von Zoster ophthal- den 욷70-Jährigen). KI: 48–79%) reduziert. Die Schutz-
micus, ist weniger auf die akute Er- wirkung gegen Herpes zoster nimmt
krankung als auf die postherpeti- mit zunehmendem Alter ab: Sie be-
sche Neuralgie zurückzuführen, die IMPFSTOFF trägt bei den 60- bis 69-Jährigen
sich wegen der beeinträchtigten 64% und bei Personen ab 70 Jah-
Leistungsfähigkeit im Alltag bei be- In der Schweiz ist nur ein Impfstoff ren 38%; bei der postherpetischen
sonders betagten oder geschwäch- gegen Herpes zoster unter dem Neuralgie dagegen ist der Impf-
ten Patienten negativ auf die Le- Namen Zostavax® (Sanofi Pasteur schutz nicht vom Alter abhängig
bensqualität auswirken kann. Zur MSD) zugelassen. Er enthält den [20]. Die Dauer des Schutzes ist
Krankheitslast der postherpetischen gleichen attenuierten Lebendvirus- noch nicht bekannt; in Anbetracht
Neuralgie bei der älteren Bevölke- stamm wie die in der Schweiz seit der relativ kurz dauernden Immun-
rung in der Schweiz liegen keine 2004 für Jugendliche und junge antwort dürfte eine spätere Auf-
Daten vor. In den USA ergaben Be- Erwachsene empfohlene Varizellen- frischimpfung zur Aufrechterhaltung
obachtungen bei den 50- bis 59-Jäh- impfung [13]. Die beiden Impfstoffe der Immunität aber wahrscheinlich
rigen zwischen 1996 und 2001 eine (gegen Varizellen und gegen Herpes notwendig sein. Die Wirksamkeit
Inzidenz von 12 postherpetischen zoster) sind jedoch aufgrund der einer allfälligen Auffrischimpfung bei
Neuralgien mit einer Dauer von min- stark unterschiedlichen Dosierung über 70-Jährigen ist jedoch klinisch
destens 30 Tagen auf 100 Fälle von der Impfviren keinesfalls austausch- nicht erwiesen.
Herpes zoster; ab 80 Jahren betrug bar. Die zur Reaktivierung einer
sie 33% [9]. Extrapoliert auf die früheren Immunität gegen das Vari-
Schweiz ergäbe dies rund 2400 cella-Zoster-Virus benötigte Viren- KOSTENEFFEKTIVITÄT
postherpetische Neuralgien pro Jahr menge ist viel höher als für eine Pri-
bei Herpes zoster Erkrankten ab märimmunisierung. Der Impfstoff Die Daten zur Wirtschaftlichkeit der
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50 Jahren, 700 davon in der Alters- gegen Herpes zoster ist ab 50 Jah- Impfung sind etwas widersprüch-
gruppe ab 80 Jahren. Die posther- ren zugelassen; der Verkaufspreis lich. Die einzige (nicht publizierte)
petische Neuralgie kann auch bei beträgt Fr. 246.70. Die Impfung Studie für die Schweiz hatte der
antiviral behandelten Patienten Mo- wird in einmaliger Dosis subkutan Hersteller in Auftrag gegeben. Da-
nate, selten sogar länger als ein injiziert. nach betragen die Kosten pro ge-
Jahr dauern [9–11]. Der akute Befall Der Impfstoff reaktiviert die hu- wonnenes qualitätskorrigiertes Le-
des Trigeminus (V1, Zoster ophthal- morale und zelluläre Immunität bei bensjahr (QALY) Fr. 18 000.–. Damit
