Bedingungen für die staatlich geförderte ergänzende Pflege Monatsgeld Versicherung bei Pflegebedürftigkeit Musterbedingungen (MB/GEPV 201 ) und ...
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Bedingungen für die
staatlich geförderte ergänzende Pflege-
Pflege -Monatsgeld-
Monatsgeld-
Versicherung bei Pflegebedürftigkeit
Musterbedingungen (MB/GEPV 20172017 ) und Tarifbedingungen
nach Tarif GEPV
Teil 1: Musterbedingungen 2017 für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung
(MB/GEPV 2017), §§ 1 – 27
Teil 2: Tarifbedingungen nach Tarif GEPV
Teil 1: Musterbedingungen (MB/GEPV 2017)
Der Versicherungsschutz Textform mit. Die Mitteilung an den
§ 1 Versicherungsfähigkeit Versicherungsnehmer gilt gleichzeitig als Mitteilung
an sämtliche mitversicherte Personen.
(1) Versicherungsfähig nach diesen Bedingungen sind
Personen, die (2) Teilt die zentrale Stelle dem Versicherer mit, dass für
eine versicherte Person kein Anspruch auf Zulage
• in der gesetzlichen Pflegeversicherung (soziale besteht, informiert der Versicherer hierüber
Pflegeversicherung und private innerhalb von einem Monat nach Eingang des
Pflegepflichtversicherung) versichert sind und entsprechenden Datensatzes unter Hinweis auf die
• für diesen Vertrag eine Pflegevorsorgezulage Rechte nach § 25. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
gemäß § 126 SGB XI (siehe Anhang) erhalten.
Die §§ 23 Absatz 2 Nr. 6, 24 und 26 Absatz 4 bleiben
§ 3 Gegenstand und Umfang des
unberührt.
Versicherungsschutzes
(2) Nicht versicherungsfähig sind Personen, die
(1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in
• vor Abschluss des Versicherungsvertrags bereits vertraglichem Umfang ein Pflegemonatsgeld oder
Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegetagegeld.
Vierten Kapitel des SGB XI aus der sozialen
(2) Der Versicherungsfall liegt vor, wenn die versicherte
Pflegeversicherung oder gleichwertige
Person pflegebedürftig im Sinne von § 14 SGB XI
Vertragsleistungen aus der privaten
(siehe Anhang) ist.
Pflegepflichtversicherung beziehen oder bezogen
haben oder (3) Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung
• das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
der Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI; bei
Versicherten der privaten Pflegepflichtversicherung
sind die entsprechenden Feststellungen des
§ 2a Besondere Mitwirkungspflichten des Versicherten Versicherers zugrunde zu legen, bei dem die private
Pflegepflichtversicherung besteht. Der
(1) Bei Abschluss des Vertrages hat der Versicherte zu
Versicherungsfall endet, wenn keine
bestätigen, dass die Voraussetzungen der
Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI (siehe Anhang)
Versicherungsfähigkeit nach § 1 vorliegen. Die
mehr vorliegt.
Bestätigung erfolgt in Textform, soweit nicht eine
andere Form vereinbart ist. (4) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich
aus dem Versicherungsschein, ergänzenden
(2) Jede Änderung der Verhältnisse, die zu einem
schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen
Wegfall der Versicherungsfähigkeit führt,
Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit
insbesondere auch das Ende der Versicherung in der
Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den
gesetzlichen Pflegeversicherung, ist dem Versicherer
gesetzlichen Vorschriften.
unverzüglich in Textform anzuzeigen, es sei denn, es
wurde eine erleichterte Form vereinbart. (5) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem
Recht.
§ 2b Hinweispflichten des Versicherers
(6) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der
(1) Vergibt die zentrale Stelle nach § 128 Absatz 2 SGB XI
Versicherung nur in eine andere mit einer
(siehe Anhang) die Zulagenummer für die geförderte
Pflegevorsorgezulage nach § 127 Absatz 1 SGB XI
ergänzende Pflegeversicherung auf Antrag des
(siehe Anhang) förderfähige Versicherung bei dem
Versicherers gemäß § 128 Absatz 1 Satz 3 SGB XI
gleichen Versicherer verlangen. Die erworbenen
(siehe Anhang), teilt der Versicherer diese
Rechte bleiben bei der Umwandlung erhalten; die
Zulagenummer dem Versicherungsnehmer in
nach den technischen Berechnungsgrundlagen
GEPV – Stand 06/2019
Seite 1 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der Für die Zuordnung einer versicherten Person zu einer
versicherten Person wachsende Wagnis der Pflegegrade 1 bis 5 sind die Feststellungen nach
(Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser § 3 Absatz 3 verbindlich.
Berechnungsgrundlagen angerechnet. Der (3) Von der gesetzlichen Pflegeversicherung
Umwandlungsanspruch besteht bei festgestellte pflegegradrelevante Änderungen der
Anwartschaftsversicherung und ruhender Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI (siehe
Versicherung solange nicht, wie der Anhang) sind dem Versicherer anzuzeigen.
Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund
fortbesteht. Die Umwandlung einer nicht geförderten (4) Die Versicherungsleistungen dürfen die zum
ergänzenden Pflegeversicherung in eine staatlich Zeitpunkt des Vertragsabschlusses geltende Höhe
geförderte ergänzende Pflegeversicherung kann der Leistungen nach dem Elften Buch
nicht verlangt werden. Sozialgesetzbuch (SGB XI) nicht überschreiten. Eine
Dynamisierung bis zur Höhe der allgemeinen
Inflationsrate ist zulässig.
§ 4 Beginn des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im § 7 Auszahlung der Versicherungsleistungen
Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt
(Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss (1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf
des Versicherungsvertrages (insbesondere durch Antrag. Voraussetzung ist, dass die vereinbarte
Zugang des Versicherungsscheines oder einer Wartezeit (vgl. § 5) erfüllt ist. Die Leistungen werden
schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor vom Beginn der Leistungen in der gesetzlichen
Ablauf der vereinbarten Wartezeit nach § 5. An Stelle Pflegeversicherung an erbracht. Sie werden jedoch
einer schriftlichen Annahmeerklärung kann eine frühestens ab dem Zeitpunkt ausgezahlt, in dem die
erleichterte Form vereinbart werden. Bei Feststellungen nach § 3 Absatz 3 und der Beginn des
Vertragsänderungen gilt Satz 1 für den Anspruchs auf Leistungen der gesetzlichen
hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes. Pflegeversicherung schriftlich nachgewiesen werden.
(2) Bei untermonatlichem Beginn oder Ende des
Versicherungsfalls werden Pflegemonats- oder
§ 5 Wartezeit Pflegetagegeld jeweils für den vollen Monat gezahlt.
(1) Die Wartezeit rechnet vom Versicherungsbeginn an. (3) Im Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die
Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14
(2) Die Wartezeit beträgt fünf Jahre, soweit nicht eine VVG (siehe Anhang).
kürzere Wartezeit vereinbart ist.
(4) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld wird ohne
(3) Bei Vertragsänderungen gelten die Kostennachweis jeweils zum Ende eines jeden
Wartezeitregelungen für den hinzukommenden Teil Monats gezahlt, in dem Pflegebedürftigkeit nach § 14
des Versicherungsschutzes. SGB XI (siehe Anhang) besteht, soweit der Tarif mit
Tarifbedingungen nichts Abweichendes regelt.
§ 6 Beginn und Umfang der Leistungspflicht (5) Grundsätzlich wird an den Versicherungsnehmer
(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben geleistet. Etwas anderes gilt nur dann, wenn der
sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Versicherungsnehmer die versicherte Person in
Das Pflegemonatsgeld beträgt bei Pflegegrad 5 Textform oder in einer anderen vereinbarten
mindestens 600 Euro. Bei Pflegegrad 1 beträgt das erleichterten Form als Empfangsberechtigte benannt
Pflegemonatsgeld mindestens 10 Prozent, bei hat.
Pflegegrad 2 mindestens 20 Prozent, bei Pflegegrad 3 (6) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können
mindestens 30 Prozent und bei Pflegegrad 4 weder abgetreten noch verpfändet werden.
mindestens 40 Prozent des Pflegemonatsgeldes des
Pflegegrades 5.
§ 8 Ende des Versicherungsschutzes
Wird ein Pflegetagegeld vereinbart, darf die Summe
der monatlich erbrachten Tagegelder die Der Versicherungsschutz endet - auch für
vorgenannten Beträge nicht unterschreiten. schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung
des Versicherungsverhältnisses.
(2) Das vereinbarte Pflegemonats- oder Pflegetagegeld
wird gezahlt, wenn der Versicherungsfall nach § 3
Absatz 3 festgestellt wurde und die versicherte Pflichten des Versicherungsnehmers
Person für diesen Versicherungsfall Leistungen aus
§ 9 Beitragszahlung
der sozialen Pflegeversicherung für einen der
Pflegegrade 1 bis 5 gemäß § 15 SGB XI (siehe (1) Der Beitrag ist, sofern nichts Abweichendes
Anhang) oder nach den entsprechenden vereinbart ist, ein Monatsbeitrag und wird vom
Versicherungsbedingungen in der privaten Versicherungsbeginn an berechnet. Er ist am Ersten
Pflegepflichtversicherung bezieht. eines jeden Monats fällig. Der Beitrag setzt sich aus
einem Eigenanteil von mindestens 10 Euro und der
Davon abweichend besteht die Leistungspflicht auch
Zulage in Höhe von 5 Euro zusammen. Der
dann, wenn die Leistung der sozialen
Zulagenanteil des Beitrags wird vom Versicherer bis
Pflegeversicherung nach § 34 Absatz 1 Nr. 2 und
zur Zahlung der Zulage durch die zentrale Stelle nach
Absatz 2 SGB XI (siehe Anhang) oder nach den
§ 128 Absatz 2 SGB XI (siehe Anhang) an den
entsprechenden Versicherungsbedingungen in der
Versicherer gestundet.
privaten Pflegepflichtversicherung ruht.
