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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Antidepressiva in der
Homepage:
Schwangerschaft
www.kup.at/
Bergemann N JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2009; 10 (1), 41-47
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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Antidepressiva in der Schwangerschaft
N. Bergemann
Kurzfassung: Nicht nur im Wochenbett, son- des Kindes durch reproduktions- oder fetotoxi- tively. Therefore, treatment with antidepres-
dern bereits in der Schwangerschaft kommt es sche Medikamenteneigenschaften und der Ge- sants is often required. The overview presented
häufig zu depressiven Störungen. Die Erkran- fährdung von Mutter und Kind durch Nicht- here shows that numerous antidepressants are
kungsrate im zweiten und dritten Trimenon liegt behandlung einer depressiven Erkrankung, die only associated with a relatively low risk of com-
einer neueren Metaanalyse zufolge bei etwa auch mit Suizidalität und Mangelernährung ein- plications and can also be administered during
12,8 bzw. 12,0 %. Dies macht nicht selten eine hergehen kann. pregnancy. However, the risks and benefits of
medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva prescribing antidepressants must be weighed
in der Schwangerschaft erforderlich. Die hier Abstract: Antidepressant Use During Preg- against any possible hazards for the child with
gegebene Übersicht zeigt, dass zahlreiche Anti- nancy. Depressive disorders not only develop in respect to the drug’s effects on reproduction or
depressiva auch in der Schwangerschaft mit re- childbed as postnatal depression; they also oc- its fetotoxic properties and the risk for mother
lativ geringem Risiko eingesetzt werden können. cur frequently during pregnancy. Indeed, the in- and child if a depressive disorder is not treated
Allerdings ist die Verordnung von Antidepres- cidence in the second and third trimesters of as this can result in nutrition deficiencies or
siva immer eine individuelle Risiko-Nutzen- pregnancy was found in a recently published even suicide. J Neurol Neurochir Psychiatr
Abwägung zwischen der möglichen Gefährdung meta-analysis to be 12.8 % and 12.0 %, respec- 2009; 10 (1): 41–7.
Einleitung stellen, das sich nicht nur in einer hohen Rate von Medi-
kamenteneinnahmen äußert, sondern auch in der hohen Rate
Moderne Psychopharmaka mit geringen Nebenwirkungen von Frauen, die während der Schwangerschaft Alkohol zu
führen vermehrt zu Langzeittherapien und damit zu günstigen sich nehmen, rauchen oder Drogen konsumieren. So nehmen
Verläufen psychischer Erkrankungen. Mit den verbesserten 90 % aller Schwangeren irgendein Medikament ein und etwa
Lebensbedingungen hat auch der Kinderwunsch psychisch 35 % ein Psychopharmakon [5–7]. Ferner konsumieren Stu-
kranker Frauen zugenommen. dien zufolge 21–43 % der Frauen auch nach Bekanntwerden
der Schwangerschaft Alkohol, ein erwiesenes Teratogen, das
Schwangerschaft und Wochenbett sind Phasen hoher Vulne- zum fetalen Alkoholsyndrom (FAS) oder zu der leichteren
rabilität für depressive Störungen. Entgegen der häufig anzu- Form, den fetalen Alkohol-Effekten (FAE) bzw. dem partiel-
treffenden Meinung schützt eine Schwangerschaft nicht vor len fetalen Alkoholsyndrom (PFAS) und zu lebenslanger
Depression. Im Gegenteil: Schwangerschaft birgt gleicher- Schädigung des Kindes führen kann [8–10].
maßen wie die postpartale Phase ein hohes Risiko sowohl für
einen Rückfall als auch für die Erstmanifestation einer affek- Zum anderen hat der Contergan-Skandal in den 1950er Jahren
tiven Erkrankung [1, 2]. Sie ist ein entscheidendes „Life seither zu einer zurückhaltenden Medikamentenverordnung
Event“ der Frau. Zudem geht die Schwangerschaft ebenfalls in der Schwangerschaft geführt, die zum Teil nicht rational
mit ausgeprägten hormonellen Veränderungen einher, was als ist.
