Migräne in der Schwangerschaft - Sixt GJ www.kup.at/ - Krause und Pachernegg
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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Migräne in der Schwangerschaft
Homepage:
Sixt GJ
www.kup.at/
Journal für Neurologie JNeurolNeurochirPsychiatr
Neurochirurgie und Psychiatrie Online-Datenbank
mit Autoren-
2009; 10 (1), 18-24
und Stichwortsuche
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
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Migräne in der Schwangerschaft
G. J. Sixt
Kurzfassung: In vielerlei Hinsicht bestehen auf los und damit Mittel der ersten Wahl zur Atta- 2/3 of migraine patients experience an improve-
pathophysiologischer, epidemiologischer, klini- ckentherapie ist die Verwendung von Paraceta- ment or complete relief during pregnancy – par-
scher und therapeutischer Ebene Zusammen- mol und Metoclopramid. Eine Prophylaxe ist nur ticularly during the second and third trimesters.
hänge zwischen weiblichen Sexualhormonen in seltenen Fällen notwendig, dann sollten unbe- A minority of patients suffer from a worsening or
und Migräne. So ist es auch nicht verwunder- dingt nicht-medikamentöse Verfahren, wie z. B. even experience a first attack of migraine during
lich, dass die Migräne in ihrem Verlauf durch die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson pregnancy. Those migraines are mainly with
Schwangerschaft beeinflusst wird. Über 2/3 der oder Biofeedback zum Einsatz kommen. aura. During pregnancy pharmacological treat-
Migränepatientinnen erfahren meist ab dem ment is limited. For treatment of acute migraine
2. Trimenon eine Besserung oder gar ein Sistie- attacks paracetamol or metoclopramid should
ren ihrer Migräne. Eher selten kommt es zur Ver- Abstract: Migraine and Pregnancy. Patho- be considered the first choice drug therapy. Pro-
schlechterung oder zum Neuauftreten einer physiological, epidemiological, clinical, and phylactic therapy is rarely indicated. In such
Migräne in der Schwangerschaft. Dann handelt therapeutic evidences suggest a strong connec- cases, non-pharmacological therapies like pro-
es sich meist um eine Migräne mit Aura. In der tion of migraine with female sex hormones. gressive muscle relaxation of Jacobson and bio-
Schwangerschaft sind die pharmakologischen Therefore, it is obvious that the clinical course of feedback should be preferred. J Neurol Neuro-
Therapieoptionen stark eingeschränkt. Problem- migraine is influenced by pregnancy. More than chir Psychiatr 2009; 10 (1): 18–24.
Migräne und weibliche Sexualhormone einer regulären Ovulation nach 12–18 Monaten, im Alter von
14–17 Jahren, manifestiert [5].
Der Verlauf der Migräne wird von den physiologischen
Schwankungen der Geschlechtshormone, wie sie im weibli- Eine Reihe von epidemiologischen Studien zeigt, dass die
chen Lebenszyklus (Menarche, Menstruation, Schwanger- Inzidenz von Migräneattacken zum Zeitpunkt der Menstrua-
schaft und Menopause) vorkommen, beeinflusst. Bereits ab tion besonders hoch ist [5–9]. Bei bis zu 50 % der Migräne-
dem 3. Schwangerschaftsmonat bilden sich im Gehirn des patienten besteht eine Assoziation der Migräne zur Menstrua-
Embryos (zerebraler Kortex, limbisches System, Hypothala- tion, bei 7–21 % treten die Attacken ausschließlich am Tag 1
mus, Hirnstamm) dichte Bereiche mit Östrogenrezeptoren. ± 2 der Menstruation (d. h. Tag –2 bis +3) auf, man spricht
Das ist wichtig, da Östrogen die Bildung von BDNF („brain- dann von einer rein menstruellen Migräne [8, 10–13]. Atta-
derived neurotrophic factor“) stimuliert [1]. Ovarialhormone cken, welche zum Zeitpunkt der Menstruation auftreten, dau-
modulieren eine Reihe von Neurotransmittersystemen (sero- ern häufig länger, sind stärkerer Intensität und häufiger von
tonerges, glutamaterges, GABAerges und Opiatsystem), die Erbrechen begleitet. Bei den menstruationsassoziierten Atta-
auch in der Pathophysiologie der Migräne eine Rolle spielen cken handelt es sich fast ausschließlich um Attacken ohne
[2]. Das Zusammenspiel all dieser Transmittersysteme und Aura.