micus) stellt eine spezielle Situation Menschen, die Windpocken durch- würde die Impfung in vielen Län-
dar, die eine antivirale Behandlung gemacht hatten (in der Regel in der dern zur Kategorie der günstigen
innert 72 Stunden und eine Unter- Kindheit oder Jugend) [14–18]. Die Kosten-Nutzen-Verhältnisse gehö-
suchung durch den Spezialisten er- immunogene Wirkung der Impfung ren. Auch eine Studie für England
fordert. ist nicht reduziert, wenn zum und Wales (£ 20 000/QALY) [23]
Die Häufigkeit der Hospitalisatio- Zeitpunkt der Impfung keine Anti- und eine Studie für die USA
nen in der Schweiz wegen Herpes körper gegen Varizellen mehr vor- ($ 28 000/QALY für das Basisszena-
zoster ohne begleitende Immunsup- handen sind [19]. Die Immunant- rio) [24] ergeben ein günstiges Kos-
pression ist schwer zu beurteilen, wort der Impfung scheint befristet ten-Nutzen-Verhältnis. Die britische
da die Daten des Bundesamtes für (왘 왘 왘 왘 왘 왘 Übertragbare Krankheiten
MEINUNG DER SCHWEIZER Schwierigkeit der Schmerzbehand- Kostenübernahme durch die obliga-
ÄRZTINNEN UND ÄRZTE ZUR lung und dem Alter des Patienten torische Krankenpflegeversicherung
KRANKHEITSLAST UND und setzen die kritische Schwelle auf unter 40%. Auf praktischer
AKZEPTANZ DER IMPFUNG bei 60 Jahren fest. Ebene ergeben die Antworten, dass
Nahezu alle Ärztinnen und Ärzte die Mehrheit der Ärztinnen und
Die Problematik wurde im Novem- (98%) gaben zudem an, selten (oder Ärzte (83%) noch nie einem Patien-
ber 2008 durch einen Online-Frage- sehr selten) Patienten mit Herpes ten die Impfung vorgeschlagen hat-
bogen an die Abonnenten von Info- zoster hospitalisiert zu haben, und ten, und fast alle, die sie vorge-
Vac [27] sowie die Mitglieder der 39% sagten aus, noch nie einen Pa- schlagen hatten, taten dies nur sehr
Schweizerischen Gesellschaft für tienten nur wegen Herpes zoster selten.
Geriatrie untersucht. Von den 4196 hospitalisiert zu haben.
angefragten Ärztinnen und Ärzten Beurteilung der Impfung gegen
füllten 846 den Fragenbogen aus, Beurteilung der postherpetischen Herpes zoster für sich und das
der ihre Erfahrungen mit Herpes- Neuralgie eigene Umfeld
zoster-Patienten und ihre Beurtei- Nahezu alle Ärztinnen und Ärzte Bei der letzten Fragengruppe ging
lung der Krankheitslast betraf. Zur (98%) machten mindestens einmal es um die Haltung der Ärzteschaft
Generierung der nachfolgenden Da- die Erfahrung einer schwer kontrol- gegenüber der Herpes-zoster-Imp-
ten wurden nur die Antworten der lierbaren postherpetischen Neural- fung für sich und ihr eigenes Um-
526 Ärztinnen und Ärzte berück- gie bei einem Patienten, und eine feld unabhängig von ihrer berufli-
sichtigt, bei denen es aufgrund grosse Mehrheit (88%) verschrieb chen Erfahrung mit der Krankheit.