Risikofaktor gilt. Während bereits seit Langem die postparta-
len psychischen Erkrankungen im Fokus des Interesses von Nicht nur die Art der Noxe, sondern auch die Phase der vor-
Klinik und Forschung standen, wurden erst spät Daten zur geburtlichen Entwicklung, in der sie wirkt, ist entscheidend
Prävalenz depressiver Störungen in der Schwangerschaft vor- für das Risiko einer teratogenen Schädigung. Wie aus Abbil-
gelegt. Eine neuere Metaanalyse belegt unterschiedliche dung 1 hervorgeht, sind die kritischen Phasen für die ver-
Prävalenzraten in den Trimena der Schwangerschaft: 7,4 % schiedenen Organsysteme zeitlich versetzt, allerdings liegen
für das erste, 12,8 % für das zweite und 12,0 % für das dritte sie alle im 1. Trimenon. In diesem Zusammenhang ist bedeut-
Trimenon [3]. Das Auftreten von depressiven Symptomen sam, dass Schwangerschaften durchschnittlich erst in der
während der Schwangerschaft gilt als wichtiger Risikofaktor 5. bis 6. Schwangerschaftswoche erkannt werden, d. h. nach
für die Entwicklung einer postpartalen Depression. Depres- der Hälfte des 1. Trimenons in der Phase der Organogenese.
sive Erkrankungen während der Schwangerschaft machen oft Darüber hinaus spielt die Dosis bzw. die Arzneimittelkonzen-
eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva erfor- tration im Blut eine wesentliche Rolle, sowohl die Tages-
derlich [4]. gesamtdosis bzw. die mittlere Konzentration als auch Kon-
zentrationsspitzen. Vor diesem Hintergrund ist die Begleitung
Hinsichtlich der Medikamenteneinnahme in der Schwan- einer Psychopharmakotherapie in der Schwangerschaft durch
gerschaft sind zwei gegenläufige Tendenzen zu beobachten: therapeutisches Drug-Monitoring von Bedeutung.
Zum einen ist ein eher geringes Problembewusstsein festzu-
Allerdings sind nicht nur die Teratogenität, die embryotoxi-
sche Wirkung von Psychopharmaka, zu beachten, die zu Fehl-
Aus den AHG Kliniken Daun, Verhaltensmedizinisches Zentrum für Seelische Gesund-
bildungen führen kann, sondern auch die fetotoxischen Eigen-
heit, und der Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Universitätsklinikum Heidelberg
Korrespondenzadresse: PD. Dr. med. Dr. rer. pol. Dipl.-Psych. Niels Bergemann, schaften, die für mögliche Schädigungen des Kindes und
AHG Kliniken Daun, Verhaltensmedizinisches Zentrum für Seelische Gesundheit, Schwangerschaftskomplikationen verantwortlich sind. Auch
D-54550 Daun, Schulstraße 6; E-Mail: niels.bergemann@uni-heidelberg.de müssen psychopharmakabedingte peripartale Komplikatio-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 41
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Antidepressiva in der Schwangerschaft
Abbildung 1: Kritische Phasen der pränatalen Entwicklung. Mod. nach [11]. © Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, München. Vgl. [4, 12].
nen und mögliche Entwicklungsdefizite des Kindes in Be- Schlimmstenfalls kann eine solche Fehleinschätzung gar den
tracht gezogen werden. Abbruch einer gewünschten und intakten Schwangerschaft
zur Folge haben.
Die bislang vorliegenden Studiendaten zu Antidepressiva in
der Schwangerschaft sprechen gegen ein erhebliches terato- Die Verordnung von Psychopharmaka ist immer eine indivi-
genes Risiko. Von den tatsächlich relativ wenigen reproduk- duelle Risiko-Nutzen-Abwägung zwischen der potenziellen
tionstoxischen Medikamenten werden nur drei in der Psychi- Gefährdung des Kindes durch reproduktions- oder fetotoxi-
atrie eingesetzt: Lithium, Carbamazepin und Valproat. Aller- sche Medikamenteneigenschaften und der Gefährdung von
