Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik - Vorlesung: Schilddrüsendiagnostik

Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik
                           Vorlesung: Schilddrüsendiagnostik

                                                 Dr. rer. nat. Manfred Fobker
                                                         Zentrale Einrichtung Labor
                                                               – UKM Labor –
                                                        Universitätsklinikum Münster
                                                        Albert-Schweitzer-Campus 1
                                                             D-48149 Münster
                                                          Telefon: 0251 83-48701
                                                            Fax: 0251 83-47225
                                                          fobker@uni-muenster.de
                                                        www.klichi.uni-muenster.de

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                          Sommersemester 2019 2017/18

Schilddrüsendiagnostik

          Dr. Manfred
            Fobker
       Centrum für Laboratoriumsmedizin-
                  Zentrallabor
         Universitätsklinikum Münster

•größte endokrine Drüse
•unterhalb des Schildknorpels

Funktionseinheiten der Schilddrüse

Calcitonin

                            Thyreoglobulin

Synthese und Speicherung
                     von Schilddrüsenhormonen

TPO = Thyreoidea-Peroxidase   TG = Thyreoglobulin

Synthese von T4, T3 und rT3 (reversem T3)

                             Deiodinase

    inaktiv                               aktiver als T4

Fetale Entwicklung (ZNS, Skelett)
Grundumsatzsteigerung
Kardiovaskulär
Gastrointestinal
Neuromuskulär
Lipidstoffwechsel

Regelkreis:
Schilddrüsen-   TRH=Thyreotropin
hormone         releasing hormone

                TSH=Thyreoidea
                stimulierendes Hormon

TRH-Test

Hypo-/Hyper- und Euthyreose
bei Schilddrüsenerkrankungen

Durchschnittliche Iodtagesaufnahme 120-150 µg/Tag

                                               Substitution von
                                               150 µg Iod/Tag

        90 % aller SD-Erkrankungen sind euthyreote Strumen
        (häufigste endokrine Erkrankungen)

Fünf Kilo Schilddrüse zu viel!

Diese Struma hatte 20      Der postoperative Befund.   Im Vergleich zu den 100 g einer normalen
Jahre Zeit, zu wachsen.    Frühestens ein halbes       Struma (unten)
Mit Rollkragenpullovern    Jahr später sollen die      brachte die Schilddrüse dieser Patientin
versuchte die Frau ihren   überflüssigen Hautlappen    5.1 kg (oben) auf die Waage.
Kropf zu kaschieren.       noch reseziert werden.

Strumaentstehung bei Iodmangel

Hormonmangel +

                                     Wachstumsfaktoren EGF,IGF

           -           Iodgabe
                                 -
     Thyroxingabe

Basisdiagnostik:
TSH= Screeningtest: normale Werte bei Euthyreose
Sonografie

Wenn auffällig:
FT3/FT4;
Szintigrafie (Feinnadelpunktion bei kalten Knoten
Calcitonin bei echoarmen Knoten

Therapiekontrolle bei euthyreoter Struma

Niedrig normales TSH (0.5-0.8 mU/L), normales fT3/fT4, !!
Kontrolle von Halsumfang/Palpationsbefund/Sonografie
40% der Patienten haben unter Therapie zu niedrige TSH-Werte!

Entwicklung einer funktionellen Autonomie
bei lange bestehendem Iodmangel

Hyperthyreose

Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
Suppression von TSH, Anstieg von fT3/fT4

Ursachen:
Morbus Basedow
Autonomes Adenom
Hyperthyreote Phase einer Thyreoiditis

Seltene Formen (Karzinom, HVL-Adenom, exogene Zufuhr v.
Thyroxin, paraneoplastisch, Schilddrüsenhormonresistenz, TSH-
Rezeptormutationen,Trophoblasterkrankungen (HCG), ...)