GEPV – Stand 06/2019
Seite 2 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
(2) Der erste Beitrag ist, sofern nicht anders vereinbart, Versicherungsleistungen und
unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese
Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen. Die Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit
Erteilung eines Auftrags zum Beitragseinzug gilt als eine Abweichung von mehr als 5 Prozent, werden
Zahlung des Beitrags, sofern die Lastschrift eingelöst alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom
und der Einlösung nicht widersprochen wird. Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit
(3) Wird ein Beitrag nicht oder nicht rechtzeitig gezahlt, Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders
ist der Versicherungsnehmer zum Ausgleich der angepasst, wenn die Abweichung als nicht nur
Kosten verpflichtet, die dem Versicherer im Rahmen vorübergehend anzusehen ist.
der Beitreibung entstehen. Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des
(4) Nicht rechtzeitige Zahlung eines Beitrages kann Versicherers aufgrund der dem
unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG Versicherungsverhältnis zugrundeliegenden
(siehe Anhang) zum Verlust des gesetzlichen Bestimmungen, ist der Versicherer
Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. berechtigt, die Beiträge mit Zustimmung eines
eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird unabhängigen Treuhänders entsprechend dem
der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu verringern.
ist er zur Zahlung der im Tarif mit Tarifbedingungen Bei verringertem Bedarf ist der Versicherer zur
festgelegten Mahnkosten verpflichtet. Tritt der Anpassung insoweit verpflichtet. Erhöht der
Versicherer vom Vertrag zurück, weil der erste Versicherer die Beiträge, hat der
Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig Versicherungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht
gezahlt wird, kann er eine angemessene gemäß § 17 Absatz 4.
Geschäftsgebühr verlangen. (2) Beitragsanpassungen werden zu Beginn des zweiten
(5) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des
Versicherungsperiode beendet, steht dem Versicherungsnehmers folgt.
Versicherer für diese Versicherungsperiode nur der
Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem § 12 Überschussbeteiligung
Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz (1) Nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften wird
bestanden hat. aus dem Abrechnungsverband der staatlich
(6) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des Tages zu zahlen, geförderten ergänzenden Pflegeversicherung eine
an dem das Versicherungsverhältnis endet. Rückstellung für erfolgsabhängige
(7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu Beitragsrückerstattung gebildet, welche
bezeichnende Stelle zu entrichten. ausschließlich den Versicherungsnehmern zu Gute
kommt. Dies kann in folgender Form geschehen:
a) Limitierung von Beitragsanstiegen bei
§ 10 Beitragsberechnung Beitragsanpassungen,
(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe b) Anrechnung auf den Beitrag,
der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes c) Erhöhung der Leistung oder
(VAG) und ist in den technischen
d) Zuführung zur Alterungsrückstellung, wobei diese
Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt.
Beträge ab Vollendung des 65. Lebensjahres des
(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Versicherten zur zeitlich unbefristeten
Änderung des Versicherungsschutzes, wird das bei Finanzierung der Mehrbeiträge aus
Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Beitragserhöhungen oder eines Teils der
Lebensalter der versicherten Person berücksichtigt. Mehrbeiträge zu verwenden sind, soweit die
Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person vorhandenen Mittel für eine vollständige
dadurch Rechnung getragen, dass eine Finanzierung der Mehrbeiträge nicht ausreichen.
Alterungsrückstellung gemäß den in den Nicht verbrauchte Beträge sind mit Vollendung
technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten des 80. Lebensjahres des Versicherten zur
Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Prämiensenkung einzusetzen.
Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des
(2) Die Form und der Zeitpunkt der Verwendung erfolgt
Versicherers wegen des Älterwerdens der
nach Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders.
versicherten Person ist jedoch ausgeschlossen,
soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist.
(3) Eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt.
§ 13 Erhalt der Förderfähigkeit
Risikozuschläge werden nicht erhoben.
Leistungsausschlüsse werden nicht vereinbart. Sollte der vereinbarte Beitrag für eine versicherte
Person unter 15 Euro monatlich sinken (vgl. § 9
Absatz 1), setzt der Versicherer zum Erhalt der
§ 11 Beitragsanpassung
Förderfähigkeit den Beitrag neu fest und erhöht
(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage insoweit das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld. Der
können sich die Leistungen des Versicherers z. B. Versicherer teilt dies dem Versicherungsnehmer in
aufgrund von Veränderungen der Pflegedauer, der Textform mit. Der Versicherungsnehmer kann den
Häufigkeit von Pflegefällen oder aufgrund steigender Änderungen innerhalb von zwei Monaten nach
Lebenserwartung ändern. Dementsprechend Mitteilung widersprechen. In diesem Fall werden die
vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für Änderungen nicht wirksam und die
jeden Tarif die erforderlichen mit den in den Versicherungsfähigkeit (§ 1 Absatz 1) entfällt mit der
technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Folge, dass der Vertrag endet (§ 19 Absatz 3). Für die
GEPV – Stand 06/2019
Seite 3 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
Kindernachversicherung gilt § 24. versicherten Person innerhalb von zwei Monaten vom
Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt
§ 14Obliegenheiten des Wirksamwerdens der Änderung kündigen. Bei
einer Beitragserhöhung kann der
Der Versicherungsnehmer und die als Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis
empfangsberechtigt benannte versicherte Person auch bis und zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens
(vgl. § 7 Absatz 5) haben auf Verlangen des der Erhöhung kündigen.
Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur
Feststellung des Versicherungsfalls oder der (5) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der
Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die
erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch einem Kündigung nur für einzelne versicherte Personen
Beauftragten des Versicherers zu erteilen. erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang
dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der
Versicherung zum Schluss des Monats verlangen, in
§ 15 Folgen von Obliegenheitsverletzungen dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen
(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Absatz 2 bis 4 VVG ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese
(siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen wirksam wird.
ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur (6) Hat eine Vereinbarung im Versicherungsvertrag zur
Leistung frei, wenn die in § 14 genannte Obliegenheit Folge, dass bei Erreichen eines bestimmten
verletzt wird. Lebensalters oder bei Eintritt anderer dort genannter
(2) Entstehen dem Versicherer durch eine Verletzung Voraussetzungen der Beitrag für ein anderes
der Obliegenheit nach § 14 zusätzliche Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder
Aufwendungen, kann er vom Versicherungsnehmer der Beitrag unter Berücksichtigung einer
dafür Ersatz verlangen. Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der
Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis
(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten
hinsichtlich der betroffenen versicherten Person
Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden
binnen zwei Monaten nach der Änderung zum
des Versicherungsnehmers gleich.
Zeitpunkt deren Inkrafttretens kündigen, wenn sich
der Beitrag durch die Änderung erhöht.
§ 16 Aufrechnung
(7) Kündigt der Versicherungsnehmer das
Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne
des Versicherers nur aufrechnen, soweit die versicherte Personen, haben die versicherten
Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis
festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der unter Benennung des künftigen
Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist
Versicherungsvereins nicht aufrechnen. innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigung
abzugeben. Die Kündigung ist nur wirksam, wenn der
Versicherungsnehmer nachweist, dass die
Ende der Versicherung betroffenen versicherten Personen von der
§ 17 Kündigung durch den Versicherungsnehmer Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.
(1) Der Versicherungsnehmer kann das
Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden § 18 Kündigung durch den Versicherer
Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf (1) Der Versicherer verzichtet auf das ordentliche
einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Kündigungsrecht.
Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.
(2) Die gesetzlichen Bestimmungen über das
(2) Ist der Versicherungsnehmer hilfebedürftig im Sinne außerordentliche Kündigungsrecht bleiben
des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch unberührt.
oder würde er allein durch die Zahlung des Beitrags
hilfebedürftig, kann er die Versicherung binnen einer (3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte
Frist von drei Monaten nach Eintritt der Personen beschränkt werden.
Hilfebedürftigkeit rückwirkend zum Zeitpunkt ihres (4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis
Eintritts kündigen. Die Hilfebedürftigkeit ist durch insgesamt oder für einzelne versicherte Personen,
eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach gilt § 17 Absatz 7 Satz 1 und 2 entsprechend.
dem Zweiten oder dem Zwölften Buch
Sozialgesetzbuch nachzuweisen. Für den Fall der
§ 19 Sonstige Beendigungsgründe
Vereinbarung einer Ruhenszeit nach § 23 beginnt die
Dreimonatsfrist mit dem Ende der Ruhenszeit, wenn (1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des
Hilfebedürftigkeit weiter vorliegt. Später kann der Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen
Versicherungsnehmer die Versicherung zum Ende haben jedoch das Recht, das Versicherungsverhältnis
des Monats kündigen, in dem der Nachweis der unter Benennung des künftigen
Hilfebedürftigkeit vorgelegt wird. Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist
innerhalb von zwei Monaten nach dem Tode des
(3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte
Versicherungsnehmers abzugeben.
Personen beschränkt werden.
(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit
(4) Erhöht der Versicherer die Beiträge gemäß § 11 oder
das Versicherungsverhältnis.
vermindert er seine Leistungen gemäß § 22 Absatz 1,
kann der Versicherungsnehmer das (3) Das Versicherungsverhältnis endet, wenn eine der in
Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen § 1 Absatz 1 genannten Voraussetzungen für die
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Seite 4 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
Versicherungsfähigkeit entfällt. Besteht kein Änderungen und der hierfür maßgebenden Gründe
Anspruch auf Pflegevorsorgezulage, da die zentrale an den Versicherungsnehmer folgt. Vermindert der
Stelle nach § 128 Absatz 2 SGB XI (siehe Anhang) die Versicherer die Leistungen, hat der
Pflegevorsorgezulage einem anderen Vertrag Versicherungsnehmer ein Sonderkündigungsrecht
zugeteilt hat, bleibt das Versicherungsverhältnis gemäß § 17 Absatz 4.