dings führt die Einnahme dieser Substanzen auch im 1. Trime- Kind und Mutter durch Nichtbehandlung einer depressiven
non nicht zwangsläufig zu einer Schädigung des Embryos. Erkrankung, die etwa mit Suizidalität und Mangelernährung
einhergehen kann. Darüber hinaus besteht bei einer unbehan-
Darüber hinaus gelten auch Benzodiazepine und eine Reihe delten Depression in der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko
weiterer Psychopharmaka, die im Rahmen depressiver Stö- für Substanzabusus, Spontanabort, intrauterine Wachstums-
rungen eingesetzt werden, als fetotoxische Substanzen, verzögerung des Kindes, Hypertonie, Präeklampsie, postpar-
die auch zu perinatalen Komplikationen führen können. tale Depression und Hospitalisierung sowie Frühgeburt, ge-
Hierzu gehören auch einige Antidepressiva, auf die bei der ringes Geburtsgewicht und Verhaltensauffälligkeiten des
Besprechung der einzelnen Substanzen eingegangen werden Kindes [16]. Mütter mit unbehandelten Depressionen in der
soll. Schwangerschaft haben häufiger Geburtskomplikationen als
gesunde Mütter. Ferner konnten eine verzögerte Reifung des
Kein einziges Antidepressivum – wie auch kein anderes Psy- fetalen Herzrhythmus und ein erhöhter neonataler Kortisol-
chopharmakon – hat eine Zulassung für die Schwangerschaft. und Noradrenalinspiegel sowie ein gestörtes Schlafverhalten
Dies reflektiert allerdings eher haftungsrechtliche Erwägun- bei Neugeborenen depressiver Mütter beobachtet werden [17,
gen der Hersteller als die realistische Risikoabschätzung. 18]. Weiterhin konnten negative Auswirkungen der mütterli-
Insofern geben Fachinformationen keine geeignete Auskunft chen Depression auf die Entwicklung des Kindes belegt wer-
über das Risiko des jeweiligen Medikaments in der Schwan- den [19–21], sodass eine adäquate antidepressive Therapie
gerschaft. Auch die Risikoklassifizierung der „Roten Liste“ daher auch für das Kind entscheidend ist. Allerdings muss
trägt eher zur Verunsicherung bei, die oftmals mit einer Über- auch festgehalten werden, dass die Datenlage zur Langzeit-
schätzung des Risikos einer antidepressiven Pharmakothera- wirkung von pränataler Antidepressivaexposition insgesamt
pie einhergeht und in der Folge zum Therapieabbruch führt. begrenzt [22–24] und die Frage des Einflusses von Anti-
Der Abbruch einer Antidepressivatherapie während der depressivaexposition auf das sich entwickelnde Gehirn des
Schwangerschaft birgt jedoch ein erhebliches Risiko für eine Kindes derzeit weitestgehend offen ist [25].
Exazerbation bzw. die Entwicklung einer erneuten depressi-
ven Erkrankung, was in unterschiedlichen Studien gezeigt In Tabelle 1 sind allgemeine Richtlinien bei der Verordnung
werden konnte [13–15]. von Antidepressiva in der Schwangerschaft zusammengefasst
(vgl. [4, 26]). Nicht unerwähnt bleiben soll, dass prinzipiell
Auch kann die unrealistische Einschätzung des Risikos einer eine Folsäureeinnahme von 0,4 mg pro Tag möglichst bereits
Antidepressivatherapie dazu führen, dass der schwangeren vor der Konzeption empfohlen wird, bei Risikoschwanger-
Patientin eine erforderliche Therapie vorenthalten wird oder schaften oder der Einnahme von Psychopharmaka 4 mg pro
der Patientin ganz von einer Schwangerschaft abgeraten wird. Tag [27].
42 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Antidepressiva in der Schwangerschaft
Tabelle 1: Allgemeine Empfehlungen für die Verordnung von Tabelle 2: Antidepressiva in der Schwangerschaft – Über-
Antidepressiva bzw. Psychopharmaka in der Schwanger- sicht und Beurteilung (vgl. [4, 36–38]).