Pathogenetisches Modell des Morbus Basedow

        TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK)

häufig:                     selten:
          Struma                      warme feuchte Haut

          Ophtalmopathie              Erhöhte Stuhlfequenz

          Tachykardie                 Osteoporose

          Gewichtsverlust             Myxödem

          Tremor                      Akropachie

TSH-Rezeptor-Antikörper (größer 98%) bei immunogener
Hyperthyreose (M. Basedow)

Bei erniedrigtem TSH reicht alleinige FT4-Bestimmung nicht aus!
-isolierte fT3-Hyperthyreose

fT3↑, fT4↓ , TSH→ : euthyreot, extremer Iodmangel

Zentrale Hyperthyreose (z.B. Hypophysenadenom): TSH↑, fT3/fT4↑

Beeinflussung der TSH-Sekretion
ausgeprägte zirkadiane und pulsatile Schwankung:

Erniedrigung: Alter, Fasten (-50%), Mangelernährung, Anorexia
nervosa, schwere Allgemeinerkrankungen, Depression,
Hyperkaliämie, Hypercortisolismus, Medikamente (Glucocorticoide,
Thyroxin, Katecholamine, Amiodaron, Iod hochdosiert)
Erhöhung: Schlafentzug, Östrogene, Psychopharmaka,
Hypocortisolismus, Hypokalzämie, nach schwerer Erkrankung, HIV-
Infektion, Umweltfaktoren (Kälte, Höhe), HAMAs

Latente (subklinische) Hyperthyreose
TSH↓, fT3/fT4 norm
Angst, Nervosität, Schwitzen, Tremor, Herzklopfen…
•Konzentrationsstörungen (Risikoerhöhung für Demenz o. Alzheimer)
•Kardiovaskuläres Risiko: linksventrikuläre Hypertrophie, eingeschänkte
diastolische Funktion, Häufigkeit an Vorhofflimmern zu erkranken
•Osteoporose-Risiko erhöht, Erektionsstörungen
wenn TSH kleiner 0.3 mU/L (nach Kontrolle) sollte stets behandelt
werden (Ziel TSH: 0.5-2 mU/L)
Kontraindikation für iodhaltige Medikamente und Kontrastmittel
Verwendung von fT3 und fT4 zur Therapiekontrolle, da TSH bei
schwerer Hyperthyreose noch mehrere Monate erniedrigt sein kann.

Hpothyreose

Primäre Hypothyreose
Autoimmune Thyreoiditis (häufig!)
Postpartum Thyreoiditis, Thyreoiditis de Quervain
Exogen: Radioiodtherapie, Strumaektomie, Bestrahlung,
Thyreostatika, Pharmaka (Lithium, Iod, Amiodaron)
Sekundäre Hypothyreose
HVL-Insuffizienz
Tertiäre Hypothyreose
Hypothalamus-Läsion

        Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose

Krankenschwester 26 Jahre
Müde (10 Std. Schlaf), adynam, schnelle Erschöpfung, trockene Haut,
depressiv, friert, Gewichtszunahme, rauhe Stimme,
Zyklusunregelmäßigkeiten
Bradykardie, Hypotonie, Anämie, Lipide erhöht, TSH erhöht, T3/T4
erniedrigt

Auch Altershyperthyreose oligosymptomatisch: (Gewichtsverlust,
Schwäche,Depression, Herzinsuffizienz, -rhythmusstörungen

Iodmangel:
weltweit häufigste
Ursache für geistige
Retardierung

Angeborene Neugeborenen-Hypothyreose

                                                   3 Lebenstag
                                                   TSH
                                                   (Fersenblut)

    3 Wochen zu spät erkannt, kein Abitur (Hirnschädel irreversibel)

Angeborene
3-Jährige:
                  Hypothyreose
                   Hypothyreose
              Neugeborenen-Hypothyreose
gesund (96 cm) krank (74 cm)   10-jähriges unbehandeltes Mädchen

Prävalenz von Schilddrüsen-Autoantikörpern (SD-Ak) und erhöhten
     TSH-Werten in Abhängigkeit vom Alter und Geschlecht

Autoantikörper bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen

              Anti-TPO
              Anti-TG

Latente (subklinische) Hypothyreose:
TSH↑, fT3/fT4 norm
6.1% latent oder manifeste H. in NRW (Klimakterium bis 26%!)
Erhöhtes Arterioskleroserisiko, Gedächtnisstörungen, depressive
Störungen, Schwäche und Müdigkeit
Indikationen zur Therapie:
•Serum TSH > 10 mU/L,
•diffuses Struma,
•nach SD-Op, Radioiodtherapie, Bestrahlung d. Halses
•Kinderwunsch
•SD-Volumen (kleiner 5 ml) + hochtitrige TPO-Antikörper