ihres Fachgebiets wahrscheinlich in dieser Situation mindestens ein- Ein Drittel (32%) der Befragten hat
war, dass sie erwachsene Patienten mal Opiate. Dagegen ist für nahezu diesbezüglich (noch) keine feste
mit Herpes zoster behandeln (Allge- die Hälfte (43%) die postherpeti- Meinung. Von den anderen würde
meinmediziner, Internisten und Ger- sche Neuralgie kein regelmässiges sich ein kleiner Teil (16%) impfen
iater). Die übrigen 320 Antworten Phänomen (weniger als ein Mal lassen (bald oder zu gegebener Zeit)
(von Ärzten oder anderen Fachper- auf zwei Fälle), und eine Minder- oder die Impfung ihren Eltern vor-
sonen, die beruflich wenig mit Fäl- heit (32%) verschreibt regelmässig schlagen. Alle anderen (84%) sind
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len von Herpes zoster bei Erwach- Opiate. Nahezu alle Antwortenden wenig impffreudig. Die meistge-
senen zu tun hatten – darunter 239 (97%) gehen davon aus, selten oder nannten Argumente für eine Nicht-
Pädiater) wurden nur bei der Frage sehr selten einen Patienten nur auf- impfung sind: die moderate Krank-
einbezogen, ob sie sich selbst oder grund einer postherpetischen Neu- heitslast (45% der Äusserungen),
ihr Umfeld impfen würden. Der Fra- ralgie in ein Spital oder ein Heim die bescheidene Wirksamkeit (44%)
gebogen umfasste vier Teile: Beur- einweisen zu müssen. und der teure Impfstoff (28%)
teilung des akuten Herpes zoster, (Mehrfachantworten möglich).
Beurteilung der postherpetischen Gesamtbeurteilung von Krankheits-
Neuralgie, Gesamtbeurteilung der last und systematischer Impf-
Krankheitslast und der systemati- prävention ab dem 60. Altersjahr IMPFSTRATEGIE
schen Impfprävention ab 60 Jahren, Die Mehrheit der impfenden Ärztin-
Beurteilung der Impfung für sich nen und Ärzte (72%) äusserte sich BAG und EKIF definierten 2005 vier
und das eigene Umfeld. zur Krankheitslast und der poten- Kategorien von Impfempfehlungen
ziellen Wirkung der Impfung. Nach [28]:
Beurteilung des akuten der Mehrheit der Äusserungen 1. Empfohlene Basisimpfung
Herpes zoster (70%) rechtfertigen weder Krank- 2. Empfohlene ergänzende Impfung
Nahezu alle Hausärztinnen und heitslast noch Impfpotenzial eine 3. Empfohlene Impfung für Risiko-
Bulletin 6
Hausärzte (99%) verzeichneten Pa- systematische Impfempfehlung ab gruppen
tienten mit Herpes zoster, allerdings 60 Jahren. Mehr als 60% der Ärzte 4. Impfung ohne Empfehlung
eher selten: 78% weniger als äussern zudem starke Vorbehalte, – Die Voraussetzungen für eine
10 Fälle und 21% zwischen 10 und einer allfälligen Empfehlung zur sys- empfohlene Basisimpfung, ins-
20 Fälle pro Jahr. Die Fälle betrafen tematischen Impfung dieser Alters- besondere der erforderliche sub-
grösstenteils (93%) nicht immun- gruppe zu folgen. Die Vorbehalte stanzielle Nutzen für die öffent-
supprimierte Personen und in die- müssen auf die geringe Schwere liche Gesundheit, sind nicht er-
sem klinischen Kontext meist (78%) der Krankheit oder das geringe Po- füllt. Weder die in der Schweiz
über 60-Jährige. Obwohl die meis- tenzial der Impfung zurückgeführt beobachtete Morbidität noch die
ten Ärztinnen und Ärzte (89%) in werden, denn die Antworten än- Mortalität durch Herpes zoster
dieser Situation mindestens einmal dern sich nicht signifikant, würden rechtfertigen eine systematische
Opiate verschrieben, beurteilt die Impfstoff und Impfung von der obli- Impfung ab 60 Jahren. Ausser-
Mehrheit (57%) die akuten Schmer- gatorischen Krankenpflegeversiche- dem ist der Impfschutz (67%
zen durch Herpes zoster als leicht rung übernommen. Dagegen gehen Reduktion der postherpetischen