schaft. Nach [4, 26]
Antidepressivum Beurteilung
• Aufklärung über Risiken im Falle einer Schwangerschaft bei je-
der Patientin im gebärfähigen Alter; 50 % der Schwangerschaf- Trizyklika
ten sind ungeplant und werden meist erst in der 5.–6. SSW er- Amitriptylin +++
kannt Amitriptylinoxid +++
• Antidepressivaverordnung in der Schwangerschaft nur bei Clomipramin ++
strenger psychiatrischer Indikation – therapeutische Alterna- Desipramin +++
tiven wie z. B. Psychotherapie bedenken Doxepin ++
• Wenn irgendwie möglich auf Psychopharmaka im 1. Trimenon Imipramin +++
verzichten Nortriptylin +++
• Individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung: Psychiatrische Erkran- Opipramol ++
kung für den Embryo bzw. den Fetus oft gefährlicher als Psy- Trimipramin ++
chopharmaka
• Aufklärung der Schwangeren und des Kindsvaters über die Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Psychopharmakotherapie und mögliche toxische und terato- Citalopram +++
gene Effekte dokumentieren Escitalopram 0
• Gegebenenfalls Elektrokrampfbehandlung als Alternative zur Fluoxetin ++
medikamentösen Behandlung erwägen Fluvoxamin ++
• Möglichst Monotherapie in möglichst niedriger Dosis auf Paroxetin +
3–5 Einnahmen über den Tag verteilen Sertralin +++
• Bei der Auswahl des Antipsychotikums gegebenenfalls die
mögliche Einnahme des Präparats in der Stillzeit mitberück- Sonstige Antidepressiva
sichtigen Bupropion +
• Möglichst Auswahl eines Antidepressivums, für das therapeu- Duloxetin 0
tisches Drug-Monitoring zur Verfügung steht Johanniskraut 0
• Wenn eine Schwangerschaft festgestellt wird, kann zur Ver- Maprotilin +
meidung einer Exazerbation der Depression die Fortführung Mianserin +
einer bestehenden Antidepressivatherapie sinnvoller sein als Mirtazapin ++
der Wechsel auf ein Präparat mit günstigerem Profil Moclobemid –
• Besser niedrig dosierte Therapie in stationärer Behandlung als Tranylcypromin –
hohe Dosierung ambulant Reboxetin 0
• Sorgfältige gynäkologische Schwangerschaftsüberwachung, Venlafaxin ++
bei weniger gut erprobten Antipsychotika hochauflösende
Ultraschalluntersuchung zur Bestätigung einer unauffälligen +++ = Mittel der 1. Wahl; ++ = Mittel der 2. Wahl; + = vertretbar;
fetalen Entwicklung 0 = unzureichende Datenlage; – = nicht empfohlen
• Regelmäßige psychiatrische Untersuchungen
• Vor errechnetem Geburtstermin Dosisreduktion bzw. Absetzen
des Antidepressivums entsprechend der jeweiligen Halbwerts-
zeit wegen der Gefahr der Akkumulation beim Neugeborenen henden und bewährten antidepressiven Medikation schwan-
• Nach einer Schwangerschaft, in der die Mutter Psychophar- ger wird, ist dies kein Grund, die Medikation mit Doxepin,
maka bzw. Antidepressiva eingenommen hat, Entbindung Trimipramin oder Clomipramin umzustellen, da dies immer
möglichst in einer Klinik mit neonatologischer Intensivstation auch das Risiko von Rückfällen birgt.
wegen möglicher postnataler Komplikationen
• Verlauf der Schwangerschaft gut dokumentieren und mit Ein-
verständnis der Schwangeren bzw. Mutter Information an Phar- Peripartal kann es unter Trizyklika zu Absetz- bzw. Anpas-
makovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie sungsphänomenen beim Neugeborenen wie erhöhter Reiz-
bzw. den Hersteller weitergeben barkeit, Zittrigkeit, Erregbarkeit und Krampfbereitschaft
kommen [34–37], die auch als Entzugssyndrom beschrieben
Trizyklische Antidepressiva werden. In einer neueren Studie wurde eine höhere Rate an
Anpassungssymptomen unter der Behandlung mit Trizyklika,
Einige der trizyklischen Antidepressiva können aufgrund der insbesondere Clomipramin, im Vergleich zu selektiven
für sie vorliegenden langjährigen Erfahrungen in der Schwan- Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) gefunden [36].
gerschaft als Mittel der ersten Wahl bezeichnet werden. Zwar Ebenso wie bei den SSRI ist nicht auszuschließen, dass es sich
gab es in der Vergangenheit einige Kasuistiken, die eine tera- um Intoxikationssymptome handelt.
togene Potenz der Trizyklika diskutierten [28, 29], allerdings
konnte dies in großen Studien für keines der trizyklischen In Tabelle 2 finden sich die aufgrund der Literatur vorgenom-
Antidepressiva belegt werden [30–33]. Es gibt jedoch Unter- menen Beurteilungen aller Antidepressiva hinsichtlich ihres
schiede in der Datenlage zwischen den unterschiedlichen Einsatzes in der Schwangerschaft.
Trizyklika, so dass die Verwendung der gut erprobten Sub-
stanzen Amitriptylin, Amitriptylinoxid, Nortriptylin, Clomi- Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-
pramin, Desipramin und Imipramin eher empfohlen wird, da
für diese Präparate mehr Daten vorliegen als für Doxepin und hemmer
Trimipramin, die eher als Ersatzpräparate gelten. Auch für Bei der Beuteilung der SSRI für die Verordnung in der
Opipramol ist die Datenlage begrenzt, allerdings wird dieses Schwangerschaft muss berücksichtigt werden, dass die Erfah-
Präparat ohnehin weniger als Antidepressivum sondern als rungen mit ihnen noch nicht so lange zurückreichen wie
Tranquilizer eingesetzt. Sofern eine Frau unter einer beste- die mit Trizyklika, da ihre Markteinführung erst viel später
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 43Antidepressiva in der Schwangerschaft
erfolgte, sie jedoch seit einigen Jahren wesentlich häufiger die in bis zu 1 % der Fälle auftritt. Das Risiko ist konzentra-
eingesetzt werden und die Studienlage zu ihnen mittlerweile tionsabhängig und es scheint ein höheres Risiko bei Exposi-
der zu den Trizyklika überlegen ist [39, 40]. Aufgrund des tion nach der 20. Schwangerschaftswoche zu bestehen.