          Therapie: L-T4; TSH 0.5-2 mU/L, Wohlbefinden d. Patienten
         Persistierende TSH-Erhöhung bis 8 Wochen n. Therapiebeginn

Schwangerschafts-Hypothyreose

    (hohes hCG – physiologische Erniedrigung von TSH,
    Bedarf an SD-Hormonen (+Iod) steigt um 50%)

Risiken: Mutter: Abortneigung, Präeklampsie, postpartale Blutungen /
   Kind: mentale/motorische Retardierung, erhöhte perinatale Sterblichkeit

•   (subklinischen +TPO –AK pos.)+manifeste Hypothyreose – Gabe v. L-Thyroxin

•   Dosissteigerungen (insbesondere im 2. und 3. Trimenon) (Anstieg von TBG im
    Schwangerschaftsverlauf)

•   TSH (Zielbereich TSH 0,3 – 2,5 μU/ml/ fT4 im Normbereich); 4 Wochen n.
    Therapiebeginn +bei Dosisänderung

•   Verlaufskontrolle nach Entbindung

Schwangerschafts-Hypothyreose

Schilddrüsenkarzinome
Einteilung:
1.Differenzierte Karzinome:
•   Papilläres Karzinom (50-60 %)
•   Follikuläres Karzinom (20-30%)
2.Undifferenzierte (anaplastische)
   Karzinome (5-10%)
3.Medulläres (C-Zellen) Karzinom (5%)
4.Seltene Malignome (malignes
   Lymphom, Sarkome)
5.Metastasen extrathyreoidaler Tumore

Thyreoglobulin (TG) als Tumormarker

Thyreoglobulin (TG) als Tumormarker

Ein Wiederanstieg des TG-Spiegels nach Radikaloperation eines
differenzierten Schilddrüsenkarzinoms spricht für Tumorrezidiv bzw.
Metastasen.

Calcitonin-Bestimmung im Serum
zur Tumornachsorge bei
medullärem SD-Karzinom

Medulläre Schilddrüsen-Karzinome (MTC)

   Genetisches Screening der Familienmitglieder von Patienten

Alle Schilddrüsen CA                 Alle MTC

                                 Sporadische MTC ~75%

                MTC ~5%

                       MEN 2A ~20%                 FMTC ~2%
                                           MEN 2B ~2%

Multiple Endokrine Neoplasien (MEN):

                     MEN 1         MEN 2

Vordere Hypophyse                             Schilddrüse
   Neben-                                     (C-Zellkarzinom)
   schilddrüse                               Nebenschilddrüse
                                             (Hyperparathyreoidismus)
Nebennierenrinde                             Nebennierenmark
                                             (Phäochromozytom)
       Pankreas

Keimbahnmutationen                         Keimbahnmutationen
in MEN1, chr 11                            in RET, chr 10

Genotyp/Phänotyp-Korrelationen

          Exons              Multiple endokrine Neoplasie
          10, 11             (MEN) 2A (Sipple-Syndrom)
RET-Onkogen
          Exons
                          Familiäres medulläres
          13, 14,
            15            Schildrüsen-Karzinom (FMTC)

          Exons
          15, 16             MEN 2B

       Verschiedene Mutationen in demselben Gen
       können unterschiedliche Syndrome verursachen
       Prophylaktische Thyreoidektomie nach pos. Gentest im Vorschulalter

Antikörper

Thyreoglobulin,
Calcitonin

99Tc-Pertechnetat-Szintigramm vor (links)
             und nach Suppression (T4-Gabe)
             rechts: Demaskierung zweier funktionell
             autonomer Herde

                     99Tc-Pertechnetat-Szintigramm

                     links: vergrößerte SD mit hoher
                     Iodaffinität
                     rechts: rechter unterer Lappen
                     befindet sich Speicherdefekt
                     (kalter Knoten)

Kalter Knoten, sonografisch echofrei = Zyste
Kalter Knoten, sonografisch echoarm =
Karzinomverdacht
Feinnadelpunktion, 201Thallium-Szintigrafie, OP mit
Histologie

Indikationen für TSH-Screening

Neugeborenenscreening
Arrhythmien
Psychiatrische Erkrankungen
Infertilität, Schwangerschaft
Lipidstoffwechselstörungen
Klinik: Hypo-/Hyperthyreosezeichen
Kontrastmittelgabe, Medikamente