zu kontrollieren und verschreibt die Ärztinnen und Ärzte von einem Neuralgie und unsichere Dauer
entsprechend selten (bis sehr sel- starken Einfluss einer Kostenüber- des Schutzes) kaum mit einer
ten) Opiate. Die meisten Ärztinnen nahme auf die Akzeptanz der Imp- wirksamen Public-Health-Inter-
und Ärzte (89%) sehen einen direk- fung bei den Patienten aus; 92% vention zu vereinbaren. Die Tat- 99
ten Zusammenhang zwischen der schätzen die Durchimpfung ohne sache, dass die impfenden Ärz-왘 왘 왘 왘 왘 왘 Übertragbare Krankheiten
tinnen und Ärzte keine besonde- für den Impfstoff und die Imp- * B. Vaudaux (Vorsitz), Lausanne; C. Büla,
ren Erwartungen bezüglich der fung werden somit nicht durch Lausanne; R. Anderau, Neuenburg;
die obligatorische Krankenpflege- H. Binz, Solothurn; M. Gallacchi, Melide;
Prävention des Herpes zoster
Y. Guex-Crosier, Lausanne; P. Landry,
äussern, ist zudem ein weiteres versicherung gedeckt. Die Zutei- Neuenburg; L. Matter, Basel; P. Meylan,
gewichtiges Argument gegen lung zur Kategorie ohne Empfeh- Lausanne; J.-L. Richard, Bern; J. Roffler,
eine Empfehlung als Basisimp- lung ist jedoch faktisch mit einer Genf; C.-A. Siegrist, Genf; R. Steffen,
fung. Letztlich hätte eine gene- Zugangsungleichheit verbunden, Zürich; H. Zimmermann, Bern; Ph. Zucs,
relle Impfung der über 60-Jähri- indem gut informierte und bes- Bern.
gen keinen Einfluss auf die Virus- sergestellte oder durch ihr Um-
Literatur
zirkulation, wodurch auch kein feld informierte und finanziell un- 1. Miller E, Marshall R, Vurdien J.
indirekter Effekt erwartet wer- terstützte ältere Menschen leich- Epidemiology, outcome and control of
den kann. teren Zugang zur Impfung haben varicella-zoster infection. Rev Med
– Auch die Voraussetzungen für könnten als andere. Diese mögli- Microbiol 1993; 4: 222–30.
eine empfohlene ergänzende che Ungleichheit bestärkt EKIF 2. Ragozzino MW, Melton LJ, Kurland LT,
und BAG in ihrer Ansicht, dass es Chu CP, Perry HO. Population-based
Impfung sind nicht erfüllt, da die
study of herpes zoster and its
Impfung keinen ausreichenden notwendig ist, spezifischere Risi- sequelae. Medicine (Baltimore) 1982;
Schutz für diejenigen sicherstellt, kofaktoren als das Alter zu identi- 61: 310–6.
die sich optimal schützen wollen. fizieren. 3. Brisson M, Edmunds WJ, Law B,
Ein günstiges Kosten-Nutzen- Gay NJ, Walld R, Brownell M, et al.
Verhältnis wäre zudem Voraus- Epidemiology of varicella zoster virus
infection in Canada and the United
setzung für eine Übernahme der SCHLUSSFOLGERUNG Kingdom. Epidemiol Infect 2001; 127:
Kosten durch die obligatorische UND ENTSCHEID 305–14.
Krankenpflegeversicherung; diese 4. Hope-Simpson RE. The nature of
Bedingung ist aber derzeit nicht Aus den obgenannten Gründen ha- herpes zoster: a long-term study and a
erfüllt. ben BAG und EKIF entschieden, die new hypothesis. Proc R Soc Med
– Die Voraussetzungen für eine Impfung gegen Herpes zoster als 1965; 58: 9–20.
5. de Melker H, Berbers G, Hahne S,
empfohlene Impfung für Risiko- Impfung ohne Empfehlung zu be-
Rumke H, van den Hof S, de Wit A,
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gruppen, die eindeutig zu definie- lassen. Dieser Entscheid entspricht Boot H. The epidemiology of varicella
ren wären, sind nicht erfüllt. Es der verbreiteten Haltung gegenüber and herpes zoster in The Netherlands:
sind keine Faktoren für ein signi- dieser Impfung, die bisher nur in implications for varicella zoster virus
fikant höheres Risiko für posther- zwei Ländern in den nationalen vaccination. Vaccine 2006; 24:
petische Neuralgien oder sich Impfplan aufgenommen worden ist 3946–52.