im Vergleich zu Trizyklika häufigeren Einsatzes von SSRI ist
die Wahrscheinlichkeit deutlich höher, dass Frauen unter Zusammenfassend kann hinsichtlich der Verordnung von
einer laufenden Therapie mit SSRI schwanger werden – ins- SSRI in der Schwangerschaft festgehalten werden, dass die
besondere auch deshalb, da sie aufgrund ihrer guten Verträg- Studienlage für Sertralin und Citalopram etwas günstiger ist
lichkeit häufig als Langzeitmedikation eingenommen werden. als für Paroxetin und Fluoxetin, wobei sich die Hinweise auf
Darüber hinaus sind SSRI im Vergleich zu anderen Anti- eine erhöhte Herzfehlbildungsrate unter Paroxetin nicht be-
depressiva bei Suizidalität für Mutter und Fetus sicherer. stätigt haben. Fluvoxamin ist wahrscheinlich nicht mit Risi-
ken verbunden, allerdings sind weniger Schwangerschaften
Für die meisten SSRI – Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und dokumentiert. Es gilt auch für den letztgenannten SSRI, dass
Sertralin – liegen Daten von mehreren tausend, für Fluvoxa- eine bewährte Medikation nicht geändert werden sollte, wenn
min von mehreren hundert Schwangerschaften vor [41]. Für eine Schwangerschaft festgestellt wird, um das Risiko eines
Escitalopram, das S-Enantiomer der chiralen Substanz Citalo- Rückfalls für die Mutter zu vermeiden. Die Frage, ob eine
pram, ist die Datenlage für eine Risikobeurteilung derzeit Medikation vor dem geplanten Entbindungstermin reduziert
nicht ausreichend. Insgesamt zeigt sich keine erhöhte Miss- oder auch unterbrochen wird, um ein postpartales Anpas-
bildungsrate bei Anwendung von SSRI in der Schwanger- sungs- bzw. Intoxikationssyndrom zu vermeiden, muss indi-
schaft [41–43]. Zwar wurde für Paroxetin nach Exposition im viduell unter Abschätzung des mütterlichen Rückfallrisikos
1. Trimenon in einigen Studien eine gering erhöhte Herzfehl- entschieden werden.
bildungsrate, insbesondere atrioventrikuläre Septumdefekte,
gefunden [44–48], allerdings konnte dies in einer neueren Sonstige Antidepressiva
Arbeit auf der Basis von 3235 Schwangerschaften, die im
1. Trimenon Paroxetin exponiert waren, nicht bestätigt wer- Für fast alle weiteren Antidepressiva gilt, dass relativ wenige
den [49] (vgl. [50]). Auch das in einer Studie gefundene gerin- Daten zur Abschätzung des Risikos einer Anwendung in der
ge, wenngleich signifikant erhöhte Risiko für Kraniosyno- Schwangerschaft vorliegen. Hier sind die tetrazyklischen
stose, Omphalozele und Anenzephalie unter der Behandlung Antidepressiva Maprotilin und Mianserin, Mirtazapin, die
mit SSRI im 1. Trimenon [39] ließ sich in einer weiteren Stu- Monoaminooxidase- (MAO-) Hemmer Tranylcypromin und
die nicht belegen [40]. Wieweit eine erhöhte Rate an Spontan- Moclobemid, Reboxetin, Venlafaxin und Duloxetin zu nen-
aborten, Frühgeburten und geringerem Geburtsgewicht mit nen, ebenso wie das Phytotherapeutikum Johanniskraut mit
der Einnahme von SSRI oder der Depression begründet wer- dem psychotrop wirksamen Hypericin.