abweichend von Satz 1 bestehen, wenn der (2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen
Versicherungsnehmer gegenüber dem Versicherer Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche
innerhalb von drei Monaten nach Zugang der Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen
Mitteilung über das Ermittlungsergebnis nach § 2b Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann
Absatz 2 Satz 2 nachweist, dass der andere Vertrag, sie der Versicherer durch eine neue Regelung
für den die Pflegevorsorgezulage gewährt wurde, ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrages
aufgehoben und der Antrag auf Zulage hierfür notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem
storniert wurde. Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei
(4) Die §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) sowie § 9 auch unter Berücksichtigung der Interessen der
Absatz 4 bleiben unberührt. anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte
(5) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam,
Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die
Europäischen Union oder Vertragsstaat des Belange der Versicherungsnehmer angemessen
Abkommens über den Europäischen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die
Wirtschaftsraum ist, endet das neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe
Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind,
aufgrund einer anderweitigen Vereinbarung Vertragsbestandteil.
fortgesetzt wird. (3) Ändern sich die gesetzlichen Voraussetzungen für die
staatliche Förderung der geförderten ergänzenden
Pflegeversicherung, ist der Versicherer berechtigt, die
Sonstige Bestimmungen Allgemeinen Versicherungsbedingungen nach
§ 20 Willenserklärungen und Anzeigen Maßgabe des Absatzes 1 entsprechend anzupassen.
Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem
Versicherer bedürfen der Textform, sofern nicht eine § 23 Ruhen bei Hilfebedürftigkeit
erleichterte Form vereinbart ist.
(1) Ist der Versicherungsnehmer hilfebedürftig im Sinne
des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch
§ 21 Gerichtsstand oder würde er allein durch die Zahlung des Beitrags
(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen hilfebedürftig, kann er den Versicherungsvertrag drei
den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes Jahre ruhen lassen. Der Tarif mit Tarifbedingungen
zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen kann einen längeren Zeitraum vorsehen.
Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung
gewöhnlichen Aufenthalt hat. des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder
(2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen.
Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt (2) In der Ruhenszeit gelten die Allgemeinen
des Versicherungsnehmers oder bei dem Gericht am Versicherungsbedingungen mit folgenden
Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden. Änderungen fort:
(3) Verlegt der Versicherungsnehmer nach 1. Leistungen des Versicherers werden nicht
Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen erbracht; für während der Ruhenszeit
Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der eingetretene Versicherungsfälle besteht die
Europäischen Union oder Vertragsstaat des Leistungspflicht erst nach Wiederaufleben der
Abkommens über den Europäischen Versicherung.
Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder
gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der 2. Es sind keine Beiträge zu zahlen.
Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz 3. Der Lauf von Fristen und der Wartezeit nach § 5
des Versicherers zuständig. wird nicht unterbrochen.
4. Die Ruhenszeit endet, wenn Hilfebedürftigkeit
§ 22 Änderungen der Allgemeinen nicht mehr besteht, spätestens mit Ablauf der
Versicherungsbedingungen vereinbarten Laufzeit. Das Ende der
(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Hilfebedürftigkeit ist unverzüglich anzuzeigen
Veränderung der Verhältnisse des und auf Verlangen nachzuweisen.
Gesundheitswesens, können die Allgemeinen 5. Mit der Beendigung der Ruhenszeit tritt die
Versicherungsbedingungen den veränderten ursprüngliche Versicherung wieder in Kraft. Als
Verhältnissen angepasst werden, wenn die Beitrag ist der Neugeschäftsbeitrag zum
Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange erreichten Alter unter Anrechnung der vor der
der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen. Ruhenszeit aufgebauten
Ein unabhängiger Treuhänder muss die Alterungsrückstellungen zu zahlen.
Voraussetzungen für die Änderungen vorher 6. In Abweichung zu § 1 Absatz 1 ist der Anspruch
überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt haben. auf Pflegevorsorgezulage während des Ruhens
Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten
Monats wirksam, der auf die Mitteilung der
GEPV – Stand 06/2019
Seite 5 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
keine Voraussetzung für die Anhang) in den Fällen des § 19 Absatz 3 Satz 2
Versicherungsfähigkeit. entfällt, oder weil die Versicherung in der
gesetzlichen Pflegeversicherung endet (vgl. § 1
Absatz 1), wird die beendete Versicherung auf Antrag
§ 24 Kindernachversicherung des Versicherungsnehmers als Anwartschaft
(1) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz fortgesetzt. Das Gleiche gilt, wenn der
ohne Wartezeit ab Vollendung der Geburt, wenn am Versicherungsnehmer nach Vertragsschluss seinen
Tag der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen
beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung Staat verlegt, der nicht Mitgliedstaat der
zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Europäischen Union oder Vertragsstaat des
Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Abkommens über den Europäischen
Versicherungsschutz darf nicht höher oder Wirtschaftsraum ist. Der Antrag ist innerhalb von drei
umfassender als der eines versicherten Elternteils Monaten nach Beendigung der Versicherung oder der
sein und nicht geringer als der Versicherungsschutz Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen
nach § 6 Absatz 1. Aufenthalts zu stellen.
(2) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, (4) In Abweichung zu § 1 Absatz 1 sind in der
sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch Anwartschaftsversicherung auch Personen
minderjährig ist. versicherungsfähig, die keinen Anspruch auf
Pflegevorsorgezulage haben.