6. Mullooly JP, Riedlinger K, Chun C,
daraus ergebende medizinische (USA und Österreich).
Weinmann S, Houston H. Incidence of
und funktionale Einschränkungen Der Entscheid bedeutet, dass die herpes zoster, 1997–2002. Epidemiol
(Verlust der Unabhängigkeit) be- Impfung gegen Herpes zoster nicht Infect 2005; 133: 245–53.
kannt, abgesehen von einer Im- in den Schweizerischen Impfplan 7. Insinga RP, Itzler RF, Pellissier JM,
munsuppression, bei der eine aufgenommen wird. Ärztinnen und Saddier P, Nikas AA. The incidence of
Impfung mit attenuierten Lebend- Ärzte brauchen Patienten nur auf herpes zoster in a United States
administrative database. J Gen Intern
viren kontraindiziert ist. Sollte Anfrage über die Möglichkeit einer
Med 2005; 20: 748–53.
sich durch epidemiologische und solchen Impfung zu informieren. 8. Gauthier A, Breuer J, Carrington D,
soziologische Abklärungen in Zu- BAG und EKIF werden geeignetes Martin M, Rémy V. Epidemiology and
kunft eine solche Risikogruppe Material erstellen und öffentlich zu- cost of herpes zoster and post-
eindeutig identifizieren lassen, ist gänglich machen, um in der Bevöl- herpetic neuralgia in the United
nach Ansicht von EKIF und BAG kerung Informationsgleichheit zu Kingdom. Epidemiol Infect. 2009;
Bulletin 6
137 (1): 38–47.
eine allfällige Empfehlung basie- gewährleisten.
9. Yawn BP, Saddier P, Wollan PC,
rend auf diesen Daten neu zu Aufgrund der erwiesenen Wirk- St Sauver JL, Kurland MJ, Sy LS.
beurteilen. Der Hauptnutzen der samkeit und Sicherheit des Impf- A population-based study of the
Impfung (Prävention der posther- stoffs kann die Impfung auf per- incidence and complication rates of
petischen Neuralgie ohne nen- sönlichen Wunsch durchgeführt herpes zoster before zoster vaccine
nenswerte unerwünschte Wir- werden. Die Kosten tragen die introduction. Mayo Clin Proc 2007;
kungen) würde dann ausreichen, Geimpften. 쐍 82: 1341–9.
10. Huse DM, Schainbaum S, Kirsch AJ,
wenn Personen identifiziert und Tyring S. Economic evaluation of
geimpft werden könnten, die ein- Bundesamt für Gesundheit famciclovir in reducing the duration of
deutig ein höheres Risiko für Arbeitsgruppe Impfung postherpetic neuralgia. Am J Health
gegen Herpes zoster*
postherpetische Neuralgien oder Eidgenössische Kommission
Syst Pharm 1997; 54: 1180–4.
für funktionale und soziale Ein- 11. Kempf W, Meylan P, Gerber S, Aebi C,
für Impffragen Agosti R, Büchner S, et al. Swiss
schränkungen aufweisen.
recommendations for the manage-
– In Anbetracht dessen ergibt sich Weitere Informationen ment of varicella zoster virus infec-
für die Impfung gegen Herpes Bundesamt für Gesundheit tions. Swiss Med Wkly 2007; 137:
zoster unter den gegebenen Be- Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit 239–51.
Sektion Impfungen
dingungen die Einteilung als Imp- Telefon 031 323 87 06
12. Bundesamt für Statistik. Medizinische
fung ohne Empfehlung (obge- Statistik der Krankenhäuser 2009
100 (Daten 2008).
nannte Kategorie 4). Die Kosten왘 왘 왘 왘 왘 왘 Übertragbare Krankheiten
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