den kann, ist bei der derzeit vorliegenden uneinheitlichen
Datenlage nicht eindeutig zu entscheiden [41]. Allerdings Bupropion, ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin- (ge-
belegt eine neuere prospektive Studie ein erhöhtes Risiko für ringfügig auch Serotonin-) Wiederaufnahmehemmer (NDRI)
eine Frühgeburt bei Einnahme von Antidepressiva, wobei aus der Gruppe der atypischen Antidepressiva, hatte in eini-
ganz überwiegend SSRI eingesetzt wurden [51]. gen europäischen Ländern bislang nur eine Zulassung für die
Raucherentwöhnung, erhielt aber erst kürzlich auch die Zu-
Bei der Behandlung mit SSRI im letzten Trimenon zeigen lassung als Antidepressivum. Erfahrungen in der Anwendung
sich bei einem Teil der Neugeborenen Symptome, die als an 783 Schwangeren, davon 621 während des 1. Trimenons,
„neonatales Anpassungssyndrom“ zusammengefasst werden aus anderen Ländern sind jedoch im Schwangerschaftsregis-
und entweder als Entzugssyndrom oder Intoxikation zu be- ter des Herstellers zusammengefasst [55]. Weder diese Daten
trachten sind [16, 52, 53]. Hierzu zählen vor allem Zittrigkeit, noch eine neuere Publikation [56], die sich auf 1213 Schwan-
Übererregbarkeit, Tremor, erhöhter Muskeltonus, Agitiert- gerschaften unter Bupropion-Medikation bezieht, konnten
heit, niedriger Apgar-Score, Hypoglykämie, Ernährungsstö- Hinweise einer früheren Studie auf eine erhöhte Rate an kar-
rungen, Schlafstörungen, exzessives oder ausbleibendes bzw. dialen Fehlbildungen [57] bestätigen.
schwaches Schreien, Atemnotsyndrom, eingeschränktes
Repertoire an Verhaltensmustern und auch zerebrale Krampf- Für die tetrazyklischen Antidepressiva Mianserin und Mapro-
anfälle. Es tritt bei etwa 30 % der intrauterin SSRI-exponier- tilin liegen nur wenige dokumentierte Schwangerschaften
ten Neugeborenen auf. Dieser Prozentsatz muss aber durch vor, allerdings zeigten sich hier bislang keine Auffälligkeiten
ein Auftreten derartiger Symptome in 6–9 % nicht intrauterin beim Neugeborenen [58, 59].
SSRI-exponierter Neugeborener relativiert werden. Ein im
Laufe des 3. Trimenons langsames Ausschleichen des SSRI, Von der Therapie sowohl mit dem reversiblen MAO-Hemmer
wie es zum Teil empfohlen wird, muss bei dem Rückfallrisiko Moclobemid als auch mit dem nicht-reversiblen MAO-Hem-
der Mutter kritisch beurteilt werden. Ein Absetzen der Medi- mer Tranylcypromin in der Schwangerschaft wird abgeraten.
kation entsprechend der Halbwertszeit unmittelbar vor der Es gibt Hinweise auf Teratogenität für Tranylcypromin auf
Entbindung oder eine Reduzierung der Dosis sollte zur Ver- der Basis von wenigen dokumentierten Schwangerschaften,
meidung einer Intoxikation des Neugeborenen erwogen wer- wenngleich die Zahlen für eine Risikobewertung nicht ausrei-
den. chen. Tierexperimentell liegen weder für Tranylcypromin
noch für Moclobemid Hinweise auf Teratogenität vor. Unter
Eine weitaus seltenere, aber gefährlichere Schädigung durch der Therapie mit MAO-Hemmern kann es zu hypertonen
pränatale SSRI-Exposition ist die pulmonale Hypertonie [54], Krisen kommen, verstärkt noch bei Nichteinhalten der bei
44 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Antidepressiva in der Schwangerschaft
Einnahme von Tranylcypromin erforderlichen tyraminarmen Ausblick
Diät; insbesondere kann die während der Schwangerschaft
häufiger auftretende Hypertonie verstärkt werden. Plazenta- Nicht nur im Wochenbett, sondern bereits in der Schwanger-
perfusionsstörungen wurden ebenfalls beschrieben [60] schaft kommt es häufig zu depressiven Störungen, die nicht
und besonders die möglichen peripartalen Interaktionen selten eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva in
mit Tokolytika und Narkotika stellen ein Risiko dar. Vor der Schwangerschaft erforderlich machen. Die derzeit vorlie-
dem Hintergrund, dass die Therapie insbesondere mit Tranyl- gende Studienlage zu Antidepressiva in der Schwangerschaft