die Beeinflussung durch Ovarialhormone ist komplex. Wir
wissen nicht, warum Hormonschwankungen nur bei einem Zum Verlauf der Migräne in der Peri- und Menopause liegen
Teil der Frauen Triggerfunktion für die Migräne haben. keine Daten aus longitudinalen Kohortenstudien vor. Sämtli-
Unterschiedliche Serumspiegel von Sexualhormonen wurden che Angaben stammen aus retrospektiven Fragebogenstudien.
bei Patientinnen mit menstrueller im Vergleich zu Kontroll- In der Perimenopause, definiert als Zeitraum von 2–8 Jahren
personen nicht gefunden. Anzunehmen ist wohl eher eine vor der Menopause bis zu einem Jahr nach der letzten Mens-
genetisch definierte „abnorme Antwort“ des ZNS auf normale truation, ist der klinische Verlauf der Migräne sehr variabel.
Hormonfluktuationen. Es wurden Polymorphismen in Hor- In dieser Zeit kommt es zu starken hormonellen Fluktuatio-
monrezeptorgenen identifiziert, die mit einem Risiko für nen. Die Prävalenz der Migräne scheint höher zu sein als in
Migräne assoziiert sind [3]. der frühen Menopause [13, 14]. Die Menopause wird definiert
als permanentes Sistieren der Menstruation (12 konsekutive
Die Prävalenz der Migräne vor der Pubertät ist bei Mädchen Monate einer physiologischen Amenorrhö). Die Serumspie-
und Jungen in etwa gleich hoch. Ab dem Zeitpunkt der Me- gel von Estradiol sind niedrig mit 10 und 20 pg/ml. Eine Bes-
narche ist das weibliche Geschlecht 2–3× häufiger betroffen serung der Migräne wird bei 25–60 % beschrieben, unverän-
als das männliche Geschlecht. Die Lebenszeitprävalenz der dertes Auftreten der Migräne bei 25–50 % und eine Ver-
Migräne wird bei Frauen mit bis zu 25 % angegeben, bei schlechterung bei 9–42 %. Nach Stabilisierung der hormonel-
Männern mit um die 8 % [4]. Bei ca. 1/3 der Patientinnen be- len Situation, meist ab 2 Jahren nach der Menopause, bessert
ginnt die Migräne mit der Menarche, wobei die Migräne mit sich bei fast allen Patientinnen die Migräne [10, 15–17].
Aura häufig kurz vorher, im Alter von 12–13 Jahren beginnt,
während sich die Migräne ohne Aura meist erst mit Beginn Verlauf der Migräne in der Schwangerschaft
Die Migräne per se birgt weder ein erhöhtes Risiko für die
Aus der Abteilung für Neurologie, Regionalkrankenhaus Bozen
Korrespondenzadresse: Dr. med. Gabriele Johanna Sixt, Abteilung für Neurologie, Schwangere noch für den Fetus. Sie ist nicht assoziiert mit
Regionalkrankenhaus Bozen, I-39100 Bozen, Lorenz-Böhler-Straße 5; einer erhöhten Rate an Fehlgeburten, kongenitalen Fehlbil-
E-Mail: gabriele.sixt@asbz.it dungen oder Totgeburten [18].
18 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Migräne in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft, insbesondere im 2. und 3. Tri- Im Allgemeinen hält die Besserung der Migräne, wie sie
menon, kommt es häufig zur Besserung einer vorbestehenden im 2. und 3. Trimenon bestand, während der postpartalen Zeit
Migräne, wobei die Angaben in den unterschiedlichen retro- bei stillenden Migränepatientinnen an. In einer prospektiven
spektiven und prospektiven Studien von 66–87 % reichen. Studie mit 49 Patientinnen [22] kam es im ersten postpartalen
Möglich ist sogar eine komplette Remission, welche sich bei Monat bei 100 % der Patientinnen, welche nicht stillten, zum
17–78 % der Patientinnen findet [10, 19–23]. Einen positiven Wiederauftreten der Migräne, hingegen nur bei 43,2 % der
Prädiktor für eine komplette Remission scheint die Erst- stillenden Patientinnen.
manifestation der Migräne zur Zeit der Menarche darzustellen
[10]. Negativ auf den Verlauf wirken sich eine Hyperemesis, Pathophysiologische Überlegungen
ein pathologischer Verlauf der Schwangerschaft und eine vor-
herige menstruelle Migräne aus [22]. In einer prospektiven Die Serumspiegel von Estradiol und Progesteron beginnen in
Studie mit 49 Patientinnen (18 Migräne, 16 Kopfschmerz der 6.–8. Schwangerschaftswoche anzusteigen und erreichen
vom Spannungstyp, 15 kombinierter Kopfschmerz) war der die höchsten Spiegel im 3. Trimenon. Sie sind dann 20–40×
Verlauf der Kopfschmerzen in der Schwangerschaft unbeein- höher als die höchsten Spiegel während des Menstruations-
flusst von einer vorbestehenden menstruationsgebundenen zyklus [32]. Die häufig zu beobachtende Besserung der Mig-
Migräne, der Parität oder einer Besserung bei vorhergegange- räne in der Schwangerschaft führt man analog zu den Beob-
nen Schwangerschaften [24]. Migränepatientinnen, welche achtungen bei menstrueller Migräne auf den anhaltend hohen
ausschließlich Attacken mit Aura haben, scheinen eher keine Estrogenspiegel und die Unterdrückung von Hormonfluktua-
Besserung der Migräne in der Schwangerschaft zu erfahren tionen zurück [33]. Andere Hypothesen schlagen einen verän-
[11, 25]. Die Erstmanifestation der Migräne in der Schwan- derten Serotoninmetabolismus in der Schwangerschaft und
gerschaft ist selten und wird in den unterschiedlichen Studien erhöhte Endorphinspiegel in den letzten beiden Trimestern
mit 1–18 % angegeben, meist handelt es sich dann um eine vor [34]. Es ist bekannt, dass in der Schwangerschaft eine
Migräne mit Aura [16]. Patientinnen, die vor der Schwanger- verminderte Schmerzwahrnehmung besteht [35, 36]. Durch
schaft eine Migräne ohne Auren hatten, können während der chronische Verabreichung eines Opiatantagonisten bei
Schwangerschaft erstmals eine Aurasymptomatik entwickeln schwangeren Ratten wurde diese Erhöhung der Schmerz-
[26, 27]. Man weiß, dass hohe Estrogenspiegel bei manchen schwelle blockiert. Daraus leitet sich ab, dass die Erhöhung
Patientinnen Migräneauren triggern, eine Migräne mit Aura der Schmerzschwelle durch ein endogenes Opioidsystem ver-
kann sich unter hohen Estrogenspiegeln verschlechtern [28]. mittelt wird [37]. Im Tierexperiment wurde nachgewiesen,
Die Diagnose Migräne mit Aura als Erstdiagnose in der dass auch hohe Serumspiegel von sowohl Estrogen als auch
Schwangerschaft muss immer mit Vorsicht gestellt werden. Progesteron eine wichtige Rolle zur Erzielung der erhöhten
Kopfschmerzen in Verbindung mit einem neurologischen Resistenz gegen Schmerzen spielen [38]. Diese Konzepte
Defizit können auch Symptom einer gefährlichen sekundären versuchen, die Besserung der Migräne in der Schwanger-
Kopfschmerzerkrankung wie z. B. Sinusvenenthrombose schaft zu erklären. Eine Verschlechterung oder gar ein Neu-
oder Präeklampsie/Eklampsie sein. auftreten kann dadurch nicht erklärt werden. Man sollte aber
nicht vergessen, dass sowohl die Migräneerkrankung als auch
Postpartal treten Migräneattacken meist gehäuft auf (30– eine einzelne Migräneattacke multifaktoriell bedingt sind.
40 %) [29, 30]. Postpartale Kopfschmerzen können auch Eine Rolle spielen nicht nur endogene (genetische, hormo-
Folge einer Spinalanästhesie, einer akzidentiellen Durapene- nelle) Veränderungen, sondern auch exogene Faktoren wie
tration bei Periduralanästhesie oder Symptom einer postparta- physischer und psychischer Stress.
len Eklampsie sein.
Therapie
Die Ergebnisse einer Auswahl von Studien, welche den
Migräneverlauf in der Schwangerschaft untersuchten, sind in Von der amerikanischen FDA (Food and Drug Administrati-
Tabelle 1 dargestellt. on) werden alle in den USA zugelassenen Medikamente unter
Berücksichtigung des potenziellen Risikos für den Fetus
Migräne und Stillperiode (Embryotoxizität, Fetotoxizität, Teratogenität) und des mög-
lichen Nutzen eines Medikamentes bei einer bestimmten
Das Stillen führt abhängig von der Stillfrequenz und -intensi- Erkrankung in 5 Risikokategorien (A, B, C, D, X) eingeteilt
tät zur Amenorrhö, die im Mittel sechs Monate dauert [31]. (Tab. 2) [39]. Eine Einschätzung der Medikamente für das
Tabelle 1: Eine Auswahl von Studienergebnissen zum Migräneverlauf in der Schwangerschaft
Chen Ertresvåg Granella Ratinahirana Sances Sommerville
[21] [23] [10] [20] [22] [19]
Anzahl der Migränepatientinnen 484 410 943 116 49 38
Erstmanifestation unbekannt 2% 1% 11 % 0 18 %
Besserung oder Remission der Migräne 79 % 66 % 67 % 69 %* 87 % 77 %
Migräne unverändert oder verschlechtert 21 % 34 % 33 % 15 %* 13 % 23 %
Art der Studie R P R R P R
R = retrospektiv, P = prospektiv, * variabler Verlauf 5 %
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 19Migräne in der Schwangerschaft
Tabelle 2: FDA-Einteilung der Medikamente nach Risiko- grund der möglichen ZNS-Nebenwirkungen von Metoclopra-
kategorien mid und Domperidon ist Vorsicht in der Stillzeit geboten.
Kategorie A Kontrollierte humane Studien ergeben keinen
Hinweis auf ein Risiko Paracetamol kann in therapeutischen Dosen über kürzere Zeit
Kategorie B Kein Hinweis auf ein Risiko beim Menschen, aber in allen Stadien der Schwangerschaft relativ sicher verwendet
Fehlen von kontrollierten humanen Studien werden.
Kategorie C Ein Risiko beim Menschen kann nicht ausge-
schlossen werden Acetylsalicylsäure sollte in der für die Migränebehandlung
Kategorie D Hinweise auf ein Risiko beim Menschen durch notwendigen hohen Dosierung von 500–1500 mg vermieden
humane Studien oder Tierexperimente
werden, da es in dieser Dosierung mit erhöhter fetaler Morta-
Kategorie X In der Schwangerschaft kontraindiziert, Risiko
überwiegt in jedem Fall einen möglichen Benefit lität, intrauteriner Wachstumsretardierung, kongenitaler Sali-
des Medikaments cylatintoxikation und Hämorrhagien assoziiert ist.
NSAR sind im 1. und 2. Trimenon relativ sicher. Am Ende der
Tabelle 3: Einschätzung der Medikamente für das Stillen Schwangerschaft reduzieren sie die Amnionflüssigkeit, peri-
(E) kontraindiziert partal können sie den Geburtsvorgang hemmen. Zusätzlich
(F) vorübergehendes Abstillen erforderlich erhöhen sie das Blutungsrisiko. Durch Hemmung der Prosta-
(G) Effekt unklar, aber bedenklich glandinsynthese haben sie auch Einfluss auf Ovulation,
(H) Vorsicht geboten Implantation und Plazentavaskularisation und können bei
(I) kompatibel Langzeitanwendung zu reversibler Infertilität führen [41, 42].
Bei Einnahme von Acetylsalicylsäure oder NSAR (besondere
Stillen erfolgte durch die amerikanische Vereinigung der Pä- Vorsicht ist bei Indomethacin und Diclofenac geboten) im
diater (Tab. 3) [40]. Die Federal Drug Administration (FDA) 3. Trimenon besteht die Gefahr eines vorzeitigen Verschlus-
stuft kein Medikament als absolut unbedenklich ein, da kon- ses des Ductus arteriosus Botalli mit konsekutiver pulmonaler
trollierte klinische Studien an Schwangeren aus nachvollzieh- Hypertension beim Neugeborenen mit eventuell fatalem Aus-
baren Gründen nie durchgeführt werden. In der Schwanger- gang [43].
schaft sollten deswegen noch mehr als sonst sämtliche nicht-
medikamentöse Therapieverfahren sowohl zur Prävention als
Triptane in der Schwangerschaft
auch zur Attackentherapie ausgeschöpft werden.
Mittlere bis schwere Migräneattacken werden normalerweise
Akuttherapie mit spezifischen Migränemitteln aus der Substanzgruppe
der Triptane behandelt. Alle Triptane werden von der FDA in
In der Schwangerschaft sind die pharmakologischen Thera- die Risikokategorie C eingestuft. Zum Sumatriptan liegen
pieoptionen stark eingeschränkt. Nach ärztlicher Aufklärung mehrere prospektive Studien vor, die sich mit dem Fehl-
darüber, dass nach dem ersten Trimenon häufig eine Besse- bildungsrisiko nach Sumatriptan-Exposition (überwiegend
rung bzw. ein komplettes Sistieren der Migräneattacken zu erstes Trimenon) in der Schwangerschaft beschäftigen. Bei
erwarten ist, verzichten viele Patientinnen darauf, Migräne- mehreren hundert schwangeren Patientinnen (z. T. überlap-
attacken leichter bis mittlerer Intensität medikamentös zu pende Populationen) konnte im Vergleich zu Kontrollgruppen
behandeln. Lokale Kälteapplikation, Rückzug in ein dunkles bzw. zur Normalbevölkerung weder ein erhöhtes Fehlbil-
ruhiges Zimmer und Schlaf können die Symptome einer Atta- dungsrisiko noch eine erhöhte Spontanabortrate gefunden
cke lindern. Falls dennoch eine pharmakologische Therapie werden [44–50]. Die bisher erhobenen Daten zu Sumatriptan
notwendig sein sollte, kann die Attacke folgendermaßen be- und Schwangerschaft sind also ermutigend. Allerdings ist die
handelt werden: Zahl an Schwangerschaften unter Sumatriptan-Exposition
• Metoclopramid 10–20 mg oder Domperidon 10 mg noch zu gering, um definitiv ein vielleicht auch nur gering
und erhöhtes Risiko für Fehlbildungen auszuschließen. Hinzu
• 1. Wahl Paracetamol 500–1000 mg kommt, dass die Kinder meist kurz nach der Geburt beurteilt
oder wurden. Um eine Fehlbildung endgültig ausschließen zu kön-
• 2. Wahl nicht-steroidales Antirheumatikum (NSAR) (Na- nen, müsste eine abschließende Beurteilung erneut im Alter
proxen 500 mg, Ibuprofen 400–800 mg) im 2. Trimenon von 4 Jahren erfolgen. Im Gegensatz zu den Mutterkornalka-
oder loiden führt Sumatriptan nicht zu Uteruskontraktionen [51].
• 3. Wahl Acetylsalicylsäure 1000 mg im 2. Trimenon In zwei Studien wurde berichtet, dass nach Sumatriptan-
Medikation ein leichter Anstieg von Frühgeburten (vor der
Metoclopramid kann als relativ sicher angesehen werden. Es 37. Schwangerschaftswoche) zu verzeichnen ist, wobei das
ist nicht assoziiert mit Spontanaborten oder kongenitalen Ergebnis lediglich im dänischen Geburtenregister signifikant
Malformationen. war [47, 52].
Domperidon ist in den USA nicht zugelassen. In Tierexperi- Eine Veröffentlichung mit Daten aus dem Schwangerschafts-
menten bis zu einer Dosis von 160 mg/kg Körpergewicht register von Merck findet auch bei der Substanz Rizatriptan,
(KG)/Tag war es weder embryotoxisch noch teratogen. Auf- einem Triptan der zweiten Generation, keine Hinweise auf ein
erhöhtes Risiko für Spontanaborte oder kongenitale Fehl-
20 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Migräne in der Schwangerschaft
bildungen. Bei insgesamt 65 prospektiven Berichten wurden Status migraenosus
bei 2 lebend geborenen Kindern kongenitale Anomalien
beobachtet. Dieser Prozentsatz von 3,1 liegt nicht höher als Eine stark beeinträchtigende Migräneattacke, die länger als
das in der Normalbevölkerung zu erwartende Fehlbildungs- 72 Stunden andauert, wird als Status migraenosus bezeichnet.
risiko, das zwischen 3 und 5 % liegt [53]. Diese Migränekomplikation ist selten, sie entwickelt sich fast
ausschließlich durch missbräuchliche Einnahme (d. h. regel-
Abschließend muss man sagen, dass bei derzeit noch zu gerin- mäßig und häufig) von spezifischen Migränemitteln über län-
ger Datenlage schwangeren Frauen weiterhin keine Triptane gere Zeit. Bei trotz analgetischer Behandlung lang anhalten-
verabreicht werden sollten. Bei versehentlicher Einnahme ist den Kopfschmerzen eventuell mit vegetativen Begleitsymp-
ein Schwangerschaftsabbruch allerdings nicht indiziert [54]. tomen, ist eine sorgfältige neurologische und allgemein-
medizinische Untersuchung unabdingbar, um sekundäre
Niedrige Triptankonzentrationen werden in der Muttermilch Kopfschmerzformen auszuschließen (Sinusvenenthrombose,
nachgewiesen. Die in der Muttermilch gemessenen Werte von Meningoenzephalitis, Blutung, Präeklampsie, metabolische
Sumatriptan und Eletriptan sind aber deutlich niedriger als die Ursache).
Serumspiegel im mütterlichen Blut, so dass eine ungünstige
Wirkung auf das Kind eher unwahrscheinlich ist [55, 56]. Nach Ausschluss symptomatischer Kopfschmerzursachen
kann eine durch orale Medikamente in der Schwangerschaft
Präparate mit den Inhaltsstoffen Ergotamin oder Dihydro- nicht beherrschbare Migräne durch intravenöse Verabrei-
ergotamin, die ohnehin mittlerweile in der Migränetherapie chung von Medikamenten behandelt werden (Tab. 5).
aufgrund des deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofils der
Triptane nicht mehr verwendet werden sollten, sind in der Paracetamol als intravenöse Therapie der Migräneattacke
Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Im Tierexperiment wurde in einer multizentrischen Studie getestet. Obwohl es
(Ratten) sind hohe Dosen embryotoxisch, niedrige Dosen te- der Therapie mit Placebo nicht überlegen war, sollte es den-
ratogen. Mutterkornalkaloide führen durch Vasokonstriktion noch in der Schwangerschaft bei Nicht-Ansprechen auf orale
und durch langanhaltende Uteruskontraktionen zur Vermin- Medikation versucht werden [57].
derung der Plazentaperfusion. In großen Studien war die Fehl-
bildungsrate deutlich erhöht. Die intestinale Atresie ist eine Prednison wird nur beim Status migraenosus in Ausnahmefäl-
charakteristische, durch Ergotamine verursachte Fehlbildung. len eingesetzt. Die unter Kortison beschriebenen orofazialen
Spaltbildungen sind speziesspezifisch für Ratten. Es gibt
In Tabelle 4 sind sämtliche in der Akuttherapie der Migräne Einzelfallberichte über das Auftreten einer kongenitalen
verwendeten Medikamente und deren Einschätzung in der Katarakte [58].
Schwangerschaft und Stillzeit angeführt.
Prophylaxe
Tabelle 4: Einteilung der in der Akuttherapie verwendeten Die Migräneprophylaxe hat zum Ziel, sowohl die Attacken-
Medikamente frequenz als auch die Attackenintensität herabzusetzen. Eine
Medikamenten- Substanz Risiko für Stillen Prophylaxe wird dann als erfolgreich angesehen, wenn es zu
klasse den Fetus einer mindestens 50%igen Reduktion der Häufigkeit und des
(FDA) Schweregrades der Migräneattacken kommt. Sinnvolle nicht-
Einfache Paracetamol B I medikamentöse Maßnahmen zur Vorbeugung von Attacken
Analgetika Koffein* B I sind: Erkennen und Vermeiden von Triggern, regelmäßiger
Acetylsalicylsäure C (D) H Lebensrhythmus mit geregeltem Schlaf und geregelten Mahl-
Nicht-steroidale Ibuprofen B (D) I zeiten, Stressabbau, Biofeedback, progressive Muskelrelaxa-
Antirheumatika Indomethacin B (D) I
Naproxen B (D) I tion.
Diclofenac B (D) I
Spezifische Ergotamin/Dihydro- X E Während der Schwangerschaft ist eine pharmakologische
Migränemittel ergotamin
(Mutterkornalka- Sumatriptan C H
prophylaktische Therapie nur ganz ausnahmsweise indiziert.
loide, Triptane) Rizatriptan C H Sie sollte auf Patientinnen mit lang anhaltenden und häufigen
Zolmitriptan C H Attacken mit heftigem Erbrechen oder ausgeprägter und pro-
Eletriptan C H
longierter fokaler neurologischer Symptomatik im Rahmen
Antiemetika Metoclopramid B G
Domperidon**
einer Aura beschränkt bleiben. In diesen Fällen kann die
Andere Metamizol**
Migräneattacke eine Gefährdung für die Schwangere und
Prednison* B (D***) I damit für den Fetus darstellen (Dehydration, eventuell
Morphine* B (D) I
In der 3. Spalte ist die Einordnung in die FDA-Kategorien aufge- Tabelle 5: Behandlung des Status migraenosus
führt. Der Buchstabe in Klammer bezieht sich auf das 3. Trimenon
bzw. die Zeit kurz vor der Geburt. • Metoclopramid (10 mg) i.v.
* Von der österreichischen Kopfschmerzgesellschaft nicht zur und
Akuttherapie der Migräneattacke empfohlen • Paracetamol 1000 mg i.v.
** In den USA nicht zugelassen, deswegen keine Einteilung in
die FDA-Kategorien und/oder
*** Im ersten Trimenon • Prednison 100–250 mg
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1) 21Migräne in der Schwangerschaft
migränöser Infarkt bei zusätzlich verändertem Gerinnungs- laxe der Migräne unbedingt vermieden werden. Auch das
status). Bei Beginn einer Prophylaxe ist zu bedenken, dass Antiepileptikum Topiramat war in Tierversuchen teratogen.
sich ein Behandlungserfolg frühestens nach 6–8 Wochen ein- Beim Menschen kann ein Risiko nicht ausgeschlossen wer-
stellt. Ist eine medikamentöse Prophylaxe unabdingbar, kann den. Topiramat wird in der Milch von stillenden Ratten gefun-
diese mit Beta-Rezeptorblockern durchgeführt werden. Beta- den. Ob es auch in die Milch stillender Patientinnen sezerniert
Rezeptorblocker sind nicht teratogen, weisen aber eine fetale wird, ist unbekannt.
und neonatale Toxizität auf. Beschrieben sind intrauterine
Wachstumsretardierung sowie vermindertes Plazentage- Grundsätzlich sollten Patientinnen mit einer hohen Migräne-
wicht. Neugeborene, deren Mütter peripartal Betablocker ein- frequenz vor einer geplanten Schwangerschaft eine nicht-
genommen haben, sollten in den ersten 24–48 Stunden bezüg- medikamentöse Prophylaxe wie z. B. Jacobson-Training
lich Bradykardie, Hypoglykämie und Atemdepression über- erlernen. Eine bereits vor der Schwangerschaft begonnene
wacht werden. medikamentöse Prophylaxe sollte abgesetzt werden. Zum
einen ist in der Schwangerschaft eine Besserung der Migräne
Die Anwendung von Magnesium in der Schwangerschaft ist zu erwarten, zum anderen hält nach dem Absetzen der prophy-
unproblematisch und wird ohnehin von den meisten Gynäko- laktische Effekt häufig noch einige Monate an.
logen wegen Verringerung des Präeklampsierisikos empfoh-
len. Lediglich sehr hohe Dosen können beim Fetus zu Hypo- Differenzialdiagnose zur Migräne
kalziämie und Rachitis führen. Die Datenlage zur Wirk-
samkeit von Magnesium in der Migräneprophylaxe ist aller- Natürlich können auch in der Schwangerschaft Kopfschmer-
dings widersprüchlich. Eine Studie fand bei einer Dosis von zen, die sich wie eine Migräne äußern, Symptom einer ande-
600 mg/Tag eine Reduktion der Migränefrequenz um 40 % ren, unter Umständen lebensbedrohlichen Erkrankung sein.
[59], eine andere multizentrische Studie fand keine verbes- Einige sekundäre Kopfschmerzen haben in der Schwanger-
serte Wirkung im Vergleich zu Placebo [60]. schaft eine erhöhte Inzidenz bzw. die Schwangerschaft selbst
stellt einen Risikofaktor dar oder ist für deren Auftreten direkt
Tabelle 6 zeigt die Einordnung der zur Prophylaxe verwende- verantwortlich zu machen. Hier sind die Subarachnoidalblu-
ten Medikamente in die FDA-Kategorien bzw. die Einschät- tung (SAB), die Sinusvenenthrombose (SVT) und der Kopf-
zung für das Stillen. Flunarizin ist in Tierversuchen nicht tera- schmerz im Rahmen einer Präeklampsie oder Eklampsie zu
togen. Dennoch sollte es in der Schwangerschaft nur mit Vor- nennen.
sicht angewendet werden. Flunarizin reichert sich in der Mut-
termilch an. Deshalb sollte bei Einnahme dieses Medikaments Die Inzidenz der SAB in der Normalbevölkerung beträgt
abgestillt werden. 6–12/100.000, das Risiko in der Schwangerschaft ist 5-fach
erhöht. Das Auftreten von Aneurysmablutungen steigt mit
Amitryptilin ist das klassische Medikament zur Behandlung Zunahme des kardialen Outputs und des maternalen Blut-
des chronischen Spannungskopfschmerzes. Zur Prophylaxe volumens. Leitsymptom der SAB ist der plötzliche, außeror-
der reinen Migräne hat es einen eher begrenzten Stellenwert. dentlich starke Kopfschmerz, der in kürzester Zeit sein
In den letzten Jahren zeigten verschiedene Antiepileptika eine Schmerzmaximum erreicht, der so genannte Donnerschlag-
prophylaktische Wirkung bei der Migräne. Zugelassen zur Kopfschmerz. Bei 30 % der Patienten präsentiert sich die
Migräneprophylaxe sind mittlerweile Valproinsäure und SAB ausschließlich durch Kopfschmerzen. Dies sind die
Topiramat. Valproinsäure wird mit einer ganzen Reihe von Fälle, deren Diagnose eine Herausforderung für den Neuro-
Fehlbildungen (Neuralrohrdefekte, kardiale Fehlbildungen, logen darstellen. Eine SAB ist eine lebensbedrohliche Erkran-
Gesichtsdysmorphien, Skelettdeformationen) in Zusammen- kung und weist vor allem in der Akutphase ein hohes Rezidiv-
hang gebracht. In der Schwangerschaft sollte es zur Prophy- risiko auf (am ersten Tag 5 %). Unabhängig von einer vorhan-
denen Schwangerschaft muss unverzüglich die notwendige
Tabelle 6: Einordnung der zur Prophylaxe verwendeten Diagnostik (Computertomographie oder protonengewichtete
Migränemedikamente in die FDA-Kategorien bzw. deren Ein- Kernspintomographie), gegebenenfalls eine Lumbalpunktion
schätzung für das Stillen erfolgen. Therapeutisch steht immer die Versorgung des
Aneurysmas im Vordergrund. Bei suffizienter Versorgung ist
Medikamenten- Substanz Risiko für Stillen
klasse den Fetus eine normale Geburt möglich. Bei nicht versorgbarem Aneu-
(FDA) rysma ist eine selektive Sectio so rasch wie möglich indiziert.
Betablocker Metoprolol C I
Falls die Wehen bereits eingetreten sind, wird eine Notfall-
Propranolol C I sectio empfohlen. Auch bei optimaler Diagnostik und Thera-
Kalziumantagonist Flunarizin* E pie ist die Mortalität und Morbidität der SAB in der Schwan-
Antiepileptika Valproinsäure D I gerschaft hoch: Die mütterliche Mortalität wird mit 13–35 %
Topiramat C G angegeben, die fetale Mortalität mit 7–25 %.
Serotonin- Pizotifen** C
antagonisten Methysergid** D H
Die Schwangerschaft und insbesondere das Puerperium stel-
Antidepressiva Amitryptilin C G
len eigenständige Risikofaktoren für die Entwicklung einer
Andere Magnesium B I
Sinusvenenthrombose dar. Die Inzidenzraten liegen bei
* In den USA nicht zugelassen, deswegen keine Einteilung in die 10–20/100.000 Schwangerschaften. 75 % der SVT treten in
FDA-Kategorien der 2. und 3. Woche postpartal auf, selten im 3. Trimenon und
** In Österreich nicht mehr im Handel
noch seltener im 1. oder 2. Trimenon. Kopfschmerz ist das
22 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Migräne in der Schwangerschaft
häufigste Symptom der SVT und entwickelt sich meist vor 21. Chen TC, Leviton A. Headache recurrence 32. Tulchinsky D, Hobel CJ, Yeager E, Marshall
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anderen Symptomen. Da der Kopfschmerz keine spezifischen 1994; 34: 107–10. terone, and 17-hydroxyprogesterone in human
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vorzuheben ist, dass Migränepatientinnen in der Schwan- AE, Fletcher V, von Hertzen H, van Look PF. 41. Mendonca LL, Khamashta MA, Nelson-
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24 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2009; 10 (1)Mitteilungen aus der Redaktion
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