(3) Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist der
Anspruch auf Pflegevorsorgezulage keine (5) Durch den Abschluss einer
Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit. Der Anwartschaftsversicherung erwirbt die versicherte
Beitrag darf 15 Euro monatlich unterschreiten; eine Person das Recht, die Versicherung in der staatlich
Stundung gemäß § 9 Absatz 1 Satz 4 erfolgt nicht. geförderten ergänzenden Pflegeversicherung in Kraft
zu setzen, wenn die Voraussetzungen dafür erfüllt
(4) Ab Vollendung des 18. Lebensjahres richtet sich die
sind. Der Beitrag nach Aufleben des
Versicherungsfähigkeit nach § 1. Liegt der Beitrag
Versicherungsschutzes richtet sich nach dem
unter 15 Euro monatlich, gilt § 13. Werden in diesem
erreichten Alter unter Anrechnung vorhandener
Zeitpunkt bereits Leistungen wegen
Alterungsrückstellungen.
Pflegebedürftigkeit nach dem Vierten Kapitel des SGB
XI aus der sozialen Pflegeversicherung oder (6) Für die Dauer der Anwartschaft ist monatlich ein
gleichwertige Vertragsleistungen aus der privaten Beitrag zu zahlen. Es besteht kein Anspruch auf
Pflegepflichtversicherung bezogen, gilt abweichend Pflegevorsorgezulage nach § 127 Absatz 1 SGB XI
von Satz 1 Absatz 3; § 13 findet keine Anwendung. (siehe Anhang).
(7) Bei einer Änderung der Beiträge in der der
Anwartschaftsversicherung zugrunde liegenden
§ 25 Mehrfachversicherung
staatlich geförderten ergänzenden
Besteht für eine versicherte Person bei Pflegeversicherung gemäß § 11 werden die Beiträge
verschiedenen Versicherern Versicherungsverträge für die Anwartschaftsversicherung zum selben
über die staatlich geförderte ergänzende Zeitpunkt neu festgesetzt.
Pflegeversicherung, kann der Versicherungsnehmer
(8) Für die Dauer der Anwartschaft besteht kein
vom Versicherer unter der Voraussetzung, dass der
Anspruch auf Versicherungsleistungen. Während der
Versicherungsvertrag nicht als erster abgeschlossen
Anwartschaft eingetretene Versicherungsfälle sind
wurde, die Stornierung des Antrags auf
für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen,
Pflegevorsorgezulage und die Aufhebung des
der in die Zeit der Anwartschaft fällt. Zeiten einer
Versicherungsvertrages verlangen. Stornierung und
Anwartschaft werden auf die Wartezeit nach § 5
Aufhebung können nur zusammen verlangt werden.
angerechnet.
Der Versicherer bestätigt dem Versicherungsnehmer
unverzüglich die Aufhebung des Vertrages und die (9) Die Anwartschaftsversicherung endet, wenn die
Stornierung des Antrags auf Zulage. Er kann im Fall Voraussetzungen nach Absatz 3 nicht mehr
der Aufhebung des Versicherungsvertrages und vorliegen. Die Versicherung wird in diesen Fällen
Stornierung des Antrags auf Zulage eine rückwirkend zum Ersten des Monats, in dem der
angemessene Geschäftsgebühr verlangen. Versicherungsnehmer die Wiedererlangung der
Förderfähigkeit nachweist, in der staatlich
geförderten ergänzenden Pflegeversicherung
§ 26 Anwartschaft
fortgeführt.
(1) Für die Anwartschaftsversicherung gelten die
Regelungen der §§ 1 bis 25, soweit sie nicht durch
nachstehende Bestimmungen geändert oder ergänzt § 27 Übergangsregelung
werden. (1) Versicherte, bei denen am 31. Dezember 2016 die
(2) Während der Anwartschaftsversicherung darf der Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine
Beitrag den Mindestbeitrag von 15 Euro (vgl. § 9 vertragliche Versicherungsleistung vorliegen, werden
Absatz 1 Satz 3) unterschreiten. Eine Stundung gemäß der nachfolgenden Tabelle einem Pflegegrad
gemäß § 9 Absatz 1Satz 4 erfolgt nicht. Ein Antrag zugeordnet:
auf Zulage wird für den Zeitraum der
Anwartschaftsversicherung nicht gestellt.
(3) Endet die Versicherungsfähigkeit, weil der Anspruch
auf Pflegevorsorgezulage nach § 126 SGB XI (siehe
GEPV – Stand 06/2019
Seite 6 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
(2) Der Versicherer teilt dem Versicherungsnehmer
Einstufung am 31.12.2016 Einstufung ab
bzw. der als empfangsberechtigt benannten
1.1.2017
versicherten Person (§ 7 Abs. 5) die Zuordnung nach
Erheblich eingeschränkte Pflegegrad 2 Absatz 1 schriftlich mit. Weicht die Zuordnung des
Alltagskompetenz ohne Versicherers von derjenigen der gesetzlichen
Pflegestufe Pflegeversicherung ab, gilt deren Zuordnung.