cypromin in der Regel eine Ultima Ratio darstellt, sollte eine spricht nicht für ein erhebliches teratogenes Risiko. Daher ist
bei Feststellung der Schwangerschaft bereits bestehende The- eine prinzipielle Ablehnung einer Therapie mit Antidepressi-
rapie nicht umgestellt werden, um einen Rückfall zu vermei- va nicht sinnvoll, da eine akute Depression erhebliche Risiken
den. Anders ist zu entscheiden bei einer geplanten Schwan- für Mutter wie Kind bedeuten kann. Prinzipiell gilt, dass vor
gerschaft oder dem Behandlungsbeginn in der Schwanger- jeder Verordnung von Antidepressiva in der Schwangerschaft
schaft. eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung für Mutter und
Kind erfolgen muss. Tritt eine Schwangerschaft unter einer
Mirtazapin ist ein noradrenerg und spezifisch serotonerg wir- bestehenden Behandlung mit einem Antidepressivum ein
kendes Antidepressivum (NaSSA), für das bislang etwa 200 oder wird im 1. Trimenon ohne Kenntnis einer Schwanger-
dokumentierte Schwangerschaften vorliegen, die keine Hin- schaft ein Antidepressivum eingenommen, besteht zu keinem
weise auf Teratogenität geben [41, 59, 61]. Allerdings ver- Zeitpunkt Anlass für die Erörterung eines Schwangerschafts-
weist eine neuere Kasuistik auf das mögliche Risiko einer abbruchs. Bei der Verordnung einer Psychopharmakotherapie
neonatalen Thermodysregulation im Sinne einer Hypother- bei Patientinnen im reproduktionsfähigen Alter sollte prinzi-
mie [62]. Bei der Risikobeurteilung muss berücksichtigt wer- piell die Frage der Verträglichkeit in der Schwangerschaft
den, dass das Präparat auch vielfach zur Behandlung therapie- berücksichtigt werden. Unabhängig von der individuellen
refraktärer Hyperemesis gravidarum eingesetzt wird [63]. Entscheidung sollte jedoch die Datenlage für Antidepressiva
im Hinblick auf die Schwangerschaft durch weitere Studien
Für Venlafaxin, einen selektiven Serotonin-Noradrenalin- verbessert werden.
Wiederaufnahmehemmer (SNRI), zeigen etwa 800 dokumen-
tierte Schwangerschaften keinen Hinweis auf Teratogenität Darüber hinaus muss die veränderte Pharmakokinetik in der
[41, 59]. Bei Einnahme im 3. Trimenon wurde ein neonatales Schwangerschaft Beachtung finden. Während der Schwan-
Anpassungssyndrom beschrieben [59, 64, 65]. Darüber hin- gerschaft kommt es bei Frauen zu erheblichen physiologi-
aus wurde für Venlafaxin ähnlich wie für die SSRI – und auch schen Veränderungen hinsichtlich Absorption, Verteilung,
für Mianserin und Mirtazapin – ein erhöhtes Risiko für Früh- hepatischem Metabolismus und Exkretion, welche die indivi-
geburtlichkeit berichtet [59]. duelle Arzneimittelkonzentration signifikant beeinflussen. So
ist häufig eine Dosisanpassung in der Schwangerschaft erfor-
Für Duloxetin, ebenfalls ein SNRI, liegen keine ausreichen- derlich, wie für Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertra-
den Daten vor, die eine Abschätzung der Teratogenität beim lin gezeigt werden konnte [66–68]. Die Begleitung einer Psy-
Menschen erlauben. Auch wenn keine ausreichenden Erfah- chopharmakotherapie in der Schwangerschaft mit therapeuti-
rungen mit der Substanz in der Schwangerschaft vorliegen, ist schem Drug-Monitoring sollte diesen Veränderungen Rech-
darauf hinzuweisen, dass mit einem neonatalen Anpassungs- nung tragen und eine individuelle Medikamentendosierung
syndrom beim Neugeborenen gerechnet werden muss, wie ermöglichen [69], die sowohl eine Unterdosierung, die mit
dies auch für andere serotonerg wirksame Antidepressiva be- einer Exazerbation der Depression einhergehen kann, als auch
kannt ist. Kommt es während einer Behandlung mit Duloxetin eine Überdosierung, die zu Nebenwirkungen führt, vermeidet
zu einer Schwangerschaft, so wird, wie auch bei anderen Psy- [70–73] (siehe auch Beitrag von Bergemann, Rommel und
chopharmaka, für die keine ausreichenden Erfahrungen in der Conca in diesem Heft).
Schwangerschaft vorliegen, eine hochauflösende Ultraschall-
untersuchung empfohlen; die erfolgte Behandlung mit Dulo-
xetin in der Frühgravidität ist allein keine Indikation für einen Relevanz für die Praxis
Schwangerschaftsabbruch.
Antidepressiva haben bislang kein nennenswertes Fehl-
Johanniskrautpräparate werden oftmals auch in der Schwan- bildungsrisiko beim Menschen gezeigt. Dennoch ist jede
gerschaft ohne Wissen der betreuenden Ärzte eingenommen, Verordnung kritisch zu überprüfen. Tritt eine Schwanger-
da ihnen von Patienten als Phytotherapeutikum prinzipiell schaft unter einer bestehenden Antidepressivatherapie ein,
Nebenwirkungsfreiheit unterstellt wird. Weder Tierexperi- sollte diese nicht abrupt ab- oder umgesetzt werden, da dies
mente noch die wenigen dokumentierten Schwangerschaften die Exazerbation einer depressiven Erkrankung zur Folge
lassen ein teratogenes Risiko bei Einnahme in der Schwanger- haben kann. Die kritischen Folgen einer Exazerbation einer
schaft erkennen, allerdings ist die Zahl der dokumentierten Depression in der Schwangerschaft für Mutter und Kind
Fälle für eine Risikobeurteilung nicht ausreichend. müssen bei der individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung
berücksichtigt werden. Ist die Neueinstellung eines Anti-
Auch für Reboxetin, den einzigen als Antidepressivum zuge- depressivums in der Schwangerschaft erforderlich, sollten
lassenen selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer – wie im reproduktionsfähigen Alter bei Frauen insgesamt
(NARI), liegen keine ausreichenden Daten vor, die eine Ein- – gut erprobte Substanzen gewählt werden. Eine Psycho-
schätzung des teratogenen Risikos erlauben. pharmakotherapie in der Schwangerschaft sollte durch the-
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 45Antidepressiva in der Schwangerschaft
34. Cowe L, Lloyd DJ, Dawling S. Neonatal pression and antidepressant treatment on
rapeutisches Drug-Monitoring begleitet werden. Nach convulsions caused by withdrawal from ma- gestational age at birth and risk of preterm
ternal clomipramine. BMJ 1982; 284: 1837– birth. Am J Psychiatry 2007; 164: 1206–13.
Antidepressivaeinnahme im ersten Trimenon wird empfoh- 8. 52. Moses-Kolko EL, Bogen D, Perel J, Bregar
len, zur Kontrolle eine sonographische Feindiagnostik 35. Schimmell MS, Katz EZ, Shaag Y, Pastuszak A, Uhl K, Levin B, Wisner KL. Neonatal signs
A, Koren G. Toxic neonatal effects following after late in utero exposure to serotonin re-
durchzuführen. Aufgrund des Risikos neonataler Anpas- maternal clomipramine therapy. J Toxicol Clin uptake inhibitors: literature review and impli-
sungsstörungen wird eine Dosisreduktion oder gegebenen- Toxicol 1991; 29: 479–84. cations for clinical applications. JAMA 2005;
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falls das Absetzen des Antidepressivums vor der Entbin- 36. Källén BA. Neonate characteristics after
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Eckermann G, Gaertner I, Gerlach M, Kuss Diplom-Psychologe, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Suchtmedizin,
HJ, Laux G, Müller-Oerlinghausen B, Rao Verhaltenstherapie; Chefarzt der AHG-Kliniken Daun, Verhaltensmedizinisches Zen-
ML, Riederer P, Zernig G. The AGNP-TDM trum für Seelische Gesundheit. Zuvor Oberarzt an der Klinik für Allgemeine Psychiatrie
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drug monitoring of psychotropic drugs in
pregnancy and lactation. 2009 [zur
Veröffentlichung eingereicht].
Dritte Wiener Frühjahrstagung für Forensische Psychiatrie
– Der freie Wille und die Schuldfähigkeit –
15. Mai 2009, 9–18 Uhr
Hörsaal A, Kliniken am Südgarten, AKH Wien
A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20
Veranstalter:
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie der Universitätsklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie, Medizinische Universität Wien,
in Kooperation mit der Justizanstalt Göllersdorf
Programmkoordination:
Thomas Stompe, Hans Schanda
Information und Anmeldung:
E-Mail: yasmin.haunold@iec-management.at
Programm:
http://www.iec-reisen.at/Fruehjahrstagung.pdf
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 47Mitteilungen aus der Redaktion
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