(3) Das Pflegemonats- oder Pflegetagegeld richtet
Pflegestufe I Pflegegrad 2 sich nach dem ab 1. Januar 2017 gültigen Tarif. Es
wird jedoch mindestens in der bisher bezogenen
Pflegestufe I und erheblich Pflegegrad 3
Höhe erbracht. Satz 2 gilt auch für den Fall, dass
eingeschränkte
nachträglich festgestellt wird, dass am 31. Dezember
Alltagskompetenz
2016 ein Anspruch auf Leistung bestand. Satz 2 gilt
Pflegestufe II Pflegegrad 3 nicht mehr, wenn die Pflegebedürftigkeit endet oder
nach einer Umwandlung in eine gleichartige
Pflegestufe II und erheblich Pflegegrad 4 Versicherung nach § 3 Absatz 6.
eingeschränkte (4) Sofern die gesetzliche Pflegeversicherung ab
Alltagskompetenz dem 1. Januar 2017 feststellt, dass bereits vor
diesem Zeitpunkt die Voraussetzungen für die
Pflegestufe III Pflegegrad 4
Einstufung in einen höheren Pflegegrad bestanden,
Pflegestufe III und Pflegegrad 5 als denjenigen, in den gesetzlich übergeleitet worden
erheblich ist, richten sich die Leistungen aus dieser
eingeschränkte Versicherung ab dem Zeitpunkt, den die gesetzliche
Alltagskompetenz Pflegeversicherung festgestellt hat, für den Zeitraum
vom 1. November bis zum 31. Dezember 2016 nach
Pflegestufe III als Härtefall Pflegegrad 5 dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Tarif.
Pflegestufe III und Pflegegrad 5
erheblich
eingeschränkte
Alltagskompetenz, auch als
Härtefall
Teil 2: Tarifbedingungen nach Tarif GEPV
Ergänzend zu den Musterbedingungen (MB/GEPV 2017) pflegebedürftig oder in ihrer Alltagskompetenz
in Teil 1 gelten folgende Tarifbedingungen. erheblich eingeschränkt wird.
1 Gegenstand und Umfang des Soweit für die versicherte Person eine ergänzende
Versicherungsschutzes Pflegeversicherung nach unseren Tarifen PZ3, PZ2,
Liegt bei der versicherten Person ein PZ1 besteht, deren Versicherungsbeginn nicht vor
Versicherungsfall nach den Musterbedingungen dem Versicherungsbeginn der Versicherung nach
(Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 SGB XI (siehe diesem Tarif liegt, entfällt die Wartezeit wie folgt:
Anhang)) vor, zahlen wir ein Pflegemonatsgeld. Solange die versicherte Person in dem Tarif PZ3
versichert ist, entfällt bei Leistungen aufgrund der
Das Pflegemonatsgeld beträgt bei Pflegegrad 5 Pflegegrade 5 und 4 die Wartezeit. Solange die
600,00 Euro. Wird der für die Erlangung der versicherte Person im Tarif PZ2 versichert ist, entfällt
Pflegevorsorgezulage erforderliche monatliche bei Leistungen aufgrund der Pflegegrade 5, 4 und 3
Mindestbeitrag in Höhe von 15 Euro (vgl. § 9 Absatz 1 die Wartezeit. Solange die versicherte Person im Tarif
der Musterbedingungen) nicht erreicht, kann für den PZ1 versichert ist, entfällt die Wartezeit bei
Pflegegrad 5 ein entsprechend höheres Leistungen aufgrund aller fünf Pflegegrade.
Pflegemonatsgeld vereinbart werden. Die
Regelungen zur Kindernachversicherung bleiben
unberührt. 3 Auszahlung der Versicherungsleistungen
Bei Pflegegrad 1 beträgt das Pflegemonatsgeld 10 Die Leistungen überweisen wir kostenfrei auf ein uns
Prozent, bei Pflegegrad 2 20 Prozent, bei Pflegegrad 3 zu nennendes Konto. Bei Überweisungen in das
30 Prozent und bei Pflegegrad 4 40 Prozent des Ausland trägt der Zahlungsempfänger das hiermit
Pflegemonatsgeldes des Pflegegrades 5. verbundene Risiko sowie die anfallenden Kosten.
2 Wartezeit Nach Vorlage aller zur Prüfung der
Leistungsansprüche notwendigen Unterlagen
Die Wartezeit endet 5 Jahre nach erklären wir innerhalb von 10 Tagen, ob und in
Versicherungsbeginn. welchem Umfang wir eine Leistung anerkennen.
Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Ein Unfall liegt
vor, wenn die versicherte Person nach
Vertragsschluss durch ein plötzlich von außen auf
ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig
GEPV – Stand 06/2019
Seite 7 von 8ERGO Krankenversicherung AG – Vertrags-Grundlage Tarif GEPV
4 Beitragszahlung Rückstand nicht fristgerecht, können wir den Vertrag
Die vereinbarten Beiträge sind, abzüglich des kündigen. Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf
Zulagenanteils, monatlich ab Vertragsbeginn zu ein und waren Sie zu diesem Zeitpunkt mit der
bezahlen. Der erste Beitrag (Einlösungsbeitrag) wird, Beitragszahlung in Verzug, sind wir nicht zur Leistung
abzüglich des Zulagenanteils, sofort mit verpflichtet. Auf die Rechtsfolgen werden wir Sie im
Zustandekommen des Vertrags fällig, jedoch nicht Mahnschreiben umfassend hinweisen. Die Kündigung
vor dem im Versicherungsschein angegebenen des Vertrags kann für den Fall der Nichtzahlung der
Beginn. Alle weiteren Beiträge (Folgebeiträge) sind, Beiträge bereits im Mahnschreiben erklärt werden.
abzüglich des Zulagenanteils, jeweils zu Beginn der 5 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
vereinbarten Zahlungsperiode zu entrichten. Sie können abweichend von §§ 17, 20 der
Die Höhe des zu zahlenden Beitrags und des Musterbedingungen den Versicherungsschutz
Zulagenanteils entnehmen Sie Ihrem jeweils insgesamt oder nur für einzelne versicherte Personen
gültigen Versicherungsschein. Der Beitrag richtet sich ohne Einhaltung einer Frist zum Ende eines jeden
nach dem erreichten Alter der versicherten Person Kalendermonats kündigen. Hierfür genügt die
bei Eintritt in den Tarif (Eintrittsalter). Das Textform.
Eintrittsalter ist die Anzahl der bei Vertragsbeginn 6 Willenserklärungen und Anzeigen
vollendeten Lebensjahre. Für Personen, die das 15.
und 18. Lebensjahr vollenden, ist vom Beginn des Abweichend von § 20 der Musterbedingungen
folgenden Monats an der ihrem Lebensalter können Ihre den Vertrag betreffenden
entsprechende Neuzugangsbeitrag zu zahlen. Willenserklärungen und Anzeigen (fern-) mündlich
erfolgen, sofern nicht etwas anderes vereinbart wird.
Wurden wir zum Beitragseinzug
(Lastschriftverfahren) ermächtigt, sind Sie erst und Unsere Annahmeerklärung kann abweichend von § 4
nur dann zur Übermittlung ausstehender und der Musterbedingungen auch (fern-) mündlich
zukünftiger Beiträge verpflichtet, wenn wir Sie in erfolgen.
Textform dazu aufgefordert haben. Wir sind dann Die Vertragssprache ist deutsch.
nicht mehr zum Beitragseinzug verpflichtet. Erfolgt
Haben Sie uns eine Änderung Ihrer Anschrift oder
die Beitragszahlung im Lastschriftverfahren, müssen
eine Namensänderung nicht mitgeteilt, genügt für
Sie sicherstellen, dass der Beitrag, abzüglich des
eine Ihnen gegenüber abzugebende Erklärung die
Zulagenanteils, am Fälligkeitstag eingezogen werden
Absendung eines eingeschriebenen Briefs an die
kann und einer berechtigten Einziehung nicht
letzte uns von Ihnen bekannte gegebene Anschrift.
widersprochen wird. Konnte der fällige Beitrag ohne
Die Erklärung gilt drei Tage nach der Absendung des
Ihr Verschulden wiederholt von uns nicht eingezogen
Briefs als zugegangen.
werden, ist die Zahlung auch dann noch rechtzeitig,
wenn sie unverzüglich nach unserer schriftlichen
Zahlungsaufforderung in Textform erfolgt.
Wurde uns kein SEPA-Lastschriftmandat erteilt,
genügt es für die Rechtzeitigkeit der Beitragszahlung,
wenn Sie fristgerecht alles getan haben, damit der
Beitrag bei uns eingeht. Die Übermittlung der
Beiträge erfolgt auf Ihre Gefahr und Ihre Kosten.
Konnte der Einlösungsbeitrag, abzüglich des
Zulagenanteils, von uns nicht rechtzeitig eingezogen
werden oder wurde dieser von Ihnen nicht
rechtzeitig gezahlt, können wir – solange die Zahlung
nicht bewirkt ist – vom Vertrag zurücktreten. Unser
Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn Sie uns
nachweisen, dass Sie die Nichtzahlung nicht zu
vertreten haben.
Ist der Einlösungsbeitrag, abzüglich des
Zulagenanteils, bei Eintritt des Versicherungsfalls
noch nicht gezahlt, besteht kein Anspruch auf die
Leistung. Unsere Leistungspflicht besteht jedoch,
wenn uns nachgewiesen wird, dass Sie die
Nichtzahlung nicht zu vertreten haben. Wurden wir
ermächtigt, die Beiträge von einem Konto
einzuziehen, besteht auch bei Nichtzahlung des
Erstbeitrags Versicherungsschutz, es sei denn, die
Bank hätte den Einzug des Beitrags zum
Fälligkeitstag mangels Kontodeckung nicht
durchgeführt.
Konnte ein Folgebeitrag, abzüglich des
Zulagenanteils, von uns nicht rechtzeitig eingezogen
werden oder wurde dieser von Ihnen nicht
rechtzeitig gezahlt, erhalten Sie von uns eine
Mahnung in Textform, in der wir Ihnen eine Frist von
mindestens zwei Monaten setzen. Begleichen Sie den
GEPV – Stand 06/